廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)課件

廣東省住院病案首頁

項目填寫說明廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字或英文字母。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)二、部分項目填寫說明（一）“醫(yī)療機構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構(gòu)名稱填寫。衛(wèi)生機構(gòu)(組織)代碼由22位數(shù)字(或英文字母)組成，包括9位組織機構(gòu)代碼和13位機構(gòu)屬性代碼。機構(gòu)代碼由行政區(qū)劃（6位）、經(jīng)濟類型代碼（2位）、衛(wèi)生機構(gòu)（組織）類別代碼（4位）和機構(gòu)分類管理代碼（1位）四部分組成。衛(wèi)生機構(gòu)（組織）代碼表示形式如下：廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)例：某單位組織機構(gòu)代碼為47000000-1，行政區(qū)劃碼為440103，經(jīng)濟類型為國有，機構(gòu)類別為綜合性醫(yī)院，屬非營利性醫(yī)院，則衛(wèi)生機構(gòu)（組織）代碼為470311A1001。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（二）醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“醫(yī)保號”或暫不填寫。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號：指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（六）性別：對未知性別，性別不單純?yōu)槟谢蚺模凑丈矸葑C或戶口簿上體現(xiàn)的社會性征填為男或女。（七）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的實際年齡。大于1歲的用“Y+周歲”表示，不足1歲大于1個月的用“M+月份”表示，不足一個月的用“D+天數(shù)”表示。如28歲寫為Y28,3個月的嬰兒寫為M3,18天的新生兒寫為D18。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（八）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。（九）出生地：指患者出生時所在地點。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（十）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十一）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號，未領(lǐng)取18位身份證的允許填寫15位身份證號碼。沒有身份證的軍官填寫軍官證，港澳臺居民填寫港澳臺居民通行證號碼，外籍人士填寫護照號碼。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（十二）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。嬰兒或?qū)W齡前兒童統(tǒng)一填為“70無業(yè)人員”。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（十三）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十四）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十五）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十六）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（十七）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.家庭內(nèi)其他關(guān)系9.非家庭關(guān)系成員。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（十八）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十九）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（二十二）病例分型：ABCDA一般：病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急處理的一般住院病人。B急：病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例。C疑難：病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。D危重：病情危重復(fù)雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（二十三）搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過）。無“搶救記錄”者不計算搶救次數(shù)。搶救成功次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：⑴急、危重患者的連續(xù)性搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。⑵經(jīng)搶救的病人，病情穩(wěn)定24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救，按第二次搶救計。⑶如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前救護，不按搶救計算。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（二十四）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（二十五）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十六）病理診斷：指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。選擇與主要診斷相關(guān)的病理診斷填寫。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（二十七）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（二十八）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（二十九）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（三十）簽名。1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責(zé)醫(yī)師代簽。研究生如已取得醫(yī)師資格證書者應(yīng)在進修醫(yī)師欄簽名;如無取得醫(yī)師資格證書者應(yīng)在實習(xí)醫(yī)師欄簽名。2.責(zé)任護士：指在已開展責(zé)任制護理的科室，負責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士。3.編碼員：指負責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（三十一）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（三十二）手術(shù)級別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（三十三）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（三十四）切口愈合等級，按以下要求填寫：廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)1.0類切口：指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（三十五）擇期手術(shù)：容許術(shù)前充分準(zhǔn)備，達到一定的標(biāo)準(zhǔn)條件，再選擇最有利的時機施行手術(shù)。如甲狀腺腺瘤、疝修補、畸形的矯正等，在一段不太長的時間內(nèi)，手術(shù)遲早，不致影響治療效果。（三十六）麻醉方式：指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（三十七）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（三十八）是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術(shù)。（三十九）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)（四十）住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。住院費用共包括以下10個費用類型：1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。（2）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。（3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。（4）其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、尸體料理費等。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用（1）病理診斷費：患者住院期間進行病理學(xué)有關(guān)檢查項目費用。（2）實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。（3）影像學(xué)診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費用。（4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)3.治療類：（1）非手術(shù)治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。（2）手術(shù)治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)4.康復(fù)類：對患者進行康復(fù)治療產(chǎn)生的費用。包括康復(fù)評定和治療。5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。6.西藥類：包括有機化學(xué)藥品、無機化學(xué)藥品和生物制品費用。（1）西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。（2）抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費用，包含于“西藥費”中。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)7.中藥類：包括中成藥和中草藥費用。（1）中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。廣東省住院病案首頁項目填寫培訓(xùn)8.血液和血液制品類：（1）血費：