脊髓壓迫癥講義帶圖

關(guān)于脊髓壓迫癥講義帶圖定義機(jī)械性壓迫病變引起的脊髓及脊神經(jīng)根機(jī)能缺陷統(tǒng)稱為脊髓壓迫癥(compressionofspinalcord)。包括椎管內(nèi)、椎管本身以及侵入椎管內(nèi)的病變。雖然它們的組織學(xué)特性不同，但其造成損害的病理生理、臨床表現(xiàn)和治療原則很多相同，常見(jiàn)疾病為:腫瘤、血腫、感染性肉芽腫、椎間盤突出及椎管狹窄等。第2頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理

脊髓是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級(jí)部分，位于堅(jiān)硬狹小的椎管內(nèi)，被齒狀韌帶、神經(jīng)根、血管等固定于椎管中央，活動(dòng)空間極小。所以。所以，脊髓對(duì)壓迫的代償功能有限。第3頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一）脊髓的代償功能包括：早期：脊髓移位、排擠CSF及血液，減少組織間隙水分。晚期：椎管擴(kuò)大，椎弓根變扁，椎體后緣受侵蝕等。第4頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）影響脊髓代償功能的因素：包括速度、部位、組織的耐受性差異及病變的性質(zhì)、生長(zhǎng)方式和軟硬度等。

(1)壓迫產(chǎn)生的速度：急性壓迫損傷重，恢復(fù)差，并常有脊髓休克

；慢性壓迫,脊髓能充分發(fā)揮其代償機(jī)能，脊髓損傷以單純機(jī)械壓迫為主。即使已表現(xiàn)為橫貫性損害，解除壓迫后仍有恢復(fù)的可能。第5頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)病變與脊髓的部位關(guān)系：髓內(nèi)病變出現(xiàn)癥狀早；頸、胸椎管徑最小，癥狀出現(xiàn)早；腰段、馬尾區(qū)間隙大，癥狀出現(xiàn)晚。(3）病變的性質(zhì)、生長(zhǎng)方式及軟硬度：惡性腫瘤、炎性病變（膿腫）、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、硬性壓迫出現(xiàn)癥狀早而重。(4)脊髓組織對(duì)壓迫的耐受力：灰質(zhì)>白質(zhì)、細(xì)纖維（痛溫覺(jué)）>粗纖維（錐體束；本體、觸覺(jué)）。第6頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）脊髓壓迫造成損害的病理生理：局部壓迫造成變形、移位、軟化、水腫等。損傷局限在受壓節(jié)段。局部血液循環(huán)障礙。動(dòng)脈受壓引起脊髓缺血；靜脈受壓引起脊髓瘀血、水腫等。脊髓損害范圍常超過(guò)壓迫的節(jié)段。

CSF循環(huán)梗阻。多見(jiàn)于髓外硬膜下腫瘤。上下壓力不同，當(dāng)突然用力（如咳嗽時(shí)疼痛加?。┗蜓┛稍斐砂Y狀惡化，稱為腦脊液沖擊征或疝入征。第7頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天一。臨床表現(xiàn)一.病程的分期（以髓外硬膜下腫瘤最為典型）根痛期(刺激期):瘤側(cè)神經(jīng)根或脊膜的刺激征。。部分受壓期：產(chǎn)生脊髓半側(cè)損害綜合癥（Brown-Sequardsyndrome）。完全受壓期：脊髓橫貫性損害。病變以下雙側(cè)肢體的各種感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及植物神經(jīng)功能障礙。第8頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天Brown-séquardsyndrome：病變水平以下對(duì)側(cè)肢體的淺感覺(jué)障礙和同側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)、深感覺(jué)和植物神經(jīng)功能障礙。

第9頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天二.臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)：(1)根痛：

(I）沿神經(jīng)根分布區(qū)擴(kuò)散，軀干呈帶狀分布，四肢呈線條狀分布。（II）性質(zhì)為電灼、針刺、刀切或牽拉感。（III）可有強(qiáng)迫體位、姿勢(shì)性疼痛或咳嗽、噴嚏或用力大便等加重的腦脊液沖擊征。（IV）初期陣發(fā)性，可有夜間痛或平臥痛，被迫坐睡。第10頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)節(jié)段性分布的分離性感覺(jué)障礙。見(jiàn)于髓內(nèi)病變。(3)感覺(jué)障礙進(jìn)展方式有二：髓內(nèi)病變呈下行性，較早出現(xiàn)雙側(cè)損害。髓外病變呈上行性，由一側(cè)發(fā)展到對(duì)側(cè)。與脊髓丘腦束內(nèi)纖維的排列順序有關(guān)。第11頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹的區(qū)別上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹病損部位：皮質(zhì)脊髓束或皮質(zhì)延髓束脊髓肌肉束或延髓肌肉束肌力：廣泛不完全癱瘓節(jié)段性完全癱瘓肌張力：增高（痙攣性）減低或喪失（馳緩性）肌容積：晚期可能有廣泛性廢用有明顯限局性萎縮性萎縮肌束顫動(dòng)：無(wú)有腱反射：亢進(jìn)減低或喪失病理反射：有（決定意義）無(wú)電器檢查：無(wú)變性反應(yīng)有變性反應(yīng)（4）運(yùn)動(dòng)障礙第12頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天（5）反射異常（I）腱反射的改變和病理反射的有無(wú)與上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的麻痹性質(zhì)一致。（II）完全性橫斷損害時(shí)出現(xiàn)下肢的屈曲性防御反射。也稱三短反射(刺激足底，發(fā)生屈髖、屈膝、屈踝)第13頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天（6）植物神經(jīng)障礙(I)雙側(cè)錐體束受壓引起尿潴留和便秘（假性尿失禁）。由于膀胱反射的脊髓中樞存在，膀胱充盈時(shí)可產(chǎn)生反射性排尿而形成自動(dòng)性膀胱（充溢性尿失禁）。

(II)骶節(jié)以下（圓錐和骶神經(jīng)）損害引起膀胱直腸括約肌松弛，表現(xiàn)為大小便失禁（真性尿失禁），晚期形成自律性膀胱。(III)血管運(yùn)動(dòng)和泌汗功能障礙表現(xiàn)為皮膚干燥，脫屑，少汗或無(wú)汗，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙。頸膨大可有Horner綜合征。第14頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天(7）脊膜刺激癥狀

硬脊膜外病變引起脊柱自發(fā)性疼痛或叩痛及壓痛。（8）脊髓休克(spinalshock):

脊髓急性損傷后，損傷平面下因突然失去皮層等高級(jí)中樞的調(diào)節(jié)，立即出現(xiàn)肢體的遲緩性癱瘓，肌張力減低，各種感覺(jué)和反射均消失，膀胱無(wú)張力，尿潴留，大便失禁。病理反射陰性。一般持續(xù)2~4周，合并褥瘡等并發(fā)癥時(shí)延長(zhǎng)。第15頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天【診斷】（一）縱向定位1、脊髓節(jié)段與脊柱節(jié)段的關(guān)系：下頸髓高1節(jié)（－1），上中胸髓高2節(jié)（－2），下胸髓高3節(jié)（－3）。第16頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、不同平面椎管內(nèi)壓迫之定位(1)病變水平神經(jīng)根刺激征。如上頸髓(C1-4)的枕頸部疼痛，強(qiáng)迫頭位；頸膨大(C5-T2)為上肢根痛；胸髓(T3-T12)胸腹部根痛或束帶感;腰膨大(L1-S2)的下肢相應(yīng)節(jié)段根痛。(2)病變以下感覺(jué)障礙和植物神經(jīng)功能障礙。頸膨大可有Horner綜合征。(3)病變水平的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹；病變以下的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹。上頸髓：四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹；頸膨大：上肢呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或混合性麻痹，下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹;胸髓：雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹；腰膨大：下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或混合性麻痹。(4)其它：上頸髓常有呼吸困難；頸膨大常有胸式呼吸減弱；第17頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天園錐馬尾綜合癥。園錐與馬尾表現(xiàn)常合并出現(xiàn)，稱園錐馬尾綜合癥。園錐（S3－5）：(1)鞍區(qū)感覺(jué)障礙;(2)膀胱直腸功能障礙明顯，真性尿失禁。（3）男性可能出現(xiàn)陽(yáng)痿。馬尾（脊柱L2以下）：(1)下肢根痛明顯;(2)小腿肌肉萎縮。(損傷神經(jīng)根分布的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹、感覺(jué)障礙及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良)。第18頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天橫向定位：髓外病變：包括硬脊膜下髓外病變和硬脊膜外病變(1)良性病變病程較長(zhǎng)；硬膜外多為惡性腫瘤、外傷、膿腫等，病程短，發(fā)病急，進(jìn)展快。(2)根痛和棘突叩痛明顯。硬膜下腫瘤根痛突出，且常見(jiàn)姿勢(shì)性疼痛和腦脊液沖擊或疝入征；硬膜外病變棘突叩痛明顯。(3)一側(cè)到兩側(cè)，硬膜下腫瘤的脊髓半切征多見(jiàn)，硬膜外腫瘤相對(duì)少見(jiàn)。(4)感覺(jué)障礙呈上行性發(fā)展，多為傳導(dǎo)束型分布。早期感覺(jué)平面不恒定，定位不可靠。(5)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹明顯，可早期出現(xiàn)。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹不明顯，多無(wú)肌束顫動(dòng)。(6)膀胱直腸功能障礙出現(xiàn)晚。(7)脊髓梗阻和腦脊液蛋白增高多見(jiàn)。(8)常見(jiàn)疾?。河材は拢荷窠?jīng)鞘瘤和脊膜瘤；硬膜外：惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤、椎管疾病、血腫、肉瘤等。第19頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天髓內(nèi)病變（Intramedullarylesion)(1)病程較短(比轉(zhuǎn)移瘤、硬膜外膿腫要長(zhǎng))，早期出現(xiàn)雙側(cè)表現(xiàn)。(2)感覺(jué)障礙呈下行性發(fā)展，可見(jiàn)感覺(jué)分離。(3)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹明顯，可有肌束顫動(dòng)。(4)早期出現(xiàn)膀胱直腸功能障礙。(5)罕見(jiàn)根痛和棘突叩痛。無(wú)姿勢(shì)性疼痛和腦脊液沖擊或疝入征。偶有自發(fā)性無(wú)定位、燒灼樣痛。(6)少見(jiàn)脊髓梗阻和腦脊液蛋白增高。(7)常見(jiàn)病變：室管膜瘤；星形細(xì)胞瘤第20頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天【治療】手術(shù)+康復(fù)+其它(放、化)。

【預(yù)后因素】1.起病和進(jìn)展速度;2.病變部位:髓內(nèi)差.3.性質(zhì):惡性腫瘤、膿腫，預(yù)后差。第23頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天例題1：某男，25歲，枕頸疼痛1年，咳嗽時(shí)疼痛加劇。伴左下肢麻木逐漸發(fā)展到臍部。半年來(lái)出現(xiàn)右下肢力弱。此病人最可能是：A.胸部髓內(nèi)腫瘤;B.T10硬膜外腫瘤;C.上頸髓髓外硬膜下腫瘤.第24頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天例題2：某女，40歲，大小便困難半年，雙手消瘦伴肉跳4個(gè)月,C5-T7痛覺(jué)消失,觸覺(jué)正常。此病人最可能是：A.C5-T7髓內(nèi)腫瘤;B.C5-T7硬膜外腫瘤;C.C5-T7髓外硬膜下腫瘤。第25頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天以下是Brown-Sequardsyndrome的表現(xiàn),除了此病人最可能是：A.病變以下同側(cè)深感覺(jué)障礙;B.病變以下同側(cè)植物神經(jīng)功能障礙;C.病變以下同側(cè)運(yùn)