咯血及介入治療

關(guān)于咯血及介入治療定義咯血：喉部以下的呼吸道出血。大咯血：24小時咯血量300-600ml以上（1次咯血100ml以上）。1次咯血量達到1500ml時，可發(fā)生休克。大咯血病死率35-85%，死亡原因多為血塊阻塞氣管發(fā)生窒息，其次為失血性休克。第2頁,共17頁，2024年2月25日，星期天病因病因?qū)W：支氣管擴張、肺結(jié)核、原發(fā)性肺癌、肺膿腫、真菌感染及某些寄生蟲（肺阿米巴、肺吸蟲、肺包蟲）和急性傳染?。餍行猿鲅獰?、肺出血型鉤端螺旋體?。┑?。第3頁,共17頁，2024年2月25日，星期天病理⑴各種急、慢性炎癥侵蝕穿行于其中的動脈管壁，炎癥病灶中的肺動脈可閉塞，支氣管動脈擴張后破裂。⑵各種病灶壞死形成空洞，周圍的動脈管壁薄弱形成假性動脈瘤，在劇烈咳嗽或改變體位時破裂出血。結(jié)核空洞、癌性空洞、真菌空洞，內(nèi)科藥物治療效果差。⑶肺循環(huán)高壓，如二尖瓣狹窄致肺靜脈淤血、先天性血管畸形或支氣管動脈-肺循環(huán)瘺（BPS）均是大咯血的病理基礎。約30%的大咯血患者合并BPS，常有肺實質(zhì)發(fā)育異常，形成多囊肺。第4頁,共17頁，2024年2月25日，星期天臨床臨床表現(xiàn)：多種多樣，支氣管擴張為慢性支氣管疾患的表現(xiàn)，反復肺部感染、咳嗽、咳膿痰。周圍型肺癌可無癥狀，病變侵犯支氣管時有刺激性咳嗽，干咳或少量白色泡沫樣痰、痰中帶血。臨床處理原則：多采用內(nèi)科治療。外科手術(shù)必須在患者一般情況允許下，病灶局限時進行。急性大咯血死亡率高，國外報告50-100%。

第5頁,共17頁，2024年2月25日，星期天解剖大部分支氣管動脈起源于T4到T7水平的胸主動脈，其中90%源于T5的上緣及T6的下緣。右支氣管動脈常見有兩支：第1個分支開口于降主動脈側(cè)后方的肋間支氣管動脈干，與第3肋間動脈共干。第2個分支源于降主動脈前側(cè)的左右支氣管動脈干。常見1支左支氣管動脈（76%），起源于降主動脈左前側(cè)壁。2支左支氣管動脈（20%）。第6頁,共17頁，2024年2月25日，星期天解剖分型:Ⅰ型左支氣管動脈2支、右支氣管動脈1支（40%）

Ⅱ型左支氣管動脈1支、右肋間支氣管動脈1支（20%）

Ⅲ型左支氣管動脈2支、右支氣管動脈1支和右肋間支氣管動脈1支（20%）

Ⅳ型左支氣管動脈1支、右支氣管動脈1支和右肋間支氣管動脈1支（10%）歐美白人左右支氣管動脈共干（48%）第7頁,共17頁，2024年2月25日，星期天解剖支氣管動脈的多源性：主動脈弓、胸廓內(nèi)（內(nèi)乳）動脈、甲狀頸干、無名動脈、左側(cè)鎖骨下動脈、甲狀下動脈、膈下動脈或腹主動脈。常見右側(cè)肋間支氣管動脈干發(fā)出脊髓前動脈分支。支氣管動脈管徑起始段＜1.5mm，進入支氣管肺段水平管徑約0.5mm。第8頁,共17頁，2024年2月25日，星期天支氣管動脈造影第9頁,共17頁，2024年2月25日，星期天支氣管動脈造影第10頁,共17頁，2024年2月25日，星期天介入治療適應癥：1.急性大咯血，內(nèi)科治療無效。

2.反復大咯血，內(nèi)科治療無效。

3.手術(shù)治療后又復發(fā)。

4.拒絕手術(shù)治療。

5.隱源性出血，經(jīng)其他檢查無法明確原因和出血部位，要求行支氣管動脈造影明確診斷并治療。第11頁,共17頁，2024年2月25日，星期天介入治療禁忌癥：1.對比劑過敏，嚴重出血傾向，嚴重心、肝、腎功能衰竭，全身一般情況差，不能平臥。

2.支氣管動脈與脊髓動脈有吻合支，微導管無法超選。

3.嚴重肺動脈狹窄或閉塞的先天性心臟病。第12頁,共17頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)物品栓塞材料：首選PVA顆粒，永久性的栓塞劑，直徑250-750μm，直徑小于250μm的顆粒易造成支氣管管壁壞死。明膠海綿是一種有效的臨時栓塞劑，缺點是不可視性和可吸收性。一般不選用彈簧圈，閉塞了再次支氣管動脈栓塞的通路。支氣管動脈瘤首選彈簧圈。如有支氣管-肺循環(huán)瘺（BPS），應行大顆粒PVA、明膠海綿栓塞劑，避免異位栓塞。如果是支氣管動脈-肺靜脈瘺會引起嚴重并發(fā)癥，應行粗海綿條或大鋼圈。導管：Cobra（開口向下），胃左導管（開口向上），獵人頭導管H1（頭頸部動脈插管），SP微導管(支氣管動脈與脊髓動脈或肋間動脈有吻合支)。第13頁,共17頁，2024年2月25日，星期天方法Seldinger法穿刺股動脈，置入4F/5F導管，行兩側(cè)支氣管動脈造影，導管頭進入支氣管動脈1-2mm，注入對比劑造影。將明膠海綿剪成2×2×2mm大小顆粒，先注入，血流速度減慢后，以2×2×4mm海綿條栓塞出血血管。術(shù)中應明確支氣管動脈與脊髓動脈無交通。如脊髓動脈、肋間動脈和支氣管動脈有交通，行微導管越過交通支開口，再次造影，避開脊髓動脈。合并支氣管動脈瘤時，推注對比劑速度慢，以免造成破裂。第14頁,共17頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期處理常規(guī)處理：1.密切觀察患者肢體感覺及運動情況，盡早發(fā)現(xiàn)脊髓損傷2.如有低熱、胸骨后燒灼感、吞咽異常、肋間疼痛等對癥處理。誤栓肋間動脈，縱隔和肋間組織缺血引起。并發(fā)癥處理：1.短暫胸痛：最常見，發(fā)生率24-91%，自愈。超選能避免2.吞咽困難：栓塞食管供血分支，發(fā)生率0.7-18.2%，自愈。3.脊髓損傷：最嚴重的并發(fā)癥。發(fā)生率1.4-6.5%。高濃度對比劑損傷脊髓細胞或栓塞劑阻斷脊髓血供。第15頁,共17頁，2024年2月25日，星期天預后急性咯血短期治愈率（術(shù)后1個月）