婦科病的社區(qū)處理

outline宮頸病變的篩查及處理異常子宮出血的診斷及處理婦科急腹癥的診斷及處理第2頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天

宮頸癌的流行病學(xué)*宮頸癌在婦女癌瘤中的發(fā)生率位居第二*在發(fā)達(dá)國(guó)家，由于宮頸癌前病變的早期診斷和治療，其發(fā)生率已明顯下降；*在發(fā)展中國(guó)家（80%），宮頸癌的發(fā)生率為發(fā)達(dá)國(guó)家6倍，其中80%患者確診時(shí)已是浸潤(rùn)癌。*我國(guó)每年宮頸癌新增病例14萬，占1／3*年輕化宮頸病變的篩查及處理第3頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天宮頸癌的高危人群*多個(gè)性伴或性伴有多個(gè)性伴*早期性行為*性伴有宮頸癌性伴*曾經(jīng)患有或正患有生殖道HPV感染*HIV感染者*患有其他STD者*正在接受免疫抑制劑治療者*吸煙、毒癮者*有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰癌等病史者*低社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層第4頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天第5頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天

CIN早期浸潤(rùn)癌浸潤(rùn)癌早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療

歷時(shí)５-１０年第6頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前宮頸病變?cè)\療的誤區(qū)將宮頸糜爛視作宮頸癌前期病變，給予錯(cuò)誤治療。

夸大宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）與人乳頭瘤病毒（HPV）感染的風(fēng)險(xiǎn)，過度治療。漏診或誤診誤治宮頸癌。第7頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)于“宮頸糜爛”不能同宮頸炎混為一談；宮頸糜爛本身并不是炎癥，即不是病理學(xué)意義的上皮缺失和炎癥反應(yīng)，而是宮頸柱狀上皮異位，屬宮頸生理變化之一，不是病理改變。不是宮頸癌，不是癌前病變；不該在“糜爛”兩個(gè)字上大做文章及廣告，誤導(dǎo)人們；婦科檢查發(fā)現(xiàn)“宮頸糜爛”，不要慌張，按照正規(guī)的宮頸疾病篩查；是否治療,取決于是否合并感染、有無癥狀。無癥狀、未合并感染者不需治療;有癥狀、合并感染,如分泌物增多,有接觸性出血,應(yīng)在細(xì)胞學(xué)檢查陰性后,給予藥物治療或物理治療。第8頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天宮頸篩查的方案肉眼TCT陰道鏡

HPV最佳方案液基細(xì)胞學(xué)+HPV檢測(cè)一般方案PapSmear+HPV檢測(cè)基本方案肉眼觀察+醋酸白試驗(yàn)+碘試驗(yàn)最新方案

(EUROGIN，)HPV檢查作為第一步篩查方法篩查手段第9頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天導(dǎo)致宮頸癌的罪魁禍?zhǔn)?--HPV病毒，是宮頸癌的必要條件，但非充分條件。

2008諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)哈拉爾德?楚尓?豪森

第10頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天皮膚粘膜–TO–皮膚粘膜直接接觸HPV傳播方式第11頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)于hpv感染只有持續(xù)的高危型HPV感染才會(huì)發(fā)展成為不同級(jí)別的CIN或者是宮頸癌。HPV感染是常見的生殖道感染，但發(fā)展成為癌只是一個(gè)偶然的事件。HPV檢測(cè)的意義：篩查，分流，隨診?，F(xiàn)在沒有一個(gè)藥能夠治療HPV感染。第12頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天宮頸標(biāo)本的取材應(yīng)包括宮頸管與轉(zhuǎn)化區(qū)兩部分。需滿足實(shí)驗(yàn)室對(duì)子宮頸鱗、柱兩種上皮細(xì)胞的評(píng)價(jià)。

臨床診斷程序

“三階梯（細(xì)胞學(xué)、陰道鏡與組織病理學(xué)）”第13頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天TCTVS傳統(tǒng)手工涂片第14頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天TCT傳統(tǒng)巴氏圖片第15頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天宮頸癌篩查的國(guó)際現(xiàn)狀

三階梯診斷步驟宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)陰道鏡檢查組織學(xué)檢查HPV檢測(cè)聯(lián)合篩查分型檢測(cè)第16頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）2015年3月更新宮頸癌篩查指南

強(qiáng)調(diào)宮頸癌篩查的起始年齡為21歲；21-29歲每3年進(jìn)行一次細(xì)胞學(xué)篩查，不需檢測(cè)HPV；30-65歲首推每5年進(jìn)行一次細(xì)胞學(xué)和HPV的聯(lián)合篩查，或者每3年一次細(xì)胞學(xué)篩查；突出了HPV16和HPV18型的重要性，只要出現(xiàn)HPV16（+）或HPV16/18（+）就是進(jìn)行陰道鏡檢查的指征。>65歲以上女性,既往篩查HPV+TCT連續(xù)2次均正常，且最近一次篩查在5年內(nèi)，可終止篩查。

AreviewofcurrentAmericanCancerSocietyguidelinesandcurrentissuesincancerscreening.CACancerJClin.2015;65（1）：30-54.

第17頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常陰道鏡的圖像（育齡期）正常鱗狀上皮覆蓋在宮頸陰道部，表面光滑，呈粉紅色。正常柱狀上皮呈乳突狀突向表面，使宮頸表面呈顆粒狀。第18頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常陰道鏡的圖像（育齡期）正常鱗狀上皮細(xì)胞含有儲(chǔ)存的糖原，涂碘后上皮會(huì)吸碘，變成紅褐色或黑色第19頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天不正常的陰道鏡圖像（醋白）

炎癥：未成熟的鱗狀上皮化生和炎癥有關(guān)的醋白上皮半透明和斑片狀，無明顯邊界，通常30-60秒內(nèi)快速消失1234第20頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天不正常的陰道鏡圖像（醋白）

2低度CIN：醋酸白上皮薄、不規(guī)則、范圍小，出現(xiàn)較遲且密度低，與周圍正常上皮有明顯邊界，持續(xù)2分鐘左右第21頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天不正常的陰道鏡圖像（醋白）

3高度CIN病變或浸潤(rùn)癌中，迅速出現(xiàn)致密、厚而不透明、隆起和邊界卷曲的醋酸白上皮，醋白反應(yīng)恢復(fù)慢，通常持續(xù)2～4分鐘第22頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床前浸潤(rùn)癌的陰道鏡圖像30歲，體檢TCT：鱗癌，陰道鏡擬診CINⅢ ，病檢：鱗癌第23頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天TheBethesdaSystem,（TBS）診斷標(biāo)準(zhǔn)

宮頸標(biāo)本的取材應(yīng)包括宮頸管與轉(zhuǎn)化區(qū)兩部分。需滿足實(shí)驗(yàn)室對(duì)子宮頸鱗、柱兩種上皮細(xì)胞的評(píng)價(jià)。

低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LowgradeSquamousIntraepithelialLesion，LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HighgradeSquamousIntraepithelialLesion，HSIL）未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（AtypicalSquamousCellofUndeterminedSignificance，ASCUS）未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞（AtypicalGlandularCellofUndeterminedSignificance，AGCUS）等第24頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞的臨床處理流程（ASC-US）:

最常見，最難決策

介于正常鱗狀細(xì)胞與異常細(xì)胞之間的一組細(xì)胞。是一種排除性診斷，是對(duì)存在病變危險(xiǎn)的提示而不是異常病變的明確診斷。受制片方法及閱片者水平的影響診斷標(biāo)準(zhǔn)a.細(xì)胞核增大（2-3倍）,核漿比例增加b.可能細(xì)胞形態(tài)改變，或出現(xiàn)雙核細(xì)胞c.核染色輕度增加d.細(xì)胞核膜圓滑且規(guī)則第25頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天ASC-US極度的良性反應(yīng)性病變微小形態(tài)改變的早期SILHSIL早期浸潤(rùn)癌第26頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天ASC-US

特點(diǎn)結(jié)果重復(fù)性差；浸潤(rùn)癌及其癌前期病變檢出率極低HRHPVDNA的陽(yáng)性率約40%-51%

國(guó)外文獻(xiàn)：5.30～11.00%的ASC-US為高度癌前病變，約0.1%存在宮頸癌。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)：ASC-US患者中5%～17%病理證實(shí)為CINⅡ～Ⅲ，其中24%～94%是ASC-H。

第27頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天

ASC-US處理流程青春期女性妊娠期婦女12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查

1年后細(xì)胞學(xué)檢查＜HSIL陰道鏡檢查≥HSIL產(chǎn)后6周第28頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天ASC-US處理流程

普通人群、絕經(jīng)期后、免疫功能低下婦女陰道鏡檢查每6個(gè)月一次重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查HPVDNA檢測(cè)6個(gè)月后重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查≥ASC--陰道鏡檢查12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查陰道鏡檢查————﹢﹢第29頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天不典型鱗狀上皮細(xì)胞一不除外高度病變的臨床處理流程(ASC-H)

CINlI，Ⅲ的檢出率為26％～68％HRHPVDNA陽(yáng)性率74％～88％ASC—H代表不能明確的CINII，Ⅲ以及活躍的HPV感染。

無論何種人群，首選陰道鏡檢查。

第30頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天低度鱗狀上皮內(nèi)病變的臨床處理流程(LSIL)

LSIL高度預(yù)兆宮頸HPV感染。LSIL婦女中HPVDNA陽(yáng)性匯總率76.6％。CINII，Ⅲ及癌的檢出率約12～17％。

青春期女性普通人群免疫功能低下臨床處理流程同ASC-US陰道鏡檢查第31頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天

高度鱗狀上皮內(nèi)病變的臨床處理流程(HSIL)

宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果HSIL，意味著有發(fā)生CIN，CIN

III(包括原位癌)的高風(fēng)險(xiǎn)，其中2％的婦女可檢出宮頸浸潤(rùn)癌，均需直接行陰道鏡檢查。國(guó)內(nèi)外專家，在首次評(píng)估宮頸細(xì)胞學(xué)HSIL時(shí)，更愿意使用子宮頸錐形電切術(shù)(LEEP)。好處：可以檢出更多易漏診的微小浸潤(rùn)癌或CINlI，CINIII(包括原位癌)。

第32頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天高度鱗狀上皮內(nèi)病變的臨床處理流程(HSIL)

青春期與年輕的成年婦女CINII,III多數(shù)可以自發(fā)性衰退。應(yīng)作謹(jǐn)慎、嚴(yán)格的觀察隨訪，直接行LEEP是不恰當(dāng)?shù)?。LEEP術(shù)對(duì)婦女隨后妊娠有潛在的負(fù)面影響，包括早產(chǎn)、胎膜早破、低出生體重的雙倍風(fēng)險(xiǎn)。第33頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天

妊娠期婦女

首選陰道鏡檢查由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、且對(duì)妊娠期引起宮頸變化具有識(shí)別能力的陰道鏡專家進(jìn)行管理評(píng)估。高度鱗狀上皮內(nèi)病變的臨床處理流程(HSIL)

第34頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天陰道鏡指引下的宮頸活檢術(shù)檢查結(jié)果滿意且懷疑為CINII，HI或?qū)m頸浸潤(rùn)癌者：病變最嚴(yán)重的部位多點(diǎn)取材。經(jīng)驗(yàn)不足者，選擇轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)、新鱗柱交界3、6、9、12四點(diǎn)處取材。檢查結(jié)果不滿意且懷疑為CINlI，III或?qū)m頸浸潤(rùn)癌者：＋宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)(ECC)

無宮頸錐切術(shù)禁忌證，可直接行診斷性宮頸LEEP錐切術(shù)第35頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)(ECC)

宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果異常、陰道鏡檢查結(jié)果不滿意(或)陰道鏡檢查結(jié)果正常宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果為宮頸管內(nèi)膜AGC(或)懷疑宮頸管內(nèi)膜腺原位癌AGC臨床檢查懷疑子宮頸管內(nèi)膜病變宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果異常、宮頸活檢為CINI、擬施行宮頸物理治療前。

禁忌：妊娠期婦女（有流產(chǎn)或早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)）。

第36頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷性子宮頸錐切術(shù)CKC

絕經(jīng)期后、ECC結(jié)果為CINIII或可疑浸潤(rùn)癌、可疑宮頸管腺原位癌者。Leep

門診完成、簡(jiǎn)單易行，可同步完成診治宮頸疾病的雙重功效。第37頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷性子宮頸錐切術(shù)符合ECC指征者細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果≥LSIL持續(xù)1年以上、且陰道鏡檢查不滿意細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果持續(xù)異常(>1年)、陰道鏡與組織學(xué)活檢均陰性細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果HSIL，陰道鏡檢查結(jié)果正?；虍惓?滿意或不滿意)宮頸活檢疑為宮頸浸潤(rùn)癌ECC示可疑宮頸管內(nèi)病變第38頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天宮頸篩查結(jié)果處理流程隨訪陰道鏡檢查+/宮頸活檢正常ASCUSASC-HLISLHSILHPV16,18-第39頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天陰道鏡檢組織活檢頸管診刮宮頸病變細(xì)胞學(xué)陰性CINICINIICINIII錐切或全子宮切除LEEP物理治療定期復(fù)查診斷結(jié)果處理第40頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天青春期婦女或年輕未生育婦女CIN的治療原則CINI:不做治療，僅限于保守觀察CINII：在有經(jīng)驗(yàn)的陰道鏡專家檢查評(píng)估后，依然可以在1年內(nèi)每4～6個(gè)月重復(fù)1次宮頸細(xì)胞學(xué)+陰道鏡檢查；CINIII：由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)施宮頸錐切術(shù)，術(shù)前應(yīng)向患者告知未來妊娠有可能發(fā)生早產(chǎn)或胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)。

第41頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天普通人群、絕經(jīng)期后、免疫功能低下婦女CIN的治療原則≤LSIL、陰道鏡檢查滿意的CINI：可不作治療、保守觀察，12個(gè)月后重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)+陰道鏡檢查≤LSIL、陰道鏡檢查不滿意的CINI：應(yīng)除外宮頸管內(nèi)有無CINII，宮頸浸潤(rùn)癌后，再?zèng)Q定后續(xù)處理(參見ECC與宮頸錐切術(shù)部分)≥HSIL、經(jīng)活檢確診為CINlI，III的處理：無論陰道鏡檢查結(jié)果滿意或不滿意，原則上均應(yīng)行宮頸錐切術(shù)，目的是不遺漏宮頸管內(nèi)隱匿的病變，特別是宮頸浸潤(rùn)癌。宮頸錐切術(shù)前宜行陰道鏡檢查，以明確CIN的解剖學(xué)位置及其分布特征。對(duì)陰道鏡檢查結(jié)果滿意、ECC結(jié)果陰性、且CIN病灶面積較小，可選擇物理治療。第42頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天總結(jié)宮頸篩查非常重要！篩查方案TCT/+HPV宮頸病變的診療流程三階梯異常結(jié)果的處理目前的診療誤區(qū)“宮頸糜爛”“HPV感染”第43頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天outline宮頸病變的篩查及處理異常子宮出血的處理婦科急腹癥的診斷及處理第44頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天異常子宮出血（abnormaluterinebleeding，AUB)是婦科常見的癥狀和體征，是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何1項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血。這里所述AUB限定于育齡期非妊娠婦女，因此需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，也不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。第45頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常子宮出血與AUB術(shù)語(yǔ)的范圍月經(jīng)的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)語(yǔ)范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)<21d月經(jīng)稀發(fā)>35d周期規(guī)則性（近1年的周期之間的變化）規(guī)則月經(jīng)<7d不規(guī)則月經(jīng)≥7d閉經(jīng)≥6個(gè)月無月經(jīng)經(jīng)期長(zhǎng)度經(jīng)期延長(zhǎng)>7d經(jīng)期過短<3d經(jīng)期出血量月經(jīng)過多>80ml月經(jīng)過少<20ml第46頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天確定AUB的出血模式，流程見圖

AUB

規(guī)范詢問月經(jīng)史

確定出血模式

排除妊娠相關(guān)出血月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)過多經(jīng)期延長(zhǎng)不規(guī)律月經(jīng)經(jīng)間期出血月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)過少閉經(jīng)按照閉經(jīng)指南管理第47頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天AUB病因分類“PALM”存在結(jié)構(gòu)性改變。子宮內(nèi)膜息肉（polyp）所致AUB（AUB-P）子宮腺肌?。╝denomyosis）所致AUB（AUB-A）子宮平滑肌瘤（leiomyoma）所致AUB（AUB-L）子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（malignancyandhyperplasia）所致AUB（AUB-M）“COEIN”無子宮結(jié)構(gòu)性改變。全身凝血相關(guān)疾?。╟oagulopathy）所致AUB（AUB-C）排卵障礙（ovulatorydysfunction）相關(guān)的AUB（AUB-O）子宮內(nèi)膜局部異常（endometrial）所致AUB（AUB-E）醫(yī)源性（iatrogenic）AUB（AUB-I）、未分類（notyetclassified）的AUB（AUB-N）第48頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天AUB-P（子宮內(nèi)膜息肉）可單發(fā)或多發(fā)，70%～90%的子宮內(nèi)膜息肉有AUB，表現(xiàn)為月經(jīng)過多、不規(guī)則出血、不孕。易發(fā)因素：中年、肥胖、高血壓、使用他莫昔芬。惡變：少數(shù)（0～12.9%）會(huì)有腺體的不典型增生或惡變；是危險(xiǎn)因素--息肉體積大、高血壓。診斷：B超，最佳檢查時(shí)間：周期第10天之前；宮腔鏡確診復(fù)發(fā)率3.7%～10.0%。

第49頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天AUB-P處理：*觀察：直徑<1cm的息肉若無癥狀，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低。*宮腔鏡下息肉摘除及刮宮：體積較大、有癥狀的息肉。*諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）：已完成生育或近期不愿生育者可考慮使用短效口服避孕藥或曼月樂以減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；*子宮內(nèi)膜切除術(shù)：無生育要求、多次復(fù)發(fā)者。*子宮切除術(shù)：惡變風(fēng)險(xiǎn)大者。第50頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天AUB-A：子宮腺肌病:彌漫型及局限型（子宮腺肌瘤）。主要表現(xiàn)：月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不孕、痛經(jīng)、血CA125升高。治療：視患者年齡、癥狀、有無生育要求決定

保守治療

散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊短效口服避孕藥--癥狀較輕、不愿手術(shù)者促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）；

LNG-IUS--無生育要求子宮大小小于孕8周；GnRH-a+LNG-IUS--子宮大小大于孕8周；GnRH-a+輔助生殖技術(shù)--年輕、有生育要求者。

手術(shù)治療

無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術(shù)。有生育要求、子宮腺肌瘤患者行局部病灶切除+GnRH-a+輔助生殖。第51頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天AUB-L：與AUB最相關(guān)的是黏膜下肌瘤，表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)過多。治療

--方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無生育要求。手術(shù)：宮腔鏡--AUB合并黏膜下肌瘤腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)。子宮切除術(shù)（全切、次切）藥物：短效口服避孕藥--對(duì)以月經(jīng)過多為主、已完成生育。LNG-IUSGnRH-a、米非司酮第52頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天AUB-M子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因。癌變率為8%～29%。高危因素：多囊卵巢綜合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬、長(zhǎng)期不規(guī)則子宮出血、高血壓、肥胖、糖尿病患者。臨床表現(xiàn)：不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生，常有不孕。確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查。診斷：B超宮腔鏡第53頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天AUB-C包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機(jī)制異常；育齡期婦女由于血栓性疾病、腎透析或放置心臟支架后必須終生抗凝治療。臨床表現(xiàn)：月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)。提示可能存在凝血異常的病史，應(yīng)咨詢血液病專家：（1）初潮起月經(jīng)過多；（2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后、外科手術(shù)后、或牙科操作相關(guān)的出血；（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月1～2次瘀傷、每月1～2次鼻出血、經(jīng)常牙齦出血、有出血傾向家族史。第54頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天AUB-C治療:與血液科及相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血。婦科首選藥物治療：大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療丙酸睪酮（減少出血，不能止血）減輕盆腔器官充血。氨甲環(huán)酸、短效口服避孕藥。手術(shù)治療：子宮內(nèi)膜去除術(shù)子宮全切除術(shù)第55頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天AUB-O：排卵障礙:稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足。，常見原因：下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常。于青春期、絕經(jīng)過渡期，生育期PCOS、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病。表現(xiàn)：不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長(zhǎng)度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，大出血和重度貧血。診斷：無排卵--基礎(chǔ)體溫（BBT）黃體中期血孕酮水平生殖激素、甲狀腺功能第56頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天AUB-E當(dāng)AUB發(fā)生在有規(guī)律且有排卵的周期，特別是經(jīng)排查未發(fā)現(xiàn)其他原因可解釋時(shí)，可能是原發(fā)于子宮內(nèi)膜局部異常所致。排除法，非器質(zhì)性。原因：子宮內(nèi)膜局部凝血纖溶功能的機(jī)制異常；子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機(jī)制異常----子宮內(nèi)膜炎癥、感染、炎性反應(yīng)異常和子宮內(nèi)膜血管生成異常。藥物治療，推薦順序：（1）LNGIUS，適合于近1年以上無生育要求者；（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者；（3）短效口服避孕藥；（4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次，從周期第5天開始，連續(xù)服用21d。刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查。對(duì)于無生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)。第57頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天AUB-I指使用性激素、放置宮內(nèi)節(jié)育器或可能含雌激素的中藥保健品等因素而引起的AUB。突破性出血--指激素治療過程中非預(yù)期的子宮出血，是AUB-I的主要原因。原因與所用的雌、孕激素比例不當(dāng)有關(guān)。診斷：詢問用藥歷史、分析服藥與出血時(shí)間的關(guān)系后確定。必要時(shí)應(yīng)用宮腔鏡檢查，排除其他病因。OC--漏服則引起撤退性出血。強(qiáng)調(diào)規(guī)律服用；加量。IUD--與局部前列腺素生成過多或纖溶亢進(jìn)有關(guān),首選抗纖溶藥物。

LNG-IUS或皮下埋置劑--對(duì)癥處理或期待治療，做好放置前咨詢。第58頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天outline宮頸病變的篩查及處理異常子宮出血的處理婦科急腹癥的診斷及處理第59頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天婦科急腹癥的臨床特點(diǎn)年齡月經(jīng)情況：是正常的月經(jīng)還是異常的月經(jīng)，有無停經(jīng)史婚姻狀況及孕產(chǎn)史以往有無經(jīng)常性的下腹痛疼痛史手術(shù)史腹痛可能的誘發(fā)因素：性生活、劇烈運(yùn)動(dòng)或勞累、創(chuàng)傷等疼痛相關(guān)的癥狀和體征：發(fā)熱、嘔吐、肛門墜脹、暈厥、陰道排液等1、病史特點(diǎn)第60頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天婦科急腹癥的體檢要點(diǎn)及輔助檢查觀察患者的全身狀況，可略知病情輕重下腹部的觸診，移動(dòng)性濁音婦科陰道檢查婦科B超尿HCG血常規(guī)陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺第61頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見婦科急腹癥疾病異位妊娠黃體破裂卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)卵巢巧克力囊腫破裂急性盆腔炎痛經(jīng)盆腔膿腫第62頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一，若不及時(shí)診斷和積極搶救，會(huì)危及生命。

定義：受精卵在子宮體腔以外的著床。

輸卵管妊娠為最常見，95%。第63頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)停經(jīng)史，約有20~30%的病人無停經(jīng)史。主要癥狀下腹痛。異位妊娠破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí)，出現(xiàn)肛門墜脹感；如出血多，可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。陰道流血暈厥與休克

第64頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天體征1、一般情況：腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，休克的癥狀。2、腹部檢查：全腹有壓痛和反跳痛，腹肌緊張，出血多時(shí)可有移動(dòng)濁音陽(yáng)性。3、陰道檢查：子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)子宮有漂浮感；因內(nèi)出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛。第65頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查1、妊娠試驗(yàn)：尿HCG陽(yáng)性。2、婦科B超檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；或?qū)m旁可見低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時(shí)子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。3、陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。第66頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天

不典型病例容易誤診漏診！異位妊娠最容易診斷

異位妊娠最不易診斷第67頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)可能既往有卵巢腫瘤的病史突發(fā)一側(cè)下腹痛，陣發(fā)性加劇，與體位改變有關(guān)

瘤蒂較長(zhǎng)的良性畸胎瘤多見良性腫瘤占88.77%，惡性占11.23%第68頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天★典型三聯(lián)征：腹痛、附件腫塊、腹膜炎★突發(fā)下腹劇烈疼痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇★部分患者可表現(xiàn)為持續(xù)性下腹脹痛，隱痛★婦科檢查可捫及附件區(qū)腫物張力大，壓痛，以瘤蒂部最明顯第69頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天盆腔B超檢查

附件區(qū)腫物回聲MRI或CT檢查

1）可見自卵巢腫瘤連向子宮的“蒂”，即由扭轉(zhuǎn)的輸卵管及水腫的扭轉(zhuǎn)系膜組成的索狀結(jié)構(gòu)。2）蒂的周圍可見淤血擴(kuò)張的血管。3）子宮向患側(cè)移位。4）腫瘤內(nèi)可見出血第70頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天盆腔炎性疾病PID黏膜：急性子宮內(nèi)膜炎肌層：急性子宮肌炎

急性輸卵管炎，輸卵管積膿，輸卵管卵巢膿腫

漿膜：卵管周圍炎急性盆腔結(jié)締組織炎

腹膜：急性盆腔腹膜炎全身：敗血癥及膿毒血癥

第71頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀兩側(cè)下腹或下腹持續(xù)性頓痛，逐漸加重。

伴隨癥狀

1、發(fā)熱，體溫38c以上。

2、膿白帶，有臭味。

3、局部壓迫刺激癥狀，前方－膀胱刺激癥狀，后方－直腸刺激癥狀

★★第72頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天體征全身：oftenaccompaniedbyfever.腹部：腹膜刺激征。婦科：宮頸舉痛，搖擺痛，宮口有膿性分泌物，子宮略大，壓痛，雙附件增厚，壓痛DiagnosticandTestProcedures

血象：WBC高，中性粒細(xì)胞比例高；

尿妊娠試驗(yàn)HCG（－）；ultrasoundtohelpwiththediagnosis.第73頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天黃體破裂黃體發(fā)育過程中破壞了卵巢表面的小血管黃體內(nèi)部出血，引起破裂卵巢黃體破裂第74頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、卵巢破裂時(shí)間與月經(jīng)周期有一定關(guān)系發(fā)病一般在月經(jīng)周期的第10～18天，多數(shù)在排卵期后。2、突然一側(cè)腹痛，無停經(jīng)史3、婦檢盆腔觸痛，宮頸舉痛明顯4、尿HCG（－）因其發(fā)病后有不同程度的內(nèi)出血，嚴(yán)重者處理不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，要提高警惕性。

第75頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天痛經(jīng)原發(fā)性痛經(jīng)繼發(fā)性痛經(jīng)無器質(zhì)性病變，多見于未婚者有器質(zhì)性病變，多由于子宮內(nèi)膜異位癥，子宮腺肌癥引起治療主要是對(duì)癥處理，可用鎮(zhèn)痛解痙劑第76頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂

癥狀發(fā)病多在月經(jīng)前或月經(jīng)周期后半期(黃體期)，因月經(jīng)期前后囊腔內(nèi)反復(fù)出血囊內(nèi)壓急劇增高，易自發(fā)破裂或受重力擠壓或婦科檢查，而使囊腫破裂。無閉經(jīng)或不規(guī)則陰道出血。突發(fā)下腹劇痛，開始于一側(cè)，繼之盆腔疼痛，伴惡心嘔吐。第77頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹部有明顯腹膜刺激癥狀，有明顯壓痛、反跳痛及肌緊張。偶有移動(dòng)性濁音。婦科檢查于盆腔一側(cè)或雙側(cè)可觸及周界不清的包塊，包塊常與子宮后壁相連，與子宮緊貼，不活動(dòng)，有觸痛陰道后穹窿穿刺可抽出巧克力樣液體體征第78頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天treatmentsofGyneacologicAcuteAbdomen需要緊急手術(shù)：異位妊娠破裂失血性休克卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)巧囊破裂黃體破裂腹腔內(nèi)出血多盆腔膿腫破裂急性腹膜炎第79頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天第80頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天需要與內(nèi)外科疾病的鑒別急性胃腸炎急性闌尾炎急性膽囊炎急性腸梗阻急性胰腺炎胃十二指腸潰瘍急性穿孔第81頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天總結(jié)病史

輸卵管黃體流產(chǎn)卵巢囊腫急性輸急性闌

妊娠破裂蒂扭轉(zhuǎn)卵管炎尾炎停經(jīng)多有多有無無無

腹痛突然撕裂突發(fā)下下腹中央突發(fā)下兩下腹持轉(zhuǎn)移性

樣一側(cè)向腹一側(cè)陣發(fā)墜痛腹一側(cè)續(xù)性疼痛右下腹痛

全腹陰道流血少，暗紅無或有多無無無

第82頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天體檢輸卵管黃體流產(chǎn)卵巢囊腫急性輸急性闌

妊娠破裂蒂扭轉(zhuǎn)卵管炎尾炎

休克程度與無或輕程度與無無無

外出血外出血

不成比例成比例

體溫正常