傳染病暴發(fā)調(diào)查

關(guān)于傳染病暴發(fā)調(diào)查突發(fā)事件

（emergency）第2頁,共127頁，2024年2月25日，星期天分類自然災(zāi)害（naturaldisasters）人為事故(man-madecatastrophes)疾病爆發(fā)（outbreakofdiseases）第3頁,共127頁，2024年2月25日，星期天是指在局限的區(qū)域范圍和短時間內(nèi)突然發(fā)生許多同類病例的現(xiàn)象，它可以看成是疾病流行的特殊形式。疾病爆發(fā)通常起初原因不明且發(fā)展迅速，欲對其進行有效的控制需要獲得及時、真實和足夠的資料。全面、深入的爆發(fā)調(diào)查是整個工作的關(guān)鍵，爆發(fā)調(diào)查就是對疾病爆發(fā)時間、地點、人群和發(fā)病因素進行全面調(diào)查了解，并制定有效防治措施，以控制爆發(fā)、消除疫情。

如果一個地區(qū)歷史上位曾有過的疾病或雖然有過但已經(jīng)消滅，即使發(fā)生少數(shù)病例也可視為爆發(fā)。

一、疾病爆發(fā)（diseaseoutbreak）第4頁,共127頁，2024年2月25日，星期天二、爆發(fā)和流行類型

1、同源流行同源或共同來源流行（commonsourceepidemic）是指易感人群同時或先后暴露于同一感染來源所引起的流行。流行中受染者一般不再傳播給其他易感者。第5頁,共127頁，2024年2月25日，星期天同源流行的傳播示意圖第6頁,共127頁，2024年2月25日，星期天點源流行（pointsourceepidemic）

易感人群在一個相同的短時間內(nèi)暴露于共同的傳播因素而引起的流行。第7頁,共127頁，2024年2月25日，星期天

以病例發(fā)生數(shù)為縱坐標，病例發(fā)生時間為橫坐標，可繪出發(fā)病或流行曲線圖（epidemiccurve）,它反映病例發(fā)生的時間分布。點源流行的發(fā)病曲線僅出現(xiàn)一個高峰，曲線較為陡峭，可呈對數(shù)正態(tài)分布，由發(fā)病高峰時點（累計發(fā)生50%病例時間）向前推一個平均潛伏期，可得到點源流行的共同暴露時間。簡單方法是從發(fā)病高峰時點向前推一個常見平均潛伏期（從文獻記載獲得）來確定。第8頁,共127頁，2024年2月25日，星期天如圖13-2，設(shè)m1為累計發(fā)生16%病例數(shù)的時間，m0為累計發(fā)生50%病例數(shù)的時間，m2為累計發(fā)生84%病例數(shù)的時間。a=m0-m1,b=m2-m0

。 設(shè)推定的共同暴露時點為t，t=m0-x，x為平均潛伏期。第9頁,共127頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共127頁，2024年2月25日，星期天多次暴露同源流行易感人群在一定期間內(nèi)重復(fù)（多次）暴露于共同的傳播因素而引起的流行，流行曲線呈多峰或不規(guī)則型。第11頁,共127頁，2024年2月25日，星期天例如一次鉤端螺旋體病的流行，由于前后兩次降大雨，居民涉水而受到感染，出現(xiàn)了兩個流行高峰。從這兩個流行高峰分別向前推一個常見潛伏期，即推定的兩次暴露日期與兩次降大雨的時間是吻合的。第12頁,共127頁，2024年2月25日，星期天2、連續(xù)傳播性爆發(fā)（蔓延流行）是指通過宿主間傳播或人傳人所引起的流行。第13頁,共127頁，2024年2月25日，星期天蔓延流行宿主（人或動物）間的傳播可以是直接接觸傳播（性接觸），也可以是間接傳播（經(jīng)空氣、生活用品接觸或媒介昆蟲叮咬等）。蔓延流行從起始傳染源到新的感染者，再連續(xù)傳播給其他易感者，呈連鎖式反應(yīng)。人群免疫性產(chǎn)生群體免疫屏障，可降低易感者與感染者的接觸機會。蔓延流行中有時病例可以分批（“代”）地出現(xiàn)。潛伏期變異較大時，則“代”的區(qū)分不明顯。第14頁,共127頁，2024年2月25日，星期天潛伏期短且容易傳播的疾病，蔓延流行的曲線可以呈單峰，與點源流行的曲線很相似。潛伏期較長的疾病，其蔓延流行過程發(fā)展較緩慢，流行曲線較平緩（逐漸上升和緩慢下降），發(fā)生病例數(shù)較少。對于隱性感染比例較高的疾?。ㄈ缂顾杌屹|(zhì)炎），流行曲線僅反映臨床病例，所以實際感染的蔓延傳播情形比流行曲線所反映的程度要嚴重得多。第15頁,共127頁，2024年2月25日，星期天3、混合型流行混合型流行（mixedepidemic）是同源流行和蔓延流行的結(jié)合。點源流行后繼發(fā)蔓延流行，其流行曲線表現(xiàn)為陡峭的單峰曲線（點源流行）右側(cè)拖一長尾（蔓延流行）。例如：水型傷寒爆發(fā)（點源流行）后，常常繼續(xù)發(fā)生日常生活間接接觸傳播，使得發(fā)病數(shù)下降緩慢，流行持續(xù)較長，后一部分形成流行曲線的“尾巴”。第16頁,共127頁，2024年2月25日，星期天三、爆發(fā)調(diào)查的主要目的確定疫情性質(zhì)，就是確定本次爆發(fā)的性質(zhì)查清爆發(fā)危害程度，就是疾病三間分布查明病因和爆發(fā)影響因素，如傳染源和傳播途徑等確定高危人群，并且予以有效的保護制定切實措施，控制疾病爆發(fā)和流行，并總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，避免此類事件再次發(fā)生在多數(shù)情況下，首先根據(jù)經(jīng)驗采取常規(guī)初步措施，然后在爆發(fā)調(diào)查過程中不斷修正。爆發(fā)調(diào)查中的干預(yù)主要是實用性的，因為情況緊急，以及由于倫理的原因也不太可能設(shè)對照，所以研究性往往不強。第17頁,共127頁，2024年2月25日，星期天四、爆發(fā)調(diào)查的步驟全面聽取疫情匯報。

主要是為了迅速了解基本情況，初步確認爆發(fā)。確認流行是否發(fā)生，需要排除以下假象：人口增加引起病例數(shù)增加，但發(fā)病率（侵襲率）并未增加；誤診、重復(fù)報告、新診斷程序敏感性增加、漏報減少、老病例誤做新病例等，使得報告病例數(shù)增加；常年水平的季節(jié)波動，可以同往年相同季節(jié)的發(fā)病率比較，簡單的不同時間的病例數(shù)比較，而不是基于人群的發(fā)病率比較；特別調(diào)查和減少漏報的努力，將可能使發(fā)病率高于通常報告發(fā)病率，導(dǎo)致所謂的“虛構(gòu)流行”。第18頁,共127頁，2024年2月25日，星期天對病例結(jié)合臨床、實驗室和流行病學(xué)資料進行綜合分析判斷，作出診斷，尤其是首例和首批病例。防疫工作者接到爆發(fā)信息后，必須仔細核查信息的真實性，排除疫情被人為地夸大和縮小。此時可從三方面入手：①盡快從多個渠道收集信息，將不同來源的信息進行比較。②及時向發(fā)病單位的衛(wèi)勤領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生和衛(wèi)生員等詳細了解有關(guān)情況。③經(jīng)驗豐富的公共衛(wèi)生醫(yī)師進行快速的現(xiàn)場訪問，根據(jù)臨床特征，結(jié)合實驗室證據(jù)判斷爆發(fā)信息的確鑿性。準備和組織，區(qū)域的確定和劃分；人員的選擇；統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)指令；物資籌備與后勤供應(yīng)；實驗室支持。

2.核實診斷。第19頁,共127頁，2024年2月25日，星期天其中包括首例病人、發(fā)病情況調(diào)查，標本收集、送驗和保存，人口和環(huán)境情況調(diào)查。在現(xiàn)場調(diào)查時，應(yīng)該安全預(yù)防；病例發(fā)現(xiàn)；采集標本；個案（例）調(diào)查；探索傳染源和傳播途徑。

3.初步調(diào)查。第20頁,共127頁，2024年2月25日，星期天其中個案調(diào)查方法很重要。

個案研究或調(diào)查是從整體上對一個研究對象（個案）進行詳細考察的方法。它是社會學(xué)研究的經(jīng)典定性方法。主要優(yōu)點：對研究對象可做深入的定性（質(zhì)的）研究，徹底把握研究對象的全貌；主要缺點：個案研究資料可能缺乏代表性，難以推論到有關(guān)總體。這里的個案調(diào)查針對傳染病又稱個案疫源地調(diào)查，是指對單個的病例及其家庭（居所）和周圍環(huán)境進行現(xiàn)場調(diào)查和有關(guān)處理措施，查明病例發(fā)生的原因和疫源地的情況，以便預(yù)防續(xù)發(fā)病例和控制疫情。第21頁,共127頁，2024年2月25日，星期天調(diào)查表的內(nèi)容應(yīng)包括如下信息：①個人資料：姓名、年齡、性別、民族、住址、居住年限和職業(yè)等；②臨床資料：發(fā)作、住院、痊愈或死亡的日期，診斷依據(jù)（疾病癥狀和體征，實驗室檢查結(jié)果），疾病目前結(jié)局；③流行病學(xué)資料：既往史、接種史、接觸史、可能暴露的日期、可能的傳染源或傳播途徑等；④處理措施：臨床治療情況，預(yù)防處理情況等。第22頁,共127頁，2024年2月25日，星期天包括資料的整理（①描述疾病過程，計算疾病癥狀、體征的頻率，計算疾病輕重型的比例，計算后遺癥發(fā)生率和死亡率；②計算各種罹患率，描述三間分布，繪制發(fā)病曲線；③計算人群感染率，計算隱性感染和顯性感染所占的比重，評價危險人群的免疫水平。）確定流行類型（一次同源性暴露，病例常集中在一個最短、最長潛伏期；多次暴露，同源多次暴露的發(fā)病曲線具有兩個以上高峰，而連續(xù)性暴露則發(fā)病曲線具有兩個以上高峰或者持續(xù)高峰）。

4.資料初步分析。第23頁,共127頁，2024年2月25日，星期天包括資料的整理（①描述疾病過程，計算疾病癥狀、體征的頻率，計算疾病輕重型的比例，計算后遺癥發(fā)生率和死亡率；②計算各種罹患率，描述三間分布，繪制發(fā)病曲線；③計算人群感染率，計算隱性感染和顯性感染所占的比重，評價危險人群的免疫水平。）確定流行類型（一次同源性暴露，病例常集中在一個最短、最長潛伏期；多次暴露，同源多次暴露的發(fā)病曲線具有兩個以上高峰，而連續(xù)性暴露則發(fā)病曲線具有兩個以上高峰或者持續(xù)高峰）。

4.資料初步分析。第24頁,共127頁，2024年2月25日，星期天暴露日期推算：有兩種方法針對已知病原：流行曲線高峰倒推一個平均潛伏期。已知最長和最短潛伏期推算。兩點之間一種是求平均潛伏期推算暴露日期=M。-x回憶：平均潛伏期（X）＝(M2－M0)(M0－M1)/[(M2－M0)－(M0－M1)]M1：病例數(shù)所占總數(shù)比例16％時點；M0：50％時點；M2：84％時點、暴露日期＝M0－X第25頁,共127頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果，形成假說，然后進行病例對照、隊列研究和流行病學(xué)實驗研究等，最后闡明爆發(fā)原因及流行特點和規(guī)律，以采取有效防治措施。

5.形成假說，進一步調(diào)查。

6.采取措施和效果評價。

7.撰寫調(diào)查報告。確認爆發(fā)終止。根據(jù)調(diào)查結(jié)論提出相應(yīng)控制措施,并可對早期的應(yīng)急措施做調(diào)整或補充。采取控制措施并評價其效果，可用日發(fā)病率下降作為爆發(fā)得到逐步控制的指標。但要注意發(fā)病率的自然下降，包括流行高峰后下降，感染來源自然消除，大部分易感者已經(jīng)發(fā)病或感染，或者大量隱性感染獲得了免疫力等。實施措施后，經(jīng)過一個最長潛伏期，若不再發(fā)生新病例可認為防疫措施正確。第26頁,共127頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共127頁，2024年2月25日，星期天爆發(fā)調(diào)查應(yīng)注意的幾個問題

爆發(fā)調(diào)查的自始至終必須同步進行爆發(fā)控制；爆發(fā)調(diào)查既應(yīng)運用法律武器，獲得法律支持，又應(yīng)接受法律的制約和限制；爆發(fā)調(diào)查應(yīng)講究工作方法，爭取各個部門的協(xié)作，獲得群眾的支持；在爆發(fā)調(diào)查進行過程中，還應(yīng)不斷向上級衛(wèi)生行政和業(yè)務(wù)部門匯報疫情，以便集思廣益，統(tǒng)一指揮或調(diào)整調(diào)查策略和控制措施。第28頁,共127頁，2024年2月25日，星期天傳染病暴發(fā)調(diào)查

2005年6月下旬以來，四川省某市相繼發(fā)生了以急性起病、高熱、伴有頭痛等全身中毒癥狀，重者出現(xiàn)中毒性休克、腦膜炎為主要臨床表現(xiàn)的病例。7月16日起，發(fā)病明顯增多，22日達到高峰，19～25日發(fā)病穩(wěn)定在較高的水平，7月28日開始下降，累計發(fā)生病例204例，死亡38例。這些病例臨床上起病急，多為突起高熱，肢體遠端部位出現(xiàn)疲點、疲斑，早期多伴有胃腸道癥狀、休克，病情進展快，很快轉(zhuǎn)入多器官衰竭，如呼吸窘迫綜合征，心力衰竭，彌散性血管內(nèi)凝血和急性腎衰等，預(yù)后較差，病死率極高。問題1：針葉這種原因未明的疾病，假如派你去現(xiàn)場進行處理疫情，你準備首先做哪些工作，組織哪些專業(yè)的專家前往現(xiàn)場？問題2：暴發(fā)調(diào)查的基本步驟有哪些？該疫情發(fā)生后，各部門迅速組織各專業(yè)的專家組深人疫點，進行疫情調(diào)查和處理。第29頁,共127頁，2024年2月25日，星期天一、暴發(fā)地核實到達現(xiàn)場后，迅速開展流行病學(xué)調(diào)查。初步調(diào)查結(jié)果表明，從6月24日到7月21日該省某市幾所醫(yī)院陸續(xù)收治了20例不明原因疾病病人，病人發(fā)病初期均出現(xiàn)高熱、乏力，伴惡心、嘔吐；后出現(xiàn)皮下淤血·休克等癥狀。截至7月21日，有9例病人經(jīng)搶救無效死亡，1例病人出院，10例病人仍在住院治療中，其中6例病人危重。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，該地及周邊地區(qū)在此之前已有多例類似病例發(fā)生，均經(jīng)搶救無效而死亡。據(jù)群眾反映，該地區(qū)有大量的病豬死亡。這些病例臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情兇險，都表現(xiàn)為多器官損害，確認疫情存在。第30頁,共127頁，2024年2月25日，星期天二、現(xiàn)場調(diào)查

1．采集標本對病人血、尿、糞便和咽拭子等標本進行了采集。

2．個案流行病學(xué)調(diào)查對所有發(fā)生的病例均按統(tǒng)一標準進行個案調(diào)查，主要內(nèi)容有：一般情況，發(fā)病情況，主要臨床表現(xiàn)，實驗室檢驗情況，治療情況，預(yù)后情況，近日飲食情況，飲水情況，與病死牲畜接觸史，病家周圍環(huán)境，病家周圍類似病人發(fā)生情況，病家周圍豬等動物的病、死情況等。

3．流行病學(xué)調(diào)查隨即對疾病的三間分布進行了流行病學(xué)調(diào)查。

問題3：可以運用哪些流行病學(xué)方法進行調(diào)查？以及如何進行流行病學(xué)調(diào)查？問題4：請設(shè)計流行病學(xué)調(diào)查的調(diào)查表。第31頁,共127頁，2024年2月25日，星期天三、資料分析（一）臨床診斷對病人血、尿、糞便和咽拭子等標本進行相關(guān)實驗室檢測，排除了炭疽、流行性出血熱、傷寒、瘧疾和鉤端螺旋體病等傳染病。根據(jù)病人癥狀、體征和實驗室資料，結(jié)合描述性流行病學(xué)資料信息，經(jīng)專家會診，初步診斷為“感染性中毒性休克綜合征”。第32頁,共127頁，2024年2月25日，星期天（二）三間分布

1．空間分布特征(1）發(fā)病區(qū)域相對集中，主要發(fā)生在四川資陽、內(nèi)江等地。見圖12一2。第33頁,共127頁，2024年2月25日，星期天

(2)疫情呈點狀散發(fā)。調(diào)查表明，所有疫情均發(fā)生在農(nóng)村、地處偏遠、經(jīng)濟條件較差的地區(qū)。動物疫情也只發(fā)生在散養(yǎng)戶，且大都為養(yǎng)殖場地衛(wèi)生條件差、圈舍通風不良、陰暗潮濕。衛(wèi)生條件相對較好的養(yǎng)殖大戶和規(guī)?；B(yǎng)殖場未見疫情報告。

(3)從流行病學(xué)角度分析，疫點之間無直接相關(guān)性。據(jù)實驗室檢測和現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查表明，人感染病例均與私自宰殺、加工病死豬有關(guān)。大部分動物疫點所處區(qū)域相對獨立，只有少數(shù)疫點靠近交通主干道，各疫點間相隔較遠，彼此之間無直接流行病學(xué)相關(guān)性，說明疫點間相互傳播的可能性不大。第34頁,共127頁，2024年2月25日，星期天

2．時間分布特征調(diào)查表明，6一8月份疫情區(qū)域的氣候?qū)贊駸岫嘤昙竟?jié)。其中疫情最嚴重的資陽、內(nèi)江溫度較去年同期高近2℃，濕度高約2一5個百分點。

3．人群分布特征病例均為男性農(nóng)民，年齡在30～70歲之間，以青壯年為主。病人間無直接聯(lián)系，無可疑飲食飲水史和外出史，但均有病死豬接觸史，有明顯的皮膚破損史。密切接觸者中無人發(fā)病，沒有發(fā)現(xiàn)人傳染人的現(xiàn)象。動物疫情中，發(fā)現(xiàn)同群豬發(fā)病概率較小。

問題5：疾病三間分布的描述時病因的推斷有何意義？在該三間分布描述中你認為此疾病有何特點？第35頁,共127頁，2024年2月25日，星期天（三）主要臨床特征多數(shù)病例發(fā)病初期均出現(xiàn)高熱、全身不適、眩暈。臨床上起病急，多為突起高熱，肢體遠端部位出現(xiàn)癖點、癖斑，早期多伴有胃腸道癥狀、休克，病情進展快，很快轉(zhuǎn)人多器官衰竭，如呼吸窘迫綜合征，心力衰竭，彌散性血管內(nèi)凝血和急性腎衰等，預(yù)后較差，病死率極高。通過現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，同時還發(fā)現(xiàn)腦膜炎癥狀為主的病例，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、高熱、腦膜刺激征陽性等。該型的臨床表現(xiàn)較輕，預(yù)后較好，病死率較低。腦膜炎型病例與“感染性中毒休克綜合征”病例的流行病學(xué)特征一致，均有病死豬接觸史，伴明顯的皮膚破損。

問題6：從上面的描述來看此次暴發(fā)的傳染源很可能是什么？傳播途徑可能是什么？問題7：根據(jù)上述的描述，你能作出哪些推斷？第36頁,共127頁，2024年2月25日，星期天四、建立病因假設(shè)根據(jù)流行病學(xué)初步調(diào)查結(jié)果，利用求同法、共變法、排除法等病因推理法則，得出其流行病學(xué)病因假設(shè)―“來源于病死豬的能產(chǎn)生較強毒素的細菌感染”，其感染途徑為直接接觸。與病死豬密切接觸的人群可能是該病的高危人群，尤其有傷口或皮膚破損者更易感。第37頁,共127頁，2024年2月25日，星期天五、初步提出控制措施根據(jù)初步病因假設(shè)，在調(diào)查病因的同時，提出以嚴禁宰殺病死豬為主的綜合性控制措施。

1．宣傳教育采取多種形式向村民宣傳，如村民發(fā)現(xiàn)自家的豬精神萎靡、食欲不振，要及時向獸醫(yī)報告；一旦豬患病死亡，要立即報告畜牧獸醫(yī)部門；村民要做到不私自宰殺、販運、銷售、購買、食用病豬和死豬；對死豬尸體不許亂扔，對其實行火焚或加雙層漂白粉遠離水源深埋。宰殺、販運、加工人員應(yīng)穿長袖工作衣服，戴手套，穿高靴，加強個人防護，皮膚有傷者暫不要從事此工作。

2．主動進行傳染源監(jiān)測疾病控制機構(gòu)主動與當?shù)匦竽莲F醫(yī)站聯(lián)系，建立豬疫情通報機制；在炎夏高溫季節(jié)每周一次主動到當?shù)仞B(yǎng)豬專業(yè)戶，養(yǎng)豬場調(diào)查了解豬病情況；通過各種途徑，隨時隨機收集豬病信息。

3．主動病人監(jiān)測報告醫(yī)院應(yīng)密切注視疑似就診病人，一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告衛(wèi)生局和CDC。

問題8：在邊實施控制措施的同時，還應(yīng)加強哪些工作？第38頁,共127頁，2024年2月25日，星期天六、積極尋找病因在疫情初期，由于缺乏病原學(xué)結(jié)果，其診斷標準主要圍繞流行病學(xué)和臨床特征來制定。但隨著實驗室檢測不斷深人，病原學(xué)結(jié)果的線索逐步清晰。在排除了炭疽、流行性出血熱、傷寒、瘧疾和鉤端螺旋體病等傳染病后，無菌操作采集患者血液、腦脊液和病死豬的內(nèi)臟（心、脾、肝、腎、淋巴結(jié)）等標本，直接接種于血平板等培養(yǎng)基，或增菌培養(yǎng)，菌落經(jīng)革蘭染色后從形態(tài)學(xué)鑒定，同時進行微量生化試驗和API生化試驗。從病人標本中分離到的高度可疑菌為鏈球菌，從豬標本中分離培養(yǎng)到鏈球菌和巴斯德桿菌。病例的臨床表現(xiàn)與國外90年代后報道的鏈球菌中毒性休克綜合征（STSS）相似。通過現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，同時還發(fā)現(xiàn)腦膜炎癥狀為主的病例，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、高熱、腦膜刺激征陽性等。第39頁,共127頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，1976～1982年間，四川省內(nèi)江地區(qū)（現(xiàn)資陽市和內(nèi)江市）、自貢、成都、綿陽等地生豬曾發(fā)生豬鏈球菌病，發(fā)病率為0.1％～4％。本次疫情嚴重的8個地市中，資陽、內(nèi)江、自貢、成都均為歷史疫源地，占全部病死豬的98.3％。四川歷史上未發(fā)生過疫情的地市此次均未發(fā)生疫情。6～8月份疫情區(qū)域的氣候?qū)贊駸岫嘤昙竟?jié)。其中疫情最嚴重的資陽、內(nèi)江溫度較去年同期高近2℃，濕度高約2～5個百分點。本次疫情始于6月24日，集中發(fā)生在7月份，與1976年四川原內(nèi)江地區(qū)疫情發(fā)生時間一致，與1998年江蘇南通地區(qū)疫情發(fā)生的時間與氣候特征也相似。問題9：根據(jù)實驗室檢查、病例的臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)調(diào)查，你認為此次暴發(fā)的疾病可能是什么疾??？問題10：如果確認此次暴發(fā)是什么原因造成的，還需做哪些工作？第40頁,共127頁，2024年2月25日，星期天七、加強疫情防控措施在明確此次可能是由于接觸病死豬導(dǎo)致的人一豬鏈球菌感染綜合征的暴發(fā)。各級政府迅速制定下發(fā)了《人感染豬鏈球菌病的臨床表現(xiàn)、診療要點和防控措施》、《人感染豬鏈球菌病的診斷和核實程序》和《豬鏈球菌病應(yīng)急防治技術(shù)規(guī)范》，確保各項防治措施得到實施。

1．建立應(yīng)急工作體系各級疾病控制機構(gòu)建立完善、高效的應(yīng)急工作體系。

(1）制定好應(yīng)急預(yù)案；

(2）準備好追蹤、調(diào)查、消毒、處理、采樣、化驗的物資；

(3）成立應(yīng)急組織：包括疫情搜集分析傳遞小組、流行病學(xué)追蹤調(diào)查小組、現(xiàn)場消毒處理小組、采樣化驗小組和綜合調(diào)配材料小組。第41頁,共127頁，2024年2月25日，星期天嚴格疫情監(jiān)測和報告制度，提高疫情預(yù)警預(yù)報和早期應(yīng)急反應(yīng)能力，及時制定和修訂各種技術(shù)方案，指導(dǎo)防治工作科學(xué)、規(guī)范的開展，如制定人感染豬鏈球菌病流行病學(xué)調(diào)查方案、病例報告程序、疫情核實診斷流程和《豬鏈球菌2型感染疫情調(diào)查與監(jiān)測方案》，規(guī)范了監(jiān)測及臨床判定標準；二是動員各方力量，充分發(fā)揮專業(yè)機構(gòu)和人員的作用，開展拉網(wǎng)式疫情普查，及時發(fā)現(xiàn)和處理人間和動物疫情。

2．疾病監(jiān)測與生豬檢疫病人主動監(jiān)測報告：疾病控制機構(gòu)接到報告后，要啟動本機構(gòu)應(yīng)急預(yù)案；發(fā)現(xiàn)病人后立即開展追蹤調(diào)查，并分析疫情，控制疫情的擴散。流行病學(xué)調(diào)查的重點是病人一周內(nèi)的情況：

(1)病人從事的勞動與活動，去過的地方；

(2)病人家庭養(yǎng)殖情況，周圍養(yǎng)殖情況；第42頁,共127頁，2024年2月25日，星期天

(3）病人與家畜家禽接觸情況，家畜家禽發(fā)病情況；

(4）病人接觸家畜家禽時的接觸方式和穿戴情況；

(5）病人皮膚是否有破損、撓痕；

(6）病人是否吃過畜禽肉，是否煮爛熟透，加工過程能否生熟分開；

(7）病人是否接觸過其他患者，接觸方式；

(8）其他情況和臨床表現(xiàn)。建立、健全生豬疫情報告制度，對病、死豬取其病灶部位、膿灶、血液、淋巴結(jié)和各組織臟器等進行壓片鏡檢以及病原分離與鑒定。實行生豬集中屠宰制度，統(tǒng)一檢疫，嚴禁屠宰病、死豬；同時加強上市豬肉的檢疫與管理，禁售病、死豬肉。

3．臨床病例診斷標準參考美國CDC1993年制訂的鏈球菌中毒性休克綜合征診斷標準，并結(jié)合本起疾病的特點修正制訂診斷標準為：

(1）鏈球菌中毒性休克綜合征；①檢出鏈球菌：從無菌部位如血液、腦脊液等處分離到鏈球菌。第43頁,共127頁，2024年2月25日，星期天②臨床表現(xiàn)：血壓降低，成人收縮壓在12kPa(90mmHg）以下，伴有下列兩項以上的多臟器功能不全：A．腎臟功能不全；B．血液凝固障礙；C．肝臟功能不全；D．急性呼吸窘迫癥；E．全身性癖點、癖斑；F．軟組織壞死，筋膜炎，肌炎，壞疽。③有與病、死豬接觸史：在發(fā)病前幾天有與病、死豬密切接觸史，如屠宰、銷售等。同時符合①、②項，或者②、③項者，并排除其他疾病，即可診斷。

(2）鏈球菌性腦膜炎型綜合征：①鏈球菌檢出。同上。②臨床表現(xiàn)：a．腦膜刺激癥狀；b．腦脊液改變。③與病、死豬接觸史。同上。同時符合①、②項，或者②、③項者，并排除其他腦膜炎，即可診斷。問題11：病例的診斷標準對疫情的控制有何意義？第44頁,共127頁，2024年2月25日，星期天

4．疫點和疫源地處理疾病控制機構(gòu)對于追蹤調(diào)查出的傳染源存在的豬場，在農(nóng)牧部門處理病死豬后，對于場院、舍、圈，使用5000mg/L有效氯的漂白粉溶液進行噴灑、噴濕消毒，對排泄物等用生石灰覆蓋混拌，進行消毒。對發(fā)生鏈球菌病死豬的屠宰、加工、飼養(yǎng)、販運者，進行醫(yī)學(xué)觀察7天，主要觀察指標為：發(fā)熱、皮疹、頭痛、嘔吐等其他生命指征。對病死豬要用有效消毒劑噴灑尸體表面，并用浸有0.2%過氧乙酸的棉球塞住口、鼻、耳等處后深埋（2米），坑底鋪一層漂白粉；最好集中消毒深埋，且遠離飲用水源50米以上。對于發(fā)生人感染豬鏈球菌病的家庭，對地面、墻壁、門、窗使用5000mg/L有效氯的漂白粉溶液進行噴灑、噴濕消毒。病人的嘔吐物、排泄物使用5000mg/L有效氯的漂白粉溶液混泡消毒，對使用過的餐具、生活用品使用5000mg/L有效氯的漂白粉溶液浸泡消毒。病人尸體要消毒后火化。對病人的密切接觸者予以7天的醫(yī)學(xué)觀察。

問題12：為什么要進行疫源地處理？終末消毒的流行病學(xué)意義？第45頁,共127頁，2024年2月25日，星期天

5．落實綜合措施在當?shù)卣念I(lǐng)導(dǎo)下，全面落實防制措施。(l）加強衛(wèi)生監(jiān)督，做好生豬疫情與人間疫情的監(jiān)測與報告；(2）全面清理外環(huán)境，加強飲用水源的保護；(3）重點加強屠宰人員的管理，落實以禁宰病、死豬為主的綜合性防制措施。(4）由公安、工商等部門牽頭，各級政府派出監(jiān)督員，分村包干，逐一落實各項措施。問題13：流行病學(xué)研究方法在突發(fā)性事件研究中有何作用？截止8月4日12時，四川省累計發(fā)生人感染豬鏈球菌病204例。病例分布在資陽、內(nèi)江、成都等12個市，37個縣（市、區(qū)）,131個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,195個村（居委會）。累計病死生豬647頭，發(fā)生在資陽、內(nèi)江、成都、綿陽、自貢、滬州、南充、德陽等8個地市、21個縣市區(qū)、88個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、149個村。從8月4日到8月20日，四川省已連續(xù)16天無人新發(fā)病例，累計204例病例中，死亡38例，已治愈出院146例，現(xiàn)住院病例20例，病情穩(wěn)定。從8月7日至8月20日，已連續(xù)13天無生豬新發(fā)病例。

第46頁,共127頁，2024年2月25日，星期天作業(yè)（當堂完成后交作業(yè)）：1.疾病爆發(fā)定義2.簡述爆發(fā)調(diào)查的目的3.爆發(fā)調(diào)查的步驟第47頁,共127頁，2024年2月25日，星期天4.針對已知病原，暴露日期的推算第48頁,共127頁，2024年2月25日，星期天參考答案第49頁,共127頁，2024年2月25日，星期天5.流行類型的推算第50頁,共127頁，2024年2月25日，星期天參考答案流行類型（1）同源性爆發(fā)一次暴露：病例在一個最短、最長潛伏期。流行曲線呈正偏態(tài)分布。（2）同源性爆發(fā)持續(xù)暴露：流行曲線較快上升，但持續(xù)時間較長，病例出現(xiàn)時間超過最長潛伏期。（3，4）多源性爆發(fā)：病例逐漸增長的趨勢，可呈波浪形，病例出現(xiàn)時間較長。第51頁,共127頁，2024年2月25日，星期天THANKSFORYOURATTENTION!REVIEWWHATYOUGOT?第52頁,共127頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共127頁，2024年2月25日，星期天OutbreakInvestigation:DiscussionGroupEbbingLautenbach,MD,MPHAssistantProfessorofMedicineandEpidemiologySeniorScholar,CCEBAssociateHospitalEpidemiologist,HUP第54頁,共127頁，2024年2月25日，星期天InitialCall LateJune,1997:Callsfrom4MDsreporting6patientswithbloodydiarrheaandE.coliO157:H7infection第55頁,共127頁，2024年2月25日，星期天InitialCall LateJune,1997:Callsfrom4MDsreporting6patientswithbloodydiarrheaandE.coliO157:H7infection1daylater:CallfromMichiganDepartmentofCommunityHealth(MDCH)IncreaseinlaboratoryreportsofE.coliO157:H7June1997=52第56頁,共127頁，2024年2月25日，星期天First….第57頁,共127頁，2024年2月25日，星期天StepsinOutbreakInvestigation1.VerifytheDiagnosis第58頁,共127頁，2024年2月25日，星期天1.VerifytheDiagnosis EscherichiacoliO157:H7firstidentifiedasahumanpathogenin1982intheUSSporadicinfectionsandoutbreakssincereportedfrommanypartsoftheworld(e.g.,N.America,WesternEurope,Australia,Asia,andAfrica)CattlearetheprimaryreservoirforE.coliO157:H7Implicatedfoodsaretypicallythosederivedfromcattle(e.g.,beef,hamburger,rawmilk);Infectionhasalsobeentransmittedthroughcontactwithinfectedpersons,contaminatedwater,andothercontaminatedfoodproducts.第59頁,共127頁，2024年2月25日，星期天1.VerifytheDiagnosis InfectionwithE.coliO157:H7isdiagnosedbydetectingthebacteriuminthestool.OnlyrecentlyhasE.coliO157:H7infectionbecomenationallynotifiableinmanypartsoftheU.S.第60頁,共127頁，2024年2月25日，星期天StepsinOutbreakInvestigation1.VerifytheDiagnosis第61頁,共127頁，2024年2月25日，星期天StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreak第62頁,共127頁，2024年2月25日，星期天TrendsinMDCHE.ColiO157Cases1996 1997第63頁,共127頁，2024年2月25日，星期天Whatcouldaccountfortheincreaseincases?第64頁,共127頁，2024年2月25日，星期天Whatcouldaccountfortheincreaseincases?RealincreaseIncreaseinpopulationsizeChangesinpopulationcharacteristics RandomvariationOutbreakArtificialincreaseIncreasedcxofstoolsNewtestingprotocolContaminationofcxsChangesinreportingprocedures第65頁,共127頁，2024年2月25日，星期天InitialInvestigationNosubstantialchangesinpopulationsizeNoappreciablechangesinthepopulationcharacteristicsNolaboratorybasedchangesSurveillance/testingReportingprotocol第66頁,共127頁，2024年2月25日，星期天InitialInvestigationAnyotherwaytoseeifthereisarelationshipbetweentheseE.coliisolates?第67頁,共127頁，2024年2月25日，星期天MolecularEpidemiologyDNAfingerprintingPulsedFieldGelElectrophoresis(PFGE)mostcommoninoutbreakinvestigationsAclusterofisolateswiththesamePFGEpatternsuggeststheyarosefromthesameparent(samesource)Stillneedanepidemiologicinvestigation第68頁,共127頁，2024年2月25日，星期天PFGEpatternofE.coliIsolates第69頁,共127頁，2024年2月25日，星期天MolecularEpidemiologyofE.coliIsolates17ofthefirst19E.coliO157:H7isolatesfromJune-Julywereindistinguishable.TheydidnotmatchanyfingerprintsfromaconveniencesampleofisolatesfrompatientswithE.coliO157:H7infectionbeforeMay.第70頁,共127頁，2024年2月25日，星期天StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreak第71頁,共127頁，2024年2月25日，星期天StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinition第72頁,共127頁，2024年2月25日，星期天3.DevelopaCaseDefinition IncubationperiodforE.coliO157:H7rangesfrom3-8dayswithamedianof3-4days.Theinfectionoftencausesseverebloodydiarrheaandabdominalcramps,butcanalsocauseanon-bloodydiarrheaorresultinnosymptoms.Insomepersons,particularlychildrenunder5yearsofageandtheelderly,infectioncanbecomplicatedbyhemolyticuremicsyndrome(occursinabout2-7%ofinfections)第73頁,共127頁，2024年2月25日，星期天CaseDefinition?第74頁,共127頁，2024年2月25日，星期天CaseDefinitionOutbreakinvestigationdefinition:

1.diarrhea(>3loosebowelmovementsaday)and/orabdominalcramps 2.residentofMichigan 3.onsetofsymptomsbetweenJune15andJuly15 4.stoolcultureyieldingE.coliO157:H7withtheoutbreakstrainPFGEpattern.Advantages?Disadvantages?第75頁,共127頁，2024年2月25日，星期天CaseDefinitionAdvantages:LabconfirmationincreasesspecificityofcasedefinitionReducesmisclassification;maximizespowertodetectsource.Disadvantages:LabconfirmationExcludespatientswhodid’ntseeMD,werenotcxd,orcxdwithoutPFGE.DecreasesthesensitivityofthecasedefinitionPossiblyleadstoamisrepresentationofcasecharacteristics.LimitingcasestoMichiganresidentsexcludesvisitorswhobecameinfected;inhibitsrecognitionofextensionofoutbreakintootherstates.Datesreasonable?NeedmoreinformationCouldlimitthenumberofsecondarycasesincludedinthestudythatcouldinterferewithidentificationoftheinitialsourceoftheoutbreak.第76頁,共127頁，2024年2月25日，星期天StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinition第77頁,共127頁，2024年2月25日，星期天StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinitionDescriptiveEpidemiology第78頁,共127頁，2024年2月25日，星期天CharacterizationofCasesOftheinitial38personswhometthecasedefinition,26(68%)werefemalewithamedianageof31years.Table1.AgegroupandgenderdistributionforpersonswithE.coliO157:H7infection(withPFGEpattern),Michigan,June15-July15,1997.(N=38)第79頁,共127頁，2024年2月25日，星期天MICasesFoodNetData第80頁,共127頁，2024年2月25日，星期天MichigancountiesThe38casesofE.coliO157:H7infectionmeetingtheinvestigationcasedefinitionwerereportedfrom10countiesinthelowerpeninsulaofMichigan.第81頁,共127頁，2024年2月25日，星期天EpidemicCurveFigure3.DateofillnessonsetforpersonswithE.coliO157:H7infectionandtheoutbreakPFGEpattern,MI,June15-July15,1997.(N=38)第82頁,共127頁，2024年2月25日，星期天EpidemicCurvesHowtosetitupWhatittellsyouModeoftransmissionPropagatedCommonsourceTimingofexposureCourseofexposure第83頁,共127頁，2024年2月25日，星期天EpidemicCurvesPropagatedsource:singleexposure,nosecondarycases(e.g.,measles)第84頁,共127頁，2024年2月25日，星期天EpidemicCurvesPropagatedsource:secondaryandtertiarycases(e.g.,hepatitisA)第85頁,共127頁，2024年2月25日，星期天EpidemicCurvesCommonsource:pointexposure(e.g.,salmonella)第86頁,共127頁，2024年2月25日，星期天EpidemicCurvesCommonsource:Intermittentexposure(e.g.,contaminatedbloodproduct)第87頁,共127頁，2024年2月25日，星期天EpidemicCurveFigure3.DateofillnessonsetforpersonswithE.coliO157:H7infectionandtheoutbreakPFGEpattern,MI,June15-July15,1997.(N=38)第88頁,共127頁，2024年2月25日，星期天StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinitionDescriptiveepidemiology第89頁,共127頁，2024年2月25日，星期天StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinitionDescriptiveEpidemiologyDevelopahypothesis第90頁,共127頁，2024年2月25日，星期天DevelopingaHypothesis第91頁,共127頁，2024年2月25日，星期天Askquestions!!

Butofwhom….

Andwhen...第92頁,共127頁，2024年2月25日，星期天DeterminingtheProbablePeriodofExposureMean/MedianincubationperiodMinimum/maximumincubationperiod第93頁,共127頁，2024年2月25日，星期天EstimatingdateofexposurePeakOneincubationperiodRubella=18daysProbabletimeofexposure第94頁,共127頁，2024年2月25日，星期天EstimatingdateofexposureMaximumincubation21daysMinimumincubation14daysProbabletimeofexposure第95頁,共127頁，2024年2月25日，星期天E.ColiEpidemicCurveFigure3.Averageincubationperiod=4days(range3-8days)第96頁,共127頁，2024年2月25日，星期天FocusofQuestions第97頁,共127頁，2024年2月25日，星期天FocusofQuestionsdemographicinformationclinicaldetailsoftheillnesswithdateofonset,duration,andseverityofsymptomsvisitstohealthcareprovidersorhospitals,andlaboratoryresults? acompletefoodhistoryinthelast7days? waterexposureinthelast7days(e.g.,drinkingwater,exposuretorecreationalwaters)? exposuretootherillpersonsinthelast7days? exposuretochildrenindaycareinthelast7days? exposuretoafarmorfarmanimalsinthelast7days? traveloutsidetheimmediateareainthelast7days第98頁,共127頁，2024年2月25日，星期天InterviewResults第99頁,共127頁，2024年2月25日，星期天FindingsThusFarCasesarespreadover10countiesNouniformattendanceatanycommoneventOnsetofsymptomsamongknowncasesextendsoverapproximatelyonemonth. Themedianageofpatientsis31years(range2-76);68%ofcasesareamongfemales.Factorspresentinover50%ofcases:Female,milk,hamburger,lettuce,alfalfasproutsRoleoffairattendance,waterexposure?第100頁,共127頁，2024年2月25日，星期天Hypothesis?第101頁,共127頁，2024年2月25日，星期天HypothesisofInvestigatorsLettuceand/oralfalfasproutconsumptionisassociatedwithE.coliinfection第102頁,共127頁，2024年2月25日，星期天StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinitionDescriptiveepidemiologyDevelopahypothesis第103頁,共127頁，2024年2月25日，星期天StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinitionDescriptiveepidemiologyDevelopahypothesisTestthehypothesis第104頁,共127頁，2024年2月25日，星期天PickaControlGroup第105頁,共127頁，2024年2月25日，星期天ControlsSelected2controlsselectedforeverycaseMatchedtothecaseby:Agegroup(0-<2years,2-<5years,5-<12years,12-<18years,18-<60years,and60+years)Sex第106頁,共127頁，2024年2月25日，星期天MethodstoIdentifyControlsRandomdigitdailingNeighborhoodcontrolsOtherpatientsofsamephysician第107頁,共127頁，2024年2月25日，星期天SelectionofControlsTheinvestigatorsidentifiedcontrolsforthestudyusingrandomdigitdialing.Exposureinformationamongcaseswascollectedforthe7daysbeforeonsetofillness.Forcontrols,exposureinformationwascollectedforthe7daysbeforetheinterviewandforthe7daysbeforetheonsetofillnessinthematchingcase.Twenty-sevencase-controlsetswereinterviewed;theremainingcase-patientscouldnotbereached.第108頁,共127頁，2024年2月25日，星期天InterviewResults第109頁,共127頁，2024年2月25日，星期天E.coliandAlfalfaSprouts?Variable Cases Controls OR(95%CI) 15(56%) 4(7%) 25(4-528)Nootherfooditemwassignificantlyassociatedwithillness.第110頁,共127頁，2024年2月25日，星期天StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinitionDescriptiveepidemiologyDevelopahypothesisTestthehypothesis第111頁,共127頁，2024年2月25日，星期天StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinitionDescriptiveepidemiologyDevelopahypothesisTestthehypothesisRefinehypothesis/Executeadditionalstudies第112頁,共127頁，2024年2月25日，星期天RefineHypothesis/AdditionalStudiesWhatcontrolmeasuresmightyouconsideratthispoint?Whatfurtherstudiesmightyoudo?第113頁,共127頁，2024年2月25日，星期天AdditionalStudiesCultureimplicatedsproutsTracebackstudydistributor,processor,andproducer;examinationofthechainofproductionofthesproutsfromthefarmtothetableAppliedresearchonE.coliresearchonalfalfasproutsandsurvival/growthofE.coliO157:H7(e.g.,theabilityofE.colitosurviveandgrowonalfalfaseeds/sproutsateachstepoftheproductionprocess).第114頁,共127頁，2024年2月25日，星期天TracebackStudiesOftennecessarytoidentifysourcesofcontaminationandquicklylimitapublichealththreatbyremovingthesesources.Ascertainthedistributionandproductionchainforafoodproducttofacilitateeffectiverecall.Clarifythepointorpointsatwhichtheimplicatedfoodwaslikelytohavebecomecontaminated第115頁,共127頁，2024年2月25日，星期天TracebackResults第116頁,共127頁，2024年2月25日，星期天FollowupTheimplicatedseedlotwasablendof5lotsfromfieldsoffourfarmersandwasharvestedbetween1994and1996.TheseedprocessorandthefarmerswerelocatedinIdaho.Inspectionofthealfalfafieldsrevealedthreepossiblesourcesofcontamination:cattlemanure,irrigationwater,anddeerfeces.ManureisnotnormallyappliedtoalfalfafieldsinIdahoCattlefeedlotswerecommoninthisareaandthealfalfafieldsofonefarmerwereadjacenttoafeedlot.Manuremayhaveleakedorbeenillegallydumpedontothealfalfafieldsorrun-offwaterfromneighboringfields,contaminatedbymanure,mayhavebeenusedtoirrigatethealfalfafields.Inaddition,threeoffourfarmersoccasionallysawdeerintheirfieldsandonefieldwassituatednexttoawildliferefuge.第117頁,共127頁，2024年2月25日，星期天StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinitionDescriptiveepidemiologyDevelopahypothesisTestthehypothesisRefinehypothesis/Executeadditionalstudies第118頁,共127頁，2024年2月25日，星期天StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinitionDescriptiveepidemiologyDevelopahypothesisTestthehypothesisRefinehypothesis/ExecuteadditionalstudiesImplementcontrolandpreventionmeasures第119頁,共127頁，2024年2月25日，星期天WhatinterventionsareNeeded?2issues:1)theimmediateproblemwiththisimplicatedlotofseed2)thelargerissueofseedsproutsasvehiclesforpathogenic第120頁,共127頁，2024年2月25日，星期天WhatinterventionsareNeeded?Implicatedsee