心肌梗死病人護(hù)理

關(guān)于心肌梗死病人護(hù)理心肌梗死病人護(hù)理

概念：心肌梗死是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高、心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。第2頁,共20頁，2024年2月25日，星期天病因與發(fā)病機(jī)制心肌梗死的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化(偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣所致)。當(dāng)病人的l-2支(也可3-4支受累)冠狀動脈主支因動脈粥樣硬化而導(dǎo)致管腔狹窄超過75％，一旦狹窄部血管粥樣斑塊增大、破潰、出血，局部血栓形成、栓塞或出現(xiàn)血管持續(xù)痙攣，使管腔完全閉塞，而側(cè)支循環(huán)未完全建立；或由于休克、脫水或嚴(yán)重心律失常等原因?qū)е滦呐叛肯陆?，冠脈血流量銳減；以及重體力活動、情緒過分激動或血壓劇升等使心肌耗氧量劇增，以致心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)lh以上，均可發(fā)生心肌梗死。

當(dāng)急性心肌梗死發(fā)生后，常伴有不同程度的左心衰竭和血流動力學(xué)改變，主要包括心臟收縮力減弱、心排血量下降、動脈血壓下降，心率增快或有心律失常，外周血管阻力有不同程度的增加，動脈血氧含量降低等。

梗死部位的心肌呈灰白或淡黃色，冠狀動脈閉塞后一般需要經(jīng)過6h才出現(xiàn)明顯的組織學(xué)改變。心肌梗死的完全愈合約需6-8周。

第3頁,共20頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1.先兆約有50％-81.2％的病人在起病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁等前驅(qū)癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁，程度較重，時間較長，硝酸甘油療效較差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖呈現(xiàn)明顯缺血性改變。及時處理先兆癥狀，可使部分病人避免發(fā)生心肌梗死。

第4頁,共20頁，2024年2月25日，星期天2.癥狀

(1)疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。其性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但多無明顯誘因，且程度更劇烈，常呈難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可長達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，服硝酸甘油無效。部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而被誤診。少數(shù)急性心肌梗死病人可無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。

第5頁,共20頁，2024年2月25日，星期天(2)全身癥狀有發(fā)熱，體溫可升高至38℃左右，持續(xù)約1周。伴心動過速或過緩。(3)胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣亦不少見。

(4)心律失常見于75％-95％的病人，多發(fā)生在起病1-2周內(nèi)，尤以24h內(nèi)最多見。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。頻發(fā)的、成對出現(xiàn)的、多源性或呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮以及短陣室性心動過速常為心室顫動的先兆。下壁梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。

第6頁,共20頁，2024年2月25日，星期天(5)休克主要為心源性休克，因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率約為20％左右。病人表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。近年來由于早期采用冠狀動脈再通的措施，使心肌壞死的面積及時縮小，從而使休克的發(fā)生率大幅度下降。

(6)心力衰竭主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在梗死演變期出現(xiàn)，為梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。其發(fā)生率約為32％～48％。病人表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、煩躁、發(fā)紺等，重者出現(xiàn)肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰體征。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。

第7頁,共20頁，2024年2月25日，星期天4.并發(fā)癥

(1)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全。輕者可以恢復(fù)，重者可嚴(yán)重?fù)p害左心功能致使發(fā)生急性左心衰竭，最終導(dǎo)致死亡。

(2)心臟破裂少見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，偶有室間隔破裂。

(3)栓塞發(fā)生率1％～6％，見于起病后1-2周，如為左心室附壁血栓脫落所致，則引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞。由下肢靜脈血栓脫落所致，則產(chǎn)生肺動脈栓塞。

(4)心室壁瘤或稱室壁瘤，主要見于左心室，發(fā)生率5％-20％。較大的室壁瘤體檢時可有左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動較廣泛。超聲心動圖可見心室局部有反常運(yùn)動，心電圖示ST段持續(xù)抬高。室壁瘤可導(dǎo)致左心衰竭、心律失常、栓塞等。

(5)心肌梗死后綜合征發(fā)生率約10％。于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。

第8頁,共20頁，2024年2月25日，星期天治療要點(diǎn)1.一般治療

(1)休息急性期需臥床1周，保持環(huán)境安靜。

(2)吸氧間斷或持續(xù)吸氧2-3天，重者可以面罩給氧。

(3)監(jiān)測人冠心病監(jiān)護(hù)室(CCU)行心電圖、血壓、呼吸等監(jiān)測3～5天，有血流動力學(xué)改變者可行漂浮導(dǎo)管作肺毛細(xì)血管楔嵌壓和靜脈壓監(jiān)測。

2.解除疼痛盡快解除病人疼痛。常用藥物有：哌替啶、嗎啡、硝酸甘油或硝酸異山梨酯。嚴(yán)重者可行亞冬眠治療即哌替啶與異丙嗪(非那根)合用。

3.再灌注心肌為防止梗死面積擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，應(yīng)盡早使閉塞的冠狀動脈再通，使心肌得到再灌注。

第9頁,共20頁，2024年2月25日，星期天(1)溶栓療法在起病6h內(nèi)使用纖溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)的血栓，使閉塞的冠狀動脈通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，從而改善預(yù)后。常用藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑。(2)急診經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)經(jīng)溶解血栓治療，冠狀動脈再通后又再堵塞，或雖再通但仍有重度狹窄者，如無出血禁忌可緊急施行本法擴(kuò)張病變血管或隨后再安置支架。近年用本法直接再灌注心肌，取得良好的再通效果，已在臨床推廣應(yīng)用。

第10頁,共20頁，2024年2月25日，星期天4.消除心律失常心肌梗死后的室性心律失常?？梢疴?，必須及時消除。首選利多卡因50～100mg靜注，必要時可5～10min后重復(fù)，直至室性期前收縮控制或總量達(dá)300mg，而后應(yīng)以1-3mg／min靜滴維持48-72h。發(fā)生心室顫動時，應(yīng)立即行非同步直流電復(fù)律。發(fā)生二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢時，應(yīng)盡早使用經(jīng)靜脈右心室心內(nèi)膜臨時起搏治療。

5.控制休克急性心肌梗死后的休克屬心源性，亦可伴有外周血管舒縮障礙或血容量不足。其治療應(yīng)采用升壓藥及血管擴(kuò)張劑，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。如上述處理無效時，應(yīng)選用在主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下，即刻行急診PTCA或支架植入，使冠脈及時再通。亦可作急診冠脈旁路移植術(shù)(CABG)。

6.治療心力衰竭主要是治療急性左心衰竭，除應(yīng)用嗎啡、利尿劑外，應(yīng)選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室前、后負(fù)荷。如心衰程度較輕，可用硝酸異山梨酯舌下含服、硝酸甘油靜滴，如心衰較重宜首選硝普鈉靜滴。第11頁,共20頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷和措施【常用護(hù)理診斷】

1.疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)。

2.活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)。

3.有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥心律失常。

5.潛在并發(fā)癥心力衰竭。

第12頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

【護(hù)理措施】

1.疼痛

(1)休息包括精神和體力休息。疼痛時應(yīng)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，減少干擾。告訴病人這樣做的目的是減少心肌氧耗量，有利于緩解疼痛。

(2)給氧間斷或持續(xù)吸氧，以增加心肌氧的供應(yīng)。

(3)心理護(hù)理當(dāng)病人胸痛劇烈時應(yīng)盡量保持有一名護(hù)士陪伴在病人身旁，避免只忙于搶救而忽略病人的感受，允許病人表達(dá)出內(nèi)心的感受，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等。向病人介紹CCU的環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的作用等，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。解釋不良情緒會增加心臟負(fù)荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以一種緊張但有條不紊的方式進(jìn)行工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂，以免病人產(chǎn)生不信任感和不安全感。更不要在病人面前討論其病情。

第13頁,共20頁，2024年2月25日，星期天(4)止痛治療的護(hù)理遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安者可肌注地西泮，并及時詢問病人疼痛及其伴隨癥狀的變化情況，注意有無呼吸抑制、脈搏加快等不良反應(yīng)，隨時監(jiān)測血壓的變化。

(5)溶栓治療的護(hù)理迅速建立靜脈通道，保持輸液通暢。心肌梗死不足6h的病人，可遵醫(yī)囑給予溶栓治療。其護(hù)理包括：詢問病人是否有腦血管病病史、活動性出血、消化性潰瘍、近期大手術(shù)或外傷史等溶栓禁忌證；溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時間和血型，配血備用；準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物；觀察病人用藥后有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)，是否發(fā)生皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血等副作用，一旦出血嚴(yán)重應(yīng)立即中止治療，緊急處理。使用溶栓藥物后，應(yīng)定時描記心電圖、抽血查心肌酶，詢問病人胸痛有無緩解。溶栓后可根據(jù)下列指標(biāo)間接判斷溶栓是否成功：①胸痛2h內(nèi)基本消失；②心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降>50％；Q2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h以內(nèi))，或根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷冠脈是否再通。

第14頁,共20頁，2024年2月25日，星期天2.活動無耐力

(1)評估進(jìn)行康復(fù)治療的適應(yīng)證其適應(yīng)證為：生命體征平穩(wěn)，無明顯心絞痛，安靜心率低于110次／分，無嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和心源性休克。

(2)解釋合理活動的意義向病人解釋急性期臥床休息可減輕心臟負(fù)荷，減少心肌氧耗量，縮小梗死范圍，有利于心功能的恢復(fù)；病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，提高活動耐力，防止深靜脈血栓形成、便秘、肺部感染等并發(fā)癥?；顒幽土Φ幕謴?fù)是一個漸進(jìn)的過程，既不能操之過急，過度活動，也不能因擔(dān)心病情而不活動。

（3）指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)病情和病人活動過程中的反應(yīng)，逐漸增加活動量、活動持續(xù)時間和次數(shù)。若有并發(fā)癥，則應(yīng)適當(dāng)延長臥床時間。

第15頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

第1周內(nèi)：前3天絕對臥床休息，可進(jìn)行腹式呼吸、擦臉、關(guān)節(jié)被動運(yùn)動。協(xié)助做好口腔、飲食、衛(wèi)生、大小便護(hù)理等。第4天起可進(jìn)行關(guān)節(jié)主動運(yùn)動，坐位洗漱、進(jìn)餐，床上靜坐，床邊使用坐便器。開始起坐時動作應(yīng)緩慢，防止體位性低血壓。

第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、床邊站立逐步過渡到床邊步行、病室內(nèi)行走、室外走廊散步、做醫(yī)療體操。

第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯。

第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院，或考慮行冠狀動脈造影檢查，進(jìn)一步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術(shù)。

第16頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（4）訓(xùn)練時的監(jiān)測開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時，必須在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測下進(jìn)行，最好有心電監(jiān)護(hù)。運(yùn)動以不引起任何不適為度，心率增加10-20次/分鐘為正常反應(yīng)，運(yùn)動時心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若運(yùn)動時心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心率失?；蛐碾妶DST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一運(yùn)動水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活動。

3.有便秘的危險

（1）評估病人排便狀況如排便次數(shù)、性狀、排便難易程度，平時有無習(xí)慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應(yīng)床上排便等。

（2）心理疏導(dǎo)向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義，指導(dǎo)病人不要因怕弄臟床單而不敢床上排便，或因為怕床上排便而不敢進(jìn)食，從而加重便秘的危險。病人排便時應(yīng)提供隱蔽條件，如屏風(fēng)遮擋。

（3）指導(dǎo)病人采取通便措施如進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物；每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當(dāng)腹部按摩（按順時針方向）以促進(jìn)腸蠕動；遵醫(yī)囑給予通便藥物如麻仁丸、果導(dǎo)等。囑病人勿用力排便，病情允許時，盡量使用床邊坐便器，必要時含服硝酸甘油，使用開塞露。

第17頁,共20頁，2024年2月25日，星期天4.潛在并發(fā)癥心律失常

急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，多源性的、成對的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時，應(yīng)立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生。監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，因電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時，更容易并發(fā)心律失常。準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器等，隨時準(zhǔn)備搶救。

5.潛在并發(fā)癥心力衰竭

急性心肌梗死病人在起病最初幾天內(nèi)甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是左心衰竭。應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無呼吸