醫(yī)院內(nèi)科臨床護(hù)理操作規(guī)范

內(nèi)科臨床護(hù)理操作規(guī)范

常見護(hù)理操作規(guī)范

一、口腔護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、配合程度。

2.觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常；口腔有無異味；牙齒有無松

動(dòng)，有無活動(dòng)性義齒。

（二）操作要點(diǎn)。

1.核對(duì)患者，向患者解釋口腔護(hù)理的目的、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。

2.選擇口腔護(hù)理液，必要時(shí)遵醫(yī)囑選擇藥物。

3.協(xié)助患者取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位。

4.頜下墊治療巾，放置彎盤。

5.擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。

6.操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球，溫水漱口。

7.協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者口腔護(hù)理的目的和配合方法。

2.指導(dǎo)患者正確的漱口方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.操作時(shí)避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。

2.昏迷或意識(shí)模糊的患者棉球不能過濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在

口腔內(nèi)，禁止漱口。

3.有活動(dòng)性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。

4.使用開口器時(shí)從磨牙處放入。

口腔護(hù)理操作常見并發(fā)癥

【一】口腔黏膜損傷

1.原因

(1)擦洗口腔過程中，護(hù)理人員操作動(dòng)作粗暴，止血鉗夾碰傷口腔黏膜及牙

齦，尤其是患腫瘤進(jìn)行放療的病人和凝血機(jī)制障礙的病人，更易引起口腔黏膜損

傷及牙齦出血。

(2)為昏迷病人牙關(guān)緊閉者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，使用開口器方法欠正確或力量

不當(dāng)，造成口腔黏膜、牙齦損傷、出血。

(3)漱口液溫度過高，造成口腔黏膜燙傷。

2.臨床表現(xiàn)

口腔黏膜充血、出血、水腫、炎癥、疼痛、潰瘍形成，嚴(yán)重者出血、脫皮、

壞死組織脫落。病人感到口腔疼痛。

3.預(yù)防和處理

(1)為病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔，尤其是對(duì)放療及血液病病人，不

要使血管鉗或棉簽的尖部直接與患者的口腔黏膜接觸。

(2)醫(yī)務(wù)人員正確使用開口器，應(yīng)從臼齒處放入，并套以橡皮套，牙關(guān)緊

閉者不可使用暴力使其張口。

(3)選擇溫度適宜的漱口液，使用過程中，加強(qiáng)對(duì)口腔黏膜的觀察。

(4)發(fā)生口腔黏膜損傷者，應(yīng)用朵貝爾液、吠喃西林或0.1%?2%雙氧水

含漱。

(5)如有口腔潰瘍疼痛時(shí)，潰瘍面用西瓜霜等噴敷或錫類散吹敷，必要時(shí)用

2%利多卡因噴霧止痛或?qū)⒙燃憾?洗必泰)漱口液用注射器直接噴于潰瘍面，每

日3?4次，抗感染效果較好。

【二】窒息

1.原因

(1)醫(yī)務(wù)人員為昏迷病人或使用了某些抗精神藥物致吞咽功能障礙的病人行

口腔護(hù)理時(shí)，由于粗心大意，棉球遺留在口腔，導(dǎo)致窒息。

(2)有義齒的病人，操作前未將其取出，操作時(shí)脫落入氣管，造成窒息。

(3)為興奮、躁動(dòng)、行為紊亂病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，因病人不配合操作，造

成擦洗的棉球松脫，掉入氣管或支氣管，造成窒息。

2.臨床表現(xiàn)

窒息病人起病急，輕者呼吸困難、缺氧、面色發(fā)組，嚴(yán)重者出現(xiàn)面色蒼白、

四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。

3.預(yù)防和處理

(1)操作前清點(diǎn)棉球數(shù)量，擦洗時(shí)須用止血鉗夾緊棉球，每次一個(gè)，防止棉

球遺留在口腔內(nèi)，操作結(jié)束后，再次核對(duì)棉球的數(shù)量，認(rèn)真檢查口腔內(nèi)有無遺留

物。

(2)對(duì)于清醒的病人，操作前詢問有無義齒；昏迷病人，操作前檢查牙齒有

無松動(dòng)，假牙是否活動(dòng)等。如為活動(dòng)假牙，操作前取下存放于有標(biāo)記的冷水杯中。

(3)對(duì)于興奮、躁動(dòng)、行為紊亂的病人盡量在其較安靜的情況下進(jìn)行口腔護(hù)

理操作，最好取坐位。

(4)如病人出現(xiàn)窒息應(yīng)及時(shí)處理，迅速有效清除吸入的異物，及時(shí)解除呼吸

道梗阻。

(5)如果異物已進(jìn)入氣管，病人出現(xiàn)嗆咳或呼吸受阻，先用粗針頭在環(huán)狀軟

骨下1?2cm

處刺入氣管，以爭取時(shí)間行氣管插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，必要時(shí)行氣

管切開術(shù)解除呼吸困難。

【三】口腔及牙齦出血

1-原因

(1)患者有牙齦炎、牙周病的病人，齦溝內(nèi)皮組織充血，炎性反應(yīng)使肉芽組

織形成，口腔護(hù)理對(duì)患者的刺激極易引起血管破裂出血。

(2)操作時(shí)動(dòng)作粗暴，也易造成口腔及牙齦出血，尤其是凝血機(jī)制障礙的病

人。

(3)為昏迷病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，開口器應(yīng)用不當(dāng)，造成口腔及牙齦損傷、

出血。

2.臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)以牙齦出血持續(xù)不止為主要癥狀，出血時(shí)間由數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等，

出血量約為20、500ml。

3.預(yù)防和處理

(1)進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔、細(xì)致，特別對(duì)凝血功能差、有出血傾向

的病人，擦洗過程中，要防止碰傷粘膜及牙齦。

（2）正確使用開口器，應(yīng)從病人臼齒處放入，牙關(guān)禁閉者不可使用暴力使其

強(qiáng)行張口，以免造成損傷，引起出血。

（3）若出現(xiàn)口腔和牙齦出血者，止血方法可采用局部止血如明膠海綿、牙周

袋內(nèi)碘粉燒灼或加明膠海綿填塞；敷蓋牙周塞治療劑。必要時(shí)進(jìn)行全身止血治療,

如肌注安絡(luò)血、止血敏，同時(shí)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療。

【四】惡心、嘔吐

1.原因

如操作時(shí)棉簽、鏡子等物品刺激咽喉部，易引起惡心、嘔吐。

2.臨床表現(xiàn)

惡心為上腹不適，緊迫欲吐的感覺并伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、

流涎、出汗、血壓降低及心動(dòng)過緩等；嘔吐則是部分小腸的內(nèi)容物，通過食管逆

流經(jīng)口腔而排出體外的現(xiàn)象。嘔吐物為胃及部分腸內(nèi)容物。

3.預(yù)防和處理

（1）擦洗時(shí)動(dòng)作輕柔，擦舌部和軟腭時(shí)不要觸及咽喉部，以免引起惡心。

（2）止吐藥的應(yīng)用。常用的有：①嗎丁啾：口服每次10mg,每日夕4次，

飯前半小時(shí)服。②胃復(fù)安：口服每次5mg,每日3次；針劑lOmg/次，肌肉注射。

二、導(dǎo)尿

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者自理能力、合作程度及耐受力。

2.評(píng)估患者病情、意識(shí)、膀胱充盈度、會(huì)陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患

者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.準(zhǔn)備溫度適宜、隱蔽的操作環(huán)境。

2.擺好體位，按照無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。

3.戴無菌手套，鋪孔巾。

4.檢查尿管氣囊有無漏氣，潤滑尿管前端至氣囊后4?6cm（男患者至氣囊

后20,22cm)o

5.再次按無菌原則消毒尿道口。

6.插入尿道內(nèi)4?6cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈60°角，插入約20?

22cm）,見尿后再插入5?7cm,夾閉尿管開口。

7.按照導(dǎo)尿管標(biāo)明的氣囊容積向氣囊內(nèi)緩慢注入無菌生理鹽水，輕拉尿管

有阻力后，連接引流袋。

8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識(shí)并注明置管日

期。

9.安置患者，整理用物。

10.記錄置管日期，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。

11.留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)該做到：①保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、

牽拉、堵塞等；②應(yīng)每日給予會(huì)陰擦洗；③定期更換引流裝置、更換尿管;④拔

管前采用間歇式夾閉引流管方式；⑤拔管后注意觀察小便自解情況。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者導(dǎo)尿的目的及配合方法。

2.告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項(xiàng)。

3.告知患者離床活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.導(dǎo)尿過程中，若尿管觸及尿道口以外區(qū)域,應(yīng)重新更換尿管。

2.膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過1000mlo

3.男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導(dǎo)尿前要徹底清潔，導(dǎo)尿管插入前建

議使用潤滑止痛膠，插管遇阻力時(shí)切忌強(qiáng)行插入，必要時(shí)請(qǐng)專科醫(yī)師插管。

導(dǎo)尿術(shù)操作并發(fā)癥

【一】尿道粘膜損傷

1.原因

1）男性尿道長，存在彎曲和狹窄部分，液存在個(gè)體差異性，不易章我插管深

度。

2）操作者不熟悉氣囊導(dǎo)尿管常識(shí)及病理情況下男性尿道解剖。

3）患者因害羞、擔(dān)心、焦慮、恐懼，造成精神高度緊張，插尿管時(shí)可出現(xiàn)尿

道括約肌痙攣。

4）下尿道有病變時(shí)尿道解剖發(fā)生變化，如前列腺增生癥，由于前列腺各腺葉

有不同程度的增生，使得前列腺部尿道狹窄、扭曲變形，此時(shí)插入尿管易導(dǎo)致尿

道損傷。

5）病人難以忍受導(dǎo)尿管所致的膀胱、尿道刺激而自行拉扯導(dǎo)尿管甚至強(qiáng)行拔

管。

6）所使用的導(dǎo)尿管粗細(xì)不合適或使用質(zhì)地僵硬的橡膠導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管置入

時(shí)易引起尿道黏膜的損傷，反復(fù)插管引起尿道黏膜水腫、損傷出血。

7）使用氣囊導(dǎo)尿管時(shí)，導(dǎo)尿管末端未進(jìn)入膀胱或剛進(jìn)入膀胱，即向氣囊內(nèi)

注水，此時(shí)，導(dǎo)尿管雖有尿液流出，但氣囊部分仍位于后尿道部，脹大的氣囊壓

迫后尿道。

2.臨床表現(xiàn)

尿道外口出血，有時(shí)伴血塊；尿道內(nèi)疼痛，排尿時(shí)加重，伴局部壓痛；部分病

例有排尿困難甚至發(fā)生尿潴留；有嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，可有會(huì)陰血腫，尿外滲，甚至直

腸痰；并發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)尿道流膿或尿道周圍膿腫。

3.預(yù)防及處理

為防止尿道黏膜損傷，術(shù)者除需熟悉男性尿道解剖特點(diǎn)和嚴(yán)格按常規(guī)操作外，

還需意以下各點(diǎn)：

（1）插管前常規(guī)潤滑導(dǎo)尿管，尤其是氣囊處的潤滑，以減少插管時(shí)的摩擦

力；操作時(shí)手法宜輕柔，插入速度要緩慢，切忌強(qiáng)行插管，不要來回抽插及反復(fù)

插管。

（2）對(duì)于下尿路不全梗阻的病人，導(dǎo)尿前可先用右手取已備好的潤滑止痛

膠，擠出少許潤滑軟管尖端及尿道外口，再輕柔地將尖嘴插入尿道，拇指用力一

次性推壓，促使軟管內(nèi)膠液進(jìn)入尿道并達(dá)到尿道膜部，退出軟管尖嘴后，以左手

拇指、食指、中指三指加壓關(guān)閉尿道外口1-2分鐘。亦可用去除針頭的注射器將

潤滑劑注入尿道口，或在導(dǎo)尿管后端接潤滑劑注射器，邊插邊注射潤滑劑，易獲

成功。

（3）對(duì)于前列腺增生者，遇插管有阻力時(shí)，將預(yù)先吸入注射器的滅菌石蠟

油5—10ml,由導(dǎo)尿管末端快速注入，插管者用左手將陰莖提起與腹壁成60°

角，右手稍用力將石蠟油注入，同時(shí)借助其潤滑作用將尿管迅速插入，即可順利

通過增生部位。

（4）選擇粗細(xì)合適、質(zhì)地軟的導(dǎo)尿管。

（5）插管時(shí)延長插入長度，見尿液流出后繼續(xù)前進(jìn)5cm以上，充液后再輕

輕拉回至有阻力感處，一般為2-3cm,這樣可避免導(dǎo)尿管未進(jìn)入膀胱，球囊充液

膨脹而壓迫，損傷后尿道。

（6）耐心解釋，如患者精神過度緊張，可遵醫(yī)囑插管前肌肉注射安定lOmg、

阿托品0.5-lmg,待患者安靜后再進(jìn)行插管。

（7）導(dǎo)尿所致的黏膜損傷，蜂者無需處理或經(jīng)止血鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療即可痊

愈。偶有嚴(yán)重?fù)p傷者，需要尿路改道、尿道修補(bǔ)等手術(shù)治療。

【二】尿路感染

1.原因

（1）術(shù)者的無菌技術(shù)不符合要求，細(xì)菌逆行侵入尿道和膀胱。

（2）導(dǎo)尿術(shù)作為一種侵襲性操作?？蓪?dǎo)致尿道黏膜損傷，破壞了尿道黏膜

的屏障作用。

（3）所采用的導(dǎo)尿管粗細(xì)不合適或質(zhì)地太硬。

（4）技術(shù)不熟練，導(dǎo)尿管插入不順利而反復(fù)多次插管。

（5）隨著年齡的增加，男性常有前列腺肥大，易發(fā)生尿潴留，增加了感染

的機(jī)會(huì)。

（6）所采用的導(dǎo)尿管受細(xì)菌污染。

2.臨床表現(xiàn)

主要癥狀為尿頻、尿急、尿痛，當(dāng)感染累及上尿道時(shí)可有寒顫、發(fā)熱，尿道口

可有膿性分泌物。尿液檢查可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)可見陽性結(jié)果。

3.預(yù)防及處理

（1）用物必須嚴(yán)格滅菌，插管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔，注意會(huì)陰

部消毒，有認(rèn)為可在置管前將2%碘伏溶液3?5ml從尿道口注入，以消毒尿道

遠(yuǎn)端，同時(shí)可以起潤滑作用。

（2）盡量避免留置導(dǎo)尿管，尿失禁者可用吸水會(huì)陰墊或尿套。

（3）應(yīng)用硅膠和乳膠材料的導(dǎo)尿管代替過去的橡膠導(dǎo)尿管。用o,1%己烯

雌酚無菌棉球作潤滑劑涂擦導(dǎo)尿管，可減輕泌尿系刺激癥狀；導(dǎo)尿管外涂上水楊

酸可抑制革蘭氏陰性桿菌，阻止細(xì)菌和酵母菌粘附到硅膠導(dǎo)尿管，預(yù)防泌尿系感

染。

（4）當(dāng)尿路感染發(fā)生時(shí)，必須盡可能拔除導(dǎo)尿管，并根據(jù)病情采用合適抗

菌藥物進(jìn)行治療。

【三】尿道出血

1.原因

（1）前述各種導(dǎo)致尿道黏膜損傷的原因，嚴(yán)重時(shí)均可引起尿道出血。

（2）凝血機(jī)制障礙。

（3）藥物引起尿道黏膜充血、水腫，使尿道易致機(jī)械性損傷。

（4）嚴(yán)重尿潴留導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓升高的病人，如大量放尿，膀胱內(nèi)突然減壓，使

黏膜急劇充血、出血而發(fā)生血尿。

2.臨床表現(xiàn)

導(dǎo)尿術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿，同時(shí)排除血尿來自上尿道，即可考慮為導(dǎo)

尿損傷所致。

3.預(yù)防及處理

（1）因?qū)蛩碌哪虻莱鲅獛缀醵及l(fā)生在尿道黏膜損傷的基礎(chǔ)上，所有防

止尿道黏膜損傷的措施均適合于防止尿道出血。

（2）凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙的病人，導(dǎo)尿術(shù)前應(yīng)盡量予以糾正。

（3）對(duì)有尿道黏膜充血、水腫的患者，盡量選擇口徑較小的導(dǎo)尿管，插管

前充分做好尿道潤滑，操作輕柔，盡量避免損傷。

（4）插入導(dǎo)尿管后，放尿不宜過快，第一次放尿不超過1000ml。

（5）鏡下血尿一般不需特殊處理，如血尿較為嚴(yán)重，可適當(dāng)使用止血藥。

【四】誤入陰道

1.原因

女性病人導(dǎo)尿無困難，但老年婦女也會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)尿失敗或誤入陰道的情況。老年期

由于會(huì)陰部肌肉松弛，陰道肌肉萎縮牽拉，使尿道口陷于陰道前壁中，造成尿道

外口異位。

2.臨床表現(xiàn)

導(dǎo)尿管插入后無尿液流出，而查體患者膀胱充盈、膨脹。

3.預(yù)防及處理

1）如為找不到尿道外口引起的導(dǎo)尿失敗，則應(yīng)仔細(xì)尋找尿道口。尋找方法：

常規(guī)消毒外陰，戴手套，左手食指、中指并攏，輕輕插入陰道1.5~2cm時(shí)，將指

端關(guān)節(jié)屈曲，而后將陰道前壁拉緊、外翻，在外翻的粘膜中便可找到尿道口，變

異的尿道口一般不深。

2）導(dǎo)尿管誤入陰道，應(yīng)更換管重新插入。

三、灌腸

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.了解患者病情，評(píng)估意識(shí)、自理情況、合作及耐受程度。

2.了解患者排便情況，評(píng)估肛門周圍皮膚黏膜狀況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.大量不保留灌腸。

（1）核對(duì)醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。

（2）配制灌腸液，溫度39?41℃,用止血鉗夾閉排液管。

（3）患者取左側(cè)臥位，臀部墊防水布，屈膝。

（4）灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門高40?60cm。

（5）將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤滑肛管，排除管道氣體，將肛管緩

緩插入肛門7~10cm。

（6）固定肛管，松開止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況；根據(jù)患者耐

受程度，適當(dāng)調(diào)整灌腸筒高度。

（7）灌畢，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈肛門。

（8）囑患者盡量于5?lOmin后排便。

（9）了解患者排便情況，安置患者，整理用物。

2.甘油灌腸。

（1）核對(duì)醫(yī)囑及患者，準(zhǔn)備環(huán)境和物品。

（2）患者取左側(cè)臥位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊高。

（3）打開甘油灌腸劑，擠出少許液體潤滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門

7?10cm。

（4）固定灌腸劑，輕輕擠壓，觀察液體流入及患者耐受情況。

（5）灌畢，反折灌腸劑管口同時(shí)拔出，擦凈肛門。

（6）囑患者盡量lOmin后排便。

（7）安置患者，整理用物，記錄排便情況。

3.保留灌腸。

（1）核對(duì)醫(yī)囑和患者，囑患者先排便，準(zhǔn)備環(huán)境及灌腸藥液，灌腸液量不

宜超過200ml?

（2）根據(jù)病情和病變部位取合適臥位，臀部墊高約10cm,必要時(shí)準(zhǔn)備便

盆。

（3）潤滑并插入肛管15?20cm,液面至肛門的高度應(yīng)V30cm,緩慢注入

藥液。

（4）藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門，囑患者盡可能忍耐，

藥液保留20~30mino

（5）安置患者，整理用物。

（6）觀察用藥后的效果并記錄。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

告知患者灌腸的目的及配合方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴(yán)重心臟病等患者不宜灌腸；直腸、結(jié)腸

和肛門等手術(shù)后及大便失禁的患者不宜灌腸。

2.傷寒患者灌腸時(shí)溶液不超過500ml,液面不高于肛門30cm,肝性腦病患

者禁用肥皂水灌腸。

3.灌腸過程中發(fā)現(xiàn)患者脈搏細(xì)速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等,

應(yīng)立即停止灌腸，并報(bào)告醫(yī)生。

4.保留灌腸時(shí)，肛管宜細(xì)，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止氣體進(jìn)入

腸道。

灌腸法操作并法癥

[-1腸道粘膜損傷

1.原因

⑴肛門插管引起腸道的摩擦，液體石蠟潤滑不夠，常會(huì)遇到插管困難，若

強(qiáng)行插入，易造成腸道粘膜的損傷。

⑵使用肛管粗細(xì)不適合或質(zhì)地較堅(jiān)硬，反復(fù)插管會(huì)引起腸道粘膜水腫、損

傷出血。

⑶患者不配合，精神緊張可致提肛肌收縮和外括約肌痙攣，插入困難而致

損傷。

⑷患者因不能忍受肛管在腸道的刺激，自行拔除，動(dòng)作粗暴而致?lián)p傷。

2.臨床表現(xiàn)

肛門疼痛，排便時(shí)加劇，伴局部壓痛；損傷嚴(yán)重時(shí)可見肛門外出血或糞便帶血絲;

甚至排便困難。

3.預(yù)防及處理

⑴插管前，向病人詳細(xì)解釋其目的、意義，使之接受并配合。

⑵插管前常規(guī)用液體石蠟潤滑肛管前端，以減少插管時(shí)的摩擦力；操作時(shí)

順應(yīng)腸道解剖結(jié)構(gòu)，手法輕柔，進(jìn)入要緩慢，忌強(qiáng)行插入，不要來回抽插及反復(fù)

插管。

⑶選擇粗細(xì)合適、質(zhì)地軟的肛管。

⑷插入深度要適宜，不要過深。成人插入深度約7~10cm,小兒插入深度約

4~7cm。

⑸肛門疼痛和已發(fā)生腸出血者遵醫(yī)囑給予止痛、止血等對(duì)癥治療。

【二】腸出血、腸破裂

1.原因

⑴操作時(shí)動(dòng)作粗暴，用力過猛，穿破腸壁。

⑵肛管質(zhì)地粗硬或反復(fù)多次插管。

⑶灌入液量過多，腸道內(nèi)壓力過大。

2.臨床表現(xiàn)

灌腸過程中病人突然覺得腹脹、腹痛，查體腹部有壓痛或反跳痛。腹部B超可發(fā)

現(xiàn)腹腔積液。

3.預(yù)防及處理

⑴選用質(zhì)地適中，大小，粗細(xì)合適的肛管。

⑵插管時(shí)動(dòng)作輕柔，避免重復(fù)插管。

⑶若遇有阻力時(shí)，可少稍移動(dòng)肛管或囑病人變動(dòng)一下體位。

⑷液體灌入速度適中，灌腸袋液面距病人肛門高度約45~60cmo

⑸若病人發(fā)生腸穿孔、腸破裂，立即轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。

【三】虛弱

1.原因

⑴年老體弱、全身營養(yǎng)狀況差或患有嚴(yán)重心肺疾患者。

(2)灌腸液溫度過低，致使腸痙攣。

⑶灌腸次數(shù)過多，速度過快過量。

2.臨床表現(xiàn)

病人突然感惡心、頭暈、面色蒼白。全身除冷汗甚至昏厥。

3.預(yù)防及處理

⑴灌腸液溫度應(yīng)稍高于體溫，約39~41c,不可過高或過低。

(2)灌腸速度應(yīng)根據(jù)病人的身體狀況、耐受力調(diào)節(jié)合適的滴速。

⑶一旦發(fā)生虛脫應(yīng)立即平臥休息。

四、洗胃

(一)評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、有無洗胃

禁忌證。

2.評(píng)估患者為口服毒物中毒，分析攝入毒物的種類、劑量、時(shí)間，詢問是否

曾經(jīng)嘔吐以及入院前是否采取其他處理措施，并詢問既往是否有胃部疾病史及心

臟病史。

(二)操作要點(diǎn)。

1.備齊用物，配置洗胃液，溫度為35?38℃。

2.患者平臥，頭偏向一側(cè)或取左側(cè)臥位。

3.測(cè)量應(yīng)插入的胃管長度，經(jīng)口腔或鼻腔將胃管緩慢送入胃內(nèi)，確認(rèn)胃管在

胃內(nèi)，固定胃管。

4.吸盡胃內(nèi)容物，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。

5.使用洗胃機(jī)洗胃時(shí)，按照使用說明操作；每次灌洗胃液300?500ml,抽吸,

反復(fù)沖洗直至洗凈為止。

6.遵醫(yī)囑拔管并記錄,拔管時(shí)先將胃管反折或?qū)⑵淝岸藠A住，以免管內(nèi)液體

誤入氣管。

（三）注意事項(xiàng)。

1.呼吸心跳驟停者，應(yīng)先復(fù)蘇，后洗胃。

2.洗胃前應(yīng)檢查生命體征，如有呼吸道分泌物增多或缺氧，應(yīng)先吸痰，再插

胃管洗胃。

3.盡早開放靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。

4.當(dāng)中毒性質(zhì)不明時(shí)，抽出胃內(nèi)容物送檢，洗胃液可選用溫開水或等滲鹽水,

待毒物性質(zhì)明確后，再使用拮抗藥。

5.洗胃時(shí)，注意觀察灌入液與排出液是否相等，排出液

的顏色、氣味、性質(zhì)，一旦排出液呈血性或患者感覺腹痛，血壓下降，應(yīng)立即停

止洗胃，及時(shí)通知醫(yī)生予以處理。

6.洗胃完畢，胃管宜保留一定時(shí)間，以利再次洗胃，尤其是有機(jī)磷中毒者，

胃管應(yīng)保留24h以上，便于反復(fù)洗胃。

7.強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及腐蝕性藥物中毒時(shí)禁忌洗胃，胃癌、食道阻塞、胃底食道靜

脈曲張及消化性潰瘍患者慎洗胃。

洗胃法操作并發(fā)癥

【一】急性胃擴(kuò)張

1原因

1）洗胃管孔被食物殘?jiān)氯斐苫畎曜饔?，使洗胃液只進(jìn)不出，多灌少排,

進(jìn)液量明顯大于出液量，導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張。

2）患者精神緊張、疲憊或意識(shí)障礙，反復(fù)洗胃造成大量溶液潴留在胃內(nèi)。

3）洗胃過程中未及時(shí)添加洗胃液，藥液吸空或藥管吸頭一部分甚至全部浮出

藥液面使空氣吸入胃內(nèi)，造成急性胃擴(kuò)張。

2.臨床表現(xiàn)

腹部高度膨隆，嘔吐反射消失，洗胃液吸出困難。

3.預(yù)防及處理

1）遇餐后中毒，洗胃前先刺激咽喉部，加速催吐，以防食物阻塞胃管。

2）對(duì)于昏迷病人，小劑量灌洗更為安全可靠。

3）洗胃過程中，保持灌入液量與抽出液量平衡。當(dāng)抽吸無液體流出時(shí)，及時(shí)

判斷是胃管堵塞還是胃內(nèi)液體抽空。如屬前者，可上下移動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)胃管，做適當(dāng)

調(diào)整；應(yīng)用電動(dòng)吸引法或自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃則關(guān)掉“自控”，打開“手沖”一“手

吸”，反復(fù)幾次，直至液體流出通暢。如系胃內(nèi)液體抽空，及時(shí)換擋，由“手吸”

改為“手沖”。并嚴(yán)格記錄出入洗胃液量。

4）洗胃前備好足量藥液，以防洗胃過程中因藥液不足導(dǎo)致空氣吸入胃內(nèi)。

5）正確掌握手術(shù)切開洗胃指征，對(duì)嘔吐反射減弱或消失的昏迷病人，洗胃

過程中只能灌入不能抽出者，應(yīng)立即請(qǐng)外科會(huì)診切開洗胃。

6）洗胃過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，如神志、瞳孔、呼吸、血壓及上腹部

是否膨隆等。

7）對(duì)于已發(fā)生急性胃擴(kuò)張的患者，協(xié)助患者取半臥位，將頭偏向一側(cè)，并

查找原因?qū)ΠY處理。如因洗胃管孔被食物殘?jiān)氯?，立即更管重新插入將?/p>

內(nèi)容物吸出；如為洗胃過程中空氣吸入胃內(nèi)引起，則應(yīng)用負(fù)壓吸引將空氣吸出等

處理。

【二】上消化道出血

1.原因

（1）插管創(chuàng)傷。

（2）有慢性胃病經(jīng)毒物刺激使胃黏膜充血、水腫、糜爛。

（3）病人劇烈嘔吐造成食道黏膜撕裂。

（4）當(dāng)胃內(nèi)容物基本吸、排盡后，胃腔縮小，胃前后壁互相貼近，使胃管

直接吸附于局部胃黏膜，極易因洗胃機(jī)的抽吸造成胃黏膜破損和脫落而引起胃出

血。

（5）煩躁、不合作的患者，強(qiáng)行插管引起食道、胃黏膜出血。

2.臨床表現(xiàn)

洗出液呈淡紅色或鮮紅色，清醒病人主訴胃部不適、胃痛，嚴(yán)重者脈搏細(xì)弱、

四肢冰涼、血壓下降、嘔血、黑便等。

3.預(yù)防及處理

（1）插管動(dòng)作要輕柔，快捷；插管深度要適宜，成人距門齒50cm左右。

（2）做好心理疏導(dǎo)，盡可能消除病人過度緊張的情緒，積極配合治療，必

要時(shí)加用適當(dāng)鎮(zhèn)靜刑。

（3）三抽吸胃內(nèi)液時(shí)負(fù)壓適度，洗胃機(jī)控制在正壓O.04MPa,負(fù)壓

o.03MPa?對(duì)昏迷、年長者應(yīng)選用小胃管、小液量、低壓力抽吸（0.01-0.02MPa）。

（4）如發(fā)現(xiàn)吸出液混有血液應(yīng)暫停洗胃，經(jīng)胃管灌注胃黏膜保護(hù)劑、制酸

劑和止血藥，嚴(yán)重者立即拔出胃管，肌注鎮(zhèn)靜劑，用生理鹽水加去甲腎上腺素

8mg口服，靜脈滴注止血藥。

（5）大量出血時(shí)應(yīng)及時(shí)輸血，以補(bǔ)充血容量。

【三】窒息

1.原因

（1）清醒病人可因胃管或洗胃液的刺激引起嘔吐反射，昏迷病人因誤吸而

窒息。

（2）口服毒物對(duì)咽喉部的刺激損傷造成喉頭水腫，尤其是嚴(yán)重有機(jī)磷中毒

的病人，有機(jī)磷毒物引起的毒草堿樣癥狀主要表現(xiàn)為平滑肌痙攣及腺體分泌亢

進(jìn)，氣道分泌物增多，流涎，易導(dǎo)致呼吸道阻塞，造成呼吸困難缺氧。

（3）胃管的位置判斷錯(cuò)誤，洗胃液誤入氣管引起窒息。

2.臨床表現(xiàn)

躁動(dòng)不安、呼吸困難、紫絹、嗆咳、嚴(yán)重者可致心跳驟停。

3.預(yù)防及處理

（1）插管前在胃管上涂一層液體石蠟，以減少對(duì)喉頭的摩擦和刺激。

（2）患者取側(cè)臥位，及時(shí)清除口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。

（3）培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員熟練掌握胃管置入技術(shù)，嚴(yán)格按照證實(shí)胃管在胃內(nèi)的三

種方法（①用注射器抽取胃內(nèi)容物，用試紙檢查呈酸性。②用注射器快速注入10

-20ml空氣，同時(shí)用聽診器在胃區(qū)聽到氣過水聲。③置管末端于水中，看到無

氣泡逸出。）進(jìn)行檢查，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后，方可進(jìn)行洗胃操作。

（4）備好氧氣、吸引器、氣管插管、呼吸機(jī)、心臟起搏等裝置和設(shè)備。如

發(fā)生窒息，立即停止洗胃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行心、肺復(fù)蘇搶救及必要的措施。

【四】咽喉、食管黏膜損傷、水腫

L原因

患者在插管過程中不合作，反復(fù)拔出后強(qiáng)行插管，致使咽部及食管黏膜損傷。

2.臨床表現(xiàn)

口腔內(nèi)可見血性分泌物，洗胃后1天訴咽喉疼痛，吞咽困難。

3.預(yù)防及處理

（1）清醒的病人做好解釋工作，盡量取得其配合。

（2）合理、正確使用開口器，操作必須輕柔，嚴(yán)禁動(dòng)作粗暴。

（3）咽喉部黏膜損傷者，可予消炎藥物霧化吸入；食管黏膜損傷者可適當(dāng)使用

制酸劑及黏膜保護(hù)劑。

【五】吸入性肺炎

1.原因

輕中度昏迷患者，因意識(shí)不清，洗胃不合作，洗胃液大量注入未被吸出，引起

反射性嘔吐，洗胃液被吸入呼吸道；或拔除胃管時(shí)沒有捏緊胃管末端，而使胃管

內(nèi)液體流入氣管內(nèi)導(dǎo)致吸入性肺炎。

2.臨床表現(xiàn)

病人表現(xiàn)為嗆咳，肺部聽診濕啰音和水泡音。

3.預(yù)防及處理

（1）洗胃時(shí)采用左側(cè)臥位，頭稍低偏向一側(cè)。

（2）煩躁病人可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。

（3）昏迷病人洗胃前行氣管插管，將氣囊充氣，可避免胃液吸入呼吸道。

（4）洗胃過程中，保持灌入液量與抽出液量平衡，嚴(yán)密觀察并記錄洗胃出

入液量。

（5）一旦有誤吸，立即停止洗胃，取頭低右側(cè)臥位，吸出氣道內(nèi)吸入物，

氣管切開者可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引。

（6）洗胃畢，協(xié)助病人多翻身、拍背，以利于痰液排出，有肺部感染跡象

者及時(shí)應(yīng)用抗生素。

【六】虛脫及寒冷反應(yīng)

1.原因

洗胃過程中病人恐懼、煩躁不安、惡心、嘔吐、機(jī)械性刺激迷走神經(jīng)，張力亢進(jìn)、

心動(dòng)過緩加之保溫不好，洗胃液過涼等因素造成。

2.臨床表現(xiàn)

病人面色蒼白、口唇紫組、周身皮膚濕冷、寒戰(zhàn)、脈搏細(xì)數(shù)。

3.預(yù)防及處理

1）清醒病人洗胃前做好心理疏導(dǎo)，盡可能消除病人緊張恐懼的情緒，以取得

合作，必要時(shí)加適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑。

2）注意給病人保暖，及時(shí)更換浸濕的衣服。

3）洗胃液溫度應(yīng)控制在25~38c之間。

【七】胃穿孔

1.原因

⑴多見于誤服強(qiáng)酸強(qiáng)堿等腐蝕性毒物而洗胃者。

⑵病人患有活動(dòng)性消化性潰瘍、近期有上消化道出血、肝硬化并發(fā)食管胃

底靜脈曲張等洗胃禁忌癥者。

⑶洗胃管堵塞出入量不平衡，短時(shí)間內(nèi)急性胃擴(kuò)張，繼續(xù)灌入液體，導(dǎo)致

胃壁過度膨脹，造成破裂。

⑷醫(yī)務(wù)人員操作不慎，大量氣體被吸入胃內(nèi)致胃破裂。

2.臨床表現(xiàn)

腹部隆起，劇烈疼痛，腹肌緊張，肝濁音界消失，臉色蒼白，脈細(xì)數(shù)。腹部平

片可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、腹部B超檢查可見腹腔有積液。

3.預(yù)防及處理

⑴誤服腐蝕性化學(xué)品者，禁止洗胃。

⑵加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員洗胃技術(shù)，洗胃過程中，保持灌入與抽出量平衡，嚴(yán)格記

錄出入洗胃液量。

⑶洗胃前詳細(xì)詢問病史，有洗胃禁忌癥者，一般不給予洗胃。有消化道潰

瘍病史但不處于活動(dòng)期者洗胃液應(yīng)相對(duì)減少，一般300ml/次左右，避免穿孔。

（4）電動(dòng)洗胃機(jī)洗胃時(shí)壓力不宜過大，應(yīng)保持在lOOmmHg左右。

⑸洗胃過程中嚴(yán)密觀察病情變化，如神志、瞳孔、呼吸、血壓及上腹部是

否飽脹，有無煩躁、腹痛等。

⑹胃穿孔者立即行手術(shù)治療。

五、吸痰法

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、生命體征、合作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有

無損傷。

2.評(píng)估痰液的性質(zhì)、量及顏色。

3.評(píng)估呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、負(fù)壓吸引裝置、操作環(huán)境及用物準(zhǔn)備情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.吸痰前后，聽患者雙肺呼吸音，給予純氧吸入，觀察血氧飽和度變化。

2.調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力0.02—0.04MPao

3.經(jīng)口鼻腔吸痰：吸痰管經(jīng)口或鼻進(jìn)入氣道，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉。

4.人工氣道內(nèi)吸痰：正確開放氣道，迅速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)

邊向上提拉，每次吸痰時(shí)間不超過15s。

5.吸痰管到達(dá)適宜深度前避免負(fù)壓，逐漸退出的過程中提供負(fù)壓。

6.觀察患者生命體征和血氧飽和度變化，聽診呼吸音，記錄痰液的性狀、量

及顏色。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者氣道內(nèi)吸引的目的，取得配合。

2.吸痰過程中，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽和咳痰。

（四）注意事項(xiàng)。

1.觀察患者生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)變化。

2.遵循無菌原則，每次吸痰時(shí)均須更換吸痰管，應(yīng)先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻處。

3.吸痰前整理呼吸機(jī)管路，傾倒冷凝水。

4.掌握適宜的吸痰時(shí)間。

5.注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時(shí)，應(yīng)分析原因，不得粗暴操作。

6.選擇型號(hào)適宜的吸痰管，吸痰管外徑應(yīng)W氣管插管內(nèi)徑的l/2o

吸痰法操作并發(fā)癥

【一】低氧血癥

1.原因

（1）吸痰過程中供氧中斷，導(dǎo)致缺氧或低氧血癥。

（2）吸痰時(shí)負(fù)壓抽吸將肺內(nèi)富氧氣體吸出，從吸痰管周圍卷入的氣體是氧

濃度較低的空氣，導(dǎo)致吸入氧濃度降低。

（3）吸痰時(shí)卷入氣體量不足以及氣道內(nèi)注水易引起小氣道阻塞和肺不張，

導(dǎo)致低氧血癥。

（4）吸痰操作過程反復(fù)，刺激咽喉部引起咳嗽，使呼吸頻率下降，引起缺

氧。

（5）患者原有缺氧性疾病，吸痰前未將吸氧濃度提高，吸痰時(shí)可帶走氧氣,

致使吸痰后患者缺氧。

（6）吸痰時(shí)負(fù)壓過高、時(shí)間過長、吸痰管外徑過粗、置管過深等均可造成

低氧血癥。

（7）使用呼吸機(jī)的患者，在吸痰過程中脫離呼吸機(jī)的時(shí)間過長。

2.臨床表現(xiàn)

根據(jù)缺氧程度的不同，其臨床表現(xiàn)也有差別。初期表現(xiàn)為呼吸加深加快，脈

搏加強(qiáng)，脈率加快，血壓升高，肢體協(xié)調(diào)動(dòng)作差等；缺氧進(jìn)一步加重時(shí)，表現(xiàn)為

疲勞，精細(xì)動(dòng)作失調(diào)，注意力減退，反應(yīng)遲鈍，思維紊亂似酒醉者；嚴(yán)重時(shí)，出

現(xiàn)頭痛、紫絹、眼花、惡心、嘔吐、耳鳴、全身發(fā)熱，不能自主運(yùn)動(dòng)和說話，很

快出現(xiàn)意識(shí)喪失、心跳減弱、血壓下降、抽搐、張口呼吸、甚至呼吸停止，繼而

心跳停止，臨床死亡。

3.預(yù)防及處理

（1）吸痰管口徑的選擇要適當(dāng)，使其既能夠?qū)⑻狄何觯植粫?huì)阻塞氣道。

（2）吸痰過程中患者若有咳嗽，可暫停操作，讓患者將深部痰液咳出后再

繼續(xù)吸痰。

（3）刺激氣管隆突處易引起患者的咳嗽反射，不宜反復(fù)刺激。

（4）吸痰不宜深入至支氣管處，否則易堵塞呼吸道。

（5）使用呼吸機(jī)的患者，在吸痰過程中不宜使患者脫離呼吸機(jī)的時(shí)間過長,

一般應(yīng)少于15秒。

（6）吸痰前后給予高濃度氧，可給予100%純氧5分鐘，以提高血氧濃度。

（7）盡量避免護(hù)士工作繁忙而未及時(shí)給患者吸痰導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。

（8）吸痰時(shí)密切觀察病人心率、心律、動(dòng)脈血壓和血氧飽和度的變化。

（9）已經(jīng)發(fā)生低氧血癥者，立即加大吸氧流量或給于面罩加壓吸氧，酌情

適時(shí)靜注阿托品、氨茶堿、地塞米松等藥物，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣。

[-]呼吸道黏膜損傷

1.原因

（1）吸痰管質(zhì)量差，質(zhì)地僵硬、粗糙、管徑過大，容易損傷氣管黏膜。

（2）操作不當(dāng)、缺乏技巧，例如動(dòng)作粗暴、插管次數(shù)過多、插管過深、用

力過猛、吸引時(shí)間過長、負(fù)壓過大等，均可致使黏膜損傷。

（3）固有鼻腔黏膜柔嫩，血管豐富，如有炎癥時(shí)充血腫脹，鼻腔更加狹窄，

加上長時(shí)間吸入冷氣（氧氣），使鼻腔黏膜干燥，經(jīng)鼻腔吸痰時(shí)易造成損傷。

（4）煩躁不安、不合作病人，由于頭部難固定，在插吸痰管過程中，吸痰

管的頭部容易刮傷氣管黏膜，造成黏膜損傷。

（5）呼吸道黏膜有炎癥水腫及炎性滲出，黏膜相對(duì)脆弱，易受損。

2.臨床表現(xiàn)

氣道黏膜受損可吸出血性痰；纖支鏡檢查可見受損處黏膜糜爛、充血腫脹、滲

血甚至出血；口唇黏膜受損可見有表皮的破潰，甚至出血。

3.預(yù)防及處理

（1）使用優(yōu)質(zhì)、前端鈍圓有多個(gè)側(cè)孔、后端有負(fù)壓調(diào)節(jié)孔的吸痰管，吸引

前先蘸無菌蒸儲(chǔ)水或生理鹽水使其潤滑。

（2）選擇型號(hào)適當(dāng)?shù)奈倒埽撼扇艘话氵x用12?14號(hào)吸痰管；嬰幼兒多選

用10號(hào)；新生兒常選用6-8號(hào)，如從鼻腔吸引盡量選用6號(hào)。有氣管插管者，

可選擇外徑小于1/2氣管插管內(nèi)徑的吸痰管。

（3）吸痰管的插入長度：插入的長度為患者有咳嗽或惡心反應(yīng)即可，有氣

管插管者，則超過氣管插管避免插入過深損傷黏膜；插入時(shí)動(dòng)作輕柔,

特別是從鼻腔插入時(shí)，不可蠻插，不要用力過猛；禁止帶負(fù)壓插管；抽吸時(shí)，吸

痰管必須旋轉(zhuǎn)向外拉，嚴(yán)禁提插。

（4）每次吸痰的時(shí)間不宜超過15秒。若痰液一次未吸凈，可暫停3-5分

鐘再次抽吸。吸痰間隔時(shí)間，應(yīng)視痰液黏稠程度與痰量而定。

（5）每次吸痰前先將吸痰管放于生理鹽水中以測(cè)試管道是否通暢和吸引力

是否適宜，以調(diào)節(jié)合適的吸引負(fù)壓。一般成人40.0~53.3Kpa,兒童＜40.0Kpa,嬰

幼兒13.3~26.6Kpa,新生兒＜13.3Kpa。在吸引口腔分泌物時(shí),通過手控制負(fù)壓

孔，打開、關(guān)閉反復(fù)進(jìn)行，直至吸引干凈。

（6）對(duì)于不合作的患兒，可告知家屬吸痰的必要性，取得家長的合作，固

定好患兒的頭部，避免頭部搖擺。對(duì)于煩躁不安和嫉妒不合作者，吸痰前可酌情

給予鎮(zhèn)靜。

（7）為患者性口腔護(hù)理時(shí)，仔細(xì)觀察口腔黏膜有無損傷，牙齒有無松動(dòng)，

如發(fā)現(xiàn)口腔黏膜糜爛、滲血等，可用口泰（或多貝爾溶液）、雙氧水、碳酸氫鈉

洗口以預(yù)防感染。松動(dòng)的牙齒及時(shí)提醒醫(yī)生處理，以防脫落引起無錫。

（8）鼻黏膜損傷者，可外涂四環(huán)素軟膏。

（9）發(fā)生氣管黏膜損傷時(shí)，可用生理鹽水加慶大霉素或丁胺卡那霉素等抗

生素進(jìn)行超聲霧化吸入。

【三】心律失常

1.原因

⑴吸痰過程中，吸痰管在氣管導(dǎo)管內(nèi)反復(fù)吸引時(shí)間過長，造成患者短暫性

呼吸道不完全阻塞以及肺不張引起缺氧和二氧化碳蓄積。

⑵吸引分泌物時(shí)吸痰管插入較深，吸引管反復(fù)刺激氣管隆突處引起迷走神

經(jīng)反射，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心跳呼吸驟停。

⑶吸痰的刺激使兒茶酚胺釋放增加或?qū)Ч懿迦氪碳て涓惺芷魉隆?/p>

⑷前述各種導(dǎo)致低氧血癥的原因，嚴(yán)重時(shí)均可引起心律失常甚至心跳驟停。

2.臨床表現(xiàn)

在吸痰過程中患者出現(xiàn)各種快速型或緩慢型心律失常。輕者可無癥狀，重者

可影響血流動(dòng)力學(xué)而致乏力、頭暈等癥狀。原有心臟病者可因此誘發(fā)或加重心絞

痛或心力衰竭。聽診心率不規(guī)則，脈率觸診間歇脈搏缺如；嚴(yán)重者可致心跳驟停,

確診有賴于心電圖檢查。

3.預(yù)防及處理

⑴因吸痰所致的心律失常幾乎都發(fā)生在低氧血癥的基礎(chǔ)上，所有防止低氧

血癥的措施均適用于防止心律失常。

⑵如發(fā)生心律失常，立即停止吸引，退出吸痰管，并給予吸氧或加大吸氧

濃度。

⑶一旦發(fā)生心跳驟停，立即施行準(zhǔn)確有效地胸外按壓，開放靜脈通道，同

時(shí)準(zhǔn)備行靜脈、氣管內(nèi)或心內(nèi)注射腎上腺素等復(fù)蘇藥物。心電持續(xù)監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備好

電除顫，心臟起搏器，心搏恢復(fù)后予以降溫措施行腦復(fù)蘇。留置導(dǎo)尿管，采取保

護(hù)腎功能的措施，糾正酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂。

六、靜脈輸液

（-）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估病情、年齡、意識(shí)、心肺功能、自理能力、合作程度、藥物性質(zhì)、過

敏史等。

2.評(píng)估穿刺點(diǎn)皮膚、血管的狀況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.患者取舒適體位，選擇血管。

2.頭皮針穿刺：消毒皮膚，頭皮針與皮膚呈15°?30°角斜行進(jìn)針，見回

血后再進(jìn)入少許，妥善固定。

3.留置針穿刺：消毒皮膚，留置針與皮膚呈15°?30°角刺入血管，見回

血后再進(jìn)入少許，保證外套管在靜脈內(nèi)，將針尖退入套管內(nèi)，連針帶管送入血管

內(nèi)，松開止血帶，撤出針芯，連接無針輸液裝置，用透明敷料妥善固定，注明置

管時(shí)間。

4.根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者操作目的、方法及配合要點(diǎn)。

2.告知患者或家屬不可隨意調(diào)節(jié)滴速。

3.告知患者穿刺部位的肢體避免用力過度或劇烈活動(dòng)。

4.出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

（四）注意事項(xiàng)。

1.選擇粗直、彈性好、易于固定的靜脈，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣，下肢靜脈不應(yīng)

作為成年人穿刺血管的常規(guī)部位。

2.在滿足治療前提下選用最小型號(hào)、最短的留置針。

3.輸注2種以上藥液時(shí)，注意藥物間的配伍禁忌。

4.不應(yīng)在輸液側(cè)肢體上端使用血壓袖帶和止血帶。

5.定期換藥，如果患者出汗多，或局部有出血或滲血，可選用紗布敷料。

6.敷料、無針接頭或肝素帽的更換及固定均應(yīng)以不影響觀察為基礎(chǔ)。

7.發(fā)生留置針相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)拔管重新穿刺，留置針保留時(shí)間根據(jù)產(chǎn)品使用

說明書而定。

靜脈輸液操作常見并發(fā)癥

【一】發(fā)熱反應(yīng)

發(fā)熱反應(yīng)是輸液反應(yīng)中最常見的并發(fā)癥。

1.原因

常因輸人致熱物質(zhì)而引起。

(1)輸液瓶清潔滅菌不完善或又被污染。

(2)輸入的藥液或藥物制品不純、消毒保存不良。

(3)輸液器消毒不嚴(yán)或被污染。

(4)輸液過程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。

(5)環(huán)境空氣的污染。

(6)輸液速度過快。

2.臨床表現(xiàn)

多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至lh,表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者發(fā)熱常在38°C

左右，于停止輸液數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常；嚴(yán)重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱達(dá)40℃

以上，并有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等癥狀。

3.預(yù)防和處理

(1)輸液前嚴(yán)格檢查藥液質(zhì)量、輸液用具的包裝及滅菌有效期。

(2)改進(jìn)安甑的割鋸與消毒，采用安甑鋸痕后用棉簽消毒一次后折斷。

(3)改進(jìn)加藥的習(xí)慣進(jìn)針方法。將垂直進(jìn)針改為斜角進(jìn)針，與瓶塞成75°角；

避免加藥時(shí)使用大針頭及多次穿刺瓶塞；液體中需加多種藥物時(shí)，插入瓶塞固定

使用一個(gè)針頭，抽吸藥液時(shí)用另一個(gè)針頭，減少瓶塞微粒污染。加藥注射器嚴(yán)格

執(zhí)行一人一具。

(4)輸液過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，妥善固定避免反復(fù)穿刺。輸液中經(jīng)常巡視

觀察避免輸液速度過快而發(fā)生熱源反應(yīng)。

(5)合理用藥注意藥物配伍禁忌，藥液現(xiàn)配現(xiàn)用。

(6)一旦出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，立即減慢滴速或停止輸液。

(7)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，觀察生命體征。

(8)對(duì)癥處理，寒戰(zhàn)病人給予保暖，高熱病人給予物理降溫。

(9)保留剩余溶液和輸液器，必要時(shí)送檢驗(yàn)室作細(xì)菌培養(yǎng)，查找發(fā)熱反應(yīng)的

原因。

【二】急性肺水腫

1.原因

(1)短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重所致。

(2)病人原有心、肺功能不良，如急性左心功能不全。

(3)老年人代謝緩慢，機(jī)體調(diào)節(jié)功能差。

2.臨床袁現(xiàn)

病人突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫樣血性痰。嚴(yán)

重時(shí)稀痰液可由口、鼻涌出，聽診肺部出現(xiàn)大量濕啰音。

3.預(yù)防和處理

(1)根據(jù)病人病情及年齡特點(diǎn)控制輸液速度，不宜過快，輸液量不可過多。

對(duì)心、肺疾患病人以及老年人、嬰幼兒尤為慎重。

(2)經(jīng)常巡視輸液病人，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。

(3)如果發(fā)現(xiàn)有上述癥狀，應(yīng)立即停止輸液，通知醫(yī)生，共同進(jìn)行緊急處理。

在病情允許的情況下讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減輕心臟的負(fù)擔(dān)。必要時(shí)進(jìn)

行四肢輪扎，用橡膠止血帶或血壓計(jì)袖帶在四肢適當(dāng)部位適當(dāng)加壓，以阻止靜脈

回流。每5?10min輪流放松一個(gè)肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回心血量。

(4)給予高流量氧氣吸入(氧流量6?8L/min),以提高肺泡內(nèi)氧分壓，增

加氧的彌散，減輕缺氧癥狀。在濕化瓶內(nèi)加入50%乙醇溶液濕化吸入氧，以減

低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，改善肺部的氣體交換。

(5)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑及擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、平喘等藥物。

(6)安慰病人，解除病人的緊張情緒。

【三】靜脈炎

1.原因

(1)長期輸入濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性較大的塑

料管過久，引起局部靜脈壁發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)。

(2)輸人藥液過酸或過堿，引起血漿pH值改變，干擾血管內(nèi)膜的正常代謝功

能而發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)。

(3)在輸液過程中不嚴(yán)格遵循無菌操作原則而引起局部靜脈感染。

2.臨床表現(xiàn)

沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有

畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

靜脈炎分級(jí)：

0級(jí)：局部不適感，無其他異常；

1級(jí)：靜脈周圍有硬結(jié)，可有壓痛，但無血管痛；

2級(jí)：不僅局部不適，而且穿刺點(diǎn)發(fā)紅，滴速加快時(shí)出現(xiàn)血管痛；

3級(jí)：穿刺點(diǎn)發(fā)紅，并擴(kuò)延5cm左右；

4級(jí)：穿刺局部明顯不適，輸液速度突然減慢，穿刺點(diǎn)皮膚發(fā)紅擴(kuò)展5cm以

上；

5級(jí)：除具有4級(jí)癥狀外，在拔針時(shí)，針尖可見膿液。

臨床上一般以2—4級(jí)常見。

3.預(yù)防及處理

(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)格控制藥物濃度，對(duì)血管刺激性強(qiáng)的藥物，應(yīng)充

分稀釋后應(yīng)用，并避免藥物漏至血管外。還要有計(jì)劃地更換注射部位，以保護(hù)靜

脈。

(2)在輸液過程中嚴(yán)格控制輸液速度，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，嚴(yán)防輸液微粒進(jìn)

入血管。

(3)嚴(yán)格掌握藥物配伍禁忌，每瓶藥液聯(lián)合用藥，以不超過2—3種為宜。

(4)嚴(yán)禁在癱瘓肢體行靜脈穿刺和補(bǔ)液，避免選擇下肢靜脈置留置針。如病

情需要下肢靜脈穿刺時(shí)，輸液時(shí)抬高下肢20—30°。

(5)營養(yǎng)不良、免疫力低下的病人，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)血管壁創(chuàng)傷的

修復(fù)能力和對(duì)局部炎癥抗炎能力。

(6)加強(qiáng)留置針留置期間的觀察與護(hù)理。

(7)出現(xiàn)靜脈炎后，應(yīng)將患肢抬高并制動(dòng)，局部用50%硫酸鎂或95%乙醇行

濕熱敷，也可用中藥外敷。

(8)超短波物理療法。

(9)合并全身感染癥狀，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素治療。

【四】空氣栓塞

空氣進(jìn)入靜脈后首先到達(dá)右心房，然后進(jìn)入右心室。如空氣量較少，則被右

心室壓入肺動(dòng)脈并分散到肺小動(dòng)脈內(nèi)，最后到毛細(xì)血管，因而損害較小。如空氣

量大，則空氣在右心室內(nèi)阻塞肺動(dòng)脈的入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)，引起嚴(yán)重缺

氧，病人可能會(huì)立即死亡。

1.原因

(1)加壓輸液、輸血時(shí)無人守護(hù)。

(2)輸液前空氣未排盡，液體輸完未及時(shí)更換藥液或拔針。

(3)輸液管銜接不緊密或有漏縫。

2.臨床表現(xiàn)

病人胸部感到異常不適，有突發(fā)性胸悶、胸骨后疼痛，隨即有呼吸困難和嚴(yán)

重發(fā)組，病人有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的水泡聲。

3.預(yù)防及處理

(1)輸液前注意檢查輸液器各連接是否精密，有無松動(dòng)。輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣要

絕對(duì)排盡。及時(shí)更換輸液瓶。加壓輸液、輸血時(shí)應(yīng)有專人守護(hù)。

(2)發(fā)生空氣栓塞，立即置病人于左側(cè)頭低腳高臥位，此體位在吸氣時(shí)可增

加胸內(nèi)壓力，減少空氣進(jìn)入靜脈，同時(shí)使肺動(dòng)脈的位置處于右心室的下部，氣泡

則向上漂移到右心室，避開了肺動(dòng)脈入口。由于心臟舒縮，空氣被振蕩成泡沫，

可分次小量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，最后逐漸被吸收。

(3)給予高流量氧氣吸入，以提高病人的血氧濃度，糾正嚴(yán)重缺氧狀態(tài)；同

時(shí)嚴(yán)密觀察病人的病情變化，有異常及時(shí)對(duì)癥處理。

【五】疼痛

1.原因

在輸注某些藥物如氯化鉀、抗生素、化療藥物過程中，因所輸入的藥液本身

對(duì)血管的刺激或因輸注速度過快，可引起注射部位不同程度的疼痛。藥液漏出血

管外，導(dǎo)致皮下積液，引起局部疼痛。

2.臨床表現(xiàn)

藥液滴入后，患者感覺輸液針頭周圍劇烈疼痛，繼而出現(xiàn)紅腫。病人往往需

忍痛堅(jiān)持治療或因疼痛難忍而停止輸液，若因藥液外漏引起，穿刺部位可見明顯

腫脹。

3.預(yù)防及處理

(1)注意藥液配制的濃度，輸注對(duì)血管有刺激性藥物時(shí)，應(yīng)選擇大血管進(jìn)行

穿刺，并減慢輸液速度。

(2)輸液過程加強(qiáng)巡視，若發(fā)現(xiàn)液體漏出血管外，局部皮膚腫脹，應(yīng)予拔針

另選部位重新穿刺。局部予以熱敷，腫脹可自行消退。

(3)可采用小劑量利多卡因靜脈注射，以減輕靜脈給藥引起的疼痛。

【六】導(dǎo)管堵塞

1.原固

(1)靜脈高營養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底。

(2)封管液種類、用量以及推注速度選擇不當(dāng)。

(3)病人的凝血機(jī)制異常。

2.臨床表現(xiàn)

靜脈點(diǎn)滴不暢或不滴，推藥阻力大。

3.預(yù)防和處理

(1)根據(jù)病人的具體情況，選擇合適的封管液及用量。

(2)應(yīng)正確掌握封管時(shí)推注封管液的速度。

(3)避免封管后病人過度活動(dòng)或局部肢體受壓、高血壓病人因靜脈壓力過高

引起血液反流導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。

(4)靜脈高營養(yǎng)輸液后應(yīng)徹底沖洗管道。

(5)指導(dǎo)病人自我護(hù)理。

七、靜脈輸血

(一)評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度。

2.了解血型、輸血史及不良反應(yīng)史。

3.評(píng)估局部皮膚及血管情況。

4.觀察有無輸血反應(yīng)。

（二）操作要點(diǎn)。

1.按相關(guān)法規(guī)要求雙人核對(duì)輸血相關(guān)信息。

2.建立靜脈通路。

3.輸注生理鹽水。

4.床邊雙人再次核對(duì)。

5.消毒血袋導(dǎo)管，插入輸血器。

6.調(diào)節(jié)滴速，輸血起始速度宜慢，觀察15min患者無不適后根據(jù)病情、年齡

及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速。

7.輸血完畢，用生理鹽水沖管，記錄。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者輸血目的、方法，告知患者及家屬輸血中的注意事項(xiàng)。

2.告知患者輸血反應(yīng)的表現(xiàn)，出現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

（四）注意事項(xiàng)。

1.血制品不得加熱，禁止隨意加入其他藥物，不得自行貯存，盡快應(yīng)用。

2.輸注開始后的15min以及輸血過程應(yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

3.1個(gè)單位的全血或成分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完。

4.全血、成分血和其他血液制品應(yīng)從血庫取出后30min內(nèi)輸注。

5.連續(xù)輸入不同供血者血液制品時(shí)，中間輸入生理鹽水。

6.出現(xiàn)輸血反應(yīng)立即減慢或停止輸血，更換輸液器，用生理鹽水維持靜脈通

暢，通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備，保留余血，并記錄。

7.空血袋低溫保存24h,之后按醫(yī)療廢物處理。

靜脈輸血操作并發(fā)癥

【一】非溶血性發(fā)熱反應(yīng)

1.原因

（1）外來性或內(nèi)生性致熱原：如蛋白質(zhì)、細(xì)菌的代謝產(chǎn)物或死菌等，污染保

養(yǎng)液或輸血用具，輸血后即可引起發(fā)熱反應(yīng)。

（2）免疫反應(yīng)：病人血內(nèi)有白細(xì)胞凝集素、白細(xì)胞抗HLA、粒細(xì)胞特異性抗

體或血小板抗體，輸血時(shí)對(duì)所輸入的白細(xì)胞和血小板發(fā)生作用，引起發(fā)熱。主要

出現(xiàn)反復(fù)輸血的病人或經(jīng)產(chǎn)婦中。

(3)違反操作原則，造成污染。

2.臨床表現(xiàn)

發(fā)生在輸血過程中或輸血后1?2h內(nèi)發(fā)生，初起發(fā)冷或寒戰(zhàn)、繼之體溫升

高發(fā)熱，體溫可達(dá)40℃,伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，多數(shù)患者

血壓無變化。癥狀持續(xù)時(shí)間長短不一，多于數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解，少數(shù)超過24小時(shí)者;

少數(shù)反應(yīng)嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。

3.預(yù)防和處理

(1)嚴(yán)格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具，采用無熱源技術(shù)配制保養(yǎng)液，嚴(yán)格清

洗、消毒采血和輸血用具，或使用一次性輸血器，可去除致熱源。

(2)輸血前進(jìn)行白細(xì)胞交叉配合實(shí)驗(yàn)，選用洗滌紅細(xì)胞或尼龍濾柱過濾器移

除大多數(shù)粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，可減少免疫反應(yīng)所致的發(fā)熱。

(3)一旦發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，立即停止輸血，所用過的血液廢棄不用。如病情需

要可另行配血輸注。

(4)遵醫(yī)囑給予抑制發(fā)熱反應(yīng)的藥物如阿司匹林，首劑量1g,然后每小時(shí)一

次，共三次;伴寒戰(zhàn)者給予抗組胺藥物如異丙嗪25mg或杜冷丁50mg等對(duì)癥治療;

嚴(yán)重者給予腎上腺皮質(zhì)激素。

(5)對(duì)癥處理：高熱者給予物理降溫，胃寒、寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)保暖，給予熱飲料、

熱水袋，加蓋厚被等積極處理。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化并記錄。

【二】過敏反應(yīng)

1.原因

(1)患者呈過敏體質(zhì)，輸入血液中的異體蛋白同過敏機(jī)體的蛋白質(zhì)結(jié)合，形

成完全抗原而致敏。

(2)輸入血液中含有致敏物質(zhì)(如獻(xiàn)血員在獻(xiàn)血前4小時(shí)之內(nèi)曾用過可致敏

的藥物或食物)。

(3)多次輸血的病員，可產(chǎn)生過敏性抗體，抗原與抗體相互作用而產(chǎn)生過敏

反應(yīng)。

2.臨床表現(xiàn)

多數(shù)病人發(fā)生在輸血后期或?qū)⒔Y(jié)束時(shí)，也可以在輸血?jiǎng)傞_始時(shí)發(fā)生。表現(xiàn)輕

重不一，輕者出現(xiàn)皮膚瘙癢、尊麻疹、輕度血管性水腫(表現(xiàn)為眼瞼、口唇水腫)；

嚴(yán)重者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹痛、腹瀉、神志不清、休克等

癥狀，可危及生命。

3.預(yù)防和處理

(1)勿選用有過敏史的獻(xiàn)血員。

(2)獻(xiàn)血員在采血前4h內(nèi)不吃高蛋白和高脂肪食物，宜用少量清淡飲食或

糖水。

(3)既往有輸血過敏者應(yīng)盡量避免輸血，若確實(shí)因病情需要輸血時(shí)，應(yīng)輸注

洗滌紅細(xì)胞或冰凍紅細(xì)胞，輸血前半小時(shí)口服抗組胺藥或使用類固醇類藥物。

(4)輸血前詳細(xì)詢問患者的過敏史，了解患者的過敏原，尋找對(duì)該過敏原無

接觸使的供血者。

(5)病人僅表現(xiàn)為局部皮膚瘙癢、尊麻疹或紅斑時(shí)，可減慢輸血速度，不必

停止輸血，口服抗組胺藥如苯海拉明25mg,繼續(xù)觀察；重者立即停止輸血，保

持靜脈通暢，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，根據(jù)醫(yī)囑給予0.1%腎上腺素0.5~1.0

ml,皮下注射。

(6)過敏反應(yīng)嚴(yán)重者，注意保持呼吸道通暢，立即給予高流量吸氧；呼吸困

難者或喉頭水腫者，應(yīng)立即作氣管插管或氣管切開，以防窒息；遵醫(yī)囑給予抗過

敏藥物，如異丙嗪25mg肌肉注射、地塞米松5mg靜脈注射；必要時(shí)行心肺功能

監(jiān)護(hù)。

【三】溶血反應(yīng)

溶血反應(yīng)是指輸入的紅細(xì)胞或受血者的紅細(xì)胞發(fā)生異常破壞而引起的一系

列臨床癥狀，為輸血中最嚴(yán)重的反應(yīng)。

1-原因

(1)輸入異型血：多由于獻(xiàn)血者和受血者血型不符，造成血管內(nèi)溶血，一般

輸入10、15ml即可產(chǎn)生癥狀。

(2)輸血前紅細(xì)胞已被破壞發(fā)生溶血：如血液貯存過久、保存不當(dāng)(血庫冰

箱應(yīng)恒溫4℃)、血液震蕩過劇、血液內(nèi)加入高滲或低滲溶液?；蛴绊慞H的藥

物、血液受到細(xì)菌污染等，均可導(dǎo)致紅細(xì)胞被大量破壞。

(3)RH因子所致的溶血：人類紅細(xì)胞中除了含A、B凝集原外，還有另一種

凝集原，稱為RH因子。我國人口99%為陰性，1%為陽性。RH陰性者接受RH

陽性血液后，其血清中產(chǎn)生抗RH陽性抗體，當(dāng)再次接受RH陽性血液時(shí)可發(fā)生溶

血反應(yīng)。一般在輸血后「2小時(shí)發(fā)生，也可延遲至6~7天后出現(xiàn)癥狀。

(4)輸入未被發(fā)現(xiàn)的抗體所致延遲性的溶血反應(yīng)。

2.臨床表現(xiàn)

(1)為輸血中最嚴(yán)重的反應(yīng)。第一階段：由于紅細(xì)胞凝集成團(tuán)，阻塞部分小

血管，可引起頭脹痛、四肢麻木、腰背部劇烈疼痛和胸悶等癥狀。第二階段：由

于凝集的紅細(xì)胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白散布到血漿中，可出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白

尿。同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降等癥狀。第三階段：由于大量血

紅蛋白從血漿中進(jìn)入腎小管，遇酸性物質(zhì)變成結(jié)晶體，致使腎小管阻塞；又因?yàn)?/p>

血紅蛋白的分解產(chǎn)物使腎小管內(nèi)皮細(xì)胞缺血、缺氧而壞死脫落，也可導(dǎo)致腎小管

阻塞。病人出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。

(2)溶血程度較輕的延遲性溶血反應(yīng)可發(fā)生在輸血后7—14天，表現(xiàn)為不明

原因的發(fā)熱、貧血、黃疸和血紅蛋白尿等。

(3)還可伴有出血傾向，引起出血。

3.預(yù)防和處理

(1)認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。

(2)加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格核對(duì)病人和供血者姓名、血袋號(hào)、輸血代號(hào)有無

錯(cuò)誤，采用同型輸血。

(3)采血時(shí)要輕拿輕放，運(yùn)送血液時(shí)不要?jiǎng)×艺鹗?；?yán)格觀察儲(chǔ)血冰箱溫

度，并詳細(xì)記錄，嚴(yán)格執(zhí)行血液保存制度，不可采用變質(zhì)血液。

(4)一旦懷疑溶血，立即停止輸血，維持靜脈通道，及時(shí)上報(bào)醫(yī)生。

(5)溶血反應(yīng)后，立即抽取受血者靜脈血加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察

血漿色澤，若呈粉紅色，可協(xié)助診斷，同時(shí)測(cè)定血漿游離血紅蛋白量。

(6)核對(duì)受血者與供血者姓名和ABO血型、RH血型。用保存于冰箱中的受

血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重做ABO血型、PH血

型、不規(guī)則抗體及交叉配血試驗(yàn)。

(7)抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，以排除細(xì)菌污染反應(yīng)。

（8）維持靜脈通暢，以備搶救時(shí)靜脈給藥。

（9）口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，以堿化尿液，防止或減少血紅蛋白晶體堵

塞腎小管。

（10）雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎血管痙攣，保護(hù)腎臟。

（11）嚴(yán)密觀察生命體征和尿量、尿色的變化并記錄。同時(shí)做尿血紅蛋白測(cè)定。

對(duì)少尿、無尿者，按急性腎功能衰竭護(hù)理。如出現(xiàn)休克癥狀，給予抗休克治療。

【四】循環(huán)負(fù)荷過重（急性左心衰）

1?原因

由于輸血速度過快，短時(shí)間內(nèi)輸入過多的血液，使循環(huán)血容量急劇增加，

心臟負(fù)荷過重而引起心力衰竭和急性肺水腫。多見于心臟代償功能減弱的病人，

如心臟病人、老年人、幼兒或慢性嚴(yán)重貧血病人（紅細(xì)胞減少而血容量增多者）

2.臨床表現(xiàn)

（1）表現(xiàn)為輸血過程中或輸血后突發(fā)頭部劇烈脹痛、胸痛、呼吸困難、發(fā)

期、咳嗽、咳大量血性泡沫痰。嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。

（2）體查：病人端坐呼吸、頸靜脈怒張、聽診肺部有大量水泡音、中心靜

脈壓升高等

（3）胸部攝片顯示肺水腫影像。

3.預(yù)防和處理

（1）嚴(yán)格控制輸血速度和短時(shí)間內(nèi)輸注量，對(duì)心、肺疾患者或老人、兒童尤

甚。

（2）出現(xiàn)肺水腫癥狀，立即停止輸血，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，配合搶救。協(xié)助病

人端坐臥位，兩腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

（3）加壓給氧，可以使得肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出液的產(chǎn)

生；同時(shí)給予20%—30%乙醇濕化吸氧因乙醇能降低肺泡內(nèi)表面的張力，使得肺

泡破裂消散，從而改善肺部氣體交換迅速改善缺氧癥狀。但注意吸入的時(shí)間不宜

過長，以免引起乙醇中毒。清除呼吸道分泌物，保持呼吸通暢。

（4）遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛