兒科液體療法

關(guān)于兒科液體療法一、體液的特性：體液是人體總要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的必要條件，體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓鄧動(dòng)態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能，因兒童水、電解質(zhì)、酸堿及食物成分按單位體重的進(jìn)出量大，尤其是嬰兒在數(shù)月內(nèi)腎功能不如成人健全，常不能抵御及糾正水或電解質(zhì)平衡。二、體液的組成成分：

1、體液的組成：（1：細(xì)胞外液：分布于血漿、組織間隙內(nèi)。（2：細(xì)胞內(nèi)液：細(xì)胞內(nèi)。

2、體液的成分：（細(xì)胞外液與內(nèi)液有明顯差別）。一、細(xì)胞外液：

1、血漿：（其中的電解質(zhì)可精確測(cè)定）（1、陽離子：血漿中陽離子主要為Na+、K+、Ca2+和Mg2+，其中Na+含量占陽離子90%以上。②：作用：主要維持細(xì)胞外液的滲透壓。（2、陰離子：①：主要成分為ＣＬ－、ＨＣＯ３－和蛋白質(zhì)。②：未確定陰離子（上訴3種陰離子的總電荷與總陰離子電位差）：由無機(jī)硫、無機(jī)磷、有機(jī)酸和乳酸、酮體等組成。

2、間質(zhì)液：除Ca2+含量較血漿低一半，其余電解質(zhì)與血漿相同。二、細(xì)胞內(nèi)液（其中的電解質(zhì)較難測(cè)定，不同組織間差異很大）

1、陽離子：主要為Na+、K+、Ca2+和Mg2+為主，其中K+占78%。

2、陰離子：主要以蛋白質(zhì)、HCO3-、HPO42-（磷酸一氫根）和CL-等離子為主。三、兒童體液成分與成人相似，新生兒生后一周內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高，鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

各年齡小體液總量及分布

新生兒1歲2～14歲成人體液總量80706555～60細(xì)胞內(nèi)液35404040～45細(xì)胞外液45302515～20組織間液

40252010～15血漿

5555

年齡越小,體液總量相對(duì)愈多。第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

*為什么小兒腹瀉時(shí)易出現(xiàn)脫水？一、因小兒年齡越小，體液總量越多。二、小兒水代謝的特點(diǎn)：健康兒童雖每天水和電解質(zhì)的攝入量有很大波動(dòng)，但體內(nèi)液體和電解質(zhì)的含量保持相對(duì)穩(wěn)定，即水的攝入量大致等于排泄量。

1、水的生理需要量：兒童因水的需求量大，交換率快，主要由于小兒生長(zhǎng)發(fā)育快，活動(dòng)量大、機(jī)體新陳代謝旺盛，攝入熱量、蛋白質(zhì)和經(jīng)腎排除的容質(zhì)量均較高，體表面積相對(duì)大、呼吸頻率快，使不顯性失水較成人多。（小兒每日需水量見附表一）

2、水的排除：機(jī)體主要通過腎（尿）途徑排除水分，小兒排泄水的速度較成人快，且腎臟的濃縮功能有限、調(diào)節(jié)功能差，在病理情況下，對(duì)缺水的耐受力差，比成人更易出現(xiàn)脫水，其次經(jīng)皮膚和肺的不顯性失水和消化道（糞）排水。皮膚和肺的蒸（不顯性失水）與汗液（顯性失水）主要用于體溫調(diào)節(jié)。新生兒成熟度低、體表面積愈大、呼吸頻率愈快、體溫及環(huán)境溫度愈高，不顯性失水愈多。（不同年齡小兒不顯性失水見附表二）

3、小兒體液調(diào)節(jié)功能相對(duì)不成熟（腎臟的濃縮和稀釋功能年齡越小愈不成熟）附表一小兒每日水的需要量附表二不同年齡小兒的不顯性失水年齡需水量（ml/kg）不同年齡或體重不顯性失水量（ml/kg.d）<1歲120～160早產(chǎn)兒或足月新生兒1--3歲100～140750--1000g824--9歲70～1101001--1250g5610--14歲50～901251--1500g46>1500g26

嬰兒19--24

幼兒14--27

兒童12--14

第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂一、脫水：指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，脫水除水分的丟失外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。1、脫水的程度：輕度脫水：失水量3%--5%，累計(jì)損失量40～50ml/kg中度脫水：失水量5%～10%，累計(jì)損失量50～100ml/kg重度脫水：失水量＞10%，累計(jì)損失量100～120ml/kg2、脫水的性質(zhì)：脫水的性質(zhì)常常反映了水和電解質(zhì)的相對(duì)應(yīng)丟失量，臨床上常根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。（1）等滲性脫水：最常見的脫水，水和鈉按比例丟失，血漿鈉130-150mmol/L之間。（2）低滲性脫水:失鈉>失水,血漿鈉離子濃度＜130mmol/L.多見于營養(yǎng)不良和慢性腹瀉者.脫水體征較明顯,易發(fā)生休克.（3）高滲性脫水:失鈉＜失水,血漿鈉離子濃度＞150mmol/L,口渴明顯,高熱、煩躁,肌張力增高,甚至驚厥.3、等滲性脫水的臨床表現(xiàn)：見下表第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天等滲性脫水程度判斷常用的癥狀和體征輕度中度重度神志精神稍差萎靡、煩躁不安神志不清皮膚彈性稍干、彈性稍差干、彈性差灰白冰冷、彈性極差前囟、眼眶稍凹明顯凹陷極度凹陷、眼瞼閉合不全淚稍少明顯減少無淚口唇粘膜稍干干燥極度干燥尿量稍減顯著減少無尿末梢循環(huán)好差休克表現(xiàn)失水量＜５％５～10％＞10%累計(jì)損失量細(xì)胞外液1/5細(xì)胞外液1/3細(xì)胞外液1/240～50ml50～100ml100～120ml第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天二、鉀代謝異常

人體內(nèi)鉀主要存在細(xì)胞內(nèi)，濃度約150mmol/L細(xì)胞液，正常血清鈉維持在3.5--、5.0mmol/L在調(diào)節(jié)細(xì)胞的各種功能中起重要作用。（一、低鉀血癥1、原因：①鉀的攝入量不足。②由消化道丟失過多：如嘔吐、腹瀉、引流及頻繁灌腸后未及時(shí)補(bǔ)充鉀。③腎臟排出過多。④鉀在體內(nèi)分布異常。⑤各種原因的堿中毒。（二、臨床表現(xiàn)：①神經(jīng)肌肉興奮性減低，出現(xiàn)神萎、乏力、腱反射減弱或消失，腹脹，腸音減弱或消失，重癥出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹或麻痹性腸梗阻。②心血管：出現(xiàn)心率增快，心音低鈍，心律失常，心肌收縮力降低，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心衰。③腎損害：低鉀引起腎濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿，重癥出現(xiàn)堿中毒，長(zhǎng)期低鉀可導(dǎo)致腎單位硬化、間質(zhì)纖維化。④慢性低鉀還會(huì)使生長(zhǎng)激素分泌減少。（三、治療：主要補(bǔ)鉀為主。補(bǔ)鉀原則：1、見尿補(bǔ)鉀，2、濃度不能過高（<0.3%），3速度不能過快（不能低于6-8小時(shí)），4總量100~300mg/kg輕：2.5~3.5mmol/kg1~2ml/kg中：1.5~2.5mmol/kg2~3ml/kg重：<1.5mmol/kg3~4ml/kg第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天二、酸堿平衡紊亂正常兒童與成人PH值一樣，均為7.4，但范圍稍寬，即7.35--7.451、代謝性酸中毒：由于堿性物質(zhì)丟失過多或酸性物質(zhì)過多堆積，[H+]增加或[HCO3-]減少所至。（1、病因：*吐、瀉致堿性物質(zhì)丟失過多；*饑餓、缺氧、脫水，休克，心跳驟停等造成的乳酸血癥*腎功能障礙，合酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多或排出障礙*長(zhǎng)期服用酸性藥物（2、臨床表現(xiàn)：輕度：僅呼吸稍增快。較重者：出現(xiàn)呼吸深長(zhǎng)、口唇櫻紅，酮味、惡心、嘔吐、乏力、煩躁不安、嗜睡、昏迷、心率增快。嚴(yán)重者：心率減慢、血壓下降、心衰、心律紊亂，面色蒼白或青灰，嘔吐、煩躁、嗜睡、昏迷。（3、治療：①病因治療：積極治療缺氧、組織灌流不足、腹瀉等原發(fā)疾病。②采用碳酸氫鈉或乳酸鈉等堿性藥物增加減儲(chǔ)備、中和H+。2、代謝性堿中毒：由于細(xì)胞外液強(qiáng)堿或者碳酸氫鹽的增加導(dǎo)致代謝性堿中毒。(1、病因：①過度的氫離子丟失，如嘔吐或者胃液引流導(dǎo)致的氫和氯的丟失。②攝入或者輸入過多的碳酸氫鹽。③由于血鉀降低，腎臟碳酸氫鹽的重吸收增加。④腎臟的重吸收。（2、臨床表現(xiàn)：輕度無明顯癥狀。重癥者表現(xiàn)為呼吸抑制，精神萎靡?？梢鸪榇ぁ＃?、治療：①去除病因，②停用堿性藥物，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，③靜滴生理鹽水，④重癥者給予氯化銨靜滴。第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天三、常用液體１．非電解質(zhì)溶液

5%葡萄糖液（等滲）

10%的葡萄糖液（高滲）有滲透壓、無張力液體——補(bǔ)充水分和部分熱量

第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天什么是液體張力？指能維持液體滲透壓的電解質(zhì)濃度的高低

等滲性含鈉液體占總液量的比例第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2．電解質(zhì)溶液a．生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液可寫為NS）：為等滲液，補(bǔ)充液體容量，糾正體液滲透壓，大量輸入可導(dǎo)致高氯性酸中毒。b.3%的氯化鈉溶液：用于糾正嚴(yán)重低鈉血癥，每毫升含[Na+]0.5mmol

第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天c.

堿性溶液：主要用于糾正酸中毒5%碳酸氫鈉（高滲）1.4%的碳酸氫鈉（等滲）11.2%的乳酸鈉（高滲）1.87%的乳酸鈉（等滲）第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天d.10%氯化鉀：補(bǔ)鉀、供給生理需要量、糾正低鉀血常配成0.2-0.3%的溶液使用不能靜脈推注100ml液體中只能加10%氯化鉀多少毫升???第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天e.兒科常用混合溶液：1：1液（1/2張）

10%GS100ml＋NS100ml1：2液（1/3張）

10%GS200ml＋NS100ml1：3液（1/4張）

10%GS300ml＋NS100ml1：4液（1/5張）

10%GS400ml＋NS100ml第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2:1等張含鈉液

2份NS

1份1.4%碳酸氫鈉張力（1＋2)/(1＋2）1張4:3:2液

3份10%GS4份NS2份1.4%碳酸氫鈉

張力(4＋2)/(4＋3＋2)2/3張

第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3:2:1液

3份10%GS2份NS1份1.4%碳酸氫鈉張力(2＋1)/(3＋2＋1)1/2張第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2:1等張含鈉液、4：3：2液、3：2：1液有什么特點(diǎn)？生理鹽水和碳酸氫鈉的比例關(guān)系2：1如何用

10%GSNS5%碳酸氫鈉配制上述液體？？第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天口服補(bǔ)液鹽

（OralRehydrationSalts、ORS）WHO推薦使用的治療急性腹瀉合并脫水的溶液。組成：NaCL3.5gNaCHO3-2.5g枸櫞酸鉀1.5g葡萄糖20g水1000毫升第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天張力2/3張（220mmol/L）適用于輕、中度脫水，無嘔吐者輕度脫水50-80ml/kg

中度脫水80-100ml/kg米湯加鹽口服補(bǔ)液米湯500ml＋食鹽1.75g(半啤酒蓋)第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天四、液體療法目的：糾正脫水、酸堿平衡和電解質(zhì)平衡紊亂，恢復(fù)機(jī)體正常生理功能。原則：先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣、無效補(bǔ)鎂第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)液總量：包括累計(jì)損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量累計(jì)損失量：輕度脫水30~50ml/kg

中度脫水50～100ml/kg

重度脫水100～120ml/kg

繼續(xù)損失量10～40ml/kg.d生理需要量60～80ml/kg.d

第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天*第一天補(bǔ)液總量：輕度脫水90～120ml/kg

中度脫水120～150ml/kg

重度脫水150～180ml/kg

脫水性質(zhì)與液體種類等滲性脫水：1/2張~2/3張低滲性脫水：2/3張高滲性脫水：1/3張~1/5張第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)液速度重度脫水休克擴(kuò)容20～30ml/kg，30～60分鐘8～12小時(shí)補(bǔ)足累計(jì)損失量12～16小時(shí)補(bǔ)足生理需要量和繼續(xù)損失量

第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2、糾正酸中毒：輕、中度代酸糾正脫水不用額外補(bǔ)堿重度代謝性酸中毒按5%碳酸氫鈉5ml/kg可提高CO2CP5mmol/L，稀釋后靜推，必要時(shí)再按化驗(yàn)結(jié)果使用

第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天4、補(bǔ)鈣和鎂：在脫水和酸中毒糾正后出現(xiàn)抽搐，首先考慮低鈣，可用10%的葡萄糖酸鈣5-10ml加等到量的糖水緩慢靜推（監(jiān)測(cè)心率）無效者應(yīng)考慮低鎂，可用25%的硫酸鎂0.1ml/kg次深部肌注，每日2~3次

第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天舉例：

1歲小兒，因腹瀉2天入院。大便呈蛋花湯樣，無粘液膿血，每日10多次，伴進(jìn)食后嘔吐，胃內(nèi)容物，非噴射性。口渴喜飲，尿少，哭鬧不安。病初有發(fā)熱。第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天PE：T:37.20C,P:140次/分,R:52次/分。體重9kg神萎,頭不能豎起,皮膚干燥,彈性差,前及用眼眶明顯凹陷,哭時(shí)無淚,閉目露睛,頸軟,心音低鈍,心律齊,無雜音,雙肺(-),腹(-),四肢肌張力稍低,四肢末端涼.膝反射未引出,NS(-).大便鏡檢:見脂肪球.

第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷:

小兒腹瀉

III0脫水（等滲性脫水）低鉀血癥代謝性酸中毒（重度）補(bǔ)液計(jì)劃:“三定”定量:液體總量：180×9=1620ml

定性:總張力1/2張定時(shí):24小時(shí)

第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天第一組:擴(kuò)容:用于補(bǔ)充循環(huán)血容量.量=體重×20-30ml/kg=160-240ml,(總量不超過300ml)