壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

關(guān)于壓瘡的預(yù)防與護(hù)理什么是壓瘡??定義:皮膚或皮下組織由于壓力，復(fù)合剪切力，摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

引起壓瘡的原因(Cause)

1、壓力因素垂直壓力剪切力摩擦力第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2、局部潮濕或排泄物的刺激3、石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)

4、全身營養(yǎng)不良或水腫第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天好發(fā)部位（Sites)

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1、仰臥位足跟部肘部肩胛部枕部骶尾部第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2、側(cè)臥位膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)髖部肋部肩峰耳部內(nèi)外踝部第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天3、俯臥位足趾膝部生殖器（男性）

乳房（女性）肩峰面頰和耳廓第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天4、坐位第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天壓瘡危險(xiǎn)性的評估(assessment)

老年人瘦弱及肥胖者癱瘓和意識不清者營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者水腫及發(fā)熱病人疼痛因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防為何重要？

第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天目前國內(nèi)觀念——接近國際觀念觀念轉(zhuǎn)變：認(rèn)同存在不可避免的壓瘡發(fā)生已認(rèn)為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡病人和政府付出大量的治療費(fèi)用，發(fā)生壓瘡所需費(fèi)用是預(yù)防壓瘡的3~4倍第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防第一步：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估！研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表是簡便的最具預(yù)測能力的方法。第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天Norton評分表分?jǐn)?shù)8-32分，暫沒有危險(xiǎn)（Norton評分>16分)；輕度危險(xiǎn)（Norton評分15、16分)；高危狀態(tài)（Norton評分≦14分)；高度危險(xiǎn)：（Norton評分<12分或已發(fā)生壓瘡的患者)第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天Braden評分表分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的預(yù)防（Prevention）七勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改善機(jī)體營養(yǎng)狀況增加病人的活動(dòng)增加病人及其家屬有關(guān)健康知識更換臥位保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處半臥位時(shí)床頭抬高勿超過45度第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

翻身記錄卡

姓名：王曉床號：5第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)：使用石膏、夾板、繃帶、牽引或其他矯正器械襯墊應(yīng)松緊適度，平整柔軟，尤其要注意骨骼突起部位襯墊，觀察局部和肢端皮膚的顏色和溫度。第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1.保持床鋪清潔、平整、無皺褶，干燥、無碎屑。2.有大小便失禁、嘔吐、出汗者，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、衣服、被單隨濕隨換。傷口若有分泌物，要及時(shí)更換敷料，不可讓患者直接臥于橡膠單上。

3.使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無破損便器，抬起患者腰骶部，不要強(qiáng)塞硬拉。第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天１、對長期臥床的病人，經(jīng)常檢查受壓部位，每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。２、定期為病人溫水擦浴，50%酒精按摩受壓部位。（1）局部按摩：（2）全背按摩：

（3）電動(dòng)按摩：第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天長期臥床或病重者，應(yīng)注意全身營養(yǎng)，在病情允許的情況下給予高蛋白、高熱量、高維生素的膳食，保證正氮平衡。不能進(jìn)食者給予鼻飼，必要時(shí)需加支持療法，如補(bǔ)液、輸血、靜脈滴注高營養(yǎng)物質(zhì)等，以增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力。另外，適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如硫酸鋅，可促進(jìn)潰瘍愈合。第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

營養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高達(dá)82.86%的患者血漿白蛋白低于正常。補(bǔ)充血漿、白蛋白。第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天重點(diǎn)1:翻身！所有的高危人群都應(yīng)更換體位。側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。（交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天細(xì)節(jié)2：1、皮膚評估時(shí)：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。2、當(dāng)更換體位時(shí)，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管4、避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。5、如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生

壓瘡

該怎么辦？？第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的局部評估壓瘡的部位，大小，分期組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄．第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）：淤血紅潤期Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸潤期Ⅲ期（StageⅢ）：淺度潰瘍期Ⅳ期（StageⅣ）：深度潰瘍期不明確分期Unstageable第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天可疑的深部組織損傷照片第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天不明確分期PU照片第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1.淤血紅潤期（Ⅰ度壓瘡）局部皮膚受壓或受濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻，有的無腫熱反應(yīng)。此期皮膚的完整性未被破壞，為可逆性改變，及時(shí)去除病因可阻止壓瘡的發(fā)展。第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ期壓瘡剖面圖和患者照片第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天淤血紅潤期處理原則：

解除局部受壓

改善局部血運(yùn)

去除危險(xiǎn)因素

避免壓瘡進(jìn)展第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天淤血紅潤期處理措施：1、此期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施，護(hù)士應(yīng)該盡力治療壓瘡，使之不再繼續(xù)發(fā)展。2、增加翻身的次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激。3、改善局部的血液循環(huán)，加強(qiáng)營養(yǎng)的攝取和增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ期壓瘡的敷料選用泡沫敷料皮膚保護(hù)膜透明貼第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2.炎性浸潤期（Ⅱ度壓瘡）損傷達(dá)到皮下脂肪層，如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時(shí)極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天二期壓瘡的處理處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。

第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天3、潰瘍期淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天壞死潰瘍期：重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴(kuò)展，可達(dá)骨骼，甚至引起敗血癥。第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天三、四期壓瘡的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長

1.對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。

2.感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

3.對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。

第42頁,共47頁，2024年2月25日，星期天物理療法利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量，改善局部組織代謝。氧氣流吹干創(chuàng)面后，形成薄痂，利于愈合。第43頁,共47頁，2024年2月25日，星期天方法：用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠，通過一小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量為5－6L／分鐘,每次15分鐘，每日2次。治療完畢，創(chuàng)面蓋以無菌紗布或暴露均可。對分泌物較多的創(chuàng)面，可在濕化瓶內(nèi)放75％酒精，使氧氣通過濕化瓶時(shí)帶出一部分酒精，起到抑制細(xì)菌生長，減少分泌物，加速創(chuàng)面愈合的作用。第44頁,共47頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+