兒童哮喘的治療現(xiàn)狀和治療目標(biāo)

關(guān)于兒童哮喘的治療現(xiàn)狀和治療目標(biāo)內(nèi)容概況兒童哮喘治療目標(biāo)第2頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天世界兒童哮喘的流行現(xiàn)狀GlobalBurdenofAsthma.2004全國(guó)兒童哮喘防治協(xié)作組.ChineseJournalofPediatrics2003;41(2):123哮喘的患病率（%）國(guó)家0-15歲的中國(guó)兒童中1.97%罹患哮喘第3頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)兒童哮喘的患病率10年間上升了64.84%全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組.中華結(jié)核和呼吸雜志2004年2月第27卷第2期:112-6.第4頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010年全國(guó)43城市哮喘流調(diào)：我國(guó)主要城區(qū)兒童哮喘總患病率3.01%，其中典型哮喘患病率2.72%，咳嗽變異性哮喘患病率0.29%；近2年患病率2.32%。男性3.51%，女性2.29%；華東地區(qū)最高4.23%，東北地區(qū)最低2.00%。不同城市以上海最高7.57%，拉薩最低0.48%。第5頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天哮喘嚴(yán)重影響患兒及其家庭全國(guó)兒童哮喘防治協(xié)作組.中華兒科雜志2003年2月第41卷第2期:123-7.第6頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)兒童哮喘的診斷有待提高全國(guó)兒童哮喘防治協(xié)作組.中華兒科雜志2003年2月第41卷第2期:123-7.第7頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天延遲診斷顯著提高哮喘患兒的急診率LynchBA,etal.AllergyAsthmaProc.2010;31:e48–e52.第8頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天延遲治療可降低兒童哮喘患者的肺功能BisgaardH,etal.RespirMed.2007Jul;101(7):1477-82自診斷后每延遲治療1年，F(xiàn)EV1的預(yù)計(jì)值下降0.25%(P=0.039)第9頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)兒童哮喘控制現(xiàn)狀北京、重慶、廣州三城市兒童哮喘患病情況調(diào)查采用面對(duì)面問卷調(diào)查，共調(diào)查北京、重慶、廣州三城市兒童24290名半數(shù)以上近12個(gè)月又哮喘相關(guān)癥狀(喘息發(fā)作、夜間干咳、運(yùn)動(dòng)后干咳中1項(xiàng)及以上癥狀)柏娟等.中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志.2010;4(4)：280-285.第10頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010年我市哮喘流調(diào)結(jié)果

本次對(duì)德州市0-14歲兒童進(jìn)行哮喘流行病學(xué)調(diào)查，顯示兒童哮喘患病率為2.56%，導(dǎo)致兒童哮喘危險(xiǎn)因素包括早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、居室有霉斑、家中養(yǎng)花草、家庭成員吸煙、家中使用地毯、藥物過敏史、家族過敏史、過敏性鼻炎史、濕疹史、食物過敏史、應(yīng)用過抗生素治療。其中生后6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)為哮喘保護(hù)因素。第11頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天哮喘未控制顯著影響患兒的生活質(zhì)量AndrewH.Liu,etal.JPediatr2010;157:276-81.一項(xiàng)在29個(gè)兒科醫(yī)療中心進(jìn)行的橫斷面調(diào)查，共調(diào)查了2429例4-17歲的兒童哮喘患者。哮喘未控制定義為C-ACT或ACT評(píng)分≤19。%第12頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀持續(xù)的哮喘患兒伴有持續(xù)的肺功能受損SearsMRetal.RespirMed.NEnglJMed2003;349:1414-22.男性女性年齡（歲）年齡（歲）從未出現(xiàn)喘息喘息已緩解持續(xù)性喘息從未出現(xiàn)喘息喘息已緩解持續(xù)性喘息一項(xiàng)縱向的人群出生隊(duì)列研究。對(duì)613名兒童隨訪至26歲，以評(píng)估兒童哮喘在成人期的預(yù)后。與從未出現(xiàn)喘息者相比：喘息已緩解者P=NS持續(xù)性喘息者P<0.001與從未出現(xiàn)喘息者相比：喘息已緩解者P=0.022持續(xù)性喘息者P<0.001第13頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2008年中國(guó)兒童支氣管哮喘診斷與防治指南指出：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008;46(10):745-53任何級(jí)別嚴(yán)重程度的兒童哮喘，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴(yán)重的急性發(fā)作第14頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天兒童輕度哮喘也會(huì)發(fā)生致死性急性發(fā)作Bergstr?mSE,etal.RespirMed.2008Sep;102(9):1335-41.研究調(diào)查了瑞典1994年-2003年間兒童和青年（1-34歲）的哮喘死亡率及其可能的危險(xiǎn)因素，共收集了37例死于哮喘的病例。第15頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)容概況兒童哮喘治療目標(biāo)第16頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天哮喘的診斷哮喘的分期和分級(jí)第17頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天哮喘的分期是指氣促、咳嗽、喘息、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。是指在相?dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。臨床緩解：臨床表現(xiàn)(癥狀＋體征)＋呼吸生理學(xué)指標(biāo)(肺功能)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.

第18頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.

第19頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

分級(jí)肺功能臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次輕度持續(xù)（第2級(jí)）FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次中度持續(xù)（第3級(jí)）FEV160%～79%預(yù)計(jì)值或PEF60%～79%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次重度持續(xù)（第4級(jí)）FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動(dòng)受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀病情嚴(yán)重程度的分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第20頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天兒童哮喘——控制水平的分級(jí)哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制控制程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動(dòng)受限肺功能(≥5歲適用)定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作(需使用全身激素治療)控制無(或≤2d/周)無無(或≤2次/周)無≥正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%滿足前述所有條件0-1次/年部分控制>2d/周或≤2d/周但多次出現(xiàn)有>2次/周有<正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%在任何1周內(nèi)出現(xiàn)前述1項(xiàng)特征2-3次/年未控制在任何1周內(nèi)出現(xiàn)≥3項(xiàng)“部分控制”中的特征>3次/年注：（1）評(píng)估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況；（2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008;46(10):745-753.第21頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天兒童哮喘——哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短走路時(shí)說話時(shí)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位講話方式能成句成短句說單字難以說話精神狀態(tài)可有焦慮，煩躁常焦慮、煩燥常焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有通常有胸腹反常運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失脈率（次/min）略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則奇脈（kPa）不存在＜1.33可有1.33～3.33通常有2.7~5.33不存在提示呼吸肌疲勞使用β2-受體激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或治療效應(yīng)維持＜2h<33%PaO2(吸空氣,kPa)正常>8＜8，可能有紫紺呼吸衰竭PaCO2(kPa)＜6<6≥6，短時(shí)內(nèi)明顯上升呼吸衰竭SaO2（吸空氣,）＞0.95>0.92～0.950.90~0.92<0.90中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008;46(10):745-753.注：(1)正常兒童清醒時(shí)呼吸頻率上限：<2個(gè)月，<60次/min；~12個(gè)月，<50次/min；~5歲，<40次/min；~8歲，<30次/min；(2)正常兒童脈率上限：2~12個(gè)月，<160次/min；~2歲，<120次/min；~8歲，<110次/min；(3)小齡兒童較年長(zhǎng)兒和成人更易發(fā)生高碳酸血癥(低通氣)；(4)判斷急性發(fā)作嚴(yán)重度時(shí)，只要存在某項(xiàng)嚴(yán)重程度的指標(biāo)(不必全部指標(biāo)存在)，就可歸入該嚴(yán)重度等級(jí)第22頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天GLOBALINITIATIVEFORASTHMA

全球哮喘防治創(chuàng)議

－－“哮喘控制”治療目標(biāo)第23頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天GINA哮喘治療目標(biāo)的發(fā)展2002版，提出治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制，但不能明確藥物治療能否實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)2004年發(fā)表，GOAL研究采用升階梯治療方法，以指南定義的哮喘控制為終點(diǎn)，證實(shí)近80%患者通過皮質(zhì)激素或皮質(zhì)激素+LBA吸入治療可以達(dá)到并維持哮喘控制2006版，肯定治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制，并明確大多數(shù)患者通過藥物治療可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，推薦為實(shí)現(xiàn)這一治療目標(biāo)采用階梯式治療方案推廣并執(zhí)行GINAG

IN

Alobalitiativeforsthma第24頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估，治療并監(jiān)測(cè)哮喘

－以“哮喘控制”為核心的治療模式治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測(cè)以維持哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011第25頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天哮喘控制：從2006到2011GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2006GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011GINA2006哮喘臨床控制定義GINA2011哮喘臨床控制定義當(dāng)前臨床控制無（或≤2次/周）白天癥狀無日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng))受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重未來風(fēng)險(xiǎn)第26頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天兒童哮喘治療目標(biāo)：達(dá)到并維持哮喘臨床控制治療目標(biāo)哮喘的治療目標(biāo)是：－達(dá)到并維持哮喘臨床控制**哮喘控制的定義：無（或≤2次/周）白天癥狀無日?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性發(fā)作GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011第27頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天哮喘控制水平分級(jí)哮喘控制水平A.評(píng)估當(dāng)前臨床控制水平（評(píng)估期應(yīng)超過4周）

任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對(duì)5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測(cè)試指標(biāo)A.哮喘控制水平臨床特征控制(滿足以下所有條件)部分控制(任何一周存在以下任何一項(xiàng)表現(xiàn))未控制日間癥狀無(或≤2次/周)＞2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)的部分控制特征活動(dòng)受限無有夜間癥狀/覺醒無有需要使用緩解藥物的次數(shù)無(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正常<正常預(yù)計(jì)值(或本人最佳值)的80%（若已知）B.評(píng)估未來風(fēng)險(xiǎn)(急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用)與未來不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素包括：臨床控制不佳；過去一年頻繁急性發(fā)作；曾因?yàn)閲?yán)重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量的藥物治療。GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第28頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008;46(10):745-53≥5歲兒童的長(zhǎng)期治療方案

推薦階梯式治療方案控制部分控制未控制急性加重控制水平維持治療并明確最低治療級(jí)別考慮升級(jí)治療，以達(dá)到控制升級(jí)治療直至達(dá)到控制按急性加重治療治療措施升級(jí)治療級(jí)別降級(jí)升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)降級(jí)第29頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天≥5歲兒童的長(zhǎng)期治療方案

推薦階梯式治療方案治療級(jí)別哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動(dòng)劑按需使用速效β2激動(dòng)劑控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑中高劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿初始治療：對(duì)于從未經(jīng)治療的哮喘患者，從第2級(jí)開始治療；如癥狀明顯，屬哮喘未控制，從第3級(jí)開始治療，首選使用ICS/LABA治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008;46(10):745-53第30頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)激素吸入吸入方法：1.霧化泵吸入：布地奈德(令舒)1mg/支+NS2ml,家庭霧化2.氧驅(qū)霧化：3.氣霧劑吸入：?jiǎn)渭兤べ|(zhì)激素：普米克都保，輔舒良皮質(zhì)激素+LBA：信必可，舒利迭第31頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)激素吸入劑量：1.低劑量：100-200ug/日2.中劑量：200-400ug/日3.高劑量：400-800ug/日第32頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天deKluijveretal.AJRCCM2002即使患者沒有癥狀惡化051015202530-5-3-124681012141618安慰劑ICS暴露于過敏原第一周暴露于過敏原第二周研究天數(shù)每日癥狀總評(píng)分幾乎沒有癥狀第33頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天研究天數(shù)deKluijveretal.AJRCCM2002但“沉默的炎癥”仍在進(jìn)展氣道高反應(yīng)性4210.50.250.125-651219PC20

幾何均數(shù)[mg/ml]第一周末第二周末炎癥輕炎癥重安慰劑ICS第34