手術(shù)患者術(shù)前檢查準(zhǔn)備的相關(guān)新規(guī)制度與作業(yè)流程

手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備管理制度1.凡需手術(shù)診療病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，立即完成手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需檢驗(yàn)。準(zhǔn)備輸血病人必需檢驗(yàn)血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）。

2.手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必需親自查看病人，向病人及家眷或病人授權(quán)代理人推行通知義務(wù)，包含：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，取得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或搶救病人不能簽字，病人家眷或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能立即簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)要求實(shí)施，匯報(bào)醫(yī)務(wù)科，在病歷中具體統(tǒng)計(jì)。

3.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)統(tǒng)計(jì)。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科立案。

4.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度實(shí)施。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必需時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科立案。

5.手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢驗(yàn)術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。全部醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有統(tǒng)計(jì)。如有不利于手術(shù)疾患必需立即請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

6.手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用腕帶，所標(biāo)信息正確無(wú)誤；同時(shí)完成手術(shù)部位標(biāo)識(shí)。7.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢驗(yàn)、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和推行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

手術(shù)安全核查制度及步驟1、手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士共同參與，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查工作。核查結(jié)果由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同確定簽字。本制度所指手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者或第一助手。2、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息標(biāo)識(shí)方便核查。3、實(shí)施手術(shù)安全核查內(nèi)容及步驟。（一）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次查對(duì)患者身份（姓名、性別、年紀(jì)、病案號(hào)）、手術(shù)方法、知情同意、手術(shù)部位和標(biāo)示、麻醉安全檢驗(yàn)、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過(guò)敏史、抗菌藥品皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其它內(nèi)容，由核查三方共同核查確定。（二）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方按上述方法，共同核查患者身份（姓名、性別、年紀(jì)）、手術(shù)方法、手術(shù)部位和標(biāo)示，并確定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況核查由手術(shù)室護(hù)士實(shí)施并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師匯報(bào)。（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方按上述方法，共同核查患者身份（姓名、性別、年紀(jì)）、實(shí)際手術(shù)方法，清點(diǎn)手術(shù)用物，確定手術(shù)標(biāo)本，檢驗(yàn)皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確定患者去向等內(nèi)容。（四）三方核查人確定后分別署名。（五）核查過(guò)程要求主持人唱讀。5、手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等物品進(jìn)行立即清點(diǎn)核查，手術(shù)巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士共同核查簽字并完成《手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)》。手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)一式兩份，一份手術(shù)室留檔，一份歸入病歷。手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用多種器械和敷料數(shù)量清點(diǎn)查對(duì)、署名等。5、本制度適適用于各級(jí)各類手術(shù)，其它有創(chuàng)操作應(yīng)參考實(shí)施。6、手術(shù)安全核查必需根據(jù)上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。7、術(shù)中用藥核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師依據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。8、手術(shù)科室、麻醉科和手術(shù)室責(zé)任人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度和連續(xù)改善管理工作關(guān)鍵責(zé)任人。9、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)依據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真推行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況監(jiān)督和管理，提出連續(xù)改善方法并加以落實(shí)。10、手術(shù)安全核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方相互督促，對(duì)未根據(jù)上述要求實(shí)施手術(shù)安全核查，將分別按50元/例扣發(fā)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士。并給予院內(nèi)通報(bào)。11、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管，手術(shù)病歷無(wú)手術(shù)安全核查表視為不合格病歷（單項(xiàng)否決），將對(duì)主管醫(yī)師按不合格病歷相關(guān)要求進(jìn)行處理。12、手術(shù)科室病房和手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格根據(jù)查對(duì)制度要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。

附表：靈寶友好醫(yī)院手術(shù)安全核查步驟圖護(hù)士進(jìn)行交接查對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行交接查對(duì)臨床科室核查有誤麻醉實(shí)施前：手術(shù)醫(yī)師主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方核查麻醉醫(yī)師主持（唱讀）、手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師三方核查核查無(wú)誤核查有誤核查無(wú)誤核查有誤開始手術(shù)手術(shù)結(jié)束、患者離開手術(shù)室前：手術(shù)室護(hù)士主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師三方核查核查無(wú)誤核查無(wú)誤實(shí)施麻醉

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度和步驟為了確保醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀評(píng)定，診治醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者病情及個(gè)體差異不一樣制訂出適應(yīng)每個(gè)患者具體、科學(xué)手術(shù)方案，當(dāng)患者病情改變時(shí)候能夠立即調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到立即、科學(xué)有效診療，我院特制訂患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度。手術(shù)患者全部應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定。醫(yī)生、麻醉師對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定時(shí)要嚴(yán)格依據(jù)病史、體格檢驗(yàn)、影像和試驗(yàn)室資料、臨床診療、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和利弊進(jìn)行綜合評(píng)定。術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)病人根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)定，依據(jù)評(píng)定結(jié)果和術(shù)前討論制訂出安全、合理、有效手術(shù)計(jì)劃和麻醉方法。必需做好必需術(shù)前知情通知，通知患者或其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定分級(jí)超出NNIS2級(jí)時(shí)，應(yīng)立即向科主任請(qǐng)示，請(qǐng)科主任再次評(píng)定，必需時(shí)可組織院內(nèi)會(huì)診后再進(jìn)行評(píng)定。病人在入院經(jīng)評(píng)定后，本院不能診療或診療效果不能肯定，應(yīng)立即和家眷溝通，協(xié)商在本院或轉(zhuǎn)院診療，并做好必需知情通知。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定填寫內(nèi)容及步驟術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表對(duì)應(yīng)內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行評(píng)定，做出評(píng)定后分別在署名欄內(nèi)署名。由手術(shù)醫(yī)生依據(jù)評(píng)定內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。評(píng)定內(nèi)容以下：①手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口根據(jù)清潔程度分為四類：Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）Ⅱ類手術(shù)切口（相對(duì)清潔切口）Ⅲ類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）②麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）參考美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：I-Ⅵ級(jí)：P1：正?；颊撸籔2：患者有輕微臨床癥狀；P3：患者有顯著系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有輕微顯著系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：病情危重，生命難以維持瀕死病人；P6：腦死亡患者。③手術(shù)連續(xù)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)手術(shù)連續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成組”；“手術(shù)超出3小時(shí)完成組”屬急診手術(shù)在“□”打“√”。④手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在對(duì)應(yīng)“□”打“√”。⑤隨訪：切口愈合和感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。術(shù)前醫(yī)師根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表對(duì)病人評(píng)定，內(nèi)容包含評(píng)定結(jié)束后確定手術(shù)方案術(shù)前醫(yī)師根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表對(duì)病人評(píng)定，內(nèi)容包含評(píng)定結(jié)束后確定手術(shù)方案通知患者評(píng)定結(jié)果及手術(shù)方案，囑患者或委托人署名評(píng)定有疑問(wèn)或困難，組織會(huì)診并上報(bào)醫(yī)務(wù)科病情評(píng)定心理評(píng)定靈寶友好醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表科室：床號(hào)：姓名：住院號(hào)：日期：年月日擬實(shí)施手術(shù)名稱：1、手術(shù)切口清潔程度I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）□0III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）□1手術(shù)野無(wú)污染；手術(shù)切口周圍無(wú)炎癥；患者沒(méi)有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒(méi)有意識(shí)障礙開放、新鮮且不潔凈傷口；前次手術(shù)后感染切口；手術(shù)中需采取消毒方法切口II類手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)）□0IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）□1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)患者。嚴(yán)重外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。手術(shù)醫(yī)生署名：2、麻醉分級(jí)(ASA分級(jí))3.手術(shù)類別P1：正?；颊撸怀植坎∽兺?，無(wú)系統(tǒng)性疾病□01.淺層組織手術(shù)□P2：患者有輕微臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病□02.深部組織手術(shù)□P3：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動(dòng)受限，但未喪失工作能力□13.器官手術(shù)□P4：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全□14.腔隙手術(shù)□P5：病情危重，生命難以維持瀕死病人□1P6：腦死亡患者□1麻醉醫(yī)生署名：4、手術(shù)連續(xù)時(shí)間T1：手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成□0隨訪：切口愈合和感染情況切口甲級(jí)愈合□切口感染---淺層感染□深層感染□在和評(píng)價(jià)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)框內(nèi)“□”打鉤“√”后，分值相加即可完成！T2：完成手術(shù)，超出3小時(shí)□1急診手術(shù)□巡回護(hù)士署名：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定：手術(shù)切口清潔程度（分）+麻醉ASA分級(jí)（分）+手術(shù)連續(xù)時(shí)間（分）=分，NNIS分級(jí)：0-□1-□2-□3-□

手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度和步驟一、擇期手術(shù)或急診手術(shù)術(shù)前，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行查對(duì)（內(nèi)容包含：床號(hào)、姓名、性別、年紀(jì)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。

二、經(jīng)查對(duì)確定無(wú)誤后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。

三、在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明左、右。

四、患者到手術(shù)室前，責(zé)任護(hù)士再次查對(duì)手術(shù)患者床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱及部位，再次檢驗(yàn)皮膚準(zhǔn)備情況。

五、手術(shù)病人確定步驟：1、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前一日或手術(shù)醫(yī)囑開出后用記號(hào)筆或棉簽蘸龍膽紫對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，以“＋”作為標(biāo)識(shí)標(biāo)志，并和患者或家眷共同確定及查對(duì)手術(shù)部位。2、接病人時(shí)，手術(shù)室人員和病房護(hù)士共同查對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年紀(jì)、疾病診療、手術(shù)名稱、手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)，確定無(wú)誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。3、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前，應(yīng)進(jìn)行四方查對(duì)，尤其是包含左右側(cè)時(shí)，再次確定手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)并簽字。4、手術(shù)醫(yī)生和麻醉師、手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)切皮前再次查對(duì)患者姓名、性別、年紀(jì)、手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)（尤其是左右側(cè)），確定無(wú)誤后方可開始手術(shù)。切實(shí)做到手術(shù)麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前“三確定”。5、對(duì)包含有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，手術(shù)標(biāo)識(shí)實(shí)施率≥95%。六、無(wú)手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)手術(shù)病人麻醉科能夠拒絕接病人入手術(shù)室。此要求從4月22日起實(shí)施。醫(yī)務(wù)科4月20日

麻醉師手術(shù)安全術(shù)前訪視制度1、麻醉師對(duì)于擇期手術(shù)應(yīng)于前一日訪視患者，通知患者或委托人麻醉方法，麻醉中可能出現(xiàn)意外，并發(fā)癥，術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及其它問(wèn)題取得患者本人或代理人，授權(quán)人同意后，并在麻醉知情同意書（通知書）上行醫(yī)患雙方簽字。2、接到麻醉會(huì)診單特殊患者應(yīng)立即會(huì)診，并根據(jù)書寫格式統(tǒng)計(jì)到病程中。3、術(shù)前查房統(tǒng)計(jì)格式參考《吉林省病例書寫規(guī)范》（試行）。關(guān)鍵統(tǒng)計(jì)內(nèi)容有：現(xiàn)在診療，簡(jiǎn)明病史及診療依據(jù)，現(xiàn)在情況（術(shù)前應(yīng)注意事項(xiàng)及異常輔助檢驗(yàn)結(jié)果），麻醉禁忌癥及適應(yīng)癥。4、術(shù)前訪視內(nèi)容包含：（1）全方面了解患者健康情況；（2）心肺功效；（3）X光檢驗(yàn)（MRI，CT）和多種試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果；（4）特殊患者術(shù)前準(zhǔn)備；（5）是否充足；（6）手術(shù)部位及麻醉方法；（7）進(jìn)行必需體格檢驗(yàn)。