心悸惡心與嘔吐嘔血與黑便便血腹瀉便秘

關(guān)于心悸惡心與嘔吐嘔血與黑便便血腹瀉便秘21.解釋黃疸、抽搐與驚厥、意識障礙的基本概念。2.簡述上述癥狀的病因與發(fā)生機(jī)制。3.描述上述癥狀的臨床特點與臨床意義。4.掌握上述癥狀的護(hù)理評估要點，并能在評估后做出正確的護(hù)理診斷。教學(xué)目標(biāo)第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天3癥狀評估之十五

黃疸第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天4基本概念

黃疸(jaundice)是指血清膽紅素濃度增高，臨床上表現(xiàn)為鞏膜、皮膚及粘膜黃染的征象。（＞34.2umol/L—顯性黃疸）如血清膽紅素含量高于正常(1.7～17.1umol/L)而臨床上未出現(xiàn)皮膚粘膜黃染的，稱隱性黃疸。

第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天5病因與發(fā)生機(jī)制

溶血性黃疸

肝細(xì)胞性黃疸

膽汁淤積性黃疸要求：根據(jù)黃疸發(fā)生的原因和機(jī)制比較三種黃疸臨床特點。第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天6三種類型黃疸的區(qū)別類型皮膚顏色尿色糞色實驗室溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天7三種類型黃疸的區(qū)別類型皮膚顏色尿色糞色實驗室溶血性黃疸淺檸檬醬油色加深血UCB肝細(xì)胞性黃疸淺黃金色加深淺黃色血CB血UCB膽汁淤積性黃疸暗黃、暗綠或綠褐色濃茶色淺灰或陶土色血CB第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天8（一）健康史1．年齡與性別

出生后2～3天出現(xiàn)輕度黃疸、4～6天達(dá)高峰，一般情況良好、不伴其他癥狀者，首先考慮生理性黃疸;

青少年黃疸要考慮病毒性肝炎，中年患者也不能除外;中年以后多考慮肝硬化、膽石癥和原發(fā)性肝癌;老年患者，癌性黃疸的機(jī)會增加。

2．流行病史及接觸史3．用藥史

護(hù)理評估要點第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天9護(hù)理評估要點（二）臨床特點

1.黃疸首先出現(xiàn)的部位是結(jié)膜、鞏膜、舌下及軟硬腭等處，其次是顏面及前胸部，以后全身皮膚均勻分布。2.三種類型黃疸各自的特點

第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天10護(hù)理評估要點（三）病人的身心反應(yīng)1．身體反應(yīng)部分黃疸病人因有明顯的皮膚瘙癢而影響休息與睡眠。2．心理反應(yīng)黃疸深而明顯的，因怕受別人歧視而感自卑。黃疸持續(xù)時間長且原因不明時，病人可焦慮。第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天11護(hù)理評估要點（四）伴隨癥狀黃疸伴寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰痛、醬油色尿多見于急性溶血；黃疸出現(xiàn)前有發(fā)熱、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、黃疸出現(xiàn)后癥狀反而減輕者，甲型病毒性肝炎的可能性大；黃疸伴食欲減退、消瘦、蜘蛛痣、肝掌、腹水、脾大等應(yīng)考慮肝硬化；黃疸伴右上腹劇烈疼痛見于膽道結(jié)石或膽道蛔蟲等。

第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天12護(hù)理評估要點（五）診療及護(hù)理經(jīng)過注意與黃疸有關(guān)的實驗室檢查結(jié)果，以利于三種類型黃疸的鑒別；治療及護(hù)理措施，效果如何。第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天131.舒適的改變：與膽汁淤積性黃疸所致的皮膚瘙癢有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險：與膽汁淤積性黃疸所致的皮膚瘙癢有關(guān)。3.自我形象紊亂：與黃疸所致外形改變有關(guān)。4.焦慮：與皮膚嚴(yán)重黃染經(jīng)久不消退有關(guān)。相關(guān)護(hù)理診斷第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天14癥狀評估之十八

抽搐與驚厥

（ticandconvulsion)第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天15定義抽搐（tic）指全身或局部骨骼肌非自主的抽動或強(qiáng)烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)運動和強(qiáng)直。驚厥(Convulsion)指四肢、軀干、顏面部骨骼肌不自主的強(qiáng)直性或陣攣性抽搐。常為全身性，對稱性，伴有或不伴有意識障礙。第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天16抽搐、驚厥、癲癇癇性發(fā)作驚厥抽搐第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天17第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天18二、病因（一）腦部疾病1、顱內(nèi)感染2、腦外傷3、顱內(nèi)腫瘤4、腦血管疾病5、寄生蟲病6、其他第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天19（二）全身性疾?。ǘ┤硇约膊?、感染2、心血管疾病3、中毒4、風(fēng)濕性疾病5、內(nèi)分泌代謝性疾病6、其他：第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天20（三）神經(jīng)癥如癔癥性抽搐和驚厥。第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天21三、臨床表現(xiàn)1.全身性抽搐：

以全身骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型者為癲癇大發(fā)作（癲癇）。

第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天222.局限性抽搐：以身體某一局部肌肉收縮為主要表現(xiàn)，多見于口角、眼瞼、手足。

低鈣血癥--助產(chǎn)士手芭蕾舞足第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天23

3.驚厥發(fā)作對病人的影響

可造成傷害和排便、排尿失禁；引起窒息。導(dǎo)致病人窘迫、難堪等第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天24四、護(hù)理評估要點—問診要點1.抽搐、驚厥的臨床特點

頻率、持續(xù)和間隔的時間，是全身性還是局限性，發(fā)作時的意識狀態(tài)，有無跌傷、舌咬傷等發(fā)作意外第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天252.抽搐與驚厥對病人的影響。3.有無與抽搐與驚厥相關(guān)的疾病病史或精神刺激、高熱等誘發(fā)因素。4.診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過。第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天26五、護(hù)理診斷1.有受傷的危險與抽搐、驚厥發(fā)作所致短暫意識喪失有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：窒息高熱3.排尿障礙/排便失禁與抽搐、驚厥發(fā)作所致短暫意識喪失有關(guān)4.恐懼與不可預(yù)知的驚厥發(fā)作有關(guān)。5.照顧者角色緊張與照顧接受者的健康不可預(yù)測性有關(guān)。第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天27小結(jié)抽搐與驚厥的概念；抽搐與驚厥臨床特點；1、全身抽搐2、局限性抽搐3、驚厥對病人的傷害抽搐與驚厥的評估要點及相關(guān)護(hù)理診斷。第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天28癥狀評估之十九

意識障礙第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天29基本概念

意識障礙(disturbanceofconsciousness)是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)。凡能影響大腦皮質(zhì)功能活動的疾病，均可引起不同程度的意識障礙，是病情惡化的征象。第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天30病因與發(fā)生機(jī)制（一）發(fā)生機(jī)制（二）病因引起意識障礙發(fā)生的因素很多，常見因素有：

感染性因素

非感染性因素第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天31（一）健康史1．意識障礙發(fā)生的急緩發(fā)生急驟且為疾病首發(fā)癥狀的常見于顱腦外傷、腦卒中、外源性中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染等；緩慢發(fā)生的則多見于腦腫瘤和代謝性疾病。2．服藥和毒物接觸史有無化學(xué)毒物或煤氣接觸史；了解有無外傷等情況。3．既往史有無癲癇、原發(fā)性高血壓、糖尿病以及嚴(yán)重肝、腎、肺、心臟病等病史。4.Glasgow昏迷評估護(hù)理評估要點第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天32（二）臨床特點1．嗜睡：嗜睡是最輕的意識障礙。2．意識模糊：是較嗜睡為深的意識障礙。3．昏睡患者處于沉睡狀態(tài)，不易喚醒。4．昏迷為最嚴(yán)重的意識障礙。淺昏迷中度昏迷深昏迷譫妄：屬于輕度意識障礙，表現(xiàn)為意識模糊伴知覺障礙、精神運動性興奮、定向力喪失、語言錯亂等。一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)活動急性失調(diào)狀態(tài)。護(hù)理評估要點第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天33（三）病人的身心反應(yīng)1．身體反應(yīng)患者除生命體征常有改變外，可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、肺部或泌尿系統(tǒng)感染、大小便失禁、口腔炎、結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍、壓瘡等，久臥者還可發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肢體攣縮畸形等。

2.心理反應(yīng)護(hù)理評估要點第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天34（四）伴隨癥狀意識障礙伴高血壓可見于腦出血，高血壓腦病、尿毒癥等；意識障礙伴呼吸緩慢可見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷等中毒；意識障礙伴偏癱見于腦出血，腦梗死、顱內(nèi)占位性病變；意識障礙伴腦膜刺激征見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。