關節(jié)病的治療

關于關節(jié)病的治療目錄骨關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨關節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨關節(jié)炎定義骨關節(jié)炎

(Osteoarthritis,OA)是一種以關節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節(jié)疾病。具有下列特征：

-關節(jié)軟骨完整性被破壞

-軟骨下骨板的病變

-關節(jié)邊緣骨質增生

-有癥狀和體征第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

關節(jié)改變-軟骨病變是關鍵（早期）關節(jié)面粗糙關節(jié)軟骨表面纖毛變早期基質分子網(wǎng)絡受損（水分

增加，蛋白多糖減少）淺表撕裂硬化早期退行性變第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天軟骨缺失，

關節(jié)間隙變窄骨贅反應性滑膜炎纖毛變的軟骨脫落撕裂到軟骨下骨酶降解，

關節(jié)軟骨變薄軟骨下骨硬化明顯進展期退行性變

關節(jié)改變-軟骨病變是關鍵（中期）第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天軟骨下囊性變關節(jié)軟骨缺失（骨面暴露）關節(jié)囊纖維化軟骨下骨暴露軟骨下軟骨軟骨下囊性變軟骨下骨硬化終末期退行性變骨贅

關節(jié)改變-軟骨病變是關鍵（晚期）第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨關節(jié)炎類型原發(fā)性骨關節(jié)炎：中年以后發(fā)病。是一種以關節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節(jié)疾病。

-局部：膝關節(jié)最為多見。

-全身：手指關節(jié)最常見（女性多見，累及遠端指間關節(jié)）。繼發(fā)性骨關節(jié)炎：原有骨關節(jié)疾病不能控制或未發(fā)現(xiàn)而產生的骨關節(jié)炎。因此可發(fā)生與年輕人。常見原因：

-創(chuàng)傷性（外傷引起）

-髖臼發(fā)育不良第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

骨關節(jié)炎的流行病學40歲以上人群的患病率為10-17%60歲以上人群可達50%75歲以上人群可達80%

該病的最終致殘率為53%

女性較男性多見第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天WoolfandPfleger.WHOBulletin2003膝骨關節(jié)炎的流行病學（按年齡、性別和地區(qū)劃分）骨關節(jié)炎發(fā)病率隨年齡增長而增高第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天不同關節(jié)的骨關節(jié)炎發(fā)生率指間膝關節(jié)髖關節(jié)骨關節(jié)炎發(fā)生率(%)男性女性年齡(歲)年齡(歲)第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨關節(jié)炎危害WHO統(tǒng)計，目前全球人口中，10%的醫(yī)療問題源于骨關節(jié)炎。骨關節(jié)炎是中老年人群中最常見的關節(jié)疾病，致殘率可高達53%

：60歲以上：50%有X線骨關節(jié)炎表現(xiàn)，其中35～50%有臨床表現(xiàn)75歲以上：80%以上的人可有骨關節(jié)癥狀OA已成為老年人致殘頭號殺手！第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

骨關節(jié)炎的病因

遺傳因素過度使用肥胖：性別：創(chuàng)傷炎癥年齡：>75歲，發(fā)病率可達80%第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

骨關節(jié)炎的好發(fā)部位負重和易被磨損的關節(jié)較多受累，如手、膝、髖、足、頸椎和腰椎關節(jié)最易累及第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

骨關節(jié)炎臨床表現(xiàn)受累關節(jié)的疼痛和壓痛：活動痛→持續(xù)性疼痛腫脹：早期為關節(jié)周圍局限性，隨著病情的進展可有關節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關節(jié)積液晨僵：<30分鐘關節(jié)摩擦音：主要見于膝關節(jié)（軟骨破壞，關節(jié)面粗糙，在活動時出現(xiàn)）

第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨關節(jié)炎的危害關節(jié)痛、僵，長時間不活動后尤甚膝屈曲、內翻畸形第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

骨關節(jié)炎的病理學骨質萎縮軟骨細胞減少，脂肪退行性變和膠原纖維的改變軟化灶軟骨粗糙不平表面剝落糜爛軟骨下骨質暴露

脫落的碎片滑膜炎癥承受壓力和磨損大的部位象牙樣變，增厚外周承受壓力小的部位骨贅（骨刺）骨質疏松臨床癥狀過度使用理化因素炎癥反應骨關節(jié)炎第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨關節(jié)炎的疼痛韌帶、肌腱和肌肉的損傷和減弱骨(壓力過大)滑囊炎附著點病變關節(jié)膜炎軟骨纖維化/破壞骨贅旁肌腱的力學牽伸關節(jié)囊增厚(關節(jié)內壓力增加,關節(jié)不穩(wěn))骨(軟骨下微骨折)肌張力過高第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨關節(jié)炎的診斷思路1.臨床表現(xiàn)及體征為主

—受累關節(jié)（膝、髖、DIP等）

—Heberden結節(jié)、骨摩擦感等2.輔助檢查為輔

—X線片

—無RF、CCP抗體及明顯γ-G增高等3.不典型骨關節(jié)炎

—年輕、早期、單關節(jié)4.與其它關節(jié)炎的鑒別

—

RA、PsA、Gout等5.診斷標準作參考第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天膝骨關節(jié)炎的分類標準

(1995ACR)

臨床標準：①上個月大多數(shù)時間有膝痛②活動時有骨摩擦感③晨僵≤30min④年齡≥38歲⑤有骨性膨大

滿足①+②+③+④

或①+②+⑤

或①+④+⑤可診斷第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天手骨關節(jié)炎的分類標準①上個月大多數(shù)時間有手痛、發(fā)酸、發(fā)僵②10個指間關節(jié)中，骨性膨大者≥2個

10個指間關節(jié)：雙側第2、3遠指和近指關節(jié)雙側第一腕掌關節(jié)③掌指關節(jié)腫脹≤2個④遠指關節(jié)骨性膨大≥2個⑤10個指間關節(jié)中，畸形者≥1個滿足①+②+③+④

或①+②+③+⑤可確診第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天髖骨關節(jié)炎的分類標準

臨床標準：①上個月大多數(shù)時日髖痛②髖內旋<15o③ESR<45mm/h④髖屈曲<115o⑤髖內旋>15o

⑥晨僵<60min⑦年齡>50歲⑧內旋時疼痛滿足①+②+③

或①+②+④

或①+⑤+⑥+⑦+⑧

可診斷第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天Heberden結節(jié)第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天關節(jié)軟骨下骨硬化第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨關節(jié)炎的治療—AnnRheumDis2007,66:377-88第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

關節(jié)保護性措施：休息、減肥、減少持重物理治療：熱療牽引療法推拿

骨關節(jié)炎的治療一般治療外科治療

關節(jié)鏡手術整形外科手術人工關節(jié)第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1.膝OA治療應個體化，應考慮肥胖、年齡等因素2.最佳治療需聯(lián)合藥物及非藥物治療3.關節(jié)穿刺及長效激素治療(尤其積液者)4.SYSADOA(SymptomaticslowactingdrugsforOA)有效5.SYSADOA可能可以改善關節(jié)結構損壞6.非藥物治療應包括：教育、鍛煉、輔助器械7.增加股四頭肌力量及注意膝關節(jié)功能活動8.首選對乙酰氨基酚，若有效可長期服用9.對乙酰氨基酚無效者應考慮（局部或口服）NSAIDs10.關節(jié)置換Eular的OA治療原則(2000年)Pendleton,etal.AnnRheumDis2000,936;59:936第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天Eular的OA治療原則(2003年)1.藥物與非藥物治療聯(lián)合2.膝關節(jié)OA治療前的病情評估：

（1）膝關節(jié)危險因素（肥胖等）（2）一般危險因素（年齡等）（3）疼痛水平及功能喪失程度（4）炎癥程度（5）關節(jié)結構損壞的位置及程度3.膝OA的非藥物治療：教育、鍛煉、輔助器械、減肥4.止痛首選對乙酰氨基酚5.對乙酰氨基酚無效者應考慮NSAIDs6.局部用藥安全有效7.NSAIDs禁忌/無效/不耐受者：阿片類/+對乙酰氨基酚8.SYSADOA對改善癥狀有效，也可能會改善結構（氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因）9.關節(jié)穿刺/長效激素治療10.關節(jié)置換Jordanetal.AnnRheumDis2003;62:1145第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天EULAR手骨關節(jié)炎治療推薦(2007)

—AnnRheumDis2007,66:377-88

推薦內容證據(jù)級別最佳方法是非藥物和藥物聯(lián)合的個體化治療個體化治療方案制定包括：部位、危險因素、炎癥、結構改變、疼痛程度、伴發(fā)病、患者期望度關節(jié)保護培訓和運動訓練方案局部理療矯形器局部應用NSAIDs和辣椒堿對乙酰氨基酚可做首選NSAIDs應最低有效劑量，短療程；有胃腸道危險因素者應選

COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs+胃保護劑；OA慢作用藥(SYSADOA)包括氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因和關節(jié)內透明質酸關節(jié)內注射長效激素對疼痛復發(fā)有效必要時可考慮手術1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.IVIVIVIVIVIaIVIaIb-IVIbIII第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天OARSI推薦(膝/髖骨關節(jié)炎，2008)

非藥物治療患者教育電話溝通醫(yī)生的治療安排鍛煉（需氧，肌肉力量，運動幅度）減肥輔助工具膝關節(jié)固定帶合適的鞋及鞋墊冷熱療法經皮電神經刺激器針灸ZhangW.etal.OsteoarthritisCartilage2008;16(2):137-62.第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨關節(jié)炎診治指南1.一般治療

（1）患者教育（2）物理治療（3）減輕關節(jié)負荷2.藥物治療

（1）控制癥狀的藥物

a.止痛劑：對乙酰氨基酚、曲馬多

b.非甾類抗炎藥：雙氯芬酸等

c.局部治療：關節(jié)腔注射長效激素、透明質酸（2）改善病情藥物：氨基葡萄糖、雙醋瑞因3.外科治療（1）關節(jié)鏡（2）整形外科手術中華風濕病學雜志，2003;11*不能全身應用激素*避免同一關節(jié)反復注射激素*消炎痛、阿司匹林和保泰松等影響軟骨代謝

第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

骨關節(jié)炎的治療控制癥狀的藥物

-NSAIDs-其他止痛藥：曲馬多

-局部治療：關節(jié)腔內注射激素、沖洗、外用NSAID改善病情藥物和軟骨保護劑此類藥物能減緩或逆轉骨關節(jié)炎軟骨降解，緩解疼痛和改善關節(jié)功能，干擾骨關節(jié)炎病理過程，如硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖屬于此類。藥物治療第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天類風濕性關節(jié)炎（Rheumaticarthritis，RA）第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

類風濕性關節(jié)炎

類風濕性關節(jié)炎（RA）是一種病因不明的以關節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。

臨床特征慢性、對稱性、多滑膜關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)好發(fā)于手、腕、足等小關節(jié)，反復發(fā)作

早期有關節(jié)紅腫熱痛和功能障礙晚期關節(jié)出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，伴骨和肌肉的萎縮，極易致殘。

病理特征主要累及關節(jié)滑膜（以后可波及關節(jié)內軟骨、骨組織、關節(jié)韌帶和肌腱）第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

類風濕性關節(jié)炎的流行病學

全世界患病率平均1%左右（0.3%-2.1%）我國為0.32-0.36%

發(fā)病率隨年齡增長而增高，約80%患者的發(fā)病年齡在20-45歲，以青壯年為多男女之比為1:2-4第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

類風濕性關節(jié)炎的病因感染因素：支原體、白喉桿菌、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、

鏈球菌、葡萄球菌、EB病毒感染？遺傳因素：類風濕關節(jié)炎病人家族中類風濕關節(jié)炎的發(fā)病率比

健康人群高2－10倍免疫因素：類風濕性關節(jié)炎是免疫系統(tǒng)調節(jié)功能紊亂所致的炎

癥性疾病。

內分泌因素：女性多于男性，更年期婦女患病率最高提示雌激

素可能促進類風濕關節(jié)炎的發(fā)生，而孕激素則可能

減緩發(fā)生。其它：受凍、潮濕、勞累、營養(yǎng)不良等常為本病的誘發(fā)因素。

第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

類風濕性關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)

對稱性、持續(xù)性腫脹和壓痛，常伴晨僵（>60分鐘）關節(jié)疼痛僵硬，開始為1-2個關節(jié)關節(jié)受累從四肢遠端小關節(jié)開始近側指間關節(jié)最常發(fā)病，呈梭狀腫大關節(jié)畸形第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

類風濕關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)

皮下小結淋巴結及脾腫大鞏膜炎，角膜結膜炎心包炎胸膜炎等第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天類風濕關節(jié)炎的診斷(ACR)1.晨僵至少1小時（>6周）2.3個或3個以上關節(jié)腫（>6周）3.腕、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫（>6周）4.對稱性關節(jié)腫（>6周）5.皮下結節(jié)（15~20%）6.手X光片改變7.類風濕因子陽性（滴度>1:32）具備以上7項中任何4項即可診斷第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天RA和OA的鑒別RAOA發(fā)病年齡易患因素晨僵受累關節(jié)體征全身癥狀X-ray20-40歲HLA-DR4/DR1＞1小時小關節(jié)，對稱性軟組織腫脹明顯皮下結節(jié)有

關節(jié)面破壞間隙變窄老年創(chuàng)傷，肥胖短暫負重關節(jié)(膝,髖)軟組織腫脹輕無皮下結節(jié)無骨贅、軟骨下硬化第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

類風濕性關節(jié)炎--治療

控制關節(jié)及其它組織的炎癥，緩解癥狀保持關節(jié)功能和防止畸形修復受損關節(jié)以減輕疼痛和恢復功能

治療的目的第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

類風濕性關節(jié)炎--治療理療：熱浴，熱水袋，紅外線鍛煉：目的是保存關節(jié)的活動功能，加強肌肉的力量和耐力心理治療：外科治療：滑膜切除術、關節(jié)成形，人工關節(jié)置換等非藥物療法第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天早期以姑息療法為主不同的病人應選用不同的藥物和劑量，以確定最佳治

療方案一種藥必須以適當劑量，經足夠時間（2周～4周）試

用，才能對其療效作出評估或考慮改換它藥如活動性類風濕性關節(jié)炎雖經基礎性姑息療法足夠時

間治療，癥狀仍未見明顯好轉，特別是病情仍在發(fā)展（骨質侵蝕、皮下小結形成、系統(tǒng)性病變）時，則應加

用一種疾病調修藥，目前多選用甲氨蝶呤，或先試用羥氯喹，再用金制劑、青霉胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等

藥物治療-用藥原則第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

對癥治療（抗炎、鎮(zhèn)痛）NSAIDs

稱為“改善癥狀的抗風濕藥”（SMARDs-SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs）改善病情的抗風濕藥物

（SMARDs-SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs）

甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特、抗瘧藥、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺

糖皮質激素：

植物藥制劑：雷公藤、青藤堿

藥物治療第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天主要內容NSAIDs的常用藥物扶他林、芬必得、莫比可、西樂葆如何選擇理想的關節(jié)炎治療藥物強效抗炎鎮(zhèn)痛確定的安全性,放心耐受的治療藥物效價比更高第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天常用NSAIDs代表藥物之一-雙氯芬酸

雙氯芬酸鈉是一種環(huán)氧合酶,脂氧合酶雙重抑制劑減少導致疼痛的前列腺素分泌具有止痛、抗炎的作用雙氯芬酸1993年在中國上市

-腸溶片：腸溶片不在胃內崩解，減少對胃粘膜的直接刺激

-緩釋片：血藥峰濃度下降，谷峰濃度波動降低，血藥濃度平穩(wěn)第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天細胞膜破壞（磷脂分解）花生四烯酸磷脂酶A2的激活5-脂氧合酶前列腺素血管舒張?zhí)弁窗l(fā)熱水腫白細胞三烯環(huán)氧化酶血管通透性增加、水腫雙氯芬酸(扶他林)扶他林作用機制第51頁,共58頁，2024年2月25日，星期天獨特的蠟基質骨架與凝膠包衣緩釋技術第52頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

強力抗炎鎮(zhèn)痛確定的安全性,放心耐受的治療藥物效價比更高理想的關節(jié)炎治療藥物第53頁,共58頁，2024年2月25日，星期天NNT(numberneededtotreat)為接受患者治療的平均數(shù)：每出現(xiàn)一個達到疼痛至少緩解50%鎮(zhèn)痛療效的患者所對應的（接受相同治療的）平均患者數(shù)量NNT值越小，療效越強；NNT值越大，療效越弱評價鎮(zhèn)痛藥物療效的重要指標-NNTOxfordleaguetableofanalgesicsinacutepain-Bandolier第54頁,共58頁，2024年2月25日，星期天2007牛津疼痛表（至少具有三項研究或250名患者），口服NSAIDs藥物藥物與劑量(mg)比較的患者人數(shù)50%疼痛緩解比例NNT可信區(qū)間下限可信區(qū)間上限Etoricoxib120500701.61.51.8Diclofenac100545691.81.62.1Celecoxib400298522.11.82.5Rofeco