圍手術(shù)期氣道管理

關(guān)于圍手術(shù)期氣道管理內(nèi)容提要呼吸系統(tǒng)慢性病是手術(shù)、麻醉的主要危險(xiǎn)因素，手術(shù)及麻醉也同樣會(huì)影響呼吸系統(tǒng)圍手術(shù)期患者呼吸道的管理霧化吸入糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期患者呼吸道管理中的應(yīng)用價(jià)值第2頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在不斷增加患者因素人口老齡化，常多種疾病共存；飲食結(jié)構(gòu)不合理，食品、藥品安全問題頻發(fā)，空氣污染，都是我們潛在的風(fēng)險(xiǎn)；慢性病未受到應(yīng)有的重視；骨折、車禍、惡性事件不斷；不良嗜好；人口貧困化。手術(shù)、麻醉技術(shù)不斷提高，設(shè)備不斷出新，似乎禁區(qū)不在。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥權(quán)衡利弊，避免人財(cái)兩空。第3頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天怎么辦？提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)風(fēng)險(xiǎn)—可能發(fā)生的危險(xiǎn)，或發(fā)生不幸事件的概率。風(fēng)險(xiǎn)—一種定義強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為不確定性。另一種定義則強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為損失的不確定性。強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)向“進(jìn)口藥說明書”看齊不能學(xué)“中醫(yī)”認(rèn)識(shí)、預(yù)見、防范風(fēng)險(xiǎn)首先是防，其次才是治第4頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天會(huì)診中常見的術(shù)中、術(shù)后肺部并發(fā)癥肺部感染COPD急性加重----70%--80%支氣管哮喘急性發(fā)作或出現(xiàn)哮喘樣癥狀OSAHS肺不張肺栓塞ALI/ARDS及其他

----呼吸衰竭氣管插管、氣管切開----惡性循環(huán)第5頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天與其他慢病比較，

慢性呼吸系統(tǒng)疾病更多、更隱匿、危害更大多----COPD、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、OSAHS、肺癌及鼻部慢性?。ū茄?、鼻竇炎等）一般體檢很難發(fā)現(xiàn)需肺功能（舒張?jiān)囼?yàn)、激發(fā)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、彌散測(cè)定）、高分辨CT、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治龅葯z查癥狀常被忽略，來就診的患者常為中重度或急性加重者麻醉、手術(shù)等刺激是加重的誘因診治方法及預(yù)后近年來已有很大進(jìn)展，但醫(yī)生知識(shí)更新遠(yuǎn)不夠，仍沿用傳統(tǒng)治療。第6頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性非傳染性疾?。∟on-communicablediseases），簡(jiǎn)稱慢?。∟CD）：包括心血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、精神病和糖尿病，其特點(diǎn)為潛伏期長(zhǎng)、病程長(zhǎng)，導(dǎo)致患者功能減弱或喪失。糖尿病腦卒中癌癥慢性呼吸系統(tǒng)疾病5大類NCD心臟病何為慢??？TowardahealthyandharmoniouslifeinChina:stemmingtherisingtideofnon-communicablediseases./content/dam/Worldbank/document/NCD_report_en.pdf.BeagleholeR,BonitaR,HortonR,etal.Priorityactionsforthenon-communicablediseasecrisis.Lancet.2011;377(9775):1438-1447.第7頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天四大權(quán)威組織共同構(gòu)成NCD聯(lián)盟：國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)

世界心臟病聯(lián)盟(WHF)

國(guó)際抗癌聯(lián)盟

國(guó)際抗結(jié)核病和肺部疾病聯(lián)盟以“創(chuàng)建健康和諧生活，遏制中國(guó)慢病流行”為題發(fā)表報(bào)告，建議中國(guó)政府加強(qiáng)慢病管理2011年7月，世界銀行慢病（NCD）：全球廣受關(guān)注TowardahealthyandharmoniouslifeinChina:stemmingtherisingtideofnon-communicablediseases./content/dam/Worldbank/document/NCD_report_en.pdf.第8頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天哮喘是一種慢性病哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征；哮喘是全球慢性疾病的主要死亡原因之一。2哮喘是一種常見的氣道慢性疾病，主要特點(diǎn)包括癥狀反復(fù)、氣流受阻、氣道高反應(yīng)和潛在的炎癥反應(yīng)。3哮喘是一種慢性病，以呼吸困難和喘息反復(fù)發(fā)作為特征，其嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率因人而異。在哮喘發(fā)作期間，支氣管內(nèi)壁膨脹，導(dǎo)致氣道狹窄，減少了肺部通氣量。1世界衛(wèi)生組織1./topics/asthma/zh/index.html2.GINAupdated20143.NationalAsthmaEducationandPreventionProgram,JAllergyClinImmunol.2007;120(5Suppl):S94-S138.第9頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天2013最新發(fā)表：

哮喘在全球NCD議程：一種被忽視的流行病

PearceN,etal.LancetRespirMed.2013Apr;1(2):96-8預(yù)防和控制傳統(tǒng)的NCD(如心血管疾病、癌癥和糖尿病)，同時(shí)，不能忽視正在全球流行的慢性病——哮喘第10頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天COPD也是一種慢性氣道疾病COPD是一種可預(yù)防和治療的常見疾病，以漸進(jìn)性持續(xù)氣流受限為特征，通常與氣道或肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。急性加重和合并癥對(duì)患者個(gè)體的整體疾病嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響。第11頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀

慢性咳嗽呼吸困難暴露于危險(xiǎn)因素吸煙職業(yè)室內(nèi)/室外空氣污染肺功能檢查:診斷所必須COPD診斷、管理及預(yù)防全球倡議

COPD的診斷

咳痰

?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第12頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

氣道炎癥是影響肺功能的病理改變之一氣管插管全麻的患者，因多種因素對(duì)氣道的刺激，可誘發(fā)氣道痙攣、炎癥和水腫有吸煙史、老年或有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者，氣道局部防御能力較低，術(shù)后更容易出現(xiàn)急性或慢性氣道炎癥反應(yīng)氣道炎癥反應(yīng)使平滑肌張力增高，氣道粘膜水腫，氣道管徑減小，肺的順應(yīng)性下降，從而影響肺功能。房潔渝等.中華麻醉學(xué)雜志2005;25:714-5.第13頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天14氣道炎癥是圍手術(shù)期氣道疾病加重和肺部并發(fā)癥核心機(jī)制之一第14頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸煙高齡肥胖糖尿病肺部基礎(chǔ)疾病COPD哮喘上呼吸道感染其他等高危因素迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)氣道炎癥氣管痙攣狹窄氣道高反應(yīng)性AHR氣道器質(zhì)性狹窄氣道內(nèi)徑減少氣道阻力↑↑通氣受限痰液引流不暢圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥增加肺基礎(chǔ)疾病加重支氣管痙攣王天佑.中華胸心血管外科雜志.2011：513第15頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理/細(xì)胞/細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)/等研究方法及內(nèi)容臨床癥狀咳嗽/氣促/咳痰等戒煙COPD指南GOLD哮喘指南GINAAR+哮喘ARIA疾病針對(duì)性治療無(wú)創(chuàng)通氣抗生素治療：AECOPD/哮喘/支擴(kuò)吸煙（尼古丁依賴）AR/鼻息肉/竇炎OSAS/肥胖/GERD等核心治療ICS+支氣管擴(kuò)張劑無(wú)亞臨床或表現(xiàn)正常應(yīng)激創(chuàng)傷等手術(shù)并發(fā)癥麻醉術(shù)中術(shù)后支氣管痙攣肺不張肺部感染低氧血癥呼吸衰竭有第16頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要呼吸系統(tǒng)慢性病是手術(shù)、麻醉的主要危險(xiǎn)因素，手術(shù)及麻醉也同樣會(huì)影響呼吸系統(tǒng)圍手術(shù)期患者呼吸道的管理霧化吸入糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期患者呼吸道管理中的應(yīng)用價(jià)值第17頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天嚴(yán)格的病史采集與評(píng)估詳細(xì)詢問病史

注意點(diǎn)：吸煙史、咳嗽、咳痰、呼吸困難、癥狀誘發(fā)和緩解因素、治療史詳細(xì)體格檢查體型與外貌、呼吸情況(呼吸頻率、呼吸模式)、有無(wú)桶狀胸、胸部聽診、肺部叩診、頸靜脈怒張，肝頸返流征(+)、心臟聽診術(shù)前肺功能評(píng)估

血?dú)夥治?，肺功能檢測(cè)，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)范圍第18頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)的特殊病史吸煙史職業(yè)史環(huán)境中有害物質(zhì)接觸史用藥史結(jié)核病史藥物過敏史打鼾史流行病學(xué)史第19頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前相關(guān)檢查胸部X線：胸片、胸部透視、胸部CT肺功能：肺功能+激發(fā)/擴(kuò)張+彌散+手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)估痰的檢查：涂片、培養(yǎng)凝血系列、D二聚體血?dú)夥治鲂碾妶D血糖、血尿便常規(guī)、肝腎功能第20頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備積極治療與評(píng)估伴發(fā)疾病呼吸道準(zhǔn)備——清潔呼吸道戒煙術(shù)前至少應(yīng)禁煙2周呼吸康復(fù)鍛煉營(yíng)養(yǎng)支持糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)失衡第21頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天較成熟的慢病領(lǐng)域管理目標(biāo)：

高血壓和糖尿病近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)減少心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)高血壓管理近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)降糖目標(biāo)值減少微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥糖尿病管理中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）.2011;03(5):42-93.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）.2011;03(6):54-103.第22頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天GINA2014進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)哮喘治療目標(biāo)：

實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制（OAC）取得減少癥狀控制（之前稱作當(dāng)前臨床控制）未來風(fēng)險(xiǎn)哮喘總體控制GINAupdated2014.日間癥狀：≤2次/周緩解藥物使用：≤2次/周日常活動(dòng)受限：無(wú)夜間憋醒：無(wú)疾病不穩(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能喪失藥物不良反應(yīng)第23頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天GINAupdated2014指南強(qiáng)調(diào)，實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制（OAC）

應(yīng)基于控制水平進(jìn)行個(gè)體化管理每個(gè)患者都要根據(jù)目前的哮喘控制水平，同時(shí)根據(jù)他們的哮喘控制現(xiàn)狀的變化，持續(xù)不斷地調(diào)整治療方案治療哮喘治療藥物非藥物管理策略治療可變風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估診斷癥狀控制&風(fēng)險(xiǎn)因素（包括肺功能）吸入技術(shù)&依從性患者喜好監(jiān)測(cè)癥狀急性發(fā)作副作用患者滿意度肺功能第24頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABA參考附加治療，如IgE抗體其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）高劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）增加低劑量OCS緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅**STEP4STEP5STEP3按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅*對(duì)于6-11歲兒童，不推薦使用茶堿，且step3的首選治療使用中等劑量ICS基于哮喘控制水平，給予升降級(jí)治療

ICS+LABA成為中重度哮喘的首選控制藥物GINAupdated2014第25頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天26

緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐力

改善健康狀況

預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率GOLD

2013緩解癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)GOLD指南提出穩(wěn)定期COPD的治療目標(biāo)第26頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)

(GOLD氣流受限分級(jí))風(fēng)險(xiǎn)

(急性加重史)(C)(D)

(A)(B)4321

CAT<10CAT>

10癥狀如果GOLD3or4或≥2急性加重/年或>1次導(dǎo)致住院:高風(fēng)險(xiǎn)(CorD)如果GOLD1-2且

0-1次急性加重/年(未導(dǎo)致住院):低風(fēng)險(xiǎn)(AorB)?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease呼吸困難mMRC0–1mMRC>2≥2

or

>1次導(dǎo)致住院1(未導(dǎo)致住院)0第27頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性加重/年

0CAT<10mMRC0-1

GOLD4

CAT>

10mMRC>

2GOLD3

GOLD2

GOLD1

SAMAprnor

SABAprnLAMAor

LABALAMAorICS+LABACOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

穩(wěn)定期COPD管理:藥物治療

推薦一線用藥ABDCLAMAand/or

ICS+LABA?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease≥2

or

>1導(dǎo)致住院1(未導(dǎo)致住院)第28頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天保持呼吸道通暢有效鎮(zhèn)痛合理應(yīng)用有效抗生素（必要時(shí)加做深部氣道痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)）及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理外科相關(guān)并發(fā)癥，如：感染、氣胸、PTE等其他：COPD患者術(shù)后鼻導(dǎo)管吸氧流量＜2L/min維持液體出入量平衡采取減輕腹脹的措施、及時(shí)拔除胃管術(shù)后處理第29頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何保持呼吸道通暢？盡早開始霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑和表面激素抗炎、解痙、平喘方案

布地奈德混懸液（普米克令舒5-7天2mgtid）

β2受體激動(dòng)劑（特布他林、沙丁胺醇）膽堿能受體阻滯劑（異丙托溴銨）鼓勵(lì)主動(dòng)咳嗽、拍擊胸壁，體位引流國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè)2003;23(2):76-8.第30頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天AECOPD治療原則

控制性吸氧通暢氣道選用敏感抗生素糖皮質(zhì)激素防治并發(fā)癥及合并病加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)提高抵抗力解痙祛痰濕化氣道翻身拍背體位引流支氣管鏡下吸痰增強(qiáng)呼吸肌的力量呼吸興奮劑機(jī)械通氣氣管插管、氣管切開31布德奈德混懸液2~4ml特布他林霧化溶液1ml異丙托溴銨霧化溶液1ml泵或氧化霧化

bid~qid第31頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天通暢氣道的方法

—最重要的呼吸科治療手段解痙--祛痰--濕化氣道--呼吸興奮劑--加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)--翻身拍背--體位引流--環(huán)甲膜穿刺—?dú)夤茜R下吸痰氣管插管、氣管切開機(jī)械通氣支氣管痙攣膿性痰、痰液粘稠痰液粘稠呼吸中樞抑制咳痰無(wú)力長(zhǎng)期臥床、手術(shù)后肺化膿癥、支氣管擴(kuò)張?zhí)狄赫吵淼忍涤辛Ψ尾粡堃庾R(shí)喪失重度OSAHS、前述治療無(wú)效第32頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸入療法泵式霧化器或壁氧吸入，3－4次/日，8－10分鐘/次，重癥者20分鐘后可重復(fù)，霧化后漱口、洗臉，后兩者用量每日不超過8ml

布地奈德混懸液2－4ml特布他林霧化溶液1－2ml異丙托溴銨霧化溶液1－2ml超聲霧化吸入，3－4次/日

NS20ml速尿20mg第33頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天AECOPD治療原則

控制性吸氧通暢氣道選用敏感抗生素糖皮質(zhì)激素防治并發(fā)癥及合并病加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)提高抵抗力縮短康復(fù)時(shí)間改善肺功能和低氧血癥降低早期復(fù)發(fā)及治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)縮短住院時(shí)間可以吸入、口服或靜脈用34第34頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天AECOPD治療原則

控制性吸氧通暢氣道選用敏感抗生素糖皮質(zhì)激素防治并發(fā)癥及合并病加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)提高抵抗力并發(fā)癥呼吸衰竭氣胸消化道出血心衰電解質(zhì)紊亂酸堿失衡肺栓塞高黏血癥DIC猝死35合并病心血管疾病骨質(zhì)疏松焦慮、抑郁肺癌支氣管擴(kuò)張、感染代謝綜合征和糖尿病重疊綜合癥其他臟器疾病第35頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要呼吸系統(tǒng)慢性病是手術(shù)、麻醉的主要危險(xiǎn)因素，手術(shù)及麻醉也同樣會(huì)影響呼吸系統(tǒng)圍手術(shù)期患者呼吸道的管理霧化吸入糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期患者呼吸道管理中的應(yīng)用價(jià)值第36頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素霧化吸入細(xì)胞粘附因子血管內(nèi)皮細(xì)胞裂隙減少炎癥區(qū)域血管減少收縮微血管局部炎癥反應(yīng)減少炎癥細(xì)胞滾動(dòng)

滲出減少

糖皮質(zhì)激素霧化吸入的作用抗炎作用、降低氣道反應(yīng)性第37頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢(shì)直接進(jìn)入支氣管和肺部減少了全身藥物的用量使用安全可靠霧化吸入糖皮質(zhì)激素迅速發(fā)揮作用副作用小無(wú)需特殊吸入技巧德國(guó)百瑞吸入療法第38頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第39頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天布地奈德是唯一FDA批準(zhǔn)的霧化吸入糖皮質(zhì)激素1FDA批準(zhǔn)可用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素布地奈德二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德√XXX第40頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天不推薦的霧化藥物無(wú)證據(jù)，無(wú)配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，禁用超聲霧化我國(guó)廣泛應(yīng)用，需專用吸入劑。禁用超聲霧化水溶性大，肺沉積率低，局部抗炎差，HAP軸抑制明顯對(duì)氣道上皮刺激，禁用霧化無(wú)證據(jù)，無(wú)配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，不推薦霧化中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012：105第41頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天霧化注意事項(xiàng)專用，避免污染和交叉感染針對(duì)β受體激動(dòng)劑，避免心律失常原因：藥液低滲/防腐劑/氣霧溫度低/過敏堿性藥物/高滲鹽水/蒸餾水/油性制劑6-8L/min有加熱作用，破壞布地奈德和酶/蛋白等中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012：105第42頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天大劑量短期使用普米克?令舒?對(duì)血漿皮質(zhì)醇

濃度無(wú)顯著量效影響WilsonAM,etal.