老年人健康和重性精神疾病管理規(guī)范

關(guān)于老年人健康和重性精神疾病管理規(guī)范

老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二、服務(wù)內(nèi)容

每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。（一）生活方式和健康狀況評(píng)估通過問診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二、服務(wù)內(nèi)容（二）體格檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二、服務(wù)內(nèi)容（三）輔助檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二、服務(wù)內(nèi)容（四）健康指導(dǎo)告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天四、服務(wù)要求

（一）開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。（二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。（三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天五、考核指標(biāo)老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。健康體檢表完整率＝抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)×100％。≥70%

第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2012年省級(jí)考核要求及存在的問題健康體檢表相應(yīng)表單或內(nèi)容是否符合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》要求。檔案無編號(hào)，未用11版健康體檢表。是否有健康體檢中的輔助檢查報(bào)告單（原件或復(fù)印件）。無輔助檢查報(bào)告單，或有輔助檢查報(bào)告單，但未填在體檢表格內(nèi)。第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2012年省級(jí)考核要求及存在的問題健康體檢記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目①癥狀②血壓③身高、體重④老年人生活自理能力評(píng)估⑤生活方式⑥視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能⑦心、肺、腹部檢查⑧血常規(guī)和尿常規(guī)⑨空腹血糖⑩心電圖⑾肝功能和腎功能⑿血脂⒀主要用藥情況⒁健康評(píng)價(jià)⒂健康指導(dǎo)

老年人健康體檢記錄是否規(guī)范？1=規(guī)范2=不規(guī)范

第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范

第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確在家居住的重性精神疾病患者第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天重性精神疾?。≒sychosis）臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病

第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天主要包括：精神分裂癥分裂情感性障礙偏執(zhí)性精神病雙相（情感）障礙癲癇所致精神障礙精神發(fā)育遲滯第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)：需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估為其建立一般居民健康檔案（個(gè)人基本信息表）并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二、服務(wù)內(nèi)容（二）隨訪評(píng)估對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)性評(píng)估0級(jí)：無符合以下1～5級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物。能被勸說制止；3級(jí)：明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物；不能接受勸說而停止；4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。

應(yīng)對所有患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（三）分類干預(yù)危險(xiǎn)性分級(jí)精神癥狀自知力工作、社會(huì)功能藥物不良反應(yīng)軀體疾病情況病情穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者二、服務(wù)內(nèi)容第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天指危險(xiǎn)性評(píng)估為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重軀體疾病或軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常的患者

病情穩(wěn)定患者第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天干預(yù)要求：若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案每3個(gè)月隨訪一次病情穩(wěn)定患者第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病情基本穩(wěn)定患者指危險(xiǎn)性為1～2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差的患者第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病情基本穩(wěn)定患者干預(yù)要求首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病情基本穩(wěn)定患者干預(yù)要求或在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周若情況趨于穩(wěn)定可維持目前治療方案，每3個(gè)月隨訪一次若初步處理無效，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病情不穩(wěn)定患者指危險(xiǎn)性為3～5級(jí)

，或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病的患者第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病情不穩(wěn)定患者干預(yù)要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療對于未住院的患者，在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范治療，2周內(nèi)隨訪第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天其他要求每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持和幫助。第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二、服務(wù)內(nèi)容（四）健康體檢在患者病情許可的情況下征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天三、服務(wù)要求

（一）配備接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展相關(guān)健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2012年省級(jí)考核要求及存在的問題健康管理檔案相應(yīng)表單或內(nèi)容是否符合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》要求。未使用2011版健康體檢表和隨訪表、基本信息補(bǔ)充表。第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2012年省級(jí)考核要求及存在的問題患者個(gè)人信息補(bǔ)充表填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目：①監(jiān)護(hù)人姓名、電話②知情同意③既往主要癥狀④既往治療情況⑤診斷情況⑥治療效果⑦對家庭社會(huì)的影響⑧關(guān)鎖情況⑨經(jīng)濟(jì)狀況⑩?？漆t(yī)生意見⑾醫(yī)生簽字。表格涂改太多。第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2012年省級(jí)考核要求及存在的問題有無2012年健康體檢記錄。無健康體檢記錄或有記錄無輔助檢查化驗(yàn)單。2012年健康體檢記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（未做輔助檢查項(xiàng)目需注明原因。①癥狀②體重③血壓④血糖⑤一般體格檢查⑥血常規(guī)（含白細(xì)胞分類）⑦轉(zhuǎn)氨酶⑧心電圖⑨用藥情況

第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2012年省級(jí)考核要求及存在的問題2012年記錄中隨訪次數(shù)是否達(dá)到2011年國家規(guī)范要求次數(shù)。2012年記錄中隨訪次數(shù)沒有達(dá)到或未進(jìn)行面訪。重性精神疾病患者健康管理檔案規(guī)范？1=規(guī)范2=不規(guī)范病情是否已穩(wěn)定？1=穩(wěn)定，2=不穩(wěn)定第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天重性精神疾病管理治療工作考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)業(yè)務(wù)管理－基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考評(píng)（300分）第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天考核指標(biāo)分值考核內(nèi)容及要求考核方式評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.1組織管理（100分）20制訂基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目――重性精神疾病患者管理服務(wù)工作制度或工作流程。查看原始文件或材料。未制訂工作制度或工作流程，扣20分。30配備接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專/兼職人員。查看文件與現(xiàn)場提問。（1）未配備專兼職人員，扣30分；（2）配備人員但未接受過專業(yè)培訓(xùn)，扣15分。30定期與街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、派出所、居（村）委會(huì)等相關(guān)工作人員溝通，互通患者信息，協(xié)商管理事宜。提供相關(guān)工作記錄。未能提供相關(guān)工作記錄，扣30分。20組織開展本轄區(qū)精神衛(wèi)生健康教育活動(dòng)（至少2次/年）。提供相關(guān)工作資料。（1）未組織，每少一次扣10分；（2）組織過但工作記錄不全，酌情扣2－5分。第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

1.2患者信息管理（50分）50按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》中《重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范》要求，為轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者建立健康檔案及相關(guān)信息表。按照要求填寫紙質(zhì)檔案無缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)。重性精神疾病信息管理系統(tǒng)中的患者信息準(zhǔn)確、完整。隨機(jī)抽查5例患者，現(xiàn)場或電話詢問患者，進(jìn)行核實(shí)。（1）未建立患者健康檔案，每缺一例扣5分；（2）所建檔案不符合要求，酌情扣1－3分；（3）患者信息未錄入信息系統(tǒng)，每缺一例扣5分；（4）訪視內(nèi)容與實(shí)際情況不符，酌情扣1－5分；（5）拒訪患者無相關(guān)人員簽字或記錄說明，扣3分。第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1.3隨訪評(píng)估（30分）30危險(xiǎn)性評(píng)估。隨機(jī)抽取5例患者，查看危險(xiǎn)性評(píng)估結(jié)果。（1）未按要求開展危險(xiǎn)性評(píng)估，每例扣5分；（2）評(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確，酌情扣1－3分。

1.4分類干預(yù)（80分）

60按照要求分別對病情穩(wěn)定、基本穩(wěn)定、不穩(wěn)定患者進(jìn)行隨訪管理，隨訪頻次符合要求，有關(guān)處置措施得當(dāng)。隨訪表內(nèi)容填寫完整、準(zhǔn)確，無缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)。隨機(jī)抽取5例患者，查看相關(guān)材料。（1）未按要求進(jìn)行隨訪，每缺一次扣10分；（2）隨訪表格填寫不符合要求，酌情扣2－5分；（3）患者隨訪信息未按要求錄入信息系統(tǒng)，每缺一次扣5分。20定期開展患者康復(fù)指導(dǎo)與家屬護(hù)理教育。提供相關(guān)工作記錄。（1）未開展，扣20分；（2）工作記錄不全，酌情扣2－5分。第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1.5雙向轉(zhuǎn)診（20分）20與精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立患者雙向轉(zhuǎn)診制度。提供轉(zhuǎn)診流程或轉(zhuǎn)診記錄。（1）未建立轉(zhuǎn)診制度，扣20分；（2）轉(zhuǎn)診記錄不全，酌情扣1－3分。1.6健康體檢（20分）20每年1次，包括體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖等。隨機(jī)抽取5例。未按要求進(jìn)行體檢，每缺1例扣4分。第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天工作效果考評(píng)（100分）

■患者檢出率、檢出患者管理率和規(guī)范管理率、檢出患者病情穩(wěn)定率以國家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天工作指標(biāo)及測算方法分值考核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)覆蓋率＝建立重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)的區(qū)縣數(shù)/轄區(qū)內(nèi)全部區(qū)縣數(shù)×100％20提供開展重性精神疾病管理治療工作的區(qū)縣名單及工作方案等，并進(jìn)行現(xiàn)場或電話核實(shí)。（1）不能提供相關(guān)材料，扣20分；（2）網(wǎng)絡(luò)覆蓋率70%—90%扣2－5分，低于70%扣6－10分。患者檢出率=所有登記在冊的確診患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住人口總數(shù)×100%20要求提供登記在冊的重性精神疾病患者統(tǒng)計(jì)名單，轄區(qū)內(nèi)常住人口總數(shù)。（1）不能提供相關(guān)材料，扣20分；（2）按照2012、2013、2014、2015年患者檢出率分別達(dá)2.5‰、3‰、3.5‰、4‰的要求，每少0.5‰，東、中、西部省份分別扣4、3、2分。第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天檢出患者管理率=在管患者數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)×100％10要求提供登記在冊的重性精神疾病患者數(shù)和在管患者數(shù)。（1）不能提供相關(guān)材料，扣10分；（2）管理率以80%為基數(shù)，每少5%扣1分，扣完為止。檢出患者規(guī)范管理率=規(guī)范管理患者數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)×100％10要求提供規(guī)范管理重性精神疾病患者數(shù)和登記在冊重性精神疾病患者數(shù)。（1）不能提供相關(guān)材料，扣10分；（2）規(guī)范管理率以70%為基數(shù)，每少5%扣1分，扣完為止。在管患者病情穩(wěn)定率＝最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/（在管患者數(shù)－失訪患者數(shù)）×100％20提供最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)、在管患者數(shù)及失訪患者數(shù)。（1）不能提供相關(guān)材料，扣20分；（2）病情穩(wěn)定率以60%為基數(shù)，每少5%，東、中、西部省份分別扣3、2、1分，扣完為止。第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天檢出患者輕度滋事率＝檢出患者中輕度滋事人數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)×100％5由本級(jí)公安機(jī)關(guān)提供檢出患者輕度滋事人數(shù)、檢出患者數(shù)。不能提供相關(guān)材料，扣5分。檢出患者肇事肇禍率＝檢出患者中肇事肇禍人數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)×100％5由本級(jí)公安機(jī)關(guān)提供檢出患者肇事肇禍人數(shù)、檢出患者數(shù)。不能提供相關(guān)材料，扣5分。普通人群心理健康知識(shí)和精神疾病預(yù)防知識(shí)知曉率10以精神衛(wèi)生宣傳教育核心信息和知識(shí)要點(diǎn)為基礎(chǔ)開展相關(guān)問卷調(diào)查，提供相關(guān)調(diào)查材料。（1）不能提供相關(guān)材料，扣10分；（2）資料不全，酌情扣