肥胖患者麻醉管理專家共識2023年版中國麻醉學(xué)指南與專家共識

肥胖患者麻醉治理專家共識肥胖患者麻醉治理專家共識(2023版中國麻醉學(xué)指南與專家共識)1/181/18肥胖患者麻醉治理專家共識〔2023〕王國年鄧小明左明章(負(fù)責(zé)人)米衛(wèi)東黃文起黃宇光一、肥胖的定義功能障礙，當(dāng)長期攝入的食物熱量超過能量消耗時(shí)，可發(fā)生肥胖。體重指數(shù)〔bodymassindex，BMI〕是評估患者體重狀態(tài)最常用的衡量指標(biāo)，即患者的體重〔以kg〕除以身高〔以m〕的平方BMI=kg/m。世界衛(wèi)生組織定義BM25kg/m2為超重，≥30kg/m2點(diǎn)，BMI23kg/m2~24.9kg/m225kg/m2為肥胖〔表BMI是一種較為粗略的指標(biāo)，定義肥胖特異性高，敏感性低。相等BMI表1 WHO及亞太地區(qū)肥胖的分類在臨床中使用腰圍〔waistcircumference,WC〕而不是BMI肥胖患者麻醉治理專家共識肥胖患者麻醉治理專家共識(2023版中國麻醉學(xué)指南與專家共識)2/182/18布，尤其是腹部脂肪積存的程度，及肥胖相關(guān)性疾病有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。腰圍的測量承受最低肋骨下緣及髂嵴最高點(diǎn)連線的中點(diǎn)作為測量點(diǎn)，我國提出了中國人肥胖診斷BMI2CT和MRI量，但較為昂貴，難以普及。2中國成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值及相關(guān)疾病*危急的關(guān)系注：*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂特別和危急因素聚攏；**體重過低可能預(yù)示有其他安康問題。二、肥胖的流行病學(xué)疾病危急因素，嚴(yán)峻威逼人類安康，并呈現(xiàn)全球流行的態(tài)勢。依據(jù)2023年“中國居民養(yǎng)分及安康狀況調(diào)查18肥胖患者麻醉治理專家共識肥胖患者麻醉治理專家共識(2023版中國麻醉學(xué)指南與專家共識)3/183/18點(diǎn)。6~179.66.420235.14.3三、肥胖的病理生理學(xué)脂肪分布腹部肥胖在男性更為常見，髖部、臀部四周的外周脂肪更多認(rèn)為腰臀比男性>1.0、女性>0.8是缺血性心臟病、腦卒中、糖尿病的一項(xiàng)強(qiáng)的推測指標(biāo)。代謝綜合征肥胖患者多合并代謝綜合征metabolicsyndrome,MS，伴有腹型肥胖、血脂代謝特別、血糖上升或胰島素抵抗、高血壓以及其〔IDF〕提出代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔表3。掌握肥胖及其并發(fā)癥的發(fā)生將有益于MS3代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)肥胖患者麻醉治理專家共識肥胖患者麻醉治理專家共識(2023版中國麻醉學(xué)指南與專家共識)4/184/18呼吸系統(tǒng)功能殘氣量下降：肥胖能夠影響膈肌及胸腹部運(yùn)動(dòng)，進(jìn)這些變化更為明顯，肥胖患者麻醉后功能殘氣量削減50%，而非肥胖20%。功能殘氣量的降低導(dǎo)致肥胖患者耐受呼吸暫停的力量下降。肺順應(yīng)性降低：胸壁和腹部脂肪積存、肺動(dòng)脈血容量增多導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，氣道阻力增加。當(dāng)肥胖患者仰臥位時(shí)，肺順應(yīng)為肥胖仰臥位死亡綜合征obesitysupinedeathsyndrom。靜息代謝率、氧耗及呼吸做功增加：因體重增加，氧耗肥胖患者麻醉治理專家共識肥胖患者麻醉治理專家共識(2023版中國麻醉學(xué)指南與專家共識)5/185/18二氧化碳，使得呼吸做功增加?！瞣bstructivesleepapnea,OSA定義為睡眠期間呼吸暫停時(shí)間大于10秒，睡眠期間可有頻繁消滅的呼吸暫停和低通氣。肥胖是導(dǎo)致睡眠呼吸暫停最主要的危急可有頻繁消滅的呼吸暫停和低通氣。而局部的上呼吸道梗阻導(dǎo)致低通氣，所以此概念也稱為堵塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征〔obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS。OSAHS患者即使是輕度冷靜也可引起氣道的完全塌陷和〔或〕呼吸暫停。慢性夜間低氧血癥會導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚和〔或〕右心室衰竭。OSAHS17015OSAHS，但通過76OSAHS。因此，建議高?；颊咝g(shù)前進(jìn)展多導(dǎo)睡眠圖檢查以覺察OSAHS。心血管系統(tǒng)高血壓：肥胖患者患輕度至中度系統(tǒng)性高血壓的概率比3~6，50%~60%肥胖患者患高血壓。其機(jī)制及胰島素對交感心性和向心性混合的左心室肥厚，最終導(dǎo)致心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓。體重減輕可明顯改善甚至完全消退高血壓。冠心病：肥胖可能是缺血性心臟病的獨(dú)立危急因素，但肥胖患者麻醉治理專家共識肥胖患者麻醉治理專家共識(2023版中國麻醉學(xué)指南與專家共識)6/186/18其單支血管的冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率較高，尤其右冠狀動(dòng)脈。心力衰竭：肥胖是心力衰竭的一項(xiàng)獨(dú)立危急因素，機(jī)制竭是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的主要危急因素。心律失常：竇房結(jié)功能紊亂和傳導(dǎo)系統(tǒng)脂肪浸潤可導(dǎo)致1.5BMI，QT應(yīng)增加。消化系統(tǒng)3胃排空及胃食管反流病：肥胖本身并不是胃排空延遲或胃食管反流病的危急因素。肥胖患者在平臥位時(shí)，腹內(nèi)壓明顯上升，合并胃容量的擴(kuò)大，圍術(shù)期發(fā)生反流誤吸的可能性增高。血栓形成：肥胖患者處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而增加心肌梗死、102成的時(shí)間長短要考慮手術(shù)類型和BMI。其它肥胖患者的免疫功能受抑制，乳腺癌、結(jié)腸癌、子率增加，稱為肥胖炎性綜合征。肥胖患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，還可伴有肥胖患者麻醉治理專家共識肥胖患者麻醉治理專家共識(2023版中國麻醉學(xué)指南與專家共識)7/187/18病趨勢及肥胖的流行親熱相關(guān)，此類患者手術(shù)時(shí)需特別關(guān)注。四、藥理學(xué)最常用的體重名詞全體重(totalbodyweight,TBW)：即患者實(shí)際體重。抱負(fù)體重(idealbodyweight,IBW)：依據(jù)正常體脂比，隨年齡變化，可由身高和性別近似計(jì)算。100〔cm〕105〔cm〕瘦體重leanbodyweight,LB最常用的計(jì)算公式如下：校正體重(adjustedbodyweight,ABW)：調(diào)整體重的ABW(kg)IBW(kg)+0.4[TBW(kg)－IBW(kg)]常用藥物劑量的計(jì)算肥胖相關(guān)的生理學(xué)變化可導(dǎo)致很多藥物的分布、結(jié)合及消退發(fā)生轉(zhuǎn)變證據(jù)顯示肥胖者麻醉藥物分布容積的變化并不一樣不能統(tǒng)肯定量，麻醉藥物計(jì)算依據(jù)詳見表 4。肥胖患者對吸入麻醉藥的 脫氟作用增加，吸入地氟烷或七氟烷較異氟烷或丙泊酚糊涂更快。肥胖患者麻醉治理專家共識肥胖患者麻醉治理專家共識(2023版中國麻醉學(xué)指南與專家共識)8/188/184相關(guān)藥物劑量計(jì)算推舉依據(jù)140kg~150kg五、肥胖的治療肥胖的治療可分為非藥物治療、藥物治療及外科治療。隨著臨床生疏的提高，肥胖癥治療手術(shù)越來越多，較常見的手術(shù)方式有Roux-Y形吻合胃旁路術(shù)、腹腔鏡下的可調(diào)整性胃囊?guī)g(shù)、腹腔鏡下BMI、并存疾病、手術(shù)類型及簡單程度、外科醫(yī)師和手術(shù)中心的閱歷。最嚴(yán)峻的并發(fā)癥包括吻合口漏、狹窄形成、肺栓塞、白血病、胃脫垂及出血等，較少見并發(fā)癥有傷口裂開、疝氣、血腫形成、淋巴囊腫和縫線排出等。某些手術(shù)方式可消滅養(yǎng)分性并發(fā)癥及傾倒綜合征。六、麻醉治理肥胖患者麻醉治理專家共識肥胖患者麻醉治理專家共識(2023版中國麻醉學(xué)指南與專家共識)10/1810/18〔一〕術(shù)前評估全部肥胖患者均應(yīng)進(jìn)展全面的術(shù)前評估，病史采集和體格檢和篩查OSAHS和高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者。減肥手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)分層(obesitysurgerymortalityriskstratification,OS-MRS)同樣4~5監(jiān)測〔表5。對于肥胖患者，還應(yīng)評估其外周靜脈置管是否簡潔，超聲引導(dǎo)肘前靜脈置管相比于中心靜脈置管更可取。5減肥手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)分層減肥手術(shù)〕呼吸系統(tǒng)評估常規(guī)進(jìn)展困難氣道的評估，如肥胖臉蛋、頸圍大小、頭頸活Mallampati等。據(jù)估量約10％肥胖患者存在面罩通氣困難，1%肥胖患者存在氣管插管困難，應(yīng)做好困難氣道的預(yù)備。病史采集和體格檢查應(yīng)盡量識別提示呼吸性疾病的病癥和體征，還需進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)的血液檢查、胸部X在以下征象①呼吸空氣下脈搏氧飽和度<95②FVC<3LFEV1<1.5L27mmol/L，需考慮呼吸系統(tǒng)疾病，并且馬上行動(dòng)脈血?dú)夥治?。如?dòng)脈二氧化碳分壓高于45mmHg，提示存在呼吸衰竭，則麻醉風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。STOP-BANG〔6〕OSAHS〔continuouspositiveairwaypressure,CPAP〕或雙相氣道正壓通氣〔bilevelpositiveairwaypressure,BIPAP〕OSAHSCPAPCPAP后相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率較低。表6 STOP-Bang評分≥3OSAHS3OSAHS低危。心血管系統(tǒng)評估端坐呼吸、疲乏和暈厥及睡眠時(shí)體位。肥胖患者因體型緣由，伴有左心室或右心室衰竭的體征常難被覺察，如頸靜脈壓增高、心臟雜音、啰音、肝大、外周性水腫等，很難被覺察。應(yīng)常規(guī)行心電圖檢查，必心律失常、心肌缺血或梗死。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖有助于評估左、右心室的收縮和舒張功能及鑒別肺動(dòng)脈高壓?！捕承g(shù)前用藥肥胖患者的術(shù)前用藥包括降壓藥、抗焦慮藥、鎮(zhèn)痛藥、抗膽中應(yīng)盡量避開麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用或小劑量使用。術(shù)前可應(yīng)用H2早期猝死的獨(dú)立危急因素，建議術(shù)前即開頭抗凝治療?！踩承g(shù)中治理1.4~5時(shí)建議由閱歷豐富的外科醫(yī)師進(jìn)展手術(shù)操作以削減術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)腿架及手架、體位墊、大號血壓袖帶、緊急氣道搶救車、長穿刺針、常見，因此應(yīng)特別留意肥胖患者的體位及重點(diǎn)部位皮膚保護(hù)。1. 麻醉方法選擇區(qū)域阻滯：并冷靜，則冷靜深度應(yīng)掌握在最小，且嚴(yán)密監(jiān)測。肥胖患者因脂肪組麻針和硬膜外穿刺針。同時(shí)超聲的應(yīng)用可以使穿刺成功率明顯提高。頭低位，需警覺椎管內(nèi)麻醉過程中發(fā)生低血壓及低氧血癥。全麻：肥胖患者的全身麻醉具有風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)前應(yīng)及患者和外科醫(yī)師具體爭論麻醉打算，包括全部的風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)、全麻替代方法，也要爭論術(shù)后需要CPAP、BIPAP水平齊平，上肢遠(yuǎn)離胸廓〔圖1。如承受靜脈誘導(dǎo)插管，盡量使用氣承受V-EC-E量〔圖2?？稍诓骞芷陂g承受經(jīng)鼻賜予高流量氧氣〔15L/min~70L/min〕的技術(shù)來延長患者缺氧時(shí)間。環(huán)糊精〔sugammadex〕作為羅緊急氣道處理車，供給搶救用插管設(shè)施，如聲門上裝置、纖維支氣管鏡、可視喉鏡、光棒和搶救藥等。麻醉維持：最好使用在脂肪組織內(nèi)蓄積最少的藥物。丙泊酚氟烷和七氟烷優(yōu)于異氟烷。但應(yīng)特別留意誘導(dǎo)后準(zhǔn)時(shí)賜予維持用藥，物。通氣治理：最重要的兩個(gè)問題是肺氧合功能和氣道壓力。關(guān)濃度>50，承受中低水平的PEE〔5cmH2O~10cmH2〕可能更有PEEP傷可通過準(zhǔn)時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)及完善肌松來實(shí)現(xiàn)。液體治理：肥胖患者所需液體應(yīng)依據(jù)其瘦體重來計(jì)算，以到達(dá)等量補(bǔ)液的目的。肥胖癥和心室舒張期功能障礙具有高度的相關(guān)性。合并心臟病的患者，不能很好耐受較大的液體負(fù)荷，更易發(fā)生肺水腫。麻醉監(jiān)測：外科手術(shù)范圍和并存疾病狀況是打算監(jiān)測工程選擇的主要因素。肥胖患者需進(jìn)展常規(guī)心電圖、外周氧飽和度、無創(chuàng)血肺疾病，應(yīng)進(jìn)展有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測。對于有心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓或合并其他內(nèi)科狀況的患者，術(shù)中可行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖〔transesophagealechocardiography,TEE〕檢查和肺動(dòng)脈導(dǎo)管置BIS測。PACU1h房。肥胖伴有睡眠呼吸暫停者麻醉安全守則如下：狀況允許下盡量避開全麻或使用冷靜劑；應(yīng)用短時(shí)效藥物；監(jiān)測麻醉深度，特別是全憑靜脈麻醉下，以削減麻醉藥過量；術(shù)中建議應(yīng)用肌松監(jiān)測；提倡測脈搏血氧飽和度。術(shù)后治理a.術(shù)前b〔OS-RS4分~5分或器官功能受限c.依據(jù)手術(shù)狀況〔手術(shù)部位、程度〕療的OSA全部行手術(shù)的肥胖患者術(shù)后均應(yīng)持續(xù)氧療以維持術(shù)前脈搏血氧飽和度水平，并保持半臥位或端坐位。假設(shè)患者家中已應(yīng)用CPAP，CPAP24h~48h防性應(yīng)用BIPA〔12cmH2O4cmH2O呼氣壓可以顯著改善FVFEV1術(shù)后鎮(zhèn)痛對大多數(shù)患者，承受神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛可取得抱負(fù)鎮(zhèn)痛效果，并縮短康復(fù)時(shí)間。不推舉使用肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物，由于其PCIAPCIAOSA酚。血栓預(yù)防2023提出預(yù)防深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)策略：術(shù)后早期活動(dòng)、間歇壓力泵、彈力襪、放置靜脈濾器、抗凝藥物。肥胖患者使用彈力襪證據(jù)缺乏，假設(shè)脈濾器?？鼓幬锏氖褂糜苫颊呶＜币蛩亍查L期制動(dòng)、年齡>60〔手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位、手術(shù)類型等〕12h相關(guān)，可參考HAT〔haemosta