顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍防治中國(guó)專家共識(shí)

2020顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍防治中國(guó)專家共識(shí)科室：匯報(bào)人：前言/PREFACE顱腦創(chuàng)傷后的應(yīng)激性潰瘍(stressulcer)又稱Cushing’s潰瘍，可累及食管末端、胃及十二指腸的近端，潰瘍通常較深在且具穿透性。應(yīng)激性潰瘍?cè)?jīng)是顱腦創(chuàng)傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為16％～49％，增加了患者的病死率。本世紀(jì)以來(lái)，由于重型顱腦創(chuàng)傷規(guī)范化救治水平的提高和抑酸劑的應(yīng)用，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率和病死率明顯降低。目錄/Contents01發(fā)生機(jī)制02危險(xiǎn)因素03臨床證據(jù)04中國(guó)專家推薦意見(jiàn)01發(fā)生機(jī)制顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制01應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮性增高02神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)03顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致內(nèi)臟低灌注與再灌注損傷發(fā)生機(jī)制04顱腦創(chuàng)傷后的凝血功能障礙04顱腦創(chuàng)傷后的營(yíng)養(yǎng)不良交感神經(jīng)興奮性增高顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮性增高顱腦創(chuàng)傷后引起的應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致血液中兒茶酚胺水平增高，胃黏膜血管強(qiáng)烈收縮，胃黏膜血流灌注減少。顱腦創(chuàng)傷后糖皮質(zhì)激素的分泌增加，導(dǎo)致胃蛋白酶和胃酸的高分泌，胃黏膜屏障因此而受到破壞。顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)顱腦創(chuàng)傷后，原發(fā)性顱腦損傷或顱內(nèi)壓增高所致的繼發(fā)性顱腦損傷，均可累及下丘腦的副交感中樞和延髓的迷走神經(jīng)核，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮性增高，使胃酸、胃蛋白酶異常分泌增多而導(dǎo)致胃糜爛。副交感中樞迷走神經(jīng)核迷走神經(jīng)興奮性增高顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致內(nèi)臟低灌注與再灌注損傷顱腦創(chuàng)傷可導(dǎo)致內(nèi)臟血流減少，胃腸蠕動(dòng)功能減弱，酸性物質(zhì)從胃內(nèi)清除減慢；胃腸道血流量減少還可導(dǎo)致黏膜屏障的破壞，H+反向彌散而與胃蛋白酶共同作用，導(dǎo)致黏膜和上皮細(xì)胞的進(jìn)一步損害。胃腸缺血再灌注胃腸缺血再灌注可導(dǎo)致前列腺素(尤其是前列腺素E2)與碳酸氫鹽水平的下降，從而使得胃黏膜的防御水平下降。顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制顱腦創(chuàng)傷后的凝血功能障礙顱腦創(chuàng)傷患者可出現(xiàn)創(chuàng)傷后凝血病，并與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度有關(guān)；凝血功能障礙血小板計(jì)數(shù)<50×109／L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5，或凝血酶原時(shí)間(PT)>18s、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)>60s，較正常上限延長(zhǎng)50％以上可導(dǎo)致創(chuàng)傷后的胃腸道出血。顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制顱腦創(chuàng)傷后的營(yíng)養(yǎng)不良顱腦創(chuàng)傷后處于高消耗狀態(tài)，負(fù)氮平衡，蛋白分解加速而合成不足，胃黏膜的修復(fù)能力下降，而導(dǎo)致胃腸道出血。02危險(xiǎn)因素顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷或合并脊髓損傷格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分]呼吸機(jī)機(jī)械通氣抗凝治療有胃腸道潰瘍出血的病史胃液pH值<6失血性休克危險(xiǎn)因素凝血功能障礙大劑量的激素治療急性腎損傷或肝損傷長(zhǎng)時(shí)間(>4h)的手術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致的顱內(nèi)血腫、水腫體積、GCS評(píng)分是應(yīng)激性潰瘍的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；而顱內(nèi)壓增高被認(rèn)為是與胃腸道出血相關(guān)的替代標(biāo)志物。重型顱腦創(chuàng)傷(GCS≤8分)患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生與高齡、血漿糖皮質(zhì)激素水平的增高有關(guān)。03臨床證據(jù)顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍防治的臨床證據(jù)顱腦創(chuàng)傷呼吸機(jī)機(jī)械通氣凝血功能障礙等應(yīng)激性潰瘍的高危因素可作為預(yù)防性用藥I級(jí)推薦可作為預(yù)防性用藥Ⅱ級(jí)推薦多發(fā)傷神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者(包括顱腦創(chuàng)傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫等)也應(yīng)該給予預(yù)防性用藥，可減少胃腸道的出血。顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍防治的臨床證據(jù)顱腦創(chuàng)傷后的應(yīng)激狀態(tài)胃液的pH值PH值<6.0將會(huì)導(dǎo)致血小板解聚、凝血時(shí)間延長(zhǎng)可導(dǎo)致胃蛋白酶的纖溶活性激活、纖維蛋白血栓溶解PH值<4.0監(jiān)測(cè)胃液的pH值，可采用質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitors，PPIs)和H2受體拮抗劑(histamine-2receptorantagonists，H2RAs)治療，能使胃液的pH值>4，有助于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血。顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍防治的臨床證據(jù)積極處理顱內(nèi)外的病理改變15423經(jīng)驗(yàn)總結(jié)防治顱內(nèi)壓增高抗休克控制高熱防治水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂抗感染處理6消除應(yīng)激源能減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍防治的臨床證據(jù)合并癥的處理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)保護(hù)心、肝、腎等重要臟器功能，維持凝血功能的正常。如有凝血功能障礙，應(yīng)及時(shí)糾正。抑酸劑包括PPIs及H2RAs，是目前預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的臨床一線用藥，二者的療效無(wú)明顯差異(I類推薦)顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍防治的臨床證據(jù)藥物選擇、療程和不良反應(yīng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)抑酸劑01常用的抗酸劑有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5％碳酸氫鈉溶液等，而黏膜保護(hù)劑則主要有硫糖鋁和前列腺素E抗酸劑與黏膜保護(hù)劑02由于療效不如PPIs和H2RAs，目前已經(jīng)不推薦抗酸劑和硫糖鋁作為臨床應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防用藥顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍防治的臨床證據(jù)藥物選擇、療程和不良反應(yīng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)由于應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生大多集中在顱腦創(chuàng)傷后3～5d，而藥物的作用峰值通常出現(xiàn)在應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的72h，所以PPIs或H2RAs應(yīng)該連續(xù)使用3-7d，少數(shù)可延至2周。嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷患者傷后應(yīng)立即開(kāi)始靜脈滴注PPIs或H2RAs，使胃內(nèi)pH值迅速上升至4以上。多以患者可耐受經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)治療、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或從重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房為停藥指征。顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍防治的臨床證據(jù)藥物選擇、療程和不良反應(yīng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防性用藥可能導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎、心血管疾病、骨折等系列并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防用藥PPIs和H2RAs與院內(nèi)獲得性肺炎相關(guān)，其原因與抑酸劑導(dǎo)致胃排空延遲、胃內(nèi)容物及細(xì)菌增多有關(guān)01硫糖鋁可能會(huì)導(dǎo)致鋁中毒，不建議老年患者、腎功能不全者采用硫糖鋁治療04PPIs與H2RAs聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(約50％)02PPIs和H2RAs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍也可能與骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)03不良反應(yīng)顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍防治的臨床證據(jù)顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在應(yīng)激性潰瘍患者中的預(yù)防作用存在爭(zhēng)議。目前為止，單獨(dú)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能夠預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和降低應(yīng)激性出血尚缺乏證據(jù)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅對(duì)危重癥患者具有營(yíng)養(yǎng)作用，持續(xù)的食物刺激也有助于維持胃腸黏膜的完整性、增強(qiáng)黏膜的屏障功能，對(duì)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍有重要作用。注意在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之前，不適宜補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中隱血試驗(yàn)證實(shí)上消化道出血時(shí)，應(yīng)臨時(shí)加用質(zhì)子泵抑制劑若血性胃內(nèi)容物<100ml，可繼續(xù)全量全速或全量減速(20-50mL/h)喂養(yǎng)，每天檢測(cè)胃液隱血試驗(yàn)1次，直至2次正常若血性胃內(nèi)容物>100ml，應(yīng)慎用腸內(nèi)喂養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的好處04中國(guó)專家推薦意見(jiàn)顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍防治的中國(guó)專家推薦意見(jiàn)積極處理顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致的顱內(nèi)和全身性病理生理改變，減少導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素，有效降低應(yīng)激反應(yīng)是防治顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍的最基本和最重要的方法。顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍防治的中國(guó)專家推薦意見(jiàn)PPIs和H2RAs能有效預(yù)防顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍對(duì)有應(yīng)激性潰瘍高危因素的患者，靜脈給予PPIs或H2RAs，預(yù)防性用藥通常需3-7d預(yù)防性用藥需要防控藥物的不良反應(yīng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍是有益的當(dāng)患者隱血試驗(yàn)證實(shí)上消化道出血時(shí)，應(yīng)給予PPIs或H2RAs和止血?jiǎng)┤粞晕改c道內(nèi)容物>100ml合并活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)慎用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍防治的