醫(yī)院護理培訓(xùn)課件：《康復(fù)科熱奄包燙傷不良事件分析報告》

康復(fù)科熱奄包燙傷不良事件分析報告

首先感謝上報不良事件的負責(zé)人，是你們的及時上報，使大家了解了發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，并從這些事件中汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素和護理安全系統(tǒng)中存在的不足，以免重蹈覆轍，實現(xiàn)了不良事件信息資源的共享，并讓大家共同探討有針對性的、切實有效的整改措施。護理不良事件定義

護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。發(fā)生護理不良事件的影響增加病人痛苦延長病人住院時間增加病人經(jīng)濟負擔(dān)

增加醫(yī)院經(jīng)濟負擔(dān)

影響護理隊伍形象

影響醫(yī)院形象護理不良事件分級標準

0級：事件在執(zhí)行前被制止。Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡護理不良事件上報數(shù)及來源

2022年全院上報護理不良事件共計26例，其中來源于康復(fù)科13例，跌倒、摔傷5例，熱奄包燙傷8例，占全院50%。

2021年度、2022年度護理不良事件對比情況

2021年度燙傷護理不良事件與2022年對比有較大幅度上升,相比用藥錯誤、墜床跌倒、院外壓瘡幾方面下降幅度較大。常見不良事件壓瘡發(fā)生用藥錯誤非計劃拔管跌倒墜床醫(yī)囑執(zhí)行錯誤業(yè)務(wù)技能底下燙傷2022年護理不良事件類型分析事件類型例數(shù)百分比用藥錯誤0醫(yī)囑執(zhí)行不當0跌倒墜床538.5%非計劃性拔管0壓瘡0業(yè)務(wù)能力低下0燙傷861.5%合計13100%不良事件發(fā)生的時間段

發(fā)生燙傷不良事件的高峰為：15：00～18：00，0：00～08：00不良事件為高發(fā)段，占全年24小時不良事件發(fā)生的百分比為80%。根據(jù)原始上報資料進行統(tǒng)計分析，跌倒墜床多發(fā)生在夜間和康復(fù)鍛煉返回病房后，因這段時間是巡視力度比較薄弱的時間段，和病人自由活動無人看管有關(guān)。2022年護理不良事件整體分析

圖表3

護理不良事件發(fā)生人員工作年限分布情況

從圖表3可以看出護理不良事件發(fā)生責(zé)任人員工作年限多在1-6年之間，發(fā)生率為75%?？祻?fù)科燙傷案例易發(fā)人群：1.燙傷患者多為老年康復(fù)患者，年齡多在60歲以上，大多為偏癱，肢體功能障礙、麻木；感覺障礙，溫度覺障礙，言語障礙。2.患者及家屬對熱奄包，健康宣教，注意事項、知識面欠缺。3.患者及家屬安全意識缺乏。4.康復(fù)患者中途更換陪護，護理人員未及時做好宣教。以下用一個案例來進行統(tǒng)一的歸納和分析：

案例分析

一患者××，男，65歲，因右側(cè)肢體活動障礙，麻木、言語蹇澀1+月，于2022年8月20日12:57分以腦出血恢復(fù)期收入院。事實經(jīng)過：8月21日08:00因患者家屬訴，做熱奄包時不慎燙傷致右肘關(guān)節(jié)后側(cè)見7.0×5.0CM皮膚破潰，見少許滲液，無滲血，周圍皮膚稍紅，燙傷達肌層。處理流程：立即告知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑予碘伏消毒創(chuàng)面,自然晾干,囑患者避免摩擦傷處，安撫患者，家屬24小時陪護。予妥善處理后，囑各班加強燙傷創(chuàng)面皮膚觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。四、燙傷1例1、護理人員對燙傷風(fēng)險預(yù)見性差，在患者入院時護理安全評估欠全面，未及時評估患者肢體對熱的敏感情況。2、護士的宣教不到位，導(dǎo)致病人及家屬未意識到燙傷的危害性。3、護士的工作責(zé)任心不強，在治療前，治療中，治療后，未反復(fù)巡視病房查看患者熱敷部位的情況，并指導(dǎo)患者及時進行調(diào)整。4、護士未認真執(zhí)行交接班制度，交接班時未仔細查看熱敷部位的皮膚情況，個別交班人員，未做到交班時熱敷部位的查看，流于形式，走過場。5、個別病人在治療，中途里需做高壓氧艙治療，護理人員巡視存在漏洞。

病人的因素：1、與中風(fēng)病人肢體偏癱、肢體功能障礙、對熱的敏感性差、溫度覺差、年齡大、基礎(chǔ)疾病多、比普通病人易燙傷的風(fēng)險高。2、以病人及家屬知識面有關(guān)，未意識到燙傷危害性、存在僥幸的心理，未按正確的指導(dǎo)方法治療。3.病人陪護中途更換，家屬未做好熱敷交接工作。大家分析熱奄包燙傷的原因有哪些？組織科室人員討論、查找原因：護理人員因素：

1.護士應(yīng)提高安全防范意識，對新入院患者須進行全面評估，特殊患者應(yīng)懸掛防燙傷警示標識，并告知熱奄包治療的注意事項，發(fā)現(xiàn)皮膚潮紅、水泡應(yīng)停止使用。2.對住院老年康復(fù)患者要及時準確評估患者肢體功能的情況（注：評估患者肢體肌力，活動度，肢體偏癱的情況，對熱的敏感性)對患者及家屬進行熱奄包燙傷的有關(guān)預(yù)防健康宣教，教會患者和家屬，學(xué)會正確使用熱奄包治療方法。如使用熱奄包時用布套或厚毛巾包裹，根據(jù)病人肢體活動情況，及對熱的敏感程度，因人而異，分層進行發(fā)放。(熱敷的溫度控制在：40℃-50℃。中風(fēng)病人熱敷溫度為：40℃-45℃以不燙傷患者為原則。因偏癱患者肢體功能知覺障礙，特別把握溫度控制，以免燙傷，而引起不良事件發(fā)生，每日1-2次，每次20-30分鐘.3.在熱奄包治療時護士宣教要到位，加強自身責(zé)任心，提高警覺性，必要時反復(fù)強調(diào)，分別在治療前，治療時，治療后護士要加強巡視、重點觀察熱奄包熱敷的部位，手把手教會患者及家屬正確使用，并交替更換熱敷部位。特別著重觀察感覺障礙的老年康復(fù)患者使用熱奄包情況，切記麻痹大意思想。

4.認真做好交接班工作，不能走過場，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

5.把握好熱奄包蒸煮的時間，不能過長，1小時為宜，提前開蓋散熱，打包時可以采取分層打包的形式，有利于包的散熱。整改措施熱奄包正確的治療：熱奄包燙傷的圖片對管理者說的話：改變護理管理理念1.沒有人愿意故意犯錯2.人誰無過？過而能改，善莫大焉。3.對事，不對人。4.絕大多數(shù)不良事件產(chǎn)生的根本原因是潛伏在醫(yī)療治療過程中麻痹大意、責(zé)任心不強而埋下的隱患。5.先從流程與系統(tǒng)層面尋找問題,解決問題，預(yù)防問題再次發(fā)生。6.重視每一件小事，透過小事預(yù)防大問題。別人流血，自己得