放療腫瘤內(nèi)科臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范

#/48十、三階梯鎮(zhèn)痛診療指南1【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著2【概述】癌性疼痛（）（以下簡稱癌痛）是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，癌性疼痛常為慢性疼痛。疼痛是癌癥患者最常見和最難忍受的癥狀之一，并非只發(fā)生于晚期癌癥患者。癌性疼痛患者可能生存數(shù)月或數(shù)年，如果疼痛得不到恰當(dāng)?shù)闹委?，他們將長期忍受疼痛的折磨，對患者和家屬的生活質(zhì)量造成及其嚴重的影響。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（）三階梯鎮(zhèn)痛原則，結(jié)合我院實際，制定本常規(guī)。3【癌痛的發(fā)生原因】3.1腫瘤直接壓迫神經(jīng)和鄰近組織，引起周圍組織的缺血、壞死；腫瘤浸潤到淋巴組織產(chǎn)生炎癥和化學(xué)致痛物質(zhì)；腫瘤轉(zhuǎn)移到鄰近骨組織導(dǎo)致病理性骨折；腫瘤侵入內(nèi)臟和血管引起內(nèi)臟梗阻、動脈閉塞、靜脈瘀血、腫脹，朿0激胸膜壁、內(nèi)臟包膜、血管壁層神經(jīng)感受器而致痛。3.2腫瘤治療所致的疼痛，如手術(shù)、放療及化療、穿刺活檢引起組織損傷等可能引起的疼痛。3.3與腫瘤相關(guān)的疼痛，如由患者長期臥床引起的壓瘡、便秘、肌肉痙攣等引起的疼痛。3.4與腫瘤無關(guān)的疼痛，主要因患者的合并癥的非癌癥因素所致的疼痛。如關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng)、糖尿病末梢神經(jīng)痛等。4【癌痛的治療方法】癌痛的治療方法分為病因治療；藥物治療；心理治療及物理治療；神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療。病因治療主要針對引起癌癥疼痛的病因進行治療，包括抗癌治療和針對癌癥合并癥的病因治療。抗癌治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療。藥物治療是癌痛治療的主要方法。心理治療包括認知療法、暗示療法、放松療法等給予患者心理支持的方法，物理療法包括按摩、冷敷、熱敷、針灸等方法可以輔助緩解疼痛。5【癌痛的控制目標(biāo)】應(yīng)使患者達到夜間睡眠、白天休息、活動和工作時無疼痛。這是一個比較明確和完美的目標(biāo)。規(guī)范化癌痛治療的標(biāo)準是：0~10數(shù)字評估法評估疼痛程度V3,24小時內(nèi)爆發(fā)性疼痛V3次，24小時內(nèi)需要解救藥V3次。6【癌痛的藥物治療】米取癌癥二階梯止痛治療原則，正確地遵循該方案，90%的癌痛者會得到有效緩解，75%以上的晚期癌癥患者的疼痛得以解除。所謂三階梯療法，是指根據(jù)輕、中、重不同程度的疼痛，單獨和（或）聯(lián)合應(yīng)用一階梯（以阿斯匹林代表的非甾體類抗炎藥）、二階梯（以可待因代表的弱阿片類藥）、三階梯（以嗎啡代表的強阿片類藥），配合其他必要的輔助藥物來處理癌性疼痛。具有方法簡單、用藥量合理、價格不高、藥效良好等特點。6.1口服給藥鎮(zhèn)痛藥最好的給藥途徑是口服。具有以下特點：方便，不受人員、地點限制，便于應(yīng)用，可提高生活質(zhì)量；能應(yīng)付各種多發(fā)性疼痛；效果滿意；副作用小，可減少醫(yī)源性感染，并將耐受性及依賴性減到最低限度。6-2按時給藥即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔4小時一次或12小時一次。下一次劑量應(yīng)在前次給藥效果消失之前給予，以維持有效血藥濃度，保證疼痛連續(xù)緩解。不能用“痛了就吃，不痛就不吃”的按需給藥方式。6-3按階梯給藥按照癌痛三階梯治療原則規(guī)定的用藥程序合理使用，根據(jù)疼痛程度由輕到重，按順序選擇不同強度的鎮(zhèn)痛藥，最大限度減少藥物依賴的發(fā)生。聯(lián)合使用阿片類藥物與非阿片類藥物，或者使用其他抗抑郁、抗驚厥類藥物輔助治療。6-4個體化給藥患者對麻醉藥品的作用效果個體差異很大，所以阿片類藥物沒有標(biāo)準劑量，凡是能使疼痛緩解的劑量就是正確劑量，因此應(yīng)特別注意具體患者的實際療效。應(yīng)根據(jù)患者疼痛強度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量5注意具體細節(jié)對用鎮(zhèn)痛藥的患者要注意觀察其反應(yīng)，及時恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)。目的是使患者能獲得最佳療效而發(fā)生最小的副作用。7【常用的三階梯藥物】1非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥是癌痛治療的基礎(chǔ)藥物。該藥對輕至中度疼痛尤其對骨及軟組織疼痛治療效果肯定，并可作為合并用藥增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，但此類藥有劑量極限性（即天花板效應(yīng)）。7-2弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物適用于中度疼痛，最近研究表明，部分中度疼痛患者可淡化二階梯用藥而直接進入第三階梯治療。7.3強阿片類鎮(zhèn)痛藥物適用于中至重度疼痛，無飽和劑量限制（即無天花板效應(yīng)）。對于癌痛患者，不推薦使用哌替啶和二氫埃托啡。哌替啶的鎮(zhèn)痛作用強度僅為嗎啡的1/10。其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有潛在的中樞神經(jīng)毒性和腎毒性作用，易造成體內(nèi)蓄積，可致精神異常。7.4輔助用藥可用于癌痛三階梯治療的任何一個階段。它還可針對特殊疼痛產(chǎn)生獨特的效果，但該類藥物除皮質(zhì)類固醇外起效均晚，一般約2周后生效。一旦用藥勿頻繁更換。作為輔助藥物的標(biāo)準是：增強阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用；減少阿片類藥物的毒性反應(yīng)；改善終末期癌癥患者的其他癥狀。8【鎮(zhèn)痛藥物的常見給藥途徑】8.1口服給藥法口服是阿片類藥物給藥的首選途徑?？诜哂薪o藥方便，療效肯定，價格便宜，安全性好等優(yōu)點。對于吞咽片劑有困難時，可經(jīng)舌下給藥。8.2直腸給藥法適用于禁食、不能吞咽、惡心嘔吐嚴重的患者，直腸肛門有損傷時患者不能經(jīng)直腸給藥。經(jīng)結(jié)腸造口給藥經(jīng)研究與直腸給藥相比，平均有效率為43%，因療效變化大，影響因素多，有研究者認為不能推廣。8.3經(jīng)皮膚給藥法芬太尼透皮貼劑是目前唯一通過透皮吸收的強阿片類藥物，適用于慢性中度疼痛或重度疼痛。芬太尼透皮貼劑的不良反應(yīng)、禁忌證及注意事項與芬太尼注射用藥相似，如果因嚴重不良反應(yīng)需要停藥時，應(yīng)及時去除貼劑，拮抗劑可用納洛酮，而且還需要較長時間監(jiān)控病情，這是由于該藥在皮下脂肪組織內(nèi)可能潴留較長時間，停藥后23小時仍然可能測出血藥濃度。此外，芬太尼透皮貼劑使用后仍有大量殘留，容易造成濫用，用過的貼劑應(yīng)回收到醫(yī)院藥房，不能隨便遺棄。8.4舌下含服給藥法口腔粘膜有豐富的淋巴管和血管，藥物吸收后直接進入體循環(huán)。但目前舌下含服片劑型不多。一般多用于爆發(fā)性疼痛的臨時處理。8.5肌肉注射法水溶性藥物在進行深部肌肉注射后，吸收十分迅速。但長期進行肌肉注射治療疼痛，存在血藥濃度波動大，加快阿片類藥物的耐藥性，鎮(zhèn)痛效果、維持時間等不穩(wěn)定。目前多用于急性疼痛時的臨時給藥和癌癥患者的爆發(fā)痛時給藥。不推薦用于長期的癌痛治療。8.6靜脈給藥法靜脈注射是最迅速、有效和精確的給藥方式，血漿濃度迅速達到峰值，用藥后即刻產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但過高的血漿藥物濃度可能會引起不良反應(yīng)。目前國內(nèi)外多采用中心靜脈插管或預(yù)埋硅膠注藥泵，便于連續(xù)小劑量給藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。靜脈注射和肌肉注射起效很快，對于急性疼痛效果好，這種注射會有一個血藥濃度的高峰，在高峰時患者產(chǎn)生欣快感，但是等到高峰過去，藥效也就基本沒有了。8.7連續(xù)皮下注射給藥法可不經(jīng)過腸道，無藥物的首過效應(yīng)，攝入時間較口服用藥方式明顯縮短，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，可24小時持續(xù)輸注。主要用于胃腸道功能障礙、頑固性惡心、嘔吐患者，嚴重衰竭需要迅速控制疼痛的臨終患者。第二部分臨床技術(shù)操作規(guī)范-、胸腔穿刺術(shù)1【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著2【目的】常用于檢查積液的性質(zhì)、給藥、抽膿，或為了減輕積液所致的壓迫癥狀和預(yù)防胸膜粘連。3【適應(yīng)癥】3.1抽液幫助臨床診斷，以明確病因。3.2放液：3.2.1結(jié)核性滲出性胸膜炎積液過久不吸收或發(fā)熱持續(xù)不退者；3.2.2肺炎后胸膜炎胸腔積液較多者；3.2.3外傷性血氣胸。3.3胸腔內(nèi)注入藥物。4【操作方法】4.1對精神緊張的病員，在胸穿前半小時給小量鎮(zhèn)靜劑或可待因0.03g，囑患者術(shù)中避免咳嗽和轉(zhuǎn)動。4.2囑病員反坐在靠背椅上，面朝椅背，雙手平放在椅背上緣，頭伏于前臂上。病重不能起床者，取半坐半臥位，可行側(cè)胸穿刺。4.3可選擇胸部叩診最實的部位為穿刺點。如有大量積液，可任選肩胛骨下第七至第九肋之間隙、腋中線第六或第七肋間隙、腋前線第五肋間隙。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查決定。以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮膚后，術(shù)者須戴口罩及無菌手套，蓋上消毒洞巾，然后在穿刺點肋間的下肋骨上緣注入適量的1%普魯卡因溶液，深達胸膜。4.5左手食指和中指固定住穿刺點皮膚，將針尾套上有橡皮管和附有鉗子的穿刺針沿肋骨上緣慢慢刺入，待覺得胸膜壁層被穿過，針頭抵抗感消失后，取注射器接于像皮管，除去鉗子，抽吸胸腔內(nèi)積液，盛在消毒量杯中，以便記錄和化驗。4.6放液畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，用膠布固定。5【注意事項】放液不要過多、過速，一般第一次不要超過600,以后每次不要超過1000,診斷性抽液50—100即夠。穿刺和抽液時，應(yīng)隨時防止空氣進入胸腔。術(shù)中不斷觀察病員，如發(fā)現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感和劇烈

疼痛、昏倒等胸膜過敏現(xiàn)象，或連續(xù)咳嗽、吐泡沫狀痰等抽液過多現(xiàn)象時，應(yīng)立即停止放液，并注射1：1000腎上腺素0?3—0.5。二、人工呼吸術(shù)操作規(guī)范1【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著2【目的】人工呼吸術(shù)是在病人呼吸受到抑制或停止，心臟仍在跳動或停止時的急救措施。此時以借助外力來推動隔肌或胸廓的呼吸運動，使肺中的氣體得以有節(jié)律的進入和排出，以便給予足夠的氧氣并排出二氧化碳，進而為自主呼吸的恢復(fù)創(chuàng)造條件，力爭挽救生命。3【適應(yīng)癥】3-1溺水或電擊后呼吸停止。藥物中毒，如嗎啡及巴比妥類中毒。外傷性呼吸停止，如頸椎骨折脫位，壓迫脊髓者。呼吸肌麻痹，如急性感染多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎，嚴重的周期性麻痹等。3?5顱內(nèi)壓增高，發(fā)生小腦扁桃體疝或晚期顳葉鉤回疝有呼吸停止者。3?6麻醉期中麻醉過深，抑制呼吸中樞，或手術(shù)刺激強烈，發(fā)生反射性呼吸暫停，或使用肌肉松弛藥后。4【方法】術(shù)前措施：施術(shù)前應(yīng)迅速檢查，消除患者口腔內(nèi)之異物、粘液及嘔吐物等，以保持氣道暢通。4.1口對口人工呼吸法：此法簡單、易行、有效。它不僅能迅速提高肺泡內(nèi)氣壓，提供較多的潮氣量（每次約500—1000），而且還可以根據(jù)術(shù)者的感覺，識別通氣情況及呼吸道有無阻塞。同時，該法還便于人工呼吸術(shù)及心臟按壓術(shù)的同時進行。操作步驟：病人仰臥，術(shù)者一手托起病人的下頜并盡量使其頭部后仰。b?用托下頜的拇指翻開病人的口唇使其張開，以利吹氣。c.于病人嘴上蓋一紗布或手絹（或不用），另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。d?術(shù)者深吸一口氣后，將口緊貼病人的口吹氣，直至其上胸部升起為止。e?吹氣停止后，術(shù)者頭稍向側(cè)轉(zhuǎn)，并松開捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺彈性回縮作用，自然出現(xiàn)呼吸動作，病人肺內(nèi)的氣體則自行排出。f.按以上步驟反復(fù)進行，每分鐘吹氣14—20次。舉臂壓胸法：此法也是較為簡單有效的方法。病人潮氣量可達875，僅次于口對口呼吸法。操作步驟：病人仰臥，頭偏向一側(cè)。肩下最好墊一塊枕頭。術(shù)者立（或跪）在病人頭前，雙手捏住病人的兩前臂近肘關(guān)節(jié)處，將上臂拉直過頭，病人胸廓被動擴大形成吸氣，待2—3秒鐘后，再屈其兩臂將其放回于胸廓下半部，并壓迫其前側(cè)方向肋弓部約2秒鐘，此時胸廓縮小，形成呼氣。依此反復(fù)施行。4.3仰臥壓胸人工呼吸法：操作步驟：患者仰臥，背部墊枕使胸部抬高，上肢放于體側(cè)。術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指

向外，向胸部上方壓迫，將氣壓出肺臟，然后松手，胸廓自行彈回，使氣吸入。如此有節(jié)奏地進行，每分鐘按壓18一24次為宜。4.4俯臥壓背人工呼吸法：操作步驟：a.患者俯臥頭向下略低，面轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂前伸過頭。b.施術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者背部兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，壓迫背部下后方兩側(cè)。每分鐘18—24次。三、腹腔穿刺術(shù)操作規(guī)范1【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著2【目的】采取腹水標(biāo)本常規(guī)化驗、培養(yǎng)、脫落細胞檢查、染色體檢查等以助診斷和鑒別診斷，或注入藥物以進行治療和抽改腹水以減輕癥狀。3【禁忌癥】3-1結(jié)核性腹膜粘連時不可穿刺。3.2疑有卵巢囊腫或多房性包蟲病可能者不能穿刺。3?3肝昏迷者不可穿刺。4【操作步驟】4.1穿刺前排空小便，患者作臥位或坐位。4.2穿刺點一般在臍、髂前上棘連線外1/3和中1/3交點，或臍與恥骨之間腹白線中點旁4—5處（通常選用左側(cè)）。4.3常規(guī)局部消毒鋪洞巾和局麻。以腹腔穿刺針逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、針鋒阻力消失時，可用針筒抽取或引出少許腹水于消毒試管中備驗。然后于穿刺末尾接以橡皮管，引腹水于地上的器皿中。如試驗穿刺，用50注射器連于1號針頭上，自麻醉點刺入，抽50—100。放液完畢，拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，以膠布固定。大量放液后需用多頭帶將腹部包扎。5【注意事項】5-1放腹水速度要慢。消毒前，以寬布帶縛于上腹部。當(dāng)腹水流出時，將布帶漸拉緊，以免腹內(nèi)壓突然下降，引起內(nèi)臟血管擴張發(fā)生休克。5?2放腹水前后測血壓、腹圍，復(fù)查腹部體征，以便觀察病情變化。放腹水過程中，注意患者脈搏、血壓，若有面色蒼白、出冷汗、心慌，應(yīng)立即停止抽液，并作相應(yīng)處理。大量放腹水可引起休克或昏迷、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白質(zhì)丟失等嚴重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液。初步放液一般不宜超過3000，以后每次不可超過5000。但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。腹腔注射藥物要慎重，很多藥物不宜作腹腔注射，抗菌素中以卡那霉素及四環(huán)素為妥。5?6放腹水時若流不出，可將穿刺針稍移動或稍變動體位。5.7腹穿后平臥休息，使腹穿孔向上，以免腹水繼續(xù)漏出。5.8注意無菌操作，以免腹腔感染。四、骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)范1【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著2【目的】2-1診斷方面：各種白血病、原發(fā)性貧血癥、血小板減少性紫瘢、多發(fā)性骨髓瘤、黑熱病、瘧疾、傷寒、敗血癥等疾病的診斷和鑒別診斷。治療方面：作為藥物或多量液體的輸入途徑。如葡萄糖、生理鹽水、血漿、血液、骨髓、青霉素等藥的輸入。3【適應(yīng)癥】3.1血液病時觀察骨髓以指導(dǎo)治療。急性傳染病、敗血癥或某些寄生蟲病如黑熱病、瘧疾病等，當(dāng)診斷需要時，可作骨髓液細菌培養(yǎng)或涂片找寄生蟲。3?3網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及多發(fā)性骨髓瘤的診斷。4【禁忌癥】血友病者忌骨穿。5【操作步驟】5-1髂前上棘穿刺：其優(yōu)點為此處骨面較寬平，易固定且安全，唯骨質(zhì)較硬，施術(shù)時較費勁，此部位最常用。5.1.1病員仰臥，有明顯腹水或肝脾極度腫大致腹部非常膨隆者，可取半側(cè)臥位。在髂前上棘后約1處為穿刺點，用2%的碘酊和70%酒精消毒皮膚，戴無菌手套、鋪洞巾。5.1.3用1%普魯卡因局部麻醉，深達骨膜。將骨穿針的固定器固定于離針尖1-5處。5.1.5操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面?zhèn)?，捏緊皮膚，右手持穿刺針與骨面垂直，邊旋邊推進約1-5,—般可達骨髓腔。否則，可謹慎再鉆入少許，拔出針芯，以10注射器吸取骨髓液約0?2—0?3，制髓片5—10張。如穿刺針已進入骨髓腔而抽不出骨髓液時，可能因針腔被骨屑或骨膜片堵塞，此時可重新插上針芯，再深鉆一些或旋90?；?70°，見針芯有血跡時，再試抽取。5.1.6取得標(biāo)本后，將穿刺針連同針芯一并拔出，以手指按壓2—3分鐘，蓋上消毒紗布，并以膠布固定。5?2髂后上棘穿刺：其優(yōu)點為術(shù)者在病人背后操作，可使病人減少恐懼；此處骨松質(zhì)較厚，骨髓液量多，不但穿透機會少，且易成功。病人俯臥或仰臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨兩側(cè)；或以髂骨上緣下6—8、脊柱旁開2—4之交點為穿刺點。穿刺方向應(yīng)與背面垂直并稍向外側(cè)傾斜，余同髂前上棘穿刺。5?3脊椎棘突穿刺：其優(yōu)點為安全且可減少病人恐懼，缺點為穿刺點面積太小，不易準確刺入。病人取俯臥或前伏姿勢或反坐于椅上（同坐位胸穿），穿刺點在第^一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之頂點或旁側(cè)。注意穿刺方向因部位而異；如穿刺點為第^一、十二胸椎棘突頂點，穿刺針應(yīng)與脊柱成45°—60。角（因該二棘突在病人站立時向下后方）如穿刺點為第一腰椎，則可與脊椎垂直刺入；如穿刺棘突旁，當(dāng)與棘突成45°角，余同髂前上棘穿刺。胸骨穿刺：優(yōu)點為骨面平薄，骨髓液較豐富，能比較正確地反映骨髓增生情況，當(dāng)其它部位穿刺失敗時，可盡量采用此法。缺點為其后方有心臟和大血管，手術(shù)不慎，危險較大，且易引起病人恐懼。病人取仰臥位，用枕頭將胸部稍墊高。穿刺部位在第一或第二肋間的胸骨中線上。針尖長度應(yīng)固定在1左右（小兒0-2或0-6），左手食、拇指按定胸骨兩側(cè)，右手將針垂直刺入穿刺點皮膚達骨膜，然后使針與胸骨成30°—45。角慢慢旋入骨內(nèi)，用力勿過猛以免穿透骨內(nèi)板，待針尖阻力減低，即達髓腔，再旋穿刺針尖斜面向下，進行抽吸。注意穿刺深度最多不可超過15,余同髂前上棘穿刺。6【注意事項】6.1術(shù)前應(yīng)作凝血時間檢查，有出血傾向者，操作時應(yīng)特別注意。6?2注射器與穿刺針必須干燥，以免溶血。6?3穿刺針進入骨質(zhì)后，避免擺動過大，以免折斷。涂片時抽吸髓液量勿過多，以免被周圍血所稀釋，若同時得作細胞計數(shù)或培養(yǎng)者，應(yīng)在涂片抽液后，再次抽1—6，不可兩次做一次抽吸。骨髓液抽出后，應(yīng)立即涂片，否則會很快凝固使涂片失敗。五、心包穿刺術(shù)操作規(guī)范1【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著2【適應(yīng)癥】2.1抽液檢查，以確定積液性質(zhì)及病原。2?2大量積液有填塞癥狀時，放液治療；化膿性心包炎穿刺排膿。2.3心包腔內(nèi)注射藥物。3【禁忌癥】3.1出血性疾病。如抽出液體為血液，應(yīng)立即停止抽吸。3.3準備工作3.3J向患者說明穿刺的目的，并囑患者穿刺時勿咳嗽或深呼吸。器械準備：心包穿刺包、手套、治療盤（棉簽、碘酒、酒精、膠布、局部麻醉藥）。如需心包腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)同時準備。4【操作方法】4-1病人取半臥位?？扇芜x下述三個部位之一穿刺。4.2.1左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)1—2處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。如膈肌較低，可以從第6肋間刺入。此法最常用。4.2.2在劍突和肋弓緣所形成的夾角內(nèi)，穿刺針與胸壁成30°角度，向上穿刺可進入心包腔下部與后部。4.2.3如心濁音或心影向右擴大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及乳房內(nèi)動脈之危險，故需特別謹慎。4.3用碘酒、酒精進行常規(guī)皮膚消毒。解開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械（注意穿刺針是否通暢），鋪無菌孔巾。4?4在穿刺點用2%普魯卡因從皮膚至心包外層作局部麻醉。4.5用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，由麻醉部位刺入。在心尖部進針時，應(yīng)使針自下向上，向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入；在劍突下進針時，應(yīng)使針與腹壁成30—40度角，向上、向后并稍向左進入心包腔后下部。待感到針頭阻力消失時，則表示已穿過心包外層，并可見針頭有與心臟搏動同步的震動，此時應(yīng)固定穿刺針，將30注射器套于針座的橡皮管上，助手松開橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，當(dāng)針管吸滿后，先用鉗子將橡皮管夾住，再取下針管以防空氣進入。4.6將抽出液體分盛于兩個試管中，以供檢驗。4.7術(shù)畢，拔出針頭，局部蓋消毒紗布后用膠布固定。六、腰椎穿刺術(shù)操作規(guī)范1【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著2【目的】主要診斷治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些全身性疾病。3【適應(yīng)癥】3.1疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（包括不明原因的驚厥或昏迷），需要抽取腦脊液作診斷者，腦膜炎治療過程中，需動態(tài)觀察腦脊液改變以判斷療效者。3?2鞘內(nèi)注射藥物以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥或浸潤（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等）。對某些病除抽取腦脊液作常規(guī)化驗培養(yǎng)，測定顱內(nèi)壓力，同時可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無出血阻塞等。4【禁忌癥】4-1對于顱內(nèi)壓力明顯增高，尤以疑有顱內(nèi)占位性病變者，不宜穿刺，以免穿刺時突然放出腦脊液導(dǎo)致腦疝的危險。若因診斷或治療，必須進行穿刺時，應(yīng)先用脫水劑，以減輕顱內(nèi)壓。放液時，宜先用針芯阻慢腦脊液滴速，放出少量（一般約放1—5）供化驗用的腦脊液后即行拔針。4?2穿刺部位有皮膚感染者。4?3休克、衰竭、病情危重者。5【操作方法】體位：患者側(cè)臥，背部與床邊呈垂直平面，助手立于操作者對面，左手繞過腘窩使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部與頸后，使頭向胸部貼近，雙手抱膝，使錐間隙擴張到最大限度，以便于穿刺。定位：一般選擇第3—4或第4—5腰椎間隙（成人可選第2腰椎間隙）。嬰幼兒因脊髓末端位置較低。穿刺點可在第4—5腰椎間隙。5?3步驟：局部皮膚消毒，鋪以消毒孔巾，在穿刺部位皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶注射1%普魯卡因作局部麻醉，切勿將普魯卡因注入椎管內(nèi)（新生兒及小嬰兒可不必局部麻醉）。操作后以左手拇指固定穿刺皮膚，右手持穿刺針（新生兒及嬰幼兒可用短斜面的靜脈穿刺針），針尖斜面向上，垂直刺入，經(jīng)過皮下組織后，可將針頭略指向病兒頭端方向繼續(xù)進針，經(jīng)韌帶到硬脊膜腔時，可感到阻力突然消失。刺入深度，兒童約2—4,然后將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液自動流出，測定滴速及壓力，并留標(biāo)本送驗，然后將針芯插上，拔針后蓋以無菌紗布，用膠布固定。術(shù)后應(yīng)去枕平臥4—6小時，以免發(fā)生穿刺后頭痛。6【注意事項】如放出腦脊液含有血色，應(yīng)鑒別是穿刺損傷出血抑或蛛網(wǎng)膜下腔出血，前者在腦脊液流出過程中血色逐漸變淡，腦脊液離心后清亮不黃，后者腦脊液與血均勻一致。七、胸腔閉式引流術(shù)操作規(guī)范1【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著2【適應(yīng)證】急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔大手術(shù)后、張力性氣胸。3【禁忌證】結(jié)核性膿胸。4【操作步驟】4-1患者取斜坡臥位。手術(shù)部位應(yīng)依體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁作標(biāo)記。常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，局麻。4.2首先用注射器作胸膜腔穿刺，以確定最低引流位置。作皮膚切口，用直鉗分開各肌層（必要時切開），最后分開肋間肌進入胸膜腔（壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉劑），置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長度一般不超過4?5,以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。4.3病人取半坐位或平臥位，如以引流液體為主，則患側(cè)可抬高30度-45度。以1%普魯卡因20,先作插管處皮膚、皮下及肌層浸潤；至少有一半麻醉藥注射在胸膜外（注射針在抽得氣體或液體時，為胸膜腔內(nèi)，針頭稍退出在不能抽得氣體或液體處，即為胸膜外）。選擇一根適當(dāng)?shù)囊鞴埽ㄒ鳉怏w則口徑可稍小，引流濃液的口徑宜大些