眩暈的診斷與治療

頭暈/眩暈的

鑒別診斷與治療

Outlines一、頭暈/眩暈概述二、頭暈/眩暈的概念及癥候三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)四、頭暈/眩暈的診斷流程圖五、頭暈/眩暈的治療一、頭暈/眩暈概述1.發(fā)生率：江蘇省流調(diào)6歲以上人群達4%-10%,老年人可達20%,內(nèi)科門診/急診5%-10%,神經(jīng)科與耳科門診可達10%-30%。2.不同?？拼蠓?qū)ν活^暈/眩暈患者的診斷常常不同,相異較大.3.診斷的重要性：生死悠關(guān)，決定著治療方法的選擇4.病例病例1患者男性，69歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心4小時”來診。早上晨起時，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目前頭部不動時眩暈不顯,轉(zhuǎn)頭時容易出現(xiàn)眩暈。一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。查頭顱CT、心電圖未見異常。病例2女性80歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐60年，近2天再次發(fā)作”而就診。60年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時伴嘔吐，有時伴眼前視物模糊，有時伴短暫意識模糊。發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時，休息后可緩解。頭顱MRI:腦腔隙存在長期診斷為椎基底動脈供血不足頭昏[light-headedness]頭暈[狹義,非眩暈]眩暈[vertigo]暈厥前狀態(tài)[presyncope]暈厥[syncope]不穩(wěn)[unsteadiness]跌倒[falling]頭暈[廣義]廣義地說,頭暈包括各種”暈”的概念,狹義而言頭暈不包含眩暈.二、頭暈/眩暈的概念及癥候二、頭暈/眩暈的概念及癥候頭昏,頭沉大腦不清晰感頭脹頭重腳輕無旋轉(zhuǎn)感不穩(wěn)感100%均有體驗

頭暈[狹義]眩暈睡眠障礙食欲改變心血管癥狀消化道癥狀惡心嘔吐運動錯覺旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海搖擺不穩(wěn)，波浪起伏下落感不敢睜眼眼震共濟失調(diào)可伴定位體征三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

神經(jīng)內(nèi)科門診605例頭暈的病因分析后循環(huán)缺血(PCI)142例(23.47%)良性陣發(fā)性位置性眩暈138例(22.81%)神經(jīng)癥120例(19.83%)高血壓病120例(19.83%)偏頭痛29例(4.79%)其他：56例三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

神經(jīng)內(nèi)科門診367例眩暈病因分析良性陣發(fā)性位置性眩暈219例(59.7%)后循環(huán)缺血(PCI)65例(17.7%)偏頭痛31例(8.4%)高血壓病18例(4.9%)神經(jīng)癥17例(4.6%)頸椎病4例(1.1%)梅尼爾4例(1.1%)三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)頭暈及眩暈的少見原因美尼埃病前庭神經(jīng)(元)炎頸性眩暈/頭暈[環(huán)樞椎畸形、頸肌緊張]中樞前庭性疾病(脫髓鞘/腫瘤/炎癥等)三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)1.良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥BPPV(benignparoxysmalpositionalvertigo)[臨床特點]頭位變化時發(fā)作眩暈，少伴惡心嘔吐；每次發(fā)作時間特點:以秒來計,多在10s以內(nèi)發(fā)作時是眩暈，不發(fā)作時可為頭暈或昏沉感；眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性診斷依據(jù)：Nylen-Barany或Dix-Hallpike體位誘發(fā)試驗可呈陽性BPPV的機制三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)2.后循環(huán)缺血[椎基底動脈供血不足(國外已不用)](posteriorcirculationischemia,PCI)[診斷依據(jù)]多有動脈粥樣硬化的病因，“三高”起病急，癥狀持續(xù)短，多在數(shù)分或1h內(nèi)，不超過24h；癥狀有頭暈/眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等?？赏蝗贿M展至意識障礙，要高度“警惕”；有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化的證據(jù)；檢查時方法很重要：MRI的DWI像。三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)2.后循環(huán)缺血患者72歲男性主訴：心慌、胸悶1天，頭暈半天患者于入院前日晚9時出現(xiàn)心慌、胸悶，伴雙側(cè)肩背悶痛不適，夜間可平臥，癥狀漸減輕，就診于我院急診，次日上午行心電圖檢查時，突然出現(xiàn)頭暈，呈發(fā)作性眩暈，與體位變化明顯相關(guān)，持續(xù)1-2分鐘可自行緩解，無明顯伴隨癥狀。三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)查體：可見輕微水平眼震，雙手指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，余無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。為除外腦梗塞，立即行頭顱CT檢查三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)CT檢查結(jié)果正常。如何診斷？診斷PCI,可能也不能除外BPPV.立即給予手法復(fù)位，但癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。三日，患者感周身大汗，頭暈、惡心癥狀加重，行走不穩(wěn)；且出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。請問該如何考慮？進行什么檢查？應(yīng)該進行MRI檢查,除外腦干梗塞三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)偏頭痛性眩暈/頭暈(migrainousvertigo)偏頭痛等位癥女:男=4-5:1,任何年齡,老年易誤診為VBI.[臨床特點]：反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時嘔吐，畏聲,畏光,喜靜,煩糙。少數(shù)有短暫意識模糊?？捎幸曃锬：?三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)偏頭痛性眩暈/頭暈(migrainousvertigo)[臨床特點]：發(fā)作時間：持續(xù)1小時內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時)，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)。無或有明顯頭痛,頭位變化時暈加重,無方向性。或有偏頭痛史；隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變：頭暈/眩暈----偏頭痛-----頭暈/眩暈[輔診]前庭功能：正?；騿蝹?cè)半規(guī)管輕癱。三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)精神性眩暈或頭暈(psychogenicdizziness)[臨床特點]“眩暈”或頭暈幾乎天天存在,呈持續(xù)性無變化，伴隨癥候多[軀體化癥狀],受外界及情緒變化影響大,患者愿意窮盡檢查和治療應(yīng)行精神狀態(tài)評估。SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)梅尼埃病(Ménièredisease)[臨床表現(xiàn)]：“四主征”眩暈：反復(fù)發(fā)作，每次數(shù)小時；聽力減退：隨發(fā)作次數(shù)而明顯；低調(diào)耳鳴；耳內(nèi)脹滿感。[輔診]溫度試驗：半規(guī)管功能低下聽力曲線：聽力下降少見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)前庭神經(jīng)(元)炎前驅(qū)癥候--發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在1~2周減弱，3~4周緩解。可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候溫度試驗一側(cè)輕癱或全癱

血流速度快=VBI？TCD少見頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)頸性眩暈或頸性頭暈X片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生=頸椎?。款i椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎?方法：32例老年的VBI與32例同年齡(平均年齡77.6歲)同性別對照，比較頸椎放射學(xué)表現(xiàn)結(jié)果：兩組放射學(xué)表現(xiàn)未見差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度結(jié)論：沒有理由將頸椎X線作為VBI的診斷常規(guī)

KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse

Age&Ageing,1986;15,57-59頸椎病不是VBI的主要病因轉(zhuǎn)頸能壓迫椎動脈嗎？能引起頭暈或眩暈嗎？方法：對1108例有各種心腦血管危險因素患者進行轉(zhuǎn)頸后TCD檢查。結(jié)果：136例有PCI癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓。28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4),ECVA受壓表現(xiàn)僅有5例(無1例為頭暈/眩暈)；108例沒有轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)PCI癥狀者與972例無PCI癥狀者相比,ECVA受壓比率無差異(7.4%對4.3%)結(jié)論：轉(zhuǎn)頸不會影響椎動脈，也不引起暈的癥狀頸椎病不是VBI的主要病因Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847頭暈/眩暈癥候意識喪失頭暈[狹義]周圍性眩暈心源性,血管抑制性,反射性,腦源性[PCI],偏頭痛眩暈眩暈伴中樞受累癥候暈厥癲癇老年人中青年人原發(fā),繼發(fā)[顱內(nèi)病變]偏頭痛頭暈,高血病,精神性頭暈同中青年,老年失衡,低血壓,藥物性,營養(yǎng)性,變性病,系統(tǒng)性疾病[如貧血,甲低]PCI,VBA-TIA,偏頭痛眩暈,路易體癡呆.腦卒中,腦占位,炎性,脫髓鞘良性發(fā)作性位置性眩暈耳鳴,耳內(nèi)脹滿感長時間:>24小時,周,月短時間:數(shù)分鐘至24h與特定體位無關(guān)有聽力減退特定體位誘發(fā)無聽力減退有感染梅尼埃病迷路炎,中耳炎無感染有/無上感前庭神經(jīng)元炎四.頭暈/眩暈的診斷流程圖病例1患者男性，69歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心4小時”來診。早上晨起時，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目前頭部不動時眩暈不顯,轉(zhuǎn)頭時容易出現(xiàn)眩暈。一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。查頭顱CT、心電圖未見異常。BPPV病例1患者男性，69歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心4小時”來診。早上晨起時，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目前頭部不動時眩暈不顯,轉(zhuǎn)頭時容易出現(xiàn)眩暈。一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。查頭顱CT、心電圖未見異常。BPPV病例2女性80歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐60年，近2天再次發(fā)作”而就診。60年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時伴嘔吐，有時伴眼前視物模糊，有時伴短暫意識模糊。發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時，休息后可緩解。頭顱MRI:腦腔隙存在長期診斷為椎基底動脈供血不足偏頭痛性眩暈/頭暈例3.女性,24歲.主因眩暈,嘔吐二天來診.查體:直立時向左傾倒,指鼻時左側(cè)偏指.Romberg征睜閉眼均向左倒.余正常.有上感史前庭神經(jīng)元“炎”病例2女性80歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐60年，近2天再次發(fā)作”而就診。60年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時伴嘔吐，有時伴眼前視物模糊，有時伴短暫意識模糊。發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時，休息后可緩解。頭顱MRI:腦腔隙存在長期診斷為椎基底動脈供血不足偏頭痛性眩暈/頭暈女性,45歲.發(fā)作性頭暈/眩暈,伴臉紅,言語困難2月每次發(fā)作數(shù)分鐘,無意識障礙，但輕度模糊言語困難主要是表達上,找詞困難無腦血管病危險因素初步診斷為TIA或PCI。MRI及MRA均正常，如何診斷?應(yīng)該進行什么檢查?視頻腦電圖復(fù)雜部分性發(fā)作例4.女性,78歲.發(fā)作性頭暈,暈倒近1年.發(fā)作時有時言語遲滯.既往診斷帕金森病2年,頭顱CT及MRI除腦室略擴大及數(shù)個小腔隙外,未見明顯腦梗塞,腦子輕度萎縮,以顳葉及外側(cè)裂外顯著.初步診斷:PCI.病史及查體:患者有癡呆(波動的特點),有視幻覺(給已故的不在身邊的親人倒水),面部表情少,不愿動,肌張力高.DLB:路易體癡呆例5患者男性68歲，因為發(fā)作性頭暈伴活動中傾倒3月入院。患者常在活動中出現(xiàn)頭暈，持續(xù)短暫。行走時會無原因的跌倒。初步診斷PCI。入院查體：眼球僅可水平運動，且有不自主水平移動。上下視均不能。下肢腱反射亢進，左側(cè)Babinski征陽性。后向傾倒試驗陽性PSP:進行性核上性麻痹例6患者女性,60歲,反復(fù)頭暈一年半.頭暈開始,一周數(shù)次,以后逐漸加重,每日都暈,患者述頭暈與位置也有關(guān),有時覺眩暈,有時覺頭暈,有時也伴有心慌發(fā)作.自述無明顯抑郁及焦慮.無“三高”,頸部血管內(nèi)膜略粗糙外院診斷:頸椎病伴頸性頭暈,椎基底動脈供血不足精神狀態(tài)評價:無抑郁,中度焦慮最后診斷:歇斯底里狀態(tài)例7五、頭暈/眩暈的治療1一般處理：臥床、休息、減少和避免頭頸部的活動和聲、光刺激。2適當(dāng)控制水和鹽的攝入，以免內(nèi)耳迷路和前庭核水腫。3排除嚴重器質(zhì)性病變后，眩暈劇烈者，可立即選用異丙嗪（50mg）、安定（10mg）、苯巴比妥（0.1g）肌肉注射。一般多能立即入睡數(shù)小時，醒后癥狀多消失。醒后如仍有眩暈者，可重復(fù)上述藥物1-2次，以盡快控制眩暈發(fā)作。劇烈嘔吐者，胃復(fù)胺（10mg）肌肉注射。4選用異丙嗪（25mg）、安定（2.5mg）、倍他司?。?mg）一日2—3次口服直至眩暈消失。五、頭暈/眩暈的治療1病因處理：根據(jù)病史、查體和專科（如神經(jīng)耳科、內(nèi)科、神經(jīng)放射科、神經(jīng)外科）會診結(jié)果，病因明確者應(yīng)進行手法、藥物、手術(shù)病因治療。（1）特殊的手法耳咽管通氣療法：作Valsava動作（屏氣動作），用于咽鼓管阻塞致鼓室負壓性眩暈。Eple