眩暈的診斷與治療

頭暈/眩暈的

鑒別診斷與治療

Outlines一、頭暈/眩暈概述二、頭暈/眩暈的概念及癥候三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)四、頭暈/眩暈的診斷流程圖五、頭暈/眩暈的治療一、頭暈/眩暈概述1.發(fā)生率：江蘇省流調(diào)6歲以上人群達(dá)4%-10%,老年人可達(dá)20%,內(nèi)科門診/急診5%-10%,神經(jīng)科與耳科門診可達(dá)10%-30%。2.不同?？拼蠓?qū)ν活^暈/眩暈患者的診斷常常不同,相異較大.3.診斷的重要性：生死悠關(guān)，決定著治療方法的選擇4.病例病例1患者男性，69歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心4小時(shí)”來診。早上晨起時(shí)，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時(shí)，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目前頭部不動(dòng)時(shí)眩暈不顯,轉(zhuǎn)頭時(shí)容易出現(xiàn)眩暈。一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動(dòng)脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。查頭顱CT、心電圖未見異常。病例2女性80歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐60年，近2天再次發(fā)作”而就診。60年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時(shí)伴嘔吐，有時(shí)伴眼前視物模糊，有時(shí)伴短暫意識模糊。發(fā)作時(shí)畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時(shí)頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時(shí)，休息后可緩解。頭顱MRI:腦腔隙存在長期診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足頭昏[light-headedness]頭暈[狹義,非眩暈]眩暈[vertigo]暈厥前狀態(tài)[presyncope]暈厥[syncope]不穩(wěn)[unsteadiness]跌倒[falling]頭暈[廣義]廣義地說,頭暈包括各種”暈”的概念,狹義而言頭暈不包含眩暈.二、頭暈/眩暈的概念及癥候二、頭暈/眩暈的概念及癥候頭昏,頭沉大腦不清晰感頭脹頭重腳輕無旋轉(zhuǎn)感不穩(wěn)感100%均有體驗(yàn)

頭暈[狹義]眩暈睡眠障礙食欲改變心血管癥狀消化道癥狀惡心嘔吐運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海搖擺不穩(wěn)，波浪起伏下落感不敢睜眼眼震共濟(jì)失調(diào)可伴定位體征三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

神經(jīng)內(nèi)科門診605例頭暈的病因分析后循環(huán)缺血(PCI)142例(23.47%)良性陣發(fā)性位置性眩暈138例(22.81%)神經(jīng)癥120例(19.83%)高血壓病120例(19.83%)偏頭痛29例(4.79%)其他：56例三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

神經(jīng)內(nèi)科門診367例眩暈病因分析良性陣發(fā)性位置性眩暈219例(59.7%)后循環(huán)缺血(PCI)65例(17.7%)偏頭痛31例(8.4%)高血壓病18例(4.9%)神經(jīng)癥17例(4.6%)頸椎病4例(1.1%)梅尼爾4例(1.1%)三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)頭暈及眩暈的少見原因美尼埃病前庭神經(jīng)(元)炎頸性眩暈/頭暈[環(huán)樞椎畸形、頸肌緊張]中樞前庭性疾病(脫髓鞘/腫瘤/炎癥等)三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)1.良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥BPPV(benignparoxysmalpositionalvertigo)[臨床特點(diǎn)]頭位變化時(shí)發(fā)作眩暈，少伴惡心嘔吐；每次發(fā)作時(shí)間特點(diǎn):以秒來計(jì),多在10s以內(nèi)發(fā)作時(shí)是眩暈，不發(fā)作時(shí)可為頭暈或昏沉感；眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性診斷依據(jù)：Nylen-Barany或Dix-Hallpike體位誘發(fā)試驗(yàn)可呈陽性BPPV的機(jī)制三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)2.后循環(huán)缺血[椎基底動(dòng)脈供血不足(國外已不用)](posteriorcirculationischemia,PCI)[診斷依據(jù)]多有動(dòng)脈粥樣硬化的病因，“三高”起病急，癥狀持續(xù)短，多在數(shù)分或1h內(nèi)，不超過24h；癥狀有頭暈/眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等。可突然進(jìn)展至意識障礙，要高度“警惕”；有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)；檢查時(shí)方法很重要：MRI的DWI像。三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)2.后循環(huán)缺血患者72歲男性主訴：心慌、胸悶1天，頭暈半天患者于入院前日晚9時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶，伴雙側(cè)肩背悶痛不適，夜間可平臥，癥狀漸減輕，就診于我院急診，次日上午行心電圖檢查時(shí)，突然出現(xiàn)頭暈，呈發(fā)作性眩暈，與體位變化明顯相關(guān)，持續(xù)1-2分鐘可自行緩解，無明顯伴隨癥狀。三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)查體：可見輕微水平眼震，雙手指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，余無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。為除外腦梗塞，立即行頭顱CT檢查三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)CT檢查結(jié)果正常。如何診斷？診斷PCI,可能也不能除外BPPV.立即給予手法復(fù)位，但癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。三日，患者感周身大汗，頭暈、惡心癥狀加重，行走不穩(wěn)；且出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。請問該如何考慮？進(jìn)行什么檢查？應(yīng)該進(jìn)行MRI檢查,除外腦干梗塞三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)偏頭痛性眩暈/頭暈(migrainousvertigo)偏頭痛等位癥女:男=4-5:1,任何年齡,老年易誤診為VBI.[臨床特點(diǎn)]：反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)嘔吐，畏聲,畏光,喜靜,煩糙。少數(shù)有短暫意識模糊?？捎幸曃锬：?三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)偏頭痛性眩暈/頭暈(migrainousvertigo)[臨床特點(diǎn)]：發(fā)作時(shí)間：持續(xù)1小時(shí)內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時(shí))，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)。無或有明顯頭痛,頭位變化時(shí)暈加重,無方向性?；蛴衅^痛史；隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變：頭暈/眩暈----偏頭痛-----頭暈/眩暈[輔診]前庭功能：正常或單側(cè)半規(guī)管輕癱。三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)精神性眩暈或頭暈(psychogenicdizziness)[臨床特點(diǎn)]“眩暈”或頭暈幾乎天天存在,呈持續(xù)性無變化，伴隨癥候多[軀體化癥狀],受外界及情緒變化影響大,患者愿意窮盡檢查和治療應(yīng)行精神狀態(tài)評估。SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)梅尼埃病(Ménièredisease)[臨床表現(xiàn)]：“四主征”眩暈：反復(fù)發(fā)作，每次數(shù)小時(shí)；聽力減退：隨發(fā)作次數(shù)而明顯；低調(diào)耳鳴；耳內(nèi)脹滿感。[輔診]溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下聽力曲線：聽力下降少見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)前庭神經(jīng)(元)炎前驅(qū)癥候--發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在1~2周減弱，3~4周緩解。可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱

血流速度快=VBI？TCD少見頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)頸性眩暈或頸性頭暈X片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生=頸椎病？頸椎檢查對診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?方法：32例老年的VBI與32例同年齡(平均年齡77.6歲)同性別對照，比較頸椎放射學(xué)表現(xiàn)結(jié)果：兩組放射學(xué)表現(xiàn)未見差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度結(jié)論：沒有理由將頸椎X線作為VBI的診斷常規(guī)

KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse

Age&Ageing,1986;15,57-59頸椎病不是VBI的主要病因轉(zhuǎn)頸能壓迫椎動(dòng)脈嗎？能引起頭暈或眩暈嗎？方法：對1108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后TCD檢查。結(jié)果：136例有PCI癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓。28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4),ECVA受壓表現(xiàn)僅有5例(無1例為頭暈/眩暈)；108例沒有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)PCI癥狀者與972例無PCI癥狀者相比,ECVA受壓比率無差異(7.4%對4.3%)結(jié)論：轉(zhuǎn)頸不會(huì)影響椎動(dòng)脈，也不引起暈的癥狀頸椎病不是VBI的主要病因Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847頭暈/眩暈癥候意識喪失頭暈[狹義]周圍性眩暈心源性,血管抑制性,反射性,腦源性[PCI],偏頭痛眩暈眩暈伴中樞受累癥候暈厥癲癇老年人中青年人原發(fā),繼發(fā)[顱內(nèi)病變]偏頭痛頭暈,高血病,精神性頭暈同中青年,老年失衡,低血壓,藥物性,營養(yǎng)性,變性病,系統(tǒng)性疾病[如貧血,甲低]PCI,VBA-TIA,偏頭痛眩暈,路易體癡呆.腦卒中,腦占位,炎性,脫髓鞘良性發(fā)作性位置性眩暈耳鳴,耳內(nèi)脹滿感長時(shí)間:>24小時(shí),周,月短時(shí)間:數(shù)分鐘至24h與特定體位無關(guān)有聽力減退特定體位誘發(fā)無聽力減退有感染梅尼埃病迷路炎,中耳炎無感染有/無上感前庭神經(jīng)元炎四.頭暈/眩暈的診斷流程圖病例1患者男性，69歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心4小時(shí)”來診。早上晨起時(shí)，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時(shí)，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目前頭部不動(dòng)時(shí)眩暈不顯,轉(zhuǎn)頭時(shí)容易出現(xiàn)眩暈。一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動(dòng)脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。查頭顱CT、心電圖未見異常。BPPV病例1患者男性，69歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心4小時(shí)”來診。早上晨起時(shí)，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時(shí)，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目前頭部不動(dòng)時(shí)眩暈不顯,轉(zhuǎn)頭時(shí)容易出現(xiàn)眩暈。一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動(dòng)脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。查頭顱CT、心電圖未見異常。BPPV病例2女性80歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐60年，近2天再次發(fā)作”而就診。60年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時(shí)伴嘔吐，有時(shí)伴眼前視物模糊，有時(shí)伴短暫意識模糊。發(fā)作時(shí)畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時(shí)頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時(shí)，休息后可緩解。頭顱MRI:腦腔隙存在長期診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足偏頭痛性眩暈/頭暈例3.女性,24歲.主因眩暈,嘔吐二天來診.查體:直立時(shí)向左傾倒,指鼻時(shí)左側(cè)偏指.Romberg征睜閉眼均向左倒.余正常.有上感史前庭神經(jīng)元“炎”病例2女性80歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐60年，近2天再次發(fā)作”而就診。60年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時(shí)伴嘔吐，有時(shí)伴眼前視物模糊，有時(shí)伴短暫意識模糊。發(fā)作時(shí)畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時(shí)頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時(shí)，休息后可緩解。頭顱MRI:腦腔隙存在長期診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足偏頭痛性眩暈/頭暈女性,45歲.發(fā)作性頭暈/眩暈,伴臉紅,言語困難2月每次發(fā)作數(shù)分鐘,無意識障礙，但輕度模糊言語困難主要是表達(dá)上,找詞困難無腦血管病危險(xiǎn)因素初步診斷為TIA或PCI。MRI及MRA均正常，如何診斷?應(yīng)該進(jìn)行什么檢查?視頻腦電圖復(fù)雜部分性發(fā)作例4.女性,78歲.發(fā)作性頭暈,暈倒近1年.發(fā)作時(shí)有時(shí)言語遲滯.既往診斷帕金森病2年,頭顱CT及MRI除腦室略擴(kuò)大及數(shù)個(gè)小腔隙外,未見明顯腦梗塞,腦子輕度萎縮,以顳葉及外側(cè)裂外顯著.初步診斷:PCI.病史及查體:患者有癡呆(波動(dòng)的特點(diǎn)),有視幻覺(給已故的不在身邊的親人倒水),面部表情少,不愿動(dòng),肌張力高.DLB:路易體癡呆例5患者男性68歲，因?yàn)榘l(fā)作性頭暈伴活動(dòng)中傾倒3月入院?；颊叱Ｔ诨顒?dòng)中出現(xiàn)頭暈，持續(xù)短暫。行走時(shí)會(huì)無原因的跌倒。初步診斷PCI。入院查體：眼球僅可水平運(yùn)動(dòng)，且有不自主水平移動(dòng)。上下視均不能。下肢腱反射亢進(jìn)，左側(cè)Babinski征陽性。后向傾倒試驗(yàn)陽性PSP:進(jìn)行性核上性麻痹例6患者女性,60歲,反復(fù)頭暈一年半.頭暈開始,一周數(shù)次,以后逐漸加重,每日都暈,患者述頭暈與位置也有關(guān),有時(shí)覺眩暈,有時(shí)覺頭暈,有時(shí)也伴有心慌發(fā)作.自述無明顯抑郁及焦慮.無“三高”,頸部血管內(nèi)膜略粗糙外院診斷:頸椎病伴頸性頭暈,椎基底動(dòng)脈供血不足精神狀態(tài)評價(jià):無抑郁,中度焦慮最后診斷:歇斯底里狀態(tài)例7五、頭暈/眩暈的治療1一般處理：臥床、休息、減少和避免頭頸部的活動(dòng)和聲、光刺激。2適當(dāng)控制水和鹽的攝入，以免內(nèi)耳迷路和前庭核水腫。3排除嚴(yán)重器質(zhì)性病變后，眩暈劇烈者，可立即選用異丙嗪（50mg）、安定（10mg）、苯巴比妥（0.1g）肌肉注射。一般多能立即入睡數(shù)小時(shí)，醒后癥狀多消失。醒后如仍有眩暈者，可重復(fù)上述藥物1-2次，以盡快控制眩暈發(fā)作。劇烈嘔吐者，胃復(fù)胺（10mg）肌肉注射。4選用異丙嗪（25mg）、安定（2.5mg）、倍他司汀（6mg）一日2—3次口服直至眩暈消失。五、頭暈/眩暈的治療1病因處理：根據(jù)病史、查體和?？疲ㄈ缟窠?jīng)耳科、內(nèi)科、神經(jīng)放射科、神經(jīng)外科）會(huì)診結(jié)果，病因明確者應(yīng)進(jìn)行手法、藥物、手術(shù)病因治療。（1）特殊的手法耳咽管通氣療法：作Valsava動(dòng)作（屏氣動(dòng)作），用于咽鼓管阻塞致鼓室負(fù)壓性眩暈。Eple