消渴病水腫診療專項方案

（）消渴病水腫診療方案參考國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司公布中醫(yī)診療方案制訂【病名】中醫(yī)診療：消渴病水腫西醫(yī)診療：糖尿病腎病【診療依據(jù)】疾病診療：參考《腎臟病學》第二版（王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社，）。有確切糖尿病史。尿白蛋白排泄率（UAER）：3個月內(nèi)連續(xù)尿檢驗三次UNER介于20-200ug/min（28.8-288mg/24h）,且可排除其它引發(fā)UAER增加原因者，可診療為早起糖尿病腎病。連續(xù)性蛋白尿：尿蛋白大于0.5g/24h連續(xù)2次以上，并能排除其它引發(fā)蛋白尿增加原因者，可診療為臨床期糖尿病腎病。臨床上凡糖尿病患者，尿蛋白排泄率、尿蛋白定量異常增高，或出現(xiàn)水腫、高血壓、腎功效損害，或伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，全部應考慮到糖尿病腎病。同時應注意排除泌尿系感染和多個原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病和心功效衰竭、高血壓病引發(fā)尿蛋白白排泄率和尿蛋白增高原因。2.疾病分期：參考丹麥學者Mogensen提出糖尿病腎病分期方案進行。Ⅰ期：腎小球濾過率增高，腎體積增大，尿無蛋白尿，無病理組織學損害。腎血流量、腎小球毛細血管灌注及內(nèi)壓均增高，其早期改變?yōu)榭赡嫘?。Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚，系膜基質增加，GFR多高于正常。Ⅲ期:早起糖尿病腎病。尿蛋白尿排泄率連續(xù)在20-200ug/min或30-300mg/二十四小時。GBM增厚，細膜基質增加顯著，出現(xiàn)腎小球節(jié)型和彌漫型病變及小動脈玻璃樣變，腎小球荒廢開始出現(xiàn)。Ⅳ期:臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。UAE連續(xù)200ug/min或尿蛋白大于0.5g/24h，血壓增高，水腫出現(xiàn)。腎小球荒廢顯著，GFR開始下降。Ⅴ期：終末期腎功效衰竭。GFR10ml/min。腎小球廣泛荒廢，血肌酐、尿素氮增高，伴嚴重高血壓、低蛋白血癥和水腫等。糖尿病腎病臨床上可劃分為早中晚三期。早期，即西醫(yī)早起糖尿病腎病，相當于Mogensen糖尿病腎?、笃?；中期，即西醫(yī)臨床期糖尿病腎病，顯性蛋白尿期腎功效正常者，相當于Mogensen糖尿病腎病Ⅳ期腎功效正常者；晚期，即臨床期糖尿病腎病存在腎功效損害者，相當于Mogensen糖尿病腎?、羝谀I功效不全和Ⅴ期患者。生化指標：尿常規(guī)、微量尿蛋白排泄率、尿蛋白/二十四小時、血尿素氮、血肌酐、肌酐清除率等?！咀C候診療】參考“1992年山東明水中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會第三次大會經(jīng)過《消渴病中醫(yī)分期辯證和療效評定標準—消渴病辯證診療參考標準》和”《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學（第二版）》（呂仁和、趙進喜主編，人民衛(wèi)生出版社，）。脾腎氣虛證：面色萎黃，顏面或四肢水腫，伴見倦怠乏力，頭暈，胃脘脹滿，食納不佳，腰膝酸軟，小便頻或夜尿增多，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛細。肝腎陰虛證：顏面或四肢水腫，時有急躁易怒，伴見頭暈頭痛，腰酸耳鳴，五心煩熱，舌紅苔薄黃或少苔，脈弦細。脾腎陽虛：面色萎黃，形寒怕冷，顏面或四肢水腫，腰以下為甚，脘腹脹滿，食納不香，大便溏薄，，小便短少，或夜尿頻，舌體胖大，舌淡或暗淡，苔白膩，脈虛細。陰陽衰竭：全身悉腫，形寒肢冷，面色晦暗，精神萎靡，神疲嗜睡，胸悶納呆，惡心嘔吐，口有穢臭，大便溏泄，尿少或無尿，或舌體胖大，舌暗紅，苔白膩或垢膩，脈沉細無力?！驹\療方案】一、辨證使用中藥湯劑及中成藥（一）脾腎氣虛證：治法：益氣健脾、補腎利水方藥：六君子湯合補腎利水湯（我科協(xié)定經(jīng)驗方）黨參15g、茯苓12g半夏10g、白術10g、陳皮10g甘草6g黃芪45g熟地黃15g山萸肉15g澤蘭10g金櫻子15g芡實15g白花蛇舌草30g薏苡仁30g滑石15g蟬蛻10g中成藥：七味地黃丸、腎清片、金水寶、百令膠囊、尿毒清顆粒、黃芪注射液、參麥注射液等。（二）肝腎陰虛證：治法：平肝潛陽，補腎利水方藥：杞菊地黃湯和補腎利水湯（我科協(xié)定經(jīng)驗方）加減枸杞子15g、杭菊花10g、生地黃15g、茯苓10g、山萸肉12g、石決明24g、懷山藥12g、丹皮9g、、澤蘭10g黃芪45g熟地黃15g山萸肉15g金櫻子15g芡實15g白花蛇舌草30g薏苡仁30g滑石15g蟬蛻10g中成藥：七味地黃丸、腎清片、尿毒清顆粒等。（三）脾腎陽虛：治法：溫補脾陽、補腎利水方藥：實脾飲和補腎利水湯（我科協(xié)定經(jīng)驗方）加減干姜6g、茯苓15g、白術15g、大腹皮15g、厚樸15g、附子6g、甘草6g桂枝20g黃芪45g熟地黃15g山萸肉15g澤蘭10g金櫻子15g芡實15g白花蛇舌草30g薏苡仁30g滑石15g蟬蛻10g中成藥：腎清片、金水寶、百令膠囊、尿毒清顆粒、壯腰益腎丸、黃芪注射液、丹參注射液、丹參川芎嗪注射液等。（四）陰陽衰竭：：治法：調和陰陽，補腎利水方藥：金貴腎氣丸和補腎利水湯（我科協(xié)定經(jīng)驗方）加減附子6g肉桂10g熟地黃15g山藥15g山萸肉12g茯苓15澤蘭15g益母草15g車前子15g黃芪45g金櫻子15g芡實15g白花蛇舌草30g薏苡仁30g滑石15g蟬蛻10g甘草10g中醫(yī)特色診療：腎清片、金水寶、百令膠囊、尿毒清顆粒、壯腰益腎丸、黃芪注射液、丹參注射液、參附注射液等。二、內(nèi)科基礎診療糖尿病腎病飲食診療。主動控制原發(fā)病，控制血糖、血壓、血脂，保護腎臟藥品。辯證使用中成藥。三、中醫(yī)特色診療診療項目（一）可選擇中藥保留灌腸法，泄?jié)峤舛痉綖槲铱茀f(xié)定經(jīng)驗方，并經(jīng)過科研證實可幫助降低肌酐值，改善臨床癥狀。方劑組成：丹參15g大黃20g煅牡蠣30g槐花15g蒲公英15g功效：泄?jié)峤舛?。適應癥：糖尿病腎IV-V期及透析病人。（二）中藥熏洗配合手指點穴中藥熏洗方劑組成：桂枝20g當歸15g熟地黃15g干姜10g細辛6g補骨脂15g蘆巴子15g玉米須20g路路通20g鬼箭羽15g功效：溫陽補腎，活血利水手指點穴配穴：涌泉太溪三陰交然谷等穴。經(jīng)過臨床實踐，中藥熏洗可達補腎、活血、利水之效，配合手指點穴及滾、搓手法診療，可加強上述療效，使藥品發(fā)揮愈加充足，緩解癥狀，提升免疫力，延緩病情發(fā)展，提升患者生活質量。（三）艾條灸配穴：腎俞關元氣海中極外陵滑肉門上述穴位為培補腎精之效，加用艾條灸，可起溫陽通絡之效，結合現(xiàn)代醫(yī)學見解，可促進腎臟血流，預防血栓，同時提升腎臟免疫力。【難點分析】中醫(yī)中藥對減輕難治性腎性水腫臨床療效有待深入優(yōu)化?！窘】到逃笇А孔⒁獗Ｅ?，避風寒。按時服藥，定時門診復查。注意調攝，起居有常，隨氣候改變增減衣物。合適參與體育鍛煉，嚴防感冒。勞逸適度，尤應節(jié)制房事，戒怒，以保護元氣?！巨q證施護】一、護理評定（一）既往飲食結構和習慣、家族史。（二）病程長短、患者對疾病認知程度及生活自理能力。（三）并發(fā)癥。（四）心理社會情況。（五）脾腎氣虛證；肝腎陰虛證；脾陽不振證；脾腎陽竭、濁毒水泛證。二、護理關鍵點（一）通常護理1、按中醫(yī)內(nèi)科通常護理常規(guī)進行。2、遵醫(yī)囑定時檢驗血糖、尿蛋白及腎功改變。3、正確統(tǒng)計二十四小時出入量，每七天定時測體重、血壓。4、降低探視，以防交叉感染。5、重者臥床休息，輕者合適活動。6、病情觀察，做好護理統(tǒng)計。7、嚴格控制血糖，同時要預防出血低血糖。8、臨床蛋白尿者，主動控制影響腎臟功效原因：預防感冒、感染、心衰等。9、嚴格控制血壓，盡可能控制在130/80mmHg以下水平。10、嚴密觀察患者神志、呼吸、血壓、口中氣味、水腫、二便、舌脈，和皮膚瘙癢等改變。（二）給藥護理中藥湯劑宜濃煎，少許頻服。應用中藥保留灌腸時，觀察藥后效果及反應。并注意保護肛周皮膚。（三）飲食護理飲食宜低鹽低脂富含優(yōu)質蛋白之品。（四）情志護理激勵患者消除恐懼、憂慮、消極等情緒，主動配合診療。（五）臨證施護脾腎氣虛證：中藥以熱服，藥后蓋被發(fā)汗，以助藥效；脾陽不振證：飲熱粥或姜糖水后安臥，以助汗出；脾腎陽竭證：可給中藥煎水代茶飲，以助清熱利水；濁毒水泛證：給解表劑時，需熱服。將下肢抬高，減輕水腫?！驹u價標準】疾病判定標準：參考《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學》第二版（呂仁和、趙進喜主編，人民衛(wèi)生出版社，）。顯效：臨床關鍵癥狀及體征減輕大于或等于30%，但不足大于或等于50%，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量降