北京豐臺長峰醫(yī)院重大火災事故調(diào)查報告

北京豐臺長峰醫(yī)院重大火災事故調(diào)查報告匯報人：2024-02-21事故基本情況事故直接原因有關責任單位存在的主要問題對有關責任人員及責任單位的處理建議事故主要教訓事故整改和防范措施建議contents目錄01事故基本情況北京豐臺長峰醫(yī)院：北京豐臺長峰醫(yī)院是一所二級綜合醫(yī)院，位于北京市豐臺區(qū)，擁有一定數(shù)量的醫(yī)療設施和醫(yī)護人員。事故單位情況事故調(diào)查組由國務院事故調(diào)查組組成，負責調(diào)查事故原因，并就事故責任人員和責任單位提出處理建議。事故調(diào)查組消防部門負責現(xiàn)場滅火和救援工作，并在事故調(diào)查中提供技術支持和協(xié)助。消防部門相關單位情況

事發(fā)醫(yī)院ICU改造工程情況ICU改造工程設計ICU改造工程的設計單位為某設計公司，設計內(nèi)容包括ICU病房的改造和消防設施的增加。ICU改造工程施工ICU改造工程的施工單位為某建筑公司，施工期間存在違規(guī)操作和材料質(zhì)量不達標的情況。ICU改造工程驗收ICU改造工程的驗收工作由醫(yī)院方、施工方和監(jiān)理方共同完成，但未對消防設施進行全面檢查和測試。事故發(fā)生在2023年4月18日中午12時左右，北京豐臺長峰醫(yī)院內(nèi)的一間手術室。事故原因是醫(yī)院內(nèi)的一間手術室發(fā)生火災，導致多名患者和醫(yī)務人員受傷。事故現(xiàn)場事故發(fā)生后，醫(yī)院工作人員立即采取了應急措施，試圖控制火勢并疏散人員。消防部門隨后趕到現(xiàn)場進行滅火和救援工作。應急處置火災原因是由于醫(yī)院內(nèi)的一間手術室設備過熱導致的，該設備存在質(zhì)量問題?；馂脑蚴鹿拾l(fā)生經(jīng)過火災造成大量煙霧吸入，導致多人受傷?；馂膶е率中g室內(nèi)的藥品、設備等物品受損?；馂囊?guī)模受傷人員情況消防救援情況事故導致多名患者和醫(yī)務人員受傷，其中部分人員嚴重受傷，需要緊急救治。消防部門趕到現(xiàn)場后，立即采取措施進行滅火和救援工作，并積極救治受傷人員。030201事故現(xiàn)場情況02事故直接原因123事故醫(yī)院病房樓及附屬建筑物的裝修材料及保溫材料燃燒性能差，導致火災迅速蔓延。裝修材料及保溫材料燃燒性能差事故醫(yī)院病房樓及附屬建筑物內(nèi)電器線路設計及安裝不符合國家有關規(guī)范，導致火災擴大。電器線路設計及安裝不符合規(guī)范事發(fā)醫(yī)院員工及患者消防安全意識不強，缺乏消防常識，沒有及時采取有效措施撲滅初期火災，導致火災蔓延迅速。人員消防安全意識不強原因分析火災分析鑒定采用高精度光譜儀、熱成像儀等設備對事發(fā)醫(yī)院病房樓及附屬建筑物內(nèi)裝修材料及保溫材料進行了分析鑒定，證實其燃燒性能差?；馂默F(xiàn)場勘查事故現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，事發(fā)醫(yī)院病房樓及附屬建筑物內(nèi)過火面積較大，房間內(nèi)裝修材料及保溫材料燃燒性能差，導致火災迅速蔓延。模擬實驗為進一步驗證事故原因，開展了模擬實驗，結果表明裝修材料及保溫材料的熱導率、熱容等參數(shù)對火災蔓延速度有顯著影響。事故相關檢測鑒定及實驗情況通風管道及排氣管道未采取防火分隔措施事故醫(yī)院病房樓及附屬建筑物的通風管道及排氣管道未采取防火分隔措施，導致火災擴大。消防設施及器材配備不足事發(fā)醫(yī)院消防設施及器材配備不足，未能有效撲滅初期火災，導致火災蔓延迅速。其他可能因素排除03有關責任單位存在的主要問題北京豐臺長峰醫(yī)院01醫(yī)院在消防安全、病房及ICU改造工程等方面存在嚴重管理缺失，導致火災發(fā)生后未能及時有效進行應急處置，造成重大人員傷亡和財產(chǎn)損失。施工單位02施工單位在病房及ICU改造工程中存在違規(guī)施工、消防安全意識薄弱等問題，導致火災蔓延迅速，造成嚴重后果。工程監(jiān)管部門03住房城鄉(xiāng)建設部門在工程監(jiān)管方面存在缺失，未能有效監(jiān)督施工單位履行安全責任，導致事故發(fā)生。有關企業(yè)豐臺區(qū)衛(wèi)生健康局在事故發(fā)生后未能及時采取有效措施進行應急處置和協(xié)調(diào)指揮，未能有效履行職責。豐臺區(qū)衛(wèi)生健康局衛(wèi)生健康部門在醫(yī)療安全方面存在缺失，未能有效監(jiān)管醫(yī)院消防安全和病房及ICU改造工程的安全性。衛(wèi)生健康監(jiān)管部門豐臺區(qū)應急辦在應急處置方面存在缺失，未能有效指導有關部門進行應急處置和協(xié)調(diào)指揮。豐臺區(qū)應急辦衛(wèi)生健康部門03規(guī)劃和自然資源部門規(guī)劃和自然資源部門在土地使用方面存在缺失，未能有效審核北京豐臺長峰醫(yī)院的用地申請。01豐臺區(qū)住房城鄉(xiāng)建設局豐臺區(qū)住房城鄉(xiāng)建設局在事故發(fā)生后未能及時采取有效措施進行應急處置和協(xié)調(diào)指揮，未能有效履行職責。02住房城鄉(xiāng)建設監(jiān)管部門住房城鄉(xiāng)建設部門在工程監(jiān)管方面存在缺失，未能有效監(jiān)督施工單位履行安全責任，導致事故發(fā)生。住房城鄉(xiāng)建設部門北京市消防救援總隊消防部門在消防安全宣傳教育和培訓方面存在缺失，未能有效提高公眾的消防安全意識和自救互救能力。消防監(jiān)管部門消防部門在消防安全監(jiān)管方面存在缺失，未能有效監(jiān)督企業(yè)履行消防安全責任，導致事故發(fā)生。豐臺區(qū)消防救援支隊豐臺區(qū)消防救援支隊在事故發(fā)生后未能及時采取有效措施進行應急處置和協(xié)調(diào)指揮，未能有效履行職責。消防部門豐臺區(qū)規(guī)劃和自然資源局：豐臺區(qū)規(guī)劃和自然資源局在土地使用方面存在缺失，未能有效審核北京豐臺長峰醫(yī)院的用地申請。規(guī)劃和自然資源部門04對有關責任人員及責任單位的處理建議對于那些已經(jīng)被司法機關采取強制措施的人員，調(diào)查組建議司法機關依法嚴懲相關犯罪行為，并對其行為做出公正、合理的審判。司法機關已采取強制措施的人員對于在事故中負有主要責任的公職人員，調(diào)查組建議對他們進行嚴肅的處理和懲罰，以示警告，并要求他們深刻反思自己的職責和義務。調(diào)查組建議有關公職人員認真總結事故教訓，舉一反三，對其他領域和行業(yè)可能存在的安全隱患進行排查整治，切實履行職責，確保人民群眾的生命財產(chǎn)安全。有關公職人員事故涉及有關單位和人員的行政處罰對于在事故中存在嚴重違規(guī)行為的相關單位和人員，調(diào)查組建議對其進行嚴厲的行政處罰，以示警告，并要求他們深刻反思自己的行為和責任。調(diào)查組建議有關單位和人員認真反思自己在事故中的失誤和不足，加強管理和監(jiān)督，建立健全的安全生產(chǎn)制度和安全監(jiān)管體系。事故調(diào)查報告對防范意識、應急處置能力的問題進行分析和建議，提出加強風險防范和應急處置能力的提升。調(diào)查組對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行政審批和安全管理、建設工程規(guī)劃、施工安全監(jiān)管等方面的問題提出建議。其他方面05事故主要教訓豐臺長峰醫(yī)院在事故發(fā)生前，沒有充分認識到消防安全風險可能帶來的重大危害，沒有采取有效的安全措施，導致事故的發(fā)生。事故發(fā)生后，有關行政部門沒有及時發(fā)現(xiàn)和解決潛在的安全風險，缺乏對重大風險的敏銳識別和及時處置能力。防范化解重大風險意識薄弱醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行政審批和安全管理不嚴格豐臺長峰醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生機構在行政審批和安全管理方面存在違規(guī)行為，如未經(jīng)批準擅自改變病房布局、未按規(guī)定進行消防安全設計等，導致事故的發(fā)生。衛(wèi)生健康部門在監(jiān)督管理工作中存在缺失，沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正豐臺長峰醫(yī)院的違規(guī)行為。豐臺長峰醫(yī)院的建設工程在規(guī)劃和管理方面存在不足，缺乏有效的安全監(jiān)管措施，導致施工現(xiàn)場存在安全隱患，如違規(guī)施工、材料質(zhì)量不達標等。住房城鄉(xiāng)建設部門在監(jiān)督管理工作中存在缺失，沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正豐臺長峰醫(yī)院的建設工程違規(guī)行為。建設工程規(guī)劃、施工安全監(jiān)管存在短板漏洞消防部門在事故發(fā)生前沒有對豐臺長峰醫(yī)院進行過深入的消防安全檢查和專項整治工作，缺乏對醫(yī)院消防安全的深入了解和認識。消防部門在事故發(fā)生后沒有及時開展專項整治工作，缺乏對消防安全隱患的敏銳識別和及時處置能力。消防監(jiān)督檢查和專項整治不深入VS在事故發(fā)生后，豐臺長峰醫(yī)院的應急處置能力不足，沒有及時采取有效的應急措施，導致事態(tài)擴大，人員傷亡和財產(chǎn)損失增加。消防部門在事故發(fā)生后沒有及時到達現(xiàn)場進行救援，缺乏應對突發(fā)事件的經(jīng)驗和能力。初期應急處置能力不足06事故整改和防范措施建議加強領導，完善組織體系豐臺區(qū)應急辦和地方黨委政府需建立健全火災事故防控體系、事故應急救援指揮體系和應急預案，確保應急處置及時有效。加強火災隱患排查整治有關部門要加強對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的火災隱患排查整治，及時發(fā)現(xiàn)并消除隱患，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時整改或報告，并采取措施防止類似問題再次發(fā)生。加強消防安全宣傳教育豐臺區(qū)應急辦和地方黨委政府需加強對消防安全知識的宣傳教育，提高公眾的消防安全意識和自救互救能力。切實扛起防范化解重大風險政治責任加強醫(yī)療衛(wèi)生機構安全管理落實安全生產(chǎn)主體責任，加強對醫(yī)療設備和藥品的安全管理，建立健全安全管理制度和安全檢查制度。加強醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓和管理提高安全意識和安全技能水平。加強衛(wèi)生健康部門監(jiān)管建立健全安全管理制度和監(jiān)管機制，加大對違法行為的懲處力度。著力補齊醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行政審批和安全管理短板加強建設工程規(guī)劃、施工安全監(jiān)管消防部門要加