CPAP應(yīng)用陳賢南課件

無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓（NCPAP）的心肺支持首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院陳賢楠持續(xù)氣道正壓概念CPAP：持續(xù)氣道正壓BiPAP：雙水平氣道正壓IPPV＋PEEP：呼氣末氣道正壓其他通氣模式：HFOV、ITPV（氣管內(nèi)肺通氣）TGI（氣管內(nèi)氣體吹入）應(yīng)用NCPAP的必要條件檢測(cè)設(shè)備和人員—呼吸檢測(cè)和ECG\SpO2\動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定了解呼吸生理、氣體動(dòng)力學(xué)和設(shè)備的原理人員培訓(xùn)和親自應(yīng)用的體會(huì)了解適應(yīng)癥和副作用、過度應(yīng)用相對(duì)禁忌癥：了解發(fā)生療效的過程學(xué)期測(cè)定和臨床估計(jì)應(yīng)用策略呼吸支持程序化NCPAP無創(chuàng)CMV有創(chuàng)CMV體外膜肺血管內(nèi)氧合液體通氣高頻通氣表面活性物質(zhì)NO吸入

CPAP的治療作用－傳統(tǒng)觀點(diǎn)治療作用恢復(fù)功能殘氣量，減少肺內(nèi)分流，提高肺氧合不利影響呼氣阻力增加、二氧化碳潴留胸內(nèi)壓增加、回心血量減少，心輸出量下降CPAP的治療作用

－近年來的認(rèn)識(shí)改善肺氧合:恢復(fù)FRC、糾正V/Q失調(diào)、減少肺泡滲出改善通氣:節(jié)省呼吸功、擴(kuò)張氣道、刺激反射支持心功能：休克：降低左室跨壁壓、減少呼吸功，使后負(fù)荷下降肺水腫：促進(jìn)肺靜脈回流，減少肺泡滲出和回心血量先心?。航档头窝茏枇?，減輕左右心負(fù)荷CPAP與通氣功能CPAP對(duì)心功能的作用有利因素：直接作用--減少左室跨壁壓；降低肺血管阻力間接作用--改善氧合；減少呼吸功不利因素：直接作用--減少回心學(xué)量和心搏出量間接作用—呼氣阻力增加；有利/不利因素強(qiáng)弱決定于當(dāng)時(shí)心肺功能狀態(tài)綜合作用決定最后結(jié)果NCPAP

－適應(yīng)癥（1）4weekoldmale,FullTerm,neverintubatedNCPAP

－適應(yīng)癥（2）慢性呼衰急性發(fā)作先心病、喉氣管軟化(LTM)、慢性肺疾患(CLD)、神經(jīng)肌肉疾患心源性肺水腫肺出血缺氧性呼衰早期休克,纖維支氣管鏡檢查，免疫抑制性疾病，急性肺損傷允許性低通氣NCPAP

－禁忌癥禁忌癥嚴(yán)重中樞呼衰危重癥呼吸困難相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重原發(fā)呼堿或三重酸堿紊亂(呼吸困難合通氣過渡是為中病患兒，尤其是sepsis和septicshock中要癥狀和體征，其原因包括代酸、高乳酸血癥、細(xì)胞缺氧、腦水腫、刺激J感受器和精神緊張等)NCPAP

－參數(shù)選擇（3）FiO2（允許范圍）流量（L/min）濕化溫度(。C)壓力(mmHg)新生兒短時(shí)0.5~1.0長(zhǎng)時(shí)<0.54~10352~10嬰兒同上6~20354~10兒童同上15~2035~375~10CPAP對(duì)先心病治療機(jī)制肺血多先心病病理：心內(nèi)分流，肺血增多，左心衰竭，肺靜脈瘀血，氣道和肺間質(zhì)水腫。肺順應(yīng)性下降，氣道阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，總肺阻力>75cmH2O/L.sec導(dǎo)致呼衰。T＝R×C患兒代償：增加呼吸頻率、減少潮氣量；加深呼吸，抵抗氣道阻力保持肺泡通氣量。失代償：呼吸肌疲勞，氣流量和潮氣量減少。NCPAP：胸腔正壓，左室跨壁壓減低、左室后負(fù)荷下降；體循環(huán)靜脈回流減少、肺血管阻力適當(dāng)增加而使肺血流量減低。保證潮氣量，降低氣道阻力，輔助呼吸功。循環(huán)內(nèi)ET減少。CPAP臨床應(yīng)用策略早期目標(biāo)性應(yīng)用：及時(shí)糾正危重癥低氧血癥優(yōu)先無創(chuàng)通氣應(yīng)用：亞急性慢性呼衰急性加重；先心病，免疫低下疾病，惡性病，膠原病，神經(jīng)肌肉疾病早期撤機(jī)應(yīng)用觀察性應(yīng)用（隨時(shí)插管）：休克，允許性高碳酸血癥策略，NCPAP－實(shí)施要點(diǎn)提供溫濕化氣體足夠的氣流量大容量和高順應(yīng)性的管道系統(tǒng)供氣對(duì)側(cè)水封瓶保持持續(xù)存在氣泡加溫濕化（1）絕對(duì)濕度：?jiǎn)挝蝗莘e氣體內(nèi)所含水分的重量。以mg(水)/L（氣體）表示相對(duì)濕度：一定溫度下，氣體實(shí)際含水量與該溫度下飽和濕度（100％）時(shí)含水量的百分比加溫濕化（2）溫度(oC)絕對(duì)濕度（mg/L）04.8556.80109.401512.832523.043539.603743.904565.6160130.50

NCPAP治療室的呼吸管理護(hù)理鎮(zhèn)靜鼻塞和管道位置體位和頭部、體位的固定和變換胃管放置吸痰北京兒童醫(yī)院PICU呼吸支持模式的演變199519961997199819992000呼吸支持治療的演變95~9697~9899~00總數(shù)持續(xù)氣道正壓（NCPAP）1451172237機(jī)械通氣（CMV）161157175493正壓呼吸的心功能支持證據(jù)CPAP(ApplicationatthePatient)CPAP(binasal?nasalprongs“)CPAP流量與壓力關(guān)系P/cmH2Ot/sInsp.timeExp.timeSpont.BreathingperiodSpontaneousebreathingpatientNormalFlow(2-3xMV)FlowtohighFlowtolowCPAP-LevelPEEPbecomesCPAP-Level(spont.Breathing)個(gè)例報(bào)告男、6歲、暴發(fā)性心肌炎病毒性心肌炎AVBIIIo，室性心動(dòng)過速肺水腫、呼吸衰竭心原性休克趙天明10,1心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)變化心臟收縮功能趨勢(shì)治療總結(jié)臨時(shí)心臟起搏器10天呼吸支持NCPAP15天床旁血液濾過10天心血管支持2周營(yíng)養(yǎng)代謝支持抗感染：羅氏芬、美平、大扶康免疫調(diào)節(jié)：IVIG，激素結(jié)語NCPAP對(duì)衰竭心臟的左室功能具有直接（降低左室后負(fù)荷）及間接（改善心肌氧合和減少呼吸功）的治療作用。早期應(yīng)用NCPAP，可以對(duì)休克、心衰、肺炎呼衰等病人提供心肺功能支持。NCPAP優(yōu)先策略在ICU應(yīng)獲得廣泛應(yīng)用CPAP的氣體動(dòng)力學(xué)原理1.

－－非線性現(xiàn)象層流，紊流氣體分子每秒碰撞幾十億次Poiseuille定律R＝8l/r4（

粘滯性，l管道長(zhǎng)度，r半徑，管徑減半阻力增加16倍）Bernoulli定理：流速與管道橫截面成反比。哮喘或氣道梗阻，氣流速上升壓力下降不利于遠(yuǎn)端肺泡張開，Venturi霧化裝置(R阻力，Graham定律：氣體彌散率與密度(分子量)平方根成反比。CO2較O2彌散率大20倍Reynolds常數(shù)Laplace公式氣體溫濕化CPAP的氣體動(dòng)力學(xué)原理2.

－－非線性現(xiàn)象處于不同West區(qū)內(nèi)的循環(huán)單元，具有不同的血流動(dòng)力學(xué)特征CPAP臨床應(yīng)用策略早期目標(biāo)性應(yīng)用：及時(shí)糾正危重癥低氧血癥優(yōu)先無創(chuàng)通氣應(yīng)用：亞急性慢性呼衰急性加重；先心病，免疫低下疾病，惡性病，膠原病，神經(jīng)肌肉疾病早期撤機(jī)應(yīng)用觀察性應(yīng)用（隨時(shí)插管）：休克，允許性高碳酸血癥策略，CPAP對(duì)先心病治療機(jī)制先心病病理：心內(nèi)分流，肺血增多，左心衰竭，肺靜脈瘀血，氣道和肺間質(zhì)水腫。肺順應(yīng)性下降，氣道阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，總肺阻力>75cmH2O/L.sec導(dǎo)致呼衰。T＝R×C患兒代償：增加呼吸頻率、減少潮氣量；加深呼吸，抵抗氣道阻力保持肺泡通氣量。失代償：呼吸肌疲勞，氣流量和潮氣量減少。NCPAP：胸腔正壓，左室跨壁壓減低、左室后負(fù)荷下降；體循環(huán)靜脈回流減少、肺血管阻力適當(dāng)增加而使肺血流量減低。保證潮氣量，降低氣道阻力，輔助呼吸功。循環(huán)內(nèi)ET減少。Thanks對(duì)CPAP原理和應(yīng)用的進(jìn)一步理解模式圖整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)可視為胸腔、腹腔和大氣腔內(nèi)的3個(gè)循環(huán)單元舉例把左室跨壁壓視為后負(fù)荷的指標(biāo)，一個(gè)平均動(dòng)脈壓為50mmHgd的患兒，當(dāng)其胸內(nèi)壓為-40mmHg時(shí)，可增加跨壁壓60％，從而明顯增加左心后負(fù)荷。CPAP在胸內(nèi)壓變化時(shí)的

治療作用抵消胸內(nèi)負(fù)壓產(chǎn)生適宜的正壓2－5cmH2O作用：降低左室后負(fù)荷，增加心輸出量（同時(shí)，恢復(fù)肺容量，提高肺順應(yīng)性，減低肺血管阻力，減輕右室后負(fù)荷）肺容量改變對(duì)肺血管阻力影響肺容量直接影響肺血管阻力（PVR）PVR是右室后負(fù)荷的主要決定因素PVR取決于肺泡壁血管床和肺泡外血管床的平衡關(guān)系正常功能殘氣量時(shí)PVR值最小肺血管阻力增加對(duì)心血管功能影響右心：后負(fù)荷增加、右室舒張期容量和壓力增加、室間隔左移、心包腔壓力增加左室充盈受限、心輸出量下降Sepsis/x休克、ARDS、先心病時(shí)小兒肺血管反應(yīng)比成人更為強(qiáng)烈CPAP在肺血管阻力變化時(shí)的

治療作用降低PVR，減輕右室后負(fù)荷進(jìn)而消除了因右室擴(kuò)張對(duì)左室充盈的影響左室充盈增加、心輸出量改善V/Q=varyingamountsofventilation-perfusion

CPAP的氣體動(dòng)力學(xué)原理1.

－－非線性現(xiàn)象層流，紊流氣體分子每秒碰撞幾十億次Poiseuille定律R