變應(yīng)性鼻炎AR指南臨床診治-專業(yè)解讀課件

變應(yīng)性鼻炎指南臨床診治1.BousquetJ,vanCauwenbergeP,BachertC,etal.

Allergic

rhinitis

and

its

impact

on

asthma[J].

J

Allergy

Clin

Immunol,

2001,

108(5Supp

l)

:

S147-S334.2.BousquetJ,KhaltaevN,CruzAA,etal.AllergicRhinitis

and

its

Impact

onAsthma

(ARIA)

2008

update

(in

collaboration

with

the

World

Health

Organization,

GA(2)

LEN

andAllerGen)[J].Allergy,2008,63Supp

l86:8-160.DOI

:

10.1111/j.1398-9995.2007.01620.x.3.BrozekJL,BousquetJ,Baena-CagnaniCE,etal.Allergic

Rhinitis

and

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines:

2010

revision[J].

J

Allergy

Clin

Immunol,

2010,

126(3)

:

466-476.

DOI

:

10.1016/j.jaci.2010.06.047.4.Bro之ekJL,BousquetJ,Agache

I,etal.AllergicRhinitis

and

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines-2016

revision[J].

J

Allergy

Clin

Immunol,

2017,

140(4)

:

950-958.

DOI

:10.1016/j.jaci.2017.03.050.?2001年ARIA（Bousquet）?2008年ARIA更新（

Bousquet）?2010年ARIA更新（Brozek）?2016年ARIA更新（Brozek）國外指南?1990年烏魯木齊指南?1997年海口指南?

2004年蘭州指南?

2009年武夷山指南?

2016年天津指南國內(nèi)指南?變應(yīng)性鼻炎（allergic

rhinitis，AR）指機(jī)體暴露于變應(yīng)

原后，主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。?三個(gè)要素變應(yīng)性鼻炎定義中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組，變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015

，天津）

。

中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016；

51（1）

：6-242016版210%~40%ü

兒童2%~25%ü

成人1%~40%2010版110%~20%1.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,Carlos

E.Baena-Cagnani,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

onAsthma

(ARIA)

guidelines

:2010

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2010,126:466-476.2.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,IoanaAgache,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines

:2016

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2017,6749:30919-30923.流行病學(xué)?

按變應(yīng)原種類：季節(jié)性（seasonalallergicrhinitis，SAR）和常年性（perennialallergicrhinitis，PAR）?按癥狀發(fā)作時(shí)間：間歇性和持續(xù)性（intermittentandpersistent）:

4daysor4weeks（<）4days

and

4weeks(≧)?

按癥狀嚴(yán)重程度：輕度和中重度變應(yīng)性鼻炎的分類中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組，變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015

，天津）。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016；51（1）：6-24?

環(huán)境?

遺傳?

衛(wèi)生AR的病因過敏原基因和家族史危險(xiǎn)因素?

基因和家族史?

幼年生活危險(xiǎn)因素

?

人種?

同胞數(shù)量、排行、新生兒期感染?

抗原暴露?

城鄉(xiāng)生活差異和生活方式的改變?

室內(nèi)外空氣污染?

主動吸煙?

社會階層和職業(yè)發(fā)病率增加的可能影響因素?

生活方式的改變?

過敏原、污染物和刺激物的增加?

飲食改變?

感染的減少

?

壓力過敏原?污染物?藥物?

過敏原：吸入性過敏原，食物過敏原，交叉過敏原，職業(yè)過敏原和誘發(fā)因素發(fā)病機(jī)制變應(yīng)性鼻炎的癥狀?

噴嚏?流涕?

鼻癢?

鼻塞?眼部癥狀：結(jié)膜炎?

其他：哮喘，鼻竇炎，鼻息肉病，中耳炎，咽炎等變應(yīng)性鼻炎的體征?

清水樣涕?

鼻黏膜水腫、蒼白?

眼部：結(jié)膜充血，溢淚?

變應(yīng)性敬禮?

變應(yīng)性陰影?

變應(yīng)性皺褶實(shí)驗(yàn)室檢查?變應(yīng)原檢測：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)?血液檢查：血清總IgE和特異性IgE檢測?鼻內(nèi)激發(fā)試驗(yàn)?鼻腔分泌物涂片和鼻灌洗液中特異性IgE測定?

影像學(xué)檢查?

鼻內(nèi)鏡檢查?癥狀：打噴嚏、流清水樣涕、鼻癢或鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，

每天癥狀持續(xù)或累計(jì)1小時(shí)以上，可合并眼癢、流淚和眼紅等眼部

癥狀。?體征：鼻黏膜蒼白、水腫、鼻腔水樣分泌物?變應(yīng)原檢測：至少一種變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和/或血清特異性IgE陽

性變應(yīng)性鼻炎的臨床診斷AR的鑒別診斷?

血管運(yùn)動性鼻炎?非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征?

感染性鼻炎?

激素性鼻炎?

藥物性鼻炎?

阿司匹林不耐受綜合征?

腦脊液鼻漏變應(yīng)性鼻炎的伴隨疾病?

支氣管哮喘?

變應(yīng)性結(jié)膜炎?慢性鼻-鼻竇炎?上氣道-咳嗽綜合征?

分泌性中耳炎?阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征變應(yīng)性鼻炎的治療防治結(jié)合四位一體?

環(huán)境控制?

健康教育?

藥物治療?

免疫治療?

手術(shù)?

針灸?

草藥?

鼻沖洗?

糖皮質(zhì)激素?

抗組胺藥?

白三烯受體拮抗劑?

減充血劑?肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑?

抗膽堿藥變應(yīng)性鼻炎的藥物治療變應(yīng)性鼻炎的藥物治療?

合理性：鼻黏膜面積300cm2，體積100cm3，100g，約占體重的0.1%。?

優(yōu)越性：濃度高——直接起效快有些藥物只能鼻內(nèi)吸收（eg.Cromones）有些藥物全身使用有副作用（g

lucocorticosteroids

and

atropine

derivatives）鼻內(nèi)給藥鼻內(nèi)用藥缺點(diǎn)?患者有多個(gè)器官的癥狀?藥物的鼻內(nèi)分布不理想?防腐劑的刺激作用或纖毛毒性?局部不良反應(yīng)：干燥、出血、穿孔?鼻堵嚴(yán)重時(shí)，不能使用?患者耐受性差糖皮質(zhì)激素?抗炎：非特異性抗炎（快速效應(yīng)和基因效應(yīng)）

?

抗過敏?

抗水腫鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素（intranasalcorticosteroid,

INCS）?AR一線治療藥物，臨床推薦使用?

目前治療AR最有效的藥物?對AR所有癥狀有效，對眼部癥狀和哮喘也有用?推薦劑量：噴鼻1-2次，不少于2周。?持續(xù)性AR首選，療程不少于4周。ICS與膜受體結(jié)合，數(shù)分鐘內(nèi)生效。高劑量ICS可有效啟動數(shù)量少、親和力弱的膜受體快速通道。INCS是目前最有效的治療AR一線藥物，可通過經(jīng)典途徑和非經(jīng)典途徑發(fā)揮作用cGR：胞漿糖皮質(zhì)激素受體mGR：膜糖皮質(zhì)激素受體LBD：配體結(jié)合域DBD：DNA結(jié)合域Hsp90：熱休克蛋白90RE：反應(yīng)元件NF-

κB：核因子-

κBAP-1：激活蛋白-1ICS與胞質(zhì)受體結(jié)合，并轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞核后影響核酸轉(zhuǎn)錄而發(fā)揮抗炎作用,需數(shù)小時(shí)起效細(xì)胞外

細(xì)胞質(zhì)延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典途徑）cGR

蛋白質(zhì)合成mGRHsp90細(xì)胞核快速反應(yīng)（非基因/非經(jīng)典途徑）ABNF-κBAP-1ICSEG.Horvath

et

al.Eur

Respir

J2006;

27:172–187mRNADNACDINCS不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)?局部不良反應(yīng)：干燥、出血、刺激感、咽炎、咳嗽等。?全身不良反應(yīng)少見。?注意：正確的使用方法?注意：年齡限制、推薦劑量、生物利用度等中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組，變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015

，天津）。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016；51（1）：6-24口服糖皮質(zhì)激素?二線藥物，酌情使用?

中-重度持續(xù)性AR治療效果不好時(shí)?劑量0.5～1.0mg/kg，5～7天?注意：避免用于老人、兒童和糖皮質(zhì)激素禁忌癥患者?不推薦肌肉或靜脈注射抗組胺藥（H1-blockers/H1-antihistamines）?

1937年發(fā)現(xiàn)（Bovet

and

Staub）?

1942年用于治療過敏性疾病?抗組胺作用——H1受體拮抗阻斷組胺與H1受體的結(jié)合——抗過敏?其他抗過敏作用——抗炎作用（二代抗組胺藥）抑制黏附因子的表達(dá)和趨化因子的活性抑制炎性細(xì)胞的聚集和浸潤穩(wěn)定和抑制肥大細(xì)胞脫顆粒和其他炎性介質(zhì)的合成和釋放抗組胺藥副作用?

鎮(zhèn)靜?

中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（選擇性差，能跨過血腦屏障）?

心臟毒性?抗膽堿能作用口服抗組胺藥?

一線藥物，推薦使用?

起效快?

作用時(shí)間長?能明顯緩解鼻癢、噴嚏、流涕，對鼻塞作用有限?對眼部癥狀也有一定效果?

每天一次，療程不少于2周?

可預(yù)防用藥?5歲以下，建議使用糖漿或顆粒劑?有氯雷他定（開瑞坦）

、西替利嗪（賽特贊）

、咪唑斯?。笾瘟郑?/p>

、依巴斯?。ㄩ_思亭）

、阿司咪唑、特非那定（敏迪）

、美喹

他嗪（玻麗瑪朗）

、左西替利嗪、地氯雷他定等?？诜菇M胺藥?一線藥物，推薦使用。?療效相當(dāng)于或優(yōu)于口服抗組胺藥，特別是對鼻塞癥狀的緩解。?每天用藥2次，療程不少于2周。?起效更快，用藥15到30分鐘即起效。鼻用抗組胺藥白三烯受體拮抗劑（leukotri

ene

receptorantagonist,

LTRA

）?

一線藥物，推薦使用。?

競爭性阻斷白三烯的生物學(xué)作用。?

對鼻塞癥狀的改善優(yōu)于二代口服抗組胺藥，還能有效緩解噴嚏和流涕。?

每晚睡前1次，療程4周以上。?

安全性和耐受性良好?

不良反應(yīng)：頭痛、口干、咽炎等，無嗜睡。肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑?

二線藥物，酌情使用。?穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒。?對緩解噴嚏、流涕和鼻癢有一定作用。?起效慢，作用時(shí)間短，需要每天用藥3～4次，療程2周以上。?

可作為預(yù)防用藥。?

安全性好，不良反應(yīng)少。?

常用藥：色甘酸鈉和曲尼司特?

二線藥物，臨床酌情使用。?引起血管平滑肌收縮，可快速緩解鼻塞。?

鼻用減充血劑需嚴(yán)格控制使用次數(shù)和療程。?

每天2次，每次1～3噴，連續(xù)用藥不超過7天。?

一般不推薦口服減充血劑。?

常見不良反應(yīng)：鼻干、燒灼感、頭痛、頭暈、心率加快等，療程過長易導(dǎo)

致藥物性鼻炎。?

干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎、正在接受單胺氧化酶抑制劑治療的患者和2歲

以內(nèi)患者禁止使用。減充血劑?鼻用抗膽堿能藥物為二線藥物，酌情使用。?通過抑制乙酰膽堿的釋放，降低迷走神經(jīng)張力，減少腺體的分

泌和松弛氣道平滑肌。?常用藥物為異丙托溴銨，主要用于減少鼻分泌物。?每天噴鼻2～3次，每側(cè)1～2噴/次。?青光眼和前列腺肥大患者慎用。抗膽堿能藥?

中藥?

鼻腔沖洗其他藥物治療WHO和ARIA專家組

美國過敏、哮喘和免疫學(xué)會/學(xué)院/聯(lián)合委員會過敏性鼻炎及其對哮喘的影響指南美國季節(jié)性過敏性鼻炎的治療指南（ARIA指南）

（

AAAAI/ACAAI/JACAAI指南）兩大AR權(quán)威指南相繼重磅更新AR：過敏型鼻炎在2010版基礎(chǔ)上

，ARIA2016版更新要點(diǎn)1.AR全球發(fā)病率呈上升趨勢2.三個(gè)AR治療問題更新Q1.

INAH與OAH如何選擇？Q2.

LTRA與OAH如何選擇？Q3.

INAH與

INCS如何選擇？3.提出三個(gè)AR聯(lián)合治療新問題：Q4.OAH

+INCS聯(lián)用還是單用

INCS？Q5.

INAH

+INCS聯(lián)用還是單用

INCS？Q6.

INAH

+INCS聯(lián)用還是單用

INAH？4.各版ARIA指南推薦

，鼻用激素是最有效的藥物2016ARIA指南更新要點(diǎn)縱覽ARIA兩個(gè)版本指南均是以GRADE評價(jià)體系為依據(jù)進(jìn)行評估。INAH：鼻用抗H1組胺藥；OAH：口服抗H1組胺藥；INCS：鼻用糖皮質(zhì)激素。WHO和ARIA專家組過敏性鼻炎及其對哮喘的影響指南（ARIA指南）Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,IoanaAgache,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines

:2016

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2017,6749:30919-30923.SAR患者：INCS+OAH或

INCS單用條件性推薦

，證據(jù)質(zhì)量：低PAR患者：單用INCS條件性推薦

，證據(jù)質(zhì)量：極低Q1：

AR治療

，

OAH+INCS聯(lián)用或

INCS單用？Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,IoanaAgache,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines

:2016

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2017,6749:30919-30923.PAR患者：INAH+INCS聯(lián)用或單用INCS條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量：極低SAR患者：INAH+INCS聯(lián)用或單用INCS條件性推薦

，證據(jù)質(zhì)量：

中起始治療（前2周）時(shí)，

INCS+INAH聯(lián)用較單用INCS起效快

，但額外費(fèi)用高

，可能增加不良反應(yīng)11.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,IoanaAgache,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines

:2016

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2017,6749:30919-30923.Q2：

AR治療

，

INAH+INCS聯(lián)用或

INCS單用？PAR患者：無相關(guān)推薦SAR患者：INAH

+INCS聯(lián)用條件性推薦

，證據(jù)質(zhì)量：

低Q3：

AR治療

，

INAH+INCS聯(lián)用或

INAH單用？聯(lián)合治療較單用INAH可減輕患者癥狀

，提高生活質(zhì)量等。但會增加額外費(fèi)用11.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,IoanaAgache,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines

:2016

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2017,6749:30919-30923.SAR患者建議OAH條件性推薦

，證據(jù)質(zhì)量：

中等PAR學(xué)齡前兒童患者建議OAH條件性推薦

，證據(jù)質(zhì)量：低SAR患者建議LTRA或OAH條件性推薦

，證據(jù)質(zhì)量：

中等PAR患者建議OAH條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量：低2016版推薦理由：對于合并哮喘的AR患者，

LTRA較OAH更加有效。PAR患者用藥時(shí)間更久，

因此更加推薦經(jīng)濟(jì)效益更高的OAH。Q4：

AR治療

，

LTRA與OAH如何選擇？1.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,Carlos

E.Baena-Cagnani,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

onAsthma

(ARIA)

guidelines

:2010

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2010,126:466-476.2.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,IoanaAgache,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines

:2016

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2017,6749:30919-30923.

2016版2

2010版1推薦INCS強(qiáng)烈推薦

，證據(jù)質(zhì)量：高建議INCSSAR患者：條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量：

中等PAR患者：條件性推薦

，證據(jù)質(zhì)量：低INCS一線地位無可取代2016版推薦理由：SAR患者

，

INCS較INAH能更大程度地提高生活質(zhì)量。PAR患者

，

INCS較INAH在減少鼻部癥狀方面具有明顯優(yōu)勢。Q5：

AR治療

，

INAH與INCS如何選擇？1.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,Carlos

E.Baena-Cagnani,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

onAsthma

(ARIA)

guidelines

:2010

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2010,126:466-476.2.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,IoanaAgache,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines

:2016

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2017,6749:30919-30923.

2010版1

2016版2建議INAH或OAHSAR患者：條件性推薦

，證據(jù)質(zhì)量：低PAR患者：條件性推薦

，證據(jù)質(zhì)量：極低建議OAHSAR患者：成人條件性推薦

，證據(jù)質(zhì)量：

中等兒童條件性推薦

，證據(jù)質(zhì)量：極低PAR患者：條件性推薦

，證據(jù)質(zhì)量：極低Q6：

AR治療

，

INAH與OAH如何選擇？1.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,Carlos

E.Baena-Cagnani,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

onAsthma

(ARIA)

guidelines

:2010

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2010,126:466-476.2.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,IoanaAgache,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines

:2016

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2017,6749:30919-30923.SAR：季節(jié)性過敏性鼻炎；

PAR：非季節(jié)性過敏型鼻炎2010版12016版2?鼻用糖皮質(zhì)激素是治療AR最有效藥物2?當(dāng)鼻塞癥狀持續(xù)存在或癥狀反復(fù)

，它是最適合的一線治療

，而且比其他任何治療更有效22001年頒布2008年第一次更新2010年第二次更新2016年第三次更新1.BousquetJ,VanCauwenberge

P,

Khaltaev

N.Allergic

rhinitisand

its

impactonasthma[J].

J

Allergy

Clin

Immunol

,2001,108(Suppl.

5):S147–S334.2.BousquetJ,

Khaltaev

N,CruzAA,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

2008

update

(in

collaboration

with

the

World

Health

Organization,

GA(2)LEN

and

AllerGen)[J].Allergy,2008,63(suppl86):8-160.3.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,Carlos

E.Baena-Cagnani,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

onAsthma

(ARIA)

guidelines

:2010

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2010,126:466-476.4.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,IoanaAgache,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines

:2016

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2017,6749:30919-30923.?鼻用糖皮質(zhì)激素是中重度SAR、輕度PAR的推薦用藥1?鼻用糖皮質(zhì)激素是重度PAR的一線用藥1?推薦鼻用糖皮質(zhì)激素治療成人變應(yīng)性鼻炎（強(qiáng)烈推薦

，高等質(zhì)量證據(jù)）3?推薦鼻用糖皮質(zhì)激素治療兒童變應(yīng)性鼻炎（一般推薦

，中等質(zhì)量證據(jù)）3各版ARIA指南推薦

，

鼻用激素是最有效的藥物過敏性鼻炎及其對哮喘的影響指南（ARIA指南）?推薦鼻用糖皮質(zhì)激素作為AR治療的基礎(chǔ)用藥。4美國季節(jié)性過敏性鼻炎的治療指南（AAAAI/ACAAI/JACAAI指南）三個(gè)SAR藥物治療推薦及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：1.

12歲以上SAR患者初始治療

，推薦INCS單用

，而非INCS+OAH聯(lián)用2.

15歲以上中重度SAR患者初始治療

，推薦INCS

，而非LTRA3.

12歲以上中重度SAR患者初始治療

，建議INCS+INAH聯(lián)用1.MarkS.Dykewicz,DanaV.Wallace,Fuad

Baroody

,et

al.

Treatment

of

seasonal

allergic

rhinitis

.An

evidence-based

focused

2017

guideline

update

[J].AnnAllergy

AsthmaImmunol,2017,119(6):489-511.2017A