重癥心律失常急診課件

重癥心律失常懷化市一醫(yī)院心內科申強

直擊猝死！〔殘酷的事實〕

2003年6月27日，在聯(lián)合會杯的比賽中，喀麥隆國腳維維安·福猝死賽場，震驚了整個足球界。最后經嚴格的尸檢證實為心臟性猝死

54歲的愛立信〔中國〕總裁楊邁于2004年4月8日晚，由于心臟病突發(fā)在京猝死直擊猝死！〔殘酷的事實〕

全球快餐業(yè)巨頭麥當勞公司董事長兼首席執(zhí)行官吉姆·坎塔盧波在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最終死因為心臟病突發(fā)，享年60歲直擊猝死！〔殘酷的事實〕

直擊猝死！〔殘酷的事實〕

2007年6月23日下午著名相聲演員侯耀文因突發(fā)心臟疾病，在北京昌平區(qū)沙河玫瑰園別墅中去世直擊猝死！〔殘酷的事實〕

2008年1月9日上午10時許，廣州市43歲的公交車司機蔣志紅站在中山大道西棠東村毓南路口，手捂左胸，還沒打到出租車，已突然倒地，昏迷，死亡。前后不到一個小時。我昨天去羅沖圍上班了，從早上6點出去到晚上12點才到家，今天晚上9點才回來，這幾天真的是把我累壞了。

———公交司機蔣志紅死前一日發(fā)給兒子的短信直擊猝死！〔殘酷的事實〕

2021年4月7日深圳15歲少年泡網吧3天猝死上學路監(jiān)控錄像拍下倒地瞬間直擊猝死！〔殘酷的事實〕

直擊猝死！〔殘酷的事實〕

直擊猝死！〔殘酷的事實〕心臟性猝死！絕大多數〔約90%〕為致命性心律失常，其中80%為心室顫抖，20%為心臟停搏。研究顯示：發(fā)生VF后最正確搶救時間窗為10min，每延遲1minCPR和除顫，生存率以7%~10%遞減。心律失常的定義心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導速度或沖動次序的異常。心律失常的分類按發(fā)生時心率的快慢分為：快速性和緩慢性心律失常心律失常的分類按臨床后果嚴重性分為:重癥心律失常室撲、室顫、室速、高度/三度房室傳導阻滯等非重癥心律失常竇速，竇緩，早搏等

主要根據血流動力學情況劃分，可相互轉化心律失常的分類血流動力學障礙定義：心臟泵血量顯著減少或泵血停止，不能維持生命器官的根本需要量，重要器官因缺血而發(fā)生各種功能障礙。臨床表現：意識喪失、抽搐或驚厥、面色蒼白、血壓下降、脈搏細弱或消失、嚴重時危及生命。阿斯綜合癥機制：心排血量=每搏量×心率惡性心律失常的急診醫(yī)學分類按臨床后果嚴重性分為:致命性心律失常〔Ⅰ型〕室撲、室顫，無脈性室速、心臟停搏、電機械別離等，可立即導致死亡惡性心律失常〔Ⅱ型〕室速、高危室早、高危預激，高危竇房/房室傳導阻滯、嚴重竇緩等，血流動力學障礙顯著，可轉變?yōu)橹旅孕穆墒С］^重心律失常〔Ⅲ型〕室上速，房撲，房顫等，一定程度的血流動力學障礙

主要根據血流動力學情況劃分，可相互轉化心律失常的病因心律失?！娚頇C制1沖動起源異常竇房結功能異常〔過速、過緩〕異位節(jié)律點①主動性：早搏、心動過速②被動性：逸搏心律失?！娚頇C制2沖動傳導異常傳導阻滯①生理性阻滯，干擾現象②病理性傳導阻滯附加旁路折返(雙/多通道、單向阻滯、緩慢傳導)3共同存在臨床表現重癥心律失常臨床表現病癥：重要臟器缺血病癥,主要為腦、心缺血病癥。輕者：心悸、胸悶、頭暈重者：暈厥、阿斯綜合癥、心絞痛、休克、猝死。體查：判斷心律、心率，意識，血流動力學情況原發(fā)病或根底病臨床表現：冠心病、急性心梗、心肌炎、心瓣膜病、藥物中毒、酸堿電解質失衡等輔助檢查先搶救，后檢查普通心電圖：最重要的診斷檢查方法。動態(tài)心電圖：普通心電圖的有力補充。食道心電圖：能記錄到清晰的心房波，對鑒別診斷極有幫助。心內電生理檢查：精確的診斷，有創(chuàng)性病因檢查：血生化、心臟超聲等重癥心律失常的診斷致命性心律失常：意識喪失、大動脈搏動消失可診斷，心電圖確診。惡性和較重心律失常：心電圖診斷重癥心律失常的治療治療原那么致命性心律失常：立即進行心肺腦復蘇惡性心律失常：緊急搶救較重心律失常：急診處理關于急診治療的目標兩個治療的目標：——終止發(fā)作——預防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來換取預防發(fā)作的時機，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉復，少數病例可用快速心室刺激關于急診治療的目標兩個治療的目標：——終止發(fā)作——預防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來換取預防發(fā)作的時機，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉復，少數病例可用快速心室刺激重癥心律失常的治療重癥心律失常的治療重癥心律失常的治療治療方法：心臟電復律：快速有效的方法各種存在顯著血流動力學障礙的重癥快速心律失常的首選方法藥物治療無效的快速心律失常

要點★按壓部位★姿勢★按壓與放松間隔相等★幅度及頻率★按壓/通氣比率重癥心律失常的治療電除顫〔AED〕盡早開始復蘇取自1997-99AdvancedCardiacLifeSupportAHAp4-2病例常見重癥心律失常

的特點與急救心室撲動頻率：規(guī)那么，150~250次/分P波：消失QRS；正弦波形，波幅大無法分辨ST-T有時難與室速鑒別，很快開展為室顫與臨床死亡的指標相符：無脈搏，意識喪失，無血壓為致死心律，必須立即處理處理:立即除顫診斷要點心室顫抖頻率：完全不規(guī)那么P波：消失QRS；消失，顫抖波表現為一種紊亂的，沒有任何規(guī)那么的細的或粗的波形，心室象一個蠕動的袋子與臨床死亡的指標相符：無脈搏，意識喪失，無血壓為致死心律，必須立即處理立即除顫在除顫儀沒有的情況下，立即CPR按照ACLS程序處理診斷要點室顫尖端扭轉型室速和持續(xù)性室速為室速的特殊類型(詳見室速)為致死心律，可惡化為室顫需要立即復蘇以防止重要臟器損傷和死亡心臟停搏全心停搏:心臟無任何電活動，無P，QRS，T波。為心電靜止。心室停搏：有P，無QRS，T波無脈電活動〔電機械別離〕心電圖有頻率為20~30次/分慢而無效的心室自身節(jié)律〔室性逸搏〕，或有持續(xù)電活動，無心臟泵血功能。心臟停搏與臨床死亡的指標相符：無脈搏，意識喪失，無血壓為致死心律，必須立即按照ACLS程序處理，立即CPR注射腎上腺素可嘗試除顫有條件心臟起搏室顫或心臟靜止室性自主心律〔電機械別離〕室性心動過速頻率：100-300次分診斷要點節(jié)律：通常規(guī)那么P波：通常沒有，如果有，與QRS無關，房室別離QRS：寬大畸形，>0.143個以上室早連續(xù)出現可能出現融合或奪獲波根據QRS形態(tài)可分為單形性、多形性、雙向性室速、尖端扭轉性室速室性心動過速分類及治療持續(xù)性室速,>30s，需轉律。非持續(xù)性室速，<30s，自性終止。預后意義和血流動力學障礙來分類:1〕預后良好的單形性室速：A、反復單形性室速：非持續(xù)性。B、特發(fā)性單形性室速：持續(xù)性，無器質性心臟病，LBBB或RBBB。C、束支折返型室速，并行心律性室速，加速性室性自主節(jié)律。室性心動過速室性心動過速室性心動過速室性心動過速尖端扭轉型室速頻率：>200次/分診斷要點節(jié)律：通常規(guī)那么QRS：寬大，畸形，時常變化方向，圍繞著等電位線扭動是室速的一種特殊類型常伴隨長QT起始節(jié)律常是R-on-T現象病因可為先天性、電解質紊亂引起，尤其是低鉀，低鎂、抗心律失常藥物〔Ⅰ類、Ⅲ類〕、心動過緩、顱內病變尖端扭轉型室速尖端扭轉型室速發(fā)作期處理：為致死心律，可惡化為室顫如果沒有脈搏-除顫靜脈注射硫酸鎂起搏或同步電復律利多卡因可能有效異丙腎可縮短QT先天性長QT首選β阻滯劑病因治療尖端扭轉型室速室性早搏高危室性早搏室性期前收縮心電圖表現陣發(fā)性室上性心動過速室上性心動過速：心動過速并且QRS波時限形態(tài)正常，提示節(jié)律起源高于心室。廣義上說，包括竇性心動過速，房速，房撲，房室結折返性心動過速，房室折返性心動過速等。本書特指“與房室交界區(qū)相關的折返性心動過速〞，主要指后二者。陣發(fā)性室上性心動過速病因：交界區(qū)存在解剖或生理上兩條以上的房室傳導通道。局部可合并器質性心臟病。發(fā)生機制：折返〔雙/多通道、單向阻滯、緩慢傳導〕陣發(fā)性室上性心動過速

頻率：150~250次/分，節(jié)律規(guī)那么QRS波：形態(tài)與時限均正常(室上型)P波：可見逆行P波，或融合在QRS波群中常由早搏誘發(fā)P：QRS比率恒定1：1，2：1，3：1。合并室內傳導阻滯或沖動經旁道下傳時QRS波異常刺激迷走神經有時可終止心動過速程序刺激可有效的誘發(fā)和終止心動過速。診斷要點陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速臨床表現：心動過速發(fā)作突發(fā)驟停。病癥輕重取決于發(fā)作時心室率快速的程度以及持續(xù)時間，亦與原發(fā)病的嚴重程度有關。陣發(fā)性室上性心動過速處理：原那么：根據患者根底病變、血流動力學情況決定治療方案。急性發(fā)作期：①刺激迷走神經1〕、刺激咽喉部、壓舌2〕、深吸氣3〕、壓迫眼球4〕、按摩一側頸動脈竇陣發(fā)性室上性心動過速②靜脈注射抗心律失常藥物〔腺苷，維拉帕米，心律平，艾司洛爾，西地蘭等〕③電生理：超速抑制程序刺激可終止發(fā)作④電復律〔50~100J〕：緊急情況或以上治療無效。

陣發(fā)性室上性心動過速處理：預防復發(fā)：藥物治療強烈推薦行射頻消融治療預激綜合征解剖學根底在房室特殊傳導組織以外，還存在一些有普通工作心肌組成的肌束。預激綜合征WPW綜合征〔Wolf-Parkinson-White綜合癥〕：P-R間期縮短<0.12s；QRS增寬0.12s；QRS起始部有預激波〔波〕；P-j間期正常；出現繼發(fā)性ST-T改變預激綜合征預激綜合征預激綜合征臨床表現：預激本身不引起病癥可發(fā)作室上性心動過速，房顫，房撲心率過快時可惡化為心室顫抖，發(fā)生心衰、休克高危預激綜合征發(fā)作室上性心動過速心率過快，可引起血流動力學障礙；房顫，房撲等經旁道前傳時可惡化為心室顫抖預激綜合征心房撲動

頻率：心房250-300，心室—可變化節(jié)律性：〔心房〕A—規(guī)律〔心室〕V—規(guī)律或無規(guī)律P波：沒有真正P波，代替以大的“F〞波〔鋸齒狀〕QRS波形態(tài)正常(室上型)P：QRS比率可恒定2：1，3：1，4：1，5：1或可變化房室結防心室率過快，提供生理性房室傳導阻滯通常為短暫的心律失常，或轉好，或開展成房顫可減少心室充盈，減少心排，有開展成室壁血栓和1：1傳導的可能診斷要點心房撲動心房撲動心房顫抖沒有P波，代替快速，細小，無規(guī)那么的互不相同的波小f波，沒有等電位線。PR間期無法測量QRS：正常范圍，心室率絕對不規(guī)那么，房室結通常阻滯可單獨出現，或繼發(fā)于原有的心血管疾病因R-R絕對不規(guī)那么，心率要求計算一分鐘不要誤把粗糙的基線作為等電位線根據發(fā)作持續(xù)時間及緩解情況可分為：陣發(fā)性〔paroxysmal)、持續(xù)性(permenent)、永久性(persistent)診斷要點心房顫抖臨床表現：病癥與心室率有關?？旆款潯?gt;150bpm〕可引起心衰、心絞痛；慢房顫可無病癥。因失去“atrialkick〞，易形成室壁血栓。體征：心律絕對不齊，心音強弱不等，脈搏短絀。心房顫抖心房顫抖診斷要點重癥心律失常的處理原那么急診心律失常處理程序惡性心律失常的

急診處理程序和原那么病人的評價：——病人血流動力學是否穩(wěn)定，有無嚴重的病癥和體征，這些病癥和體征是否由心律失常所致假設病人血流動力學情況不穩(wěn)定：——不穩(wěn)定的證據：快速心率是病癥和體征的原因，一般心率超過150次/分?！灰^份強調心律失常的診斷，應立即準備電轉復惡性心律失常的

急診處理程序和原那么假設病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況——房顫/房撲——窄QRS心動過速——穩(wěn)定的寬QRS心動過速——室性心動過速〔單形或多形〕應根據病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進行鑒別診斷惡性心律失常的

急診處理程序和原那么房顫/房撲

——評價：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無WPW，持續(xù)是否＞48小時

——治療：按房顫/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉復，抗凝惡性心律失常的

急診處理程序和原那么窄QRS心動過速：

——盡量明確診斷：方法包括12導心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷

——可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速

——按室上性心律失常治療惡性心律失常的

急診處理程序和原那么VT處理程序VT血液動力學穩(wěn)定血液動力學不穩(wěn)定電復律單形性VT多形性VT心功能正常心功能不正常QT正常QT延長糾治缺血糾正電解質BB利多卡因糾正電解質補Mg2+、K+超速起搏異丙腎素苯妥因鈉利多卡因胺碘酮利多卡因普酰胺胺碘酮惡性心律失常的

急診處理程序和原那么惡性心律失常的

急診處理程序和原那么多形性室速：一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉性室速——停止使用可致QT延長的藥物——糾正電解質紊亂——靜脈注射鎂劑〔未確定類〕——臨時起搏〔未確定類〕——異丙腎上腺素〔未確定類〕——利多卡因〔未確定類〕惡性心律失常的

急診處理程序和原那么室顫/無脈搏室速處理程序常見重癥緩慢型心律失常高危房室傳導阻滯:二度二型以上房室傳導阻滯嚴重竇性心動過緩竇性靜止和竇房阻滯重癥緩慢型心律失常臨床表現主要與心律失常導致的血流動力學紊亂有關。單純竇性心動過緩的病人可無病癥。心率<40次/分，可出現腦、心、腎等臟器供血缺乏的表現，如頭昏，記憶力減退、乏力，反響遲鈍等。更嚴重者可出現心絞痛、發(fā)作性暈厥及Adams-Stookes綜合癥。重癥緩慢型心律失常治療藥物：異丙腎上腺素、阿托品、麻黃堿等。

作用不肯定、副作用較大、僅在緊急搶救時臨時應用糖皮質激素：適用于急性竇房結功能不全或急性房室傳導阻滯。心臟起搏治療：療效肯定，有創(chuàng)性。臨時心臟起搏永久心臟起搏二度二型房室傳導阻滯〔莫氏二型〕頻率：心房率與心室率均規(guī)那么診斷要點節(jié)律：心房律正常，心室漏搏P波：正常形態(tài)P-R：恒定，通常在正常界限P：QRS：＞1QRS：正常形態(tài)莫氏二型的阻滯部位在希氏束以下，比莫氏一型要嚴重如果兩個或以上P波未能下傳〔高度阻滯〕可能后果會很嚴重比莫氏一型更易導致血流動力學改變，須持續(xù)嚴密觀察可開展為完全心臟阻滯或心室靜止人工起搏器是確定的處理方法。臨時起搏器可作為過渡二度二型房室傳導阻滯〔莫氏二型〕三度房室傳導阻滯頻率：心房率大于心室率