惡性心律失常診斷及治療

惡性心律失常診斷及治療主講：王根強2013-06-20定義是指各種原因所致的突發(fā)的、緊急的嚴重心律紊亂或原有的心律失常進一步加重與惡化，由此可導致患者嚴重的血流動力學障礙甚至對患者生命構(gòu)成威脅，這類心律失常是急診急救中較常見的臨床急癥和危重癥。

即心律失常合并血流動力學障礙惡性心律失常的急診治療危險分層—機制

長QT間期綜合征

—治療策略—Brugada綜合征

尖端扭轉(zhuǎn)型室速

—陣發(fā)性室上性心動過速-—預(yù)激綜合征

緩慢型心律失常陣發(fā)性室性心動過速心室撲動與顫動心律失常發(fā)生機制沖動形成異常

沖動傳導異常1、傳導阻滯2、折返（reentry）哪些檢查可以明確心律失常的情況?心電圖檢查24-72小時動態(tài)心電圖外置式循環(huán)記錄儀植入式循環(huán)記錄儀運動試驗電生理檢查惡性心律失常的治療方法急診處理藥物治療電復律、除顫臨時心臟起搏器預(yù)防復發(fā)：射頻消融永久心臟起搏器陣發(fā)性室上性心動過速心率140－250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正?；蚧蜳波常見不到或逆行P波起始突然，通常由一個房早誘發(fā)，隨后出現(xiàn)心動過速。

體表心電圖陣發(fā)性室上性心動過速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一類以折返為發(fā)生機制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上竇房結(jié)折返性心動過速心房內(nèi)折返性心動過速

房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）房室折返性內(nèi)心動過速（AVRT）陣發(fā)性室上性心動過速

臨床特點：突發(fā)突終止、持續(xù)數(shù)3min、小時、日；部分伴暈厥先兆或暈厥

心電圖特點：急救處理：機械刺激迷走神經(jīng)藥物（忌多種藥同用）電復律室性心動過速特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲室性心動過速

室性心動過速的治療室性心動過速的治療心室撲動與顫動臨床特點：臨終心律,心臟失去排血功能,暈厥及阿斯綜合征。心電圖特點：室撲：室顫：心室撲動與顫動的治療急救處理：首次單相波除顫能量200J第二次和除顫第三次能量200J或高到360J成功率達99％，顫波細,ivAd1-3mg使波→粗,除顫成功。急救處理：藥物除顫效不及電轉(zhuǎn)復快捷和確切用藥方法同室速處理室顫/無脈搏室速處理程序嚴重的緩慢型心律失常臨床特點：1.有急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯、高度房室傳導阻滯及Ⅲ度房室傳導阻滯。2.病人血流動力學產(chǎn)生明顯影響，感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。3.Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導阻滯聽診有心音和脈搏脫落,或心率緩慢30-40次/min第一心音強弱不等,偶聞大炮音。竇性停搏

特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常>2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系房室傳導阻滯Ⅰ度：P-R間期>0.20秒Ⅱ度：QRS波脫落Ⅲ度：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)嚴重緩慢型心律失常的治療1藥物治療異丙腎

阿托品糖皮質(zhì)激素堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）2心臟起搏器治療藥物治療及其局限性藥物治療只能用于緊急情況或臨時挽救生命藥物治療不適于長期治療(不能持久、也不可靠)有些心律失常不適宜用藥物治療心動過緩不能完全通過藥物治療心臟起搏器治療對急性竇房結(jié)功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導阻滯伴暈厥或心源性休克者，應(yīng)及時給予臨時人工心臟起搏。對于經(jīng)藥物治療無效的各種嚴重緩慢型心律失常應(yīng)考慮植入永久性起搏器治療。包括①胸外經(jīng)起搏電極板心臟起搏,②胸部經(jīng)皮穿刺心臟起搏③經(jīng)靜脈心臟起搏,④經(jīng)食管左心房起搏,永久起搏器治療指征心動過緩伴有血流動力學異常（如頭暈、乏力）表現(xiàn)者。（