肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療社區(qū)獲得性肺炎（CAP)（communityacquiredpneumonia，CAP）指在醫(yī)院外患上的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確的潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天CAP的臨床診斷依據(jù)有哪些？

①

新近出現(xiàn)咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。

②發(fā)熱。

③

肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音。

④WBC>10x109/L或WBC<4x109/L,伴有或不伴有中性粒細(xì)胞核左移。

⑤

胸部X線檢查顯示：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸水。

※第⑤項(xiàng)加上①-④項(xiàng)中任何一項(xiàng)，除外非感染性疾病就可作出診斷第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病史女性，43歲，公務(wù)員主要癥狀：咳嗽，咯黃膿痰，伴發(fā)熱一周病前10天在戶外生存訓(xùn)練中有疲勞和受涼史病例1第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)你所學(xué)的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)問：該患者最可能的診斷是什么？？第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

重要環(huán)節(jié)－抗感染治療,抗感染治療的原則:

?

熟悉抗生素的種類和抗菌譜,適應(yīng)證和副作用

?盡早用藥,根據(jù)最可能的病原菌選擇敏感的藥物

?足夠劑量

?盡量找到病原菌進(jìn)行針對(duì)病原菌靶向治療

?及時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：用藥48-72小時(shí)后

?足夠療程：至少5天，多數(shù)需要7-10天或更長

?參考當(dāng)?shù)亓餍械募?xì)菌類型和耐藥情況一.肺炎的治療第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天抗菌治療包括兩方面:經(jīng)驗(yàn)性治療:?早期治療以此為主

?臨床應(yīng)用較廣泛

?根據(jù)患者臨床情況(身體基礎(chǔ)狀況和臨床表現(xiàn))

和患病環(huán)境,推斷最可能的致病菌,選擇最可能有效的抗菌素針對(duì)病原菌的治療(靶向治療)一.肺炎的治療第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天二.常用抗生素的種類及其抗菌譜1.

氨基糖甙類：阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素、柰替米星、

(抗菌譜廣:革蘭陰性桿菌、結(jié)核桿菌)

2.青霉素及半合成青霉素類：青霉素、苯唑西林、阿洛西林、哌拉西林、阿莫西林、美洛西林、替卡西林

(革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌)3.頭孢菌素類：

革蘭陽性菌

革蘭陰性菌第一代

+++++第二代

+++++

第三代

++++第四代

+++++第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天4.

其它β-內(nèi)酰胺類(碳青霉烯類)：帕尼培南、美羅培南、亞胺培南、厄它培南、氨曲南

(抗菌譜極廣，抗菌作用甚強(qiáng)，對(duì)革蘭陽性菌與陰性菌、需氧菌與厭氧菌、以及多重耐藥或產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的菌株皆有良好的抗菌活性，適用于嚴(yán)重的革蘭陰性菌、混合菌和耐藥菌的感染以及免疫缺陷者的感染

)5.

大環(huán)內(nèi)酯類：螺旋霉素、阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素、

(抑菌型抗生素,主要用于革蘭陽性球菌;對(duì)流感桿菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌感染也有很好療效，紅霉素是軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物

)常用抗生素的種類及其抗菌譜第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天6.

喹諾酮類：一代：吡哌酸

二代：氧氟沙星、環(huán)丙沙星(含氟的氟喹諾酮類)

(對(duì)革蘭陽性菌包括產(chǎn)酶金葡菌、腸球菌、肺炎鏈球菌等，對(duì)革蘭陰性菌包括流感桿菌、腸桿菌、不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌、嗜肺軍團(tuán)菌等均具強(qiáng)大抗菌活性;對(duì)支原體、衣原體也有效;對(duì)厭氧菌、結(jié)核桿菌也有作用)三代、四代:

左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星(需氧革蘭陽性球菌或厭氧菌抗菌作用增強(qiáng))常用抗生素的種類及其抗菌譜第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天7.糖肽類：替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺

（對(duì)革蘭陽性菌有很強(qiáng)的抗菌活性,目前臨床上用于嚴(yán)重的革蘭陽性菌感染，特別是對(duì)其他抗菌藥物耐藥或療效差的耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSA、耐甲氧西林的表皮葡萄球菌MRSE及腸球菌所致感染

）8.四環(huán)素類：多西環(huán)素、四環(huán)素、米諾環(huán)素、土霉素9.磺胺藥常用抗生素的種類及其抗菌譜第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天三.常見病原菌的敏感抗生素1.肺炎鏈球菌

?仍以青霉素治療為主,但耐藥日趨嚴(yán)重(約50%).(注意)

?對(duì)于中度耐藥菌株，仍可用青霉素類藥物，但需要加大劑量，靜脈滴注。

?如為高度耐藥菌株者，則應(yīng)加用萬古霉素或利福平；或應(yīng)用新喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢噻肟、或亞胺培南第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

患者男性，年齡48歲主訴：發(fā)熱、咳嗽10天,

既往史：無院外用藥：青霉素+頭孢他啶病例2第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史10天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39.8℃，伴咳嗽、咳鐵銹色痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸片檢查提示肺炎，經(jīng)“青霉素+頭孢他啶”治療6天，無明顯好轉(zhuǎn)入我院。第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天與感染有關(guān)的癥狀及體征發(fā)熱、咳嗽、咳痰右肺呼吸音稍低，可聞及少量濕啰音實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC13X109/L痰培養(yǎng)：未培養(yǎng)出致病菌第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天-胸片(2008-07-15)：

右中肺葉大片密度增高影，考慮為炎癥第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

入院診斷:CAP

診斷依據(jù)：咳嗽、咳痰；發(fā)熱、聽診右肺呼吸音稍低，可聞及少量濕啰音；胸片示右中肺葉大片密度增高影；

WBC13X109/L第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天但是，·

該患者為什么在院外予“青霉素+頭孢他啶”治療6天無效？·

可能的原因是：診斷錯(cuò)誤？療程不足？劑量不夠？抗生素選擇不恰當(dāng)？？第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天·下一步該如何治療？？第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2.金黃色葡萄球菌

?MSSA：首選苯唑西林或氯唑西林，可替代用藥:氟喹諾酮類等。

?MRSA：應(yīng)首選(去甲)萬古霉素，可替代藥:同上3.流感嗜血桿菌

?第二、三代頭孢菌素

?或氟喹諾酮類

?或新大環(huán)內(nèi)酯類（如克拉霉素、阿奇霉素）

?可替代藥物有強(qiáng)力霉素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。常見病原菌的敏感抗生素第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天4.銅綠假單胞菌

首選抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類加氨基糖苷類；或哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/克拉維酸,頭孢哌酮/舒巴坦，也可用亞胺培南、環(huán)丙沙星及氨曲南替代.5.肺炎克雷伯桿菌

為下呼吸道感染的常見致病菌，是產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）最常見細(xì)菌之一。首選第一、二代頭孢菌素加氨基糖苷類；替代藥為氟喹諾酮類、亞胺培南、氨曲南、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。常見病原菌的敏感抗生素第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天6.大腸桿菌

是院內(nèi)感染的常見菌，也是產(chǎn)生ESBL的常見菌之一，抗生素選擇同肺炎克雷伯桿菌.7.不動(dòng)桿菌

其感染多存在基礎(chǔ)病和其他危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)其他細(xì)菌毒力的作用，混合感染率和耐藥率均較高。首選:亞胺培南或氟喹諾酮類加氨基糖苷類；替代藥物有頭孢他定.8.軍團(tuán)菌

等非典型菌

首選：紅霉素加利福平、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星。替代藥有阿齊霉素、新氟喹諾酮類、克拉霉素等.常見病原菌的敏感抗生素第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天9.厭氧菌

首選甲硝唑；或克林霉素；或青霉素加甲硝唑；或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。若用青霉素，劑量要大，1000萬單位/天，分次靜滴。

10.真菌

念珠菌屬可選用酮康唑口服（有肝病者慎用或禁用）；也可用氟康唑口服，嚴(yán)重者可先靜脈給藥。二性霉素B治療效果較好，但不良反應(yīng)大，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。曲霉菌感染治療首選二性霉素B，伊曲康唑也有一定療效。

新一代的抗真菌藥物,如伏立康唑,卡泊芬凈.常見病原菌的敏感抗菌素第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天11.卡氏肺孢子菌

首選復(fù)方新諾明，口服或靜滴，分次給予。替代藥：戊烷脒、氨苯砜。

常見病原菌的敏感抗生素第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天四.肺炎的常見致病菌社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見病原體

?青年人,無基礎(chǔ)疾病的患者:肺炎鏈球菌(CAP病原體中仍以此菌為主)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌非典型病原體如支原體、衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌等(檢出率逐漸增多)

覆蓋肺炎鏈球菌是CAP初始治療的基本需要

適用于CAP患者的抗生素應(yīng)該能夠覆蓋肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌以及不典型的病原菌（如肺炎支原體、肺炎衣原體以及嗜肺軍團(tuán)菌等）。第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天?肺炎的常見致病菌社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見病原體

?存在危險(xiǎn)因素、重癥或住護(hù)理院的CAP患者可能感染:腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌

當(dāng)伴有其他高危因素（如誤吸、免疫抑制、酒精中毒、護(hù)理醫(yī)院感染、先前曾有MRSA或假單胞菌感染史等）時(shí)，則提示感染可能還涉及其他病原體，因此需要聯(lián)合使用抗生素以加大抗菌力度.第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肺炎的常見致病菌2.院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的常見病原體?早發(fā)HAP（住院少于45天）：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌

MSSA

對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌:

大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2.院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的常見病原體?晚發(fā)HAP（住院大于45天）

：1).同上

MRSA

多重耐藥菌株銅綠假單胞菌2).其它致病菌產(chǎn)(ESBL+)肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌嗜肺軍團(tuán)菌嗜麥芽窄食假單胞菌肺炎的常見致病菌第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天五.肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇CAP的治療第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天我國CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者(1)青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；(2)多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)；(3)大環(huán)內(nèi)酯類；(4)第一代或第二代頭孢菌素(5)呼吸喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星等)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者(1)第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦)。單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(3)呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦)單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類CAP的治療第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天我國CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素(1)具有抗假單胞菌活性的抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞安培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；(2)或具有抗假單胞菌活性的抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類(3)或靜脈注射環(huán)丙沙