血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述一、造血系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、功能與疾病的關(guān)系造血器官及血細(xì)胞的生成造血器官和（或）組織造血干細(xì)胞造血微環(huán)境血液組成及血細(xì)胞的生理功能第2頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)造血器官及血細(xì)胞的生成

造血器官和組織

骨髓、肝脾淋巴結(jié)及淋巴組織單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)第3頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)造血器官及血細(xì)胞的生成

造血干細(xì)胞（hemapoieticstemcell，HSC）概念：是生成各種血細(xì)胞的起始細(xì)胞。特點(diǎn)：具有不斷自我更新、多向分化與增殖能力，又稱多能干細(xì)胞。HSC的分化及增殖HSC主要存在于：骨髓、外周血、臍血HSC分化與增殖調(diào)控的主要因素第4頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天第5頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天造血微環(huán)境概念：是造血干細(xì)胞定居、存活、增殖、分化和成熟的場(chǎng)所。在血細(xì)胞生成中，對(duì)

HSC起著調(diào)控、誘導(dǎo)和支持作用。主要構(gòu)成：基質(zhì)細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞分泌的細(xì)胞外基質(zhì)、各種造血調(diào)節(jié)因子以及神經(jīng)與血管。(一)造血器官及血細(xì)胞的生成

第6頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液的組成：血漿、有形成分紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)、生理功能及與疾病的關(guān)系白細(xì)胞的種類、生理功能及與疾病的關(guān)系血小板的生理功能及與疾病的關(guān)系其他（二）血液組成及血細(xì)胞的生理功能第7頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、血液病的分類紅細(xì)胞疾病粒細(xì)胞疾病單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾病淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病造血干細(xì)胞疾病脾功能亢進(jìn)出血性及血栓性疾病第8頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、血液病病人的護(hù)理評(píng)估（一）病史（二）身體評(píng)估（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第9頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）病史1.患病情況及其治療經(jīng)過(guò)起病的形式與發(fā)病時(shí)間病因、誘因或促發(fā)因素主要癥狀、體征及其特點(diǎn)相關(guān)輔助檢查及其結(jié)果主要治療方法（方案）、效果及其藥物的毒副作用病人對(duì)治療和護(hù)理的依從性患病后病人的一般情況及其變化第10頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.既往病史、家族史及個(gè)人史既往病史與血液病相關(guān)的疾病影響到病人康復(fù)或治療效果的相關(guān)疾病家族史類似病史或相關(guān)病史個(gè)人史居住和（或）工作性質(zhì)與環(huán)境飲食習(xí)慣其他（一）病史第11頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.心理與社會(huì)支持狀況心理狀況病人的性格特征患病后病人的情緒反應(yīng)及其行為改變社會(huì)支持狀況病人的家庭狀況工作單位狀況出院后的就醫(yī)條件（一）病史第12頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（二）身體評(píng)估（體格檢查）1.一般狀況檢查生命體征意識(shí)狀態(tài)面容與表情營(yíng)養(yǎng)狀況體位2.皮膚黏膜3.淺表淋巴結(jié)4.五官檢查5.胸肺及心臟檢查6.腹部檢查7.其他第13頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.血象檢查--最基本的檢查項(xiàng)目紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白測(cè)定有助于貧血及其嚴(yán)重程度的判斷白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類有助于有無(wú)感染及其原因鑒別某些血液病的診斷；指導(dǎo)感染的預(yù)防網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)有助于貧血種類的鑒別及其治療效果的判斷血小板計(jì)數(shù)有助于出血原因的判斷和指導(dǎo)重癥出血的預(yù)防（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第14頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查--血液病確診的必要手段骨髓涂片(骨髓象)檢查骨髓細(xì)胞的增生程度骨髓中各系細(xì)胞及其不同發(fā)育階段細(xì)胞的比例最常用的評(píng)價(jià)指標(biāo):粒紅比例(G/E)細(xì)胞的化學(xué)染色檢查有助于診斷與療效判斷（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第15頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.止血、凝血功能的其他檢查毛細(xì)血管抵抗試驗(yàn)（capillaryresistancetest，CRT）出血時(shí)間測(cè)定（bleedingtime，BT）凝血時(shí)間測(cè)定（cottingtime，CT）4.其他檢查有助于血液病相關(guān)的疾病、并發(fā)癥或合并癥的診斷和(或)病情判斷的相關(guān)檢查（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第16頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、血液病病人常用護(hù)理診斷/問(wèn)題活動(dòng)無(wú)耐力有損傷的危險(xiǎn):出血體溫過(guò)高營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量有感染的危險(xiǎn)疼痛焦慮/恐懼/抑郁知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥貧血性心臟病、心衰顱內(nèi)出血尿酸性腎病急、慢性腎衰竭化療藥物的不良反應(yīng)第17頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨髓造血干細(xì)胞紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板病毒、放射、遺傳白血病再障貧血感染出血

缺鐵性貧血

巨幼紅細(xì)胞貧血

溶血性貧血

再生障礙性貧血ITP藥物和化學(xué)物質(zhì)物理和生物因素感染因素、免疫因素、脾臟因素骨髓抑制

基因改變?cè)錾只?8頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀

貧血

出血

感染第19頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、貧血概念：

貧血是指單位容積的外周血中血紅蛋白（Hb）濃度、紅細(xì)胞（RBC）計(jì)數(shù)和（或）血細(xì)胞比容（HCT）低于正常值的一種臨床常見(jiàn)癥狀.其中以血紅蛋白濃度降低最為重要。第20頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

我國(guó)成年人貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

性別HbRBCHCT

男﹤120g/L﹤4.5×1012/L0.42

女﹤110g/L﹤4.0×1012/L0.37

妊娠﹤100g/L﹤3.5×1012/L0.30

女性第21頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

紅細(xì)胞生成減少紅細(xì)胞生成減少

紅細(xì)胞破壞過(guò)多失血

【貧血的護(hù)理評(píng)估】引起貧血常見(jiàn)的原因有：（一）健康史第22頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

貧血嚴(yán)重程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)

貧血嚴(yán)重度

血紅蛋白濃度

臨床表現(xiàn)

輕度

﹥90g/L癥狀輕微

中度

60～90g/L活動(dòng)后心悸氣促

重度

30～60g/L靜息狀態(tài)下仍感心悸氣促

極重度﹤30g/L常并發(fā)貧血性心臟病

（二）身體狀況第23頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天貧血表現(xiàn)12345疲乏困倦、軟弱無(wú)力，皮膚黏膜蒼白頭暈頭痛、失眠多夢(mèng)，記憶力↓心悸氣短、心臟雜音，心臟病食欲減退、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘，舌炎和口腔粘膜炎等。多尿、蛋白尿、夜尿增多，月經(jīng)失調(diào)性功能障礙等。第24頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病人常感不安，易激動(dòng)、生氣或憂慮，嚴(yán)重者常有煩惱和自卑，不愿參加社交活動(dòng)。（三）心理-社會(huì)狀況第25頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

任何不明原因的貧血都應(yīng)做骨髓穿刺,必要時(shí)做骨髓活檢

了解紅細(xì)胞增生情況，作為判斷貧血療效的早期指標(biāo)

（1）有助于貧血診斷及分類;

（2）可判斷貧血的性質(zhì)和類型

1血常規(guī)血涂片2.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3骨髓穿刺（四）輔助檢查第26頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】

與各種原因?qū)е略煅镔|(zhì)攝入不足、消耗增加或丟失過(guò)多有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

與貧血導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力第27頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天病人的缺氧癥狀減輕或消失1活動(dòng)耐力增強(qiáng)2造血營(yíng)養(yǎng)素的缺乏得到糾正3

【護(hù)理目標(biāo)】第28頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（一）活動(dòng)無(wú)耐力

1．休息與活動(dòng)減少耗氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)。輕度貧血，避免過(guò)勞。中度貧血，增加臥床時(shí)間,自我監(jiān)控脈搏≥100次/分，明顯心悸、氣促時(shí)停止活動(dòng)。重度或貧血發(fā)生快速者臥床休息并給予生活照顧，抬高床頭，以利呼吸；改變體位宜緩慢，避免登高，防止暈倒。

【護(hù)理措施】

2．給氧嚴(yán)重貧血病人應(yīng)予氧氣吸入。

3．心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解病人及家屬的心理反應(yīng)、對(duì)貧血的認(rèn)識(shí)與理解程度，以及治療與護(hù)理方面的配合等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人需要，主動(dòng)提供幫助。講明各種診療護(hù)理的目的、方法、藥物用途等；耐心解釋病情，鼓勵(lì)病人正視疾病，以樂(lè)觀態(tài)度積極配合治療及護(hù)理。

（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

1．飲食護(hù)理給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化食物。有造血原料缺乏者應(yīng)作相應(yīng)補(bǔ)充，以保證全面營(yíng)養(yǎng)，改善病人全身狀況。

2．輸血或成分輸血的護(hù)理

遵醫(yī)囑輸血或輸濃縮紅細(xì)胞，以緩解機(jī)體缺氧和減輕貧血癥狀。輸血前須認(rèn)真做好查對(duì)工作；控制輸血速度，嚴(yán)重貧血者輸入速度應(yīng)低于每小時(shí)1ml/kg，以防止心臟負(fù)荷過(guò)重而誘發(fā)心力衰竭。同時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理輸血反應(yīng)。第29頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）概念二、出血

出血

出血是指機(jī)體止血和凝血機(jī)制障礙而引起自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷后出血不易停止的一種狀態(tài)。第30頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天如血友病、肝病致凝血因子缺乏等，評(píng)估時(shí)還應(yīng)注意病人的家族史、過(guò)敏史。

如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過(guò)敏性紫癜等。

如特發(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病等。

1

血小板數(shù)量和（或）質(zhì)量異常2.血管壁異常

3凝血功能障礙

【護(hù)理評(píng)估】

（一）健康史

出血常見(jiàn)的原因有三類：第31頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1出血的部位

皮膚黏膜出血最常見(jiàn)，內(nèi)臟出血較為嚴(yán)重，尤以顱內(nèi)出血多危及生命。

3伴隨癥狀

口腔黏膜血泡；嘔血、黑便；噴射性嘔吐甚至昏迷；肝脾淋巴結(jié)腫大等。

（二）身體狀況出血程度

輕度一次出血量小于500ml，無(wú)明顯臨床征象。中度出血量達(dá)500～1000ml，收縮壓低于90mmHg。重度出血量大于1000ml，收縮壓低于60mmHg，心率120次/分以上。2第32頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

焦慮、擔(dān)憂、緊張、驚駭、懼怕、抑郁、悲觀等情緒。（三）心理-社會(huì)狀況第33頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

紅細(xì)胞生成減少紅細(xì)胞生成減少

紅細(xì)胞破壞過(guò)多失血

【貧血的護(hù)理評(píng)估】引起貧血常見(jiàn)的原因有：（一）健康史第34頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

貧血嚴(yán)重程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)

貧血嚴(yán)重度

血紅蛋白濃度

臨床表現(xiàn)

輕度

﹥90g/L癥狀輕微

中度

60～90g/L活動(dòng)后心悸氣促

重度

30～60g/L靜息狀態(tài)下仍感心悸氣促

極重度﹤30g/L常并發(fā)貧血性心臟病

（二）身體狀況第35頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天貧血表現(xiàn)12345疲乏困倦、軟弱無(wú)力，皮膚黏膜蒼白頭暈頭痛、失眠多夢(mèng)，記憶力↓心悸氣短、心臟雜音，心臟病食欲減退、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘，舌炎和口腔粘膜炎等。多尿、蛋白尿、夜尿增多，月經(jīng)失調(diào)性功能障礙等。第36頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病人常感不安，易激動(dòng)、生氣或憂慮，嚴(yán)重者常有煩惱和自卑，不愿參加社交活動(dòng)。（三）心理-社會(huì)狀況第37頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

任何不明原因的貧血都應(yīng)做骨髓穿刺,必要時(shí)做骨髓活檢

了解紅細(xì)胞增生情況，作為判斷貧血療效的早期指標(biāo)

（1）有助于貧血診斷及分類;

（2）可判斷貧血的性質(zhì)和類型

1血常規(guī)血涂片2.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3骨髓穿刺（四）輔助檢查第38頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】

與各種原因?qū)е略煅镔|(zhì)攝入不足、消耗增加或丟失過(guò)多有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

與貧血導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力第39頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天病人的缺氧癥狀減輕或消失1活動(dòng)耐力增強(qiáng)2造血營(yíng)養(yǎng)素的缺乏得到糾正3

【護(hù)理目標(biāo)】第40頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（一）活動(dòng)無(wú)耐力

1．休息與活動(dòng)減少耗氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)。輕度貧血，避免過(guò)勞。中度貧血，增加臥床時(shí)間,自我監(jiān)控脈搏≥100次/分，明顯心悸、氣促時(shí)停止活動(dòng)。重度或貧血發(fā)生快速者臥床休息并給予生活照顧，抬高床頭，以利呼吸；改變體位宜緩慢，避免登高，防止暈倒。

【護(hù)理措施】

2．給氧嚴(yán)重貧血病人應(yīng)予氧氣吸入。

3．心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解病人及家屬的心理反應(yīng)、對(duì)貧血的認(rèn)識(shí)與理解程度，以及治療與護(hù)理方面的配合等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人需要，主動(dòng)提供幫助。講明各種診療護(hù)理的目的、方法、藥物用途等；耐心解釋病情，鼓勵(lì)病人正視疾病，以樂(lè)觀態(tài)度積極配合治療及護(hù)理。

（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

1．飲食護(hù)理給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化食物。有造血原料缺乏者應(yīng)作相應(yīng)補(bǔ)充，以保證全面營(yíng)養(yǎng)，改善病人全身狀況。

2．輸血或成分輸血的護(hù)理

遵醫(yī)囑輸血或輸濃縮紅細(xì)胞，以緩解機(jī)體缺氧和減輕貧血癥狀。輸血前須認(rèn)真做好查對(duì)工作；控制輸血速度，嚴(yán)重貧血者輸入速度應(yīng)低于每小時(shí)1ml/kg，以防止心臟負(fù)荷過(guò)重而誘發(fā)心力衰竭。同時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理輸血反應(yīng)。第41頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）概念二、出血

出血

出血是指機(jī)體止血和凝血機(jī)制障礙而引起自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷后出血不易停止的一種狀態(tài)。第42頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天如血友病、肝病致凝血因子缺乏等，評(píng)估時(shí)還應(yīng)注意病人的家族史、過(guò)敏史。

如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過(guò)敏性紫癜等。

如特發(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病等。

1

血小板數(shù)量和（或）質(zhì)量異常2.血管壁異常

3凝血功能障礙

【護(hù)理評(píng)估】

（一）健康史

出血常見(jiàn)的原因有三類：第43頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1出血的部位

皮膚黏膜出血最常見(jiàn)，內(nèi)臟出血較為嚴(yán)重，尤以顱內(nèi)出血多危及生命。

3伴隨癥狀

口腔黏膜血泡；嘔血、黑便；噴射性嘔吐甚至昏迷；肝脾淋巴結(jié)腫大等。

（二）身體狀況出血程度

輕度一次出血量小于500ml，無(wú)明顯臨床征象。中度出血量達(dá)500～1000ml，收縮壓低于90mmHg。重度出血量大于1000ml，收縮壓低于60mmHg，心率120次/分以上。2第44頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

焦慮、擔(dān)憂、緊張、驚駭、懼怕、抑郁、悲觀等情緒。（三）心理-社會(huì)狀況第45頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）輔助檢查血管異常和血小板異常性出血

出血時(shí)間延長(zhǎng)血小板計(jì)數(shù)減少毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽(yáng)性凝血時(shí)間延長(zhǎng)凝血功能障礙性出血第46頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天與反復(fù)出血尤其是大出血有關(guān)恐懼顱內(nèi)出血潛在并發(fā)癥【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】

與止血、凝血機(jī)制障礙導(dǎo)致皮膚黏膜出血有關(guān)。組織完整性受損第47頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理目標(biāo)】病人恐懼感減輕或消失，情緒穩(wěn)定1皮膚黏膜出血停止或減少2

不發(fā)生顱內(nèi)出血3第48頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（一）恐懼

1．心理支持

2．增強(qiáng)安全感

【護(hù)理措施】

（二）組織完整性受損

1．休息與活動(dòng)

2．飲食護(hù)理

3．預(yù)防出血

4．預(yù)防和控制顱內(nèi)出血

第49頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病人能否明確出血的原因，主動(dòng)避免各種引起出血的誘因，出血是否得到控制，病人是否情緒穩(wěn)定