肺部感染與抗菌藥物的應(yīng)用

肺部感染與抗菌藥物的應(yīng)用一、社區(qū)感染與院內(nèi)感染(一)社區(qū)病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌卡他布朗漢菌、厭氧菌分支桿菌、軍團(tuán)菌支原體、衣原體第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)感染特點(diǎn)起病急肺泡浸潤為主病灶吸收慢(慢支、肺氣腫、肺癌)第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天首選抗菌素β-內(nèi)酰胺類(青霉素)大環(huán)內(nèi)脂類以上兩類聯(lián)合用藥喹諾酮類第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天(二)院內(nèi)病原體肺炎占首位也是致死的主要原因第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天我院院內(nèi)感染:G-

桿菌79%(大腸、綠膿、克雷伯、不動(dòng)桿菌)次為金葡(MRSA占60%)ICU病房:鮑曼氏不動(dòng)桿菌>銅綠假單孢>嗜麥芽真菌與G+菌相似混合感染占37.7%第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二、“正常菌群”與菌群失調(diào)“正常菌群”免疫功能正常,有益無害呼吸道無菌區(qū)（鼻竇、隆突下）污染易患病“條件病原微生物”菌群與人體菌群與菌群失調(diào)而致病為二重感染第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天條件致病因素慢性基礎(chǔ)病醫(yī)源留置導(dǎo)管長期大量應(yīng)用廣譜抗菌素激素、化療、放療第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天易造成二重感染的病原金葡腸球G-

桿菌(綠膿)真菌厭氧菌第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天三、病原的診斷病原診斷錯(cuò)誤是治療失敗的重要原因(一)痰涂片與痰培養(yǎng)SGS陰性痰培養(yǎng)陽性多為定植菌或污染菌SGS細(xì)菌量少為非化膿性痰提示為定植菌SGS見到被吞噬細(xì)胞吞噬的細(xì)菌為病原菌痰培養(yǎng)有大量單一細(xì)菌生長或與SGS為同一類細(xì)菌均為病原菌應(yīng)結(jié)合臨床癥狀評價(jià)第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天痰標(biāo)本:注意正規(guī)留痰方法、時(shí)間綠膿桿菌體外快速生長,掩蓋真正致病菌的生長第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)痰:超聲霧化生理鹽水或15%氯化鈉或20%丙稀乙醇真痰:每低倍視野應(yīng)<10個(gè)鱗狀上皮細(xì)胞>25個(gè)中性或膿細(xì)胞可見肺泡巨噬細(xì)胞或支氣管上皮細(xì)胞第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天(二)其它病原的診斷方法血培養(yǎng)、胸液檢查侵入性方法:

氣管吸引(TTA)

纖支鏡防污刷(PSB)

經(jīng)胸壁穿刺吸引(TLA)

支氣管肺泡灌洗(BAL)第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天四、肺部感染的治療(一)假單孢菌斯氏、惡臭、洋蔥、腐敗、嗜麥芽、銅綠假單孢菌抗假單孢菌藥物酰脲類頭孢他定(復(fù)達(dá)新)

四代頭孢(氧頭孢稀類)

碳青霉稀類(泰能、美平)第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(氨曲南、卡盧莫南、君克單)氨基糖甙類氟喹諾酮類三代頭孢加氨基糖甙類三代頭孢加大環(huán)內(nèi)脂類三代頭孢加氟喹諾酮類>7天易發(fā)二重感染第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天(二)產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌碳青霉稀類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨基糖甙類第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天(三)產(chǎn)AMPC酶的細(xì)菌G-陰性桿菌可在:三代頭孢β-內(nèi)酰胺酶抑制劑亞胺培南的誘導(dǎo)下產(chǎn)生AMPC酶第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天治療:1.枸櫞酸桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬、克雷伯鋼綠假單孢、沙雷氏菌等應(yīng)限制使用三代頭孢、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑2.對四代頭孢、氨基糖甙類、碳青霉稀類有效第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天(四)L型細(xì)菌多用β-內(nèi)酰胺類使細(xì)胞壁缺陷對作用細(xì)胞質(zhì)的抗生素有效(氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)脂類、喹諾酮類、氯霉素、RFP磺胺)停用β-內(nèi)酰胺類易反祖成細(xì)菌型,兩者可同時(shí)存在第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天(五)菌膜病G-桿菌感染常產(chǎn)生菌膜(藻酸鹽)使感染慢性化易發(fā)生的菌膜病:

慢性呼吸道感染肺炎反復(fù)發(fā)作慢性骨髓炎亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天特點(diǎn):慢感急性發(fā)作免疫反應(yīng)(藻酸鹽有抗原性)大環(huán)內(nèi)脂類降低免疫復(fù)合物可在菌膜上打孔16員環(huán)的交沙霉素和麥迪霉素?zé)o此作用第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天五、混合感染易混合感染者吸入性肺炎肺膿腫院內(nèi)感染老年人肺炎第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天混合感染病原菌特點(diǎn)幾種需氧菌需氧菌與厭氧菌細(xì)菌與真菌針對性抗感染三天無效可能有混合感染第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天六、細(xì)菌的耐藥問題(一)耐藥菌株我國MRSA院內(nèi)81.62%,社區(qū)21.84%大腸桿菌對各種喹諾酮交叉耐藥>60%肺炎雙球菌耐藥2.5%耐亞胺培南菌株天然耐藥有嗜麥芽窄食單孢、黃干菌屬

MRSA銅綠假單孢已出現(xiàn)耐藥菌株第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天(二)造成耐藥的原因未針對性用藥用藥量不足間隔時(shí)間過長不必要的預(yù)防性用藥一段時(shí)間反復(fù)用幾種藥第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天(三)常見耐藥菌株的治療1.MRSAMRSE糖肽類:萬古、替考拉寧碳青霉稀類、耐酶β-內(nèi)酰胺加糖甙類2.腸球菌酰脲類、四代頭孢、β-內(nèi)酰胺加糖甙類第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3.PRP提高青霉素用量四代頭孢、環(huán)丙沙星、利福平糖肽類、碳青霉稀類第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天4.嗜麥芽窄食單孢菌凱倫>舒譜生>哌拉西林>特美汀>MSZco>阿米卡星>環(huán)丙沙星5.綠膿桿菌頭孢他啶或加糖甙類碳青霉稀類7~10天改用喹諾酮第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天七、肺部真菌感染診治多為條件致病菌正常人10~20%痰中可查到白色念株菌多次從同一部位檢出同一種真菌,且量多查到菌絲或動(dòng)物接種有致病力治療:氟-胞咪啶>二性霉B>制霉菌素>康唑類第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天八、藥物熱病情穩(wěn)定熱退又復(fù)燃體溫高,中毒癥狀不重常伴全身變態(tài)反應(yīng)癥狀(皮疹、關(guān)節(jié)痛、急性咽炎、淋巴結(jié)腫大、游走肺浸潤、光敏感、白細(xì)胞不增高、伊紅細(xì)胞增高、個(gè)別有肝腎損害)第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天九、抗感染療效評價(jià)臨床表現(xiàn)是療效的主要依據(jù)體溫、血象、影像三天體溫不退或復(fù)燃應(yīng)考慮病原診斷、合并癥、混合感染、耐藥株、藥物熱等第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天十、院內(nèi)肺炎治療失敗原因病原診斷錯(cuò)誤細(xì)菌耐藥(菌膜L型)治療過程中發(fā)生繼發(fā)感染,二重感染抗菌藥物選用不當(dāng)用量不足(毒性過敏)治療不及時(shí)及宿主狀態(tài)有關(guān)第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天十一、特殊情況用藥1.腎功能減退紅、氯、青、甲硝唑、磷霉素、環(huán)丙、利福平2.肝功能減退青、頭孢、糖甙、糖肽類、酰脲類、多粘菌素3.免疫功能低下廣譜、低毒、聯(lián)合、足量、持續(xù)點(diǎn)滴4.妊娠早期利福平、喹諾酮、甲硝唑致畸第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天十二、常用抗生素的應(yīng)用

及注意點(diǎn)(一)時(shí)間依賴型藥物1.β-內(nèi)酰胺類青霉素類對鏈球菌、肺炎球菌、腦膜炎雙球菌、厭氧菌有效糖甙類、喹諾酮類不敏感頭孢類不良反應(yīng):菌群失調(diào)、腎損、肝酶變化、全血減少、出血、尿糖陽性第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2.非典型β-內(nèi)酰胺類碳青霉稀類泰能>4g/天有中樞神經(jīng)及腎臟損害美平對中樞神經(jīng)反應(yīng)少,對球菌作用<泰能第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天氧頭孢稀類作用近似亞胺培南拉氧頭孢可發(fā)生嚴(yán)重出血氟氧頭孢無出血,血濃度是拉氧頭孢的1~1.5倍第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3.單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南、卡盧莫南、君克單對G-桿菌作用強(qiáng)對β-內(nèi)酰胺酶作用穩(wěn)定對厭氧菌無效第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天(二)濃度依賴型藥物1.喹諾酮類

G-桿菌(結(jié)核分支桿菌)、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、慢性炎癥、青霉素失效的球菌感染、腸球菌厭氧菌無效耐藥在上升第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2.氨基糖甙類G-桿菌有效常見球菌效果差厭氧菌、腸球菌無效聯(lián)合用藥:頭孢類、大環(huán)類脂類副作用:腎損、抑制心肌、降低血壓、抑制呼吸N~M阻滯)第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天(三)介于時(shí)間及濃度依賴型間的藥物1.大環(huán)類脂類(窄譜)G+需氧菌、G-球菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體痰、皮下組織、膽汁中>血濃度有抗炎作用有胃腸反應(yīng)、靜脈炎第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2.復(fù)方新諾明抗菌譜廣、腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、洋蔥假單孢、嗜麥芽假單孢均有抗菌活性鏈球菌、嗜血桿菌、卡他摩拉菌、卡氏肺包子蟲、奴卡氏菌屬均有效副作用:過敏、白細(xì)胞減少、血尿、磺胺結(jié)晶尿第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天(四)其它(糖肽類)1.萬古(去甲)窄譜對G+

球菌與桿菌有強(qiáng)活性對G-耐藥有腎損“紅人綜合征”第42頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2.替考拉寧80年代新藥,>60mg/kg/天可發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血小板減少不良反應(yīng)<萬古治療金葡、肺炎球菌、腸球菌優(yōu)于萬古大多數(shù)溶血性鏈球菌對他耐藥第43頁,共46頁，2024年2月25日，星期天給藥方法一次量投到100~200ml液體中,30~60分鐘滴完時(shí)間依賴型藥應(yīng)一日多次青霉素易在葡萄糖液中產(chǎn)生降解產(chǎn)物而過敏聯(lián)合應(yīng)用最好二聯(lián)最安全為分開滴注第44頁,共46頁，2024年2月25日，星期天十三、聯(lián)合用藥目的: