骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物臨床意義

骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物臨床意義【細(xì)胞基礎(chǔ)】【基本過程】【表現(xiàn)形式】破骨細(xì)胞去除舊骨(破骨/骨吸收)骨的塑建成骨細(xì)胞生成新骨(成骨/骨形成)骨的重塑骨骼不斷處于吸收與形成的轉(zhuǎn)換過程中第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天骨代謝指標(biāo)的概念在骨重塑的不同階段由成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞產(chǎn)生、釋放的蛋白質(zhì)或基質(zhì)降解產(chǎn)物

-骨代謝生化指標(biāo)：鈣、磷

-骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：骨形成標(biāo)志物、骨吸收標(biāo)志物第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天各國指南推薦的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時的尿鈣/肌酐比值骨鈣素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨型堿性磷酸酶（BALP）血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）1型原膠原C-端前肽（PICP）尿吡啶啉（Pyr）1型原膠原N-端前肽（P1NP）尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX）尿1型膠原交聯(lián)N-末端肽（U-NTX）P1NP和S-CTX為IOF&IFCC推薦的敏感性相對較好的2個骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011）,中華骨質(zhì)疏松和礦物質(zhì)鹽疾病雜志2011年3月第4卷第1期第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天無晝夜節(jié)律與食物攝取無關(guān)高骨骼特異性穩(wěn)定的分子結(jié)構(gòu)個體差異小不受其他器官干擾重復(fù)性好P1NP(1型前膠原氨基端延長肽)P1NP可任何時間采血第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天?-CrossLaps受晝夜節(jié)律影響而變化WichersM,etal.;ClinChem1999;45:1858-186040個正常人的?-CrossLaps晝夜節(jié)律變換β-CrossLaps(血I型膠原蛋白的羧基端降解產(chǎn)物)第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天?-CrossLaps受進(jìn)食的影響

不進(jìn)食組進(jìn)食組β-CrossLaps(血I型膠原蛋白的羧基端降解產(chǎn)物)第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天1清晨空腹檢查

2兩次檢測盡量在同一時間骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物使用注意事項第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天P1NP/β-CrossLaps與BMD相比可早期反映療效http://www.abdn.ac.uk/medicine_therapeutics/boneTankoL.B.etal.Oralibandronate:changesinmarkersofboneturnoverduringadequatelydosedcontinuousandweeklytherapyandduringdifferentsuboptimallydosedtreatmentregimen.Bone322003;687-693Delmas.P.D.etal,:Effectofmonitoringboneturnovermarkersonpersistencewithrisedronatetreatmentofpostmenopausalosteoporosis.JChinEndocrinol.Metab.2007;92:1296-1304第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天β-CrossLaps監(jiān)測療效示意抗骨吸收治療：雙膦酸鹽治療后3周，sCTX明顯降低治療有效者，骨標(biāo)志物維持在低水平依從性差、停止治療，會導(dǎo)致sCTX快速升高治療無效者或未接受治療者，骨標(biāo)志物則停留在基線水平Tankoetal.(2003)Bone,32:687-693.Furtherreferences:Okabeetal.(2004).Hanadottiretal.(2004),Somay-Renduetal.(2003)第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天P1NP在治療中的改變促骨形成治療：用Teriparatide(特立帕肽，甲狀旁腺激素肽)治療的病人在開始治療后3個月總P1NP即顯示150％的增加總P1NP增加超過40％就表明促骨形成治療成功抗骨吸收治療：對于抗骨再吸收治療，骨形成標(biāo)志物和骨再吸收標(biāo)志物均下降用雙膦酸鹽治療的病人P1NP下降，骨形成標(biāo)志物下降下降超過40％，表明治療成功P1NP監(jiān)測療效示意Black.NEnglJMed,2003,349:1207-15第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天診斷骨質(zhì)疏松開始治療前，檢測標(biāo)志物的基礎(chǔ)值β-CrossLaps-抗再吸收治療totalP1NP-合成代謝治療3個月后監(jiān)測骨標(biāo)志物totalP1NP或β-CrossLaps抗骨吸收治療后β-CrossLaps無明顯降低抗骨吸收治療后β-CrossLaps明顯下降（>35-55%）促骨形成治療后totalP1NP無明顯升高促骨形成治療后totalP1NP明顯上升（>40%）維持目前治療繼續(xù)監(jiān)控每隔6-12個月一次詢問依從性、胃腸道副作用必要時調(diào)整治療方案IOF：P1NP/β-CrossLaps監(jiān)測OP治療的推薦流程第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天骨測定相關(guān)免疫測定臨床化學(xué)測定總PINP?-CTXN-Mid

骨鈣素PTH維生素

25(OH)-DCaPAPBAP*骨質(zhì)疏松癥(+)++NNNNNN/(+)老年性骨質(zhì)疏松癥(+)+(+)(+)(-)NNnd(+)軟骨病++++(-)(-)-(+)+成骨不全癥+(+)NNn.d.NNNNPaget病+++(+)NNNN++甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥或高血鈣癥n.d.+++N+-++腎性骨病(+)(+)N+(-)(-)+(+)(+)轉(zhuǎn)移性骨病++N+N+N-(-)+N(+)(+)(+)AP：堿性磷酸酶；BAP：骨特異性堿性磷酸酶；Ca：鈣；P：磷酸；P1NP：1N-末端前肽前膠原來源：Thomas,臨床實驗室診斷（1998）與Merlin,骨質(zhì)疏松癥（1998）N=正常濃度范圍；+=濃度增加；(+)=濃度輕微增加；-=濃度降低；

(-)=濃度輕微降低；n.d.=無數(shù)據(jù)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的鑒別診斷功能第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天第14

頁

?2011羅氏維生素D

定義與結(jié)構(gòu)維生素D是一種激素源，而不是維生素維生素D是一種脂溶性類固醇，基本化學(xué)結(jié)構(gòu)是膽固醇。1

主要形式是維生素D2（鈣化醇）與維生素D3（膽骨化醇）。1維生素D3暴露于陽光或人工光源紫外線B射線后在皮膚生成天然形式見于動物來源食物（深海魚、蛋黃、肝臟）用于食物強(qiáng)化（橙汁、牛奶）以及藥物添加劑（藥丸、滴劑）維生素D2天然形式見于蔬菜來源食物

（蘑菇）用于強(qiáng)化與補(bǔ)充僅供內(nèi)部使用StandingCommitteeontheScientificEvaluationofDietaryReferenceIntakes,IOM,DRIforCalcium,Phosphorus,Magnesium,VitaminD,andFluoride,1stedition,NationalAcademiesPress:WashingtonDC,1999第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天維生素D

生物骨骼功能已眾所周知...

維持正常血液鈣與磷的濃度增加小腸鈣吸收支持類骨質(zhì)與其他維生素、激素與礦物質(zhì)的礦化維生素D的濃度受PTH密切調(diào)節(jié)，PTH可刺激腎小管對鈣離子重吸收，并促進(jìn)腎臟生成維生素D1,25-(OH)2對于強(qiáng)壯骨骼的形成與維持非常重要第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天維生素D缺乏

作用與后果

骨骼佝僂病、軟骨病骨質(zhì)疏松、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥肌肉功能衰弱、疼痛、失去平衡

跌倒風(fēng)險糖尿病胰島素抵抗、胰島素分泌減少免疫系統(tǒng)肺結(jié)核、I型糖尿病、多發(fā)性硬化、Sj?gren-綜合癥、RA、甲狀腺炎、Crohn氏病癌癥濃度低于20ng/ml與結(jié)腸、前列腺、卵巢與乳腺癌以及非何杰金氏淋巴瘤的發(fā)病風(fēng)險30至50%的增加具有相關(guān)性心臟心肌梗死、充血性心衰、動脈粥樣硬化、高血壓神經(jīng)系統(tǒng)抑郁、精神分裂癥、孤獨(dú)癥、帕金森病、Alzheimer氏病腎臟腎病綜合癥、蛋白尿、H?modialysis妊娠子代出現(xiàn)胰島自身抗體，增加先兆子癇風(fēng)險第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天VitaminDtotal羅氏診斷最新一代維生素D檢測

為補(bǔ)充VitD２的患者提供了監(jiān)測手段一般患者補(bǔ)充VitD3患者補(bǔ)充VitD2患者體內(nèi)可檢測到的內(nèi)源性VitD(25-OH)D3(25-OH)D3(25-OH)D3+(25-OH)D2(25-OH)VitD3測試可檢測可檢測可檢測D3不可檢測D2VitDtotal

測試可檢測可檢測可檢測D3+D2檢測值比較和意義VitDtotal與(25-OH)VitD3數(shù)值與意義相當(dāng)VitDtotal與(25-OH)VitD3數(shù)值與意義相當(dāng)VitDtotal檢測值為D3+D2，數(shù)值上大于(25-OH)VitD3，更全面反應(yīng)體內(nèi)維生素狀況*正常人體內(nèi)VitD2濃度無法檢測到，除非補(bǔ)充VitD2藥物第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天缺乏： <12ng/ml(30nmol/L) 不足： 12-19.9ng/ml(30-49.9nmol/L)

充足： >20ng/ml(50nmol/L)維生素D中毒：>200ng/ml(500nmol/L)(中國骨質(zhì)疏松雜志2014年9月第20卷第9期)臨床(25-OH)VitD3水平判讀推薦

維生素D與成人骨骼健康應(yīng)用指南（2014年標(biāo)準(zhǔn)版）

--中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會維生素D學(xué)科組專家委員會第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天有效抑制PTHPrevalenceofVitaminDInsufficiencyinanAdultNormalPopulationOsteoporosInt(1997)7:439–443法國1569名患者50±6歲765男性（45歲-65歲）804女性（35歲-60歲）抑制PTH臨界值VD=31.2ng/ml(78nmol/l)第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天有效抑制PTH

387位患者年齡70.8±4.51歲男性181位，年齡70.7±4.64歲女性206位，年齡70.8±4.41歲抑制PTH臨界值（threephase）phase1-213.2ng/mlphase2-328.8ng/mlThree-PhaseModelHarmonizesEstimatesoftheMaximalSuppressionofParathyroidHormoneby25-HydroxyvitaminDinPersons65YearsofAgeandOlder，TheJournalofNutritionNutritionalEpidemiology第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天有效預(yù)防骨折Meta分析防骨折12RCTs患者42,279例；

防髖部骨折8RCTs患者40,886例有效降低骨折風(fēng)險需達(dá)到的維生素D濃度：29.6ng/ml(74nmol/L)有效降低髖部骨折風(fēng)險需達(dá)到的維生素D濃度：31ng/ml(78nmol/L)Bischoff-FerrariHAetal(2009)PreventionofnonvertebralfractureswithoralvitaminDanddosedependency:arecta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed169(6):551-561第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天有效預(yù)防跌倒Meta分析8RCTs患者2,426名；

年齡65歲以上維生素D濃度>24ng/ml(60nmol/L)有效降低跌倒風(fēng)險23%PR=0.77（95%CI0.65-0.90）維生素D濃度<24ng/ml(60nmol/L)不降低跌倒風(fēng)險Bischoff-FerrariHAetal(2009)PreventionofnonvertebralfractureswithoralvitaminDanddosedependency:arecta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed169(6):551-561第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天推薦1、服用前檢測VD水平2、

補(bǔ)充VD應(yīng)確?；颊哌_(dá)到目標(biāo)濃度30ng/ml(75nmol/L)

（補(bǔ)充VD劑量換算100IU升高1ng/ml）3、三個月后需重復(fù)檢測VD狀態(tài)，確保VD濃度達(dá)標(biāo)IOF的立場

合適的2