銅綠假單胞菌共識

銅綠假單胞菌共識微生物學(xué)特點(diǎn)假單胞菌屬為需氧、有鞭毛、無芽孢及無莢膜的革蘭陰性桿菌和不動桿菌屬、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥伯克霍爾德菌等共同構(gòu)成非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，是常見的條件致病菌。PA是假單胞菌的代表菌株，占所有假單胞菌感染的70％以上。第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)近年來，PA感染的流行病學(xué)特點(diǎn)突出地表現(xiàn)在兩個方面，一是院內(nèi)感染，尤其是肺部感染的發(fā)病率不斷增加。二是PA的耐藥率居高不下，全球細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)(SENTRY)顯示，PA在HAP致病原中居前幾位，同時對常用抗菌藥物的耐藥率逐年升高。第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)PA導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)非常少見，在美國CAP中PA的分離率僅有0．9％～1．9％，中國的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果類似，只有1．O％。一項包括127項研究、涉及33148例患者的薈萃分析結(jié)果提示，由PA引起的CAP患者只有18例，但是總病死率高達(dá)61．1％，說明需要入住ICU、有結(jié)構(gòu)性肺病變的CAP中PA也是不可忽視的致病原。結(jié)構(gòu)性肺病變?nèi)缰夤軘U(kuò)張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化患者是PA感染的高發(fā)人群。第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)狀由于PA在呼吸道的定植極為常見，目前臨床上對PA所致下呼吸道感染的最大困惑是診斷問題，即痰或者經(jīng)氣管吸引標(biāo)本分離到的PA應(yīng)該如何區(qū)別是定植菌還是感染菌?區(qū)別定植與感染對于抗菌藥物的合理使用非常重要，否則極易導(dǎo)致治療不足或治療過度，但這恰恰是呼吸道感染臨床迄今仍難以解決的問題。第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天PA感染的危險因素常見的包括：(1)皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機(jī)械通氣、嚴(yán)重?zé)齻⒘糁弥行撵o脈導(dǎo)管或胃管(2)免疫功能低下，如中性粒細(xì)胞缺乏、實(shí)體腫瘤放化療、糖皮質(zhì)激素治療及獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)(3)慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如支氣管擴(kuò)張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化(4)長期住院，尤其是長期住ICU(5)曾經(jīng)長期使用第三代頭孢菌素、碳青霉烯類或者含酶抑制劑青霉素等抗菌藥物，致菌群失調(diào)。第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天PA感染的危險因素

在呼吸系統(tǒng)疾病中，慢阻肺是最常見的容易發(fā)生PA感染的基礎(chǔ)疾病之一，當(dāng)慢阻肺急性加重患者出現(xiàn)以下4項中的2項時應(yīng)考慮PA感染的可能：(1)近期住院史；(2)有經(jīng)常(>4個療程／年)或近期(近3個月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史(3)病情嚴(yán)重(FEV1<30％)(4)應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松龍>10mg／天）第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天PA感染的臨床表現(xiàn)PA為條件致病菌，常在患者體內(nèi)或者醫(yī)院環(huán)境中寄植，感染多繼發(fā)于免疫功能低下的患者。因此，當(dāng)這些患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃色或黃綠色膿性痰、痰液黏稠且伴有氣急等呼吸道癥狀時，應(yīng)考慮PA感染的可能；尤其是原有肺部慢性疾病的患者，平時常伴慢性咳嗽、咳痰，當(dāng)出現(xiàn)黃綠色膿痰、呼吸困難加重及肺功能進(jìn)行性減退時，應(yīng)考慮PA感染的可能。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天PA感染的臨床表現(xiàn)PA菌血癥多繼發(fā)于大面積燒傷、靜脈導(dǎo)管、心瓣膜置換術(shù)及各種嚴(yán)重慢性疾病等的過程中，病死率高，可有高熱，常伴休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等。第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天如何區(qū)別定植與感染PA—HAP很少血培養(yǎng)陽性，所以難以通過血培養(yǎng)確定病原學(xué)診斷，判斷感染與否的證據(jù)主要來自呼吸道標(biāo)本，而PA在結(jié)構(gòu)性肺病變患者呼吸道存在較高的定植率，因此，臨床上面臨的一個難題是如何區(qū)別培養(yǎng)陽性的PA是定植還是感染。呼吸道分泌物，包括痰、咽拭子、氣管吸引標(biāo)本、保護(hù)性毛刷采集的標(biāo)本及BALF等PA培養(yǎng)陽性，必須慎重評估其臨床意義。第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天如何區(qū)別定植與感染1.采集呼吸道標(biāo)本時，應(yīng)嚴(yán)格掌握痰標(biāo)本的正確留取方法，留取深部咳出的痰液，并盡量避免上呼吸道分泌物的污染。氣管吸引標(biāo)本、保護(hù)性毛刷標(biāo)本和BALF標(biāo)本要比痰標(biāo)本更可靠、更有價值，應(yīng)盡可能采用。2.臨床微生物實(shí)驗室要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量，痰標(biāo)本接種前應(yīng)進(jìn)行革蘭染色鏡檢，判斷痰標(biāo)本是否合格，痰培養(yǎng)應(yīng)盡量采用定量培養(yǎng)，至少應(yīng)做半定量培養(yǎng)。第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天如何區(qū)別定植與感染2.細(xì)菌定量培養(yǎng)結(jié)果氣管內(nèi)吸引物(PA≥105CFU／m1)、BALF(PA≥104CFU／m1)、防污染保護(hù)性氣管鏡毛刷采集的標(biāo)本(PA≥103CFU／m1)達(dá)到上述閾值時，有更大的參考意義。3.當(dāng)呼吸道標(biāo)本PA培養(yǎng)陽性時，應(yīng)結(jié)合臨床情況進(jìn)行仔細(xì)分析。首先患者是否存在肺部感染的臨床與實(shí)驗室表現(xiàn)，是否有PA感染的危險因素，如果患者一般情況良好，又沒有危險因素，PA培養(yǎng)陽性多考慮為污染或定植，可以觀察，暫不做抗感染處理，更多地采取感染控制措施。第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天如何區(qū)別定植與感染但如果患者存在高危因素或已有下呼吸道感染的臨床表現(xiàn)，應(yīng)高度警惕PA感染的可能，再充分參考其他臨床指標(biāo)如痰涂片鏡檢和定量、半定量培養(yǎng)結(jié)果，c反應(yīng)蛋白和降鈣素原等綜合判斷?；颊咴诔霈F(xiàn)下呼吸道感染時第一次呼吸道標(biāo)本PA培養(yǎng)陽性的臨床意義較大，應(yīng)結(jié)合臨床危險因素進(jìn)行分析是否為感染致病菌；而在初始治療采用不針對非發(fā)酵菌的抗菌藥物治療過程中，治療有效又反復(fù)培養(yǎng)出PA，則應(yīng)考慮為抗菌藥物篩選的結(jié)果。第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天如何區(qū)別定植與感染未經(jīng)治療患者如果與常見對抗菌藥物敏感的致病菌如肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬細(xì)菌等同時培養(yǎng)陽性，則PA為定植菌的可能性大；如果與MDR菌如耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、鮑曼不動桿菌等同時培養(yǎng)陽性，前者又占優(yōu)勢，則需要分析各自定量和半定量培養(yǎng)結(jié)果，如果PA為低濃度培養(yǎng)陽性則定植菌的可能性大。第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天治療呼吸道標(biāo)本分離到PA的患者是否需要藥物治療應(yīng)參考以下幾點(diǎn)：

(1)有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實(shí)變；(2)宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物治療、其他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機(jī)械通氣與否及時間等；(3)正在接受非抗PA抗菌藥物治療的患者如果病情一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時間上與PA的出現(xiàn)相符合，并排除其他因素引起的病情加重；(4)從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度(定量或半定量培養(yǎng))、涂片所見等，綜合評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義，如痰培養(yǎng)多次提示PA優(yōu)勢生長則具有較大的臨床意義”。

一旦決定針對PA進(jìn)行治療后，應(yīng)在72h內(nèi)評價療效，判定是否繼續(xù)原治療方案。第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天治療原則PA下呼吸道感染的治療應(yīng)該遵循以下原則：(1)選擇有抗PA活性的抗菌藥物，通常需要聯(lián)合治療；(2)根據(jù)藥代動力學(xué)(PK)／藥效學(xué)(PD)理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式；(3)充分的療程；(4)消除危險因素；(5)重視抗感染外的綜合治療。第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天藥物選擇（一）青霉素類及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑

替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦（他唑仙）、美洛西林、阿洛西林等（2012年CHINET細(xì)菌耐藥性檢測結(jié)果示：PA對哌拉西林/他唑巴坦的敏感度為68.4%；在HAP中PA對哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可達(dá)78%，是治療PA感染的基礎(chǔ)用藥之一。）第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天藥物選擇（二）頭孢菌素類及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑品名頭孢他啶頭孢吡肟頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮敏感度（%）74.071.762.549.6第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天藥物選擇（三）碳青霉烯類

品名美羅培南亞胺培南敏感度（%）67.766.6注：在教學(xué)醫(yī)院HAP患者痰中分離到的PA對這兩種藥物的敏感度只有30%左右。※厄他培南對PA無抗菌活性我國HAP臨床調(diào)查結(jié)果顯示，PA對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別高達(dá)70.7%和48.8%，遠(yuǎn)高于CHINET監(jiān)測中各種標(biāo)本分離菌中PA對碳青霉烯類的耐藥率。第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

藥物選擇

（四）噻肟單酰胺菌素類

?氨曲南PA對其敏感度為49.9%；

?可試用于對青霉素及頭孢菌素過敏者以及產(chǎn)金屬酶的G-菌感染者;

?一般不單獨(dú)用于抗PA感染，需聯(lián)合，發(fā)揮協(xié)同作用。

（五）喹諾酮類

品名環(huán)丙沙星左氧氟沙星敏感度（%）75.272.5第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

藥物選擇

注：1.環(huán)丙沙星的抗PA活性更強(qiáng)；2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺組織濃度高；3.左氧氟沙星通常不用于PA的肺外感染；

4.該類藥物為濃度依賴性，給藥方法：

品名左氧氟沙星環(huán)丙沙星給藥方法0.5g~0.75g/次，ivgtt，qd（歐美指南建議最大可用至

0.5g/次，ivgtt，q12h）0.4g，ivgtt，q12~8h第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

藥物選擇

（六）氨基糖苷類阿米卡星（82.3%）、慶大霉素（71.3%）和妥布霉素、奈替米星、依替米星等；通常不單獨(dú)應(yīng)用于肺部感染；濃度依賴性，推薦日劑量單次給藥；建議療程通常不超過1周。

我國歐洲ATS阿米卡星推薦劑量15mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd15~20mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd20mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

藥物選擇

（七）多黏菌素多黏菌素B（敏感度99%）、多黏菌素E應(yīng)用于XDR-PA菌株或聯(lián)合治療用于PDR-PA菌株感染腎毒性明顯，劑量選擇必須根據(jù)肌酐清除率調(diào)整異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合其他抗菌藥物

異質(zhì)性耐藥是指在體外的藥敏試驗中，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的大部分亞群屬于敏感，但有一小部分亞群屬于耐藥，極少數(shù)的亞群甚至出現(xiàn)高水平耐藥，這部分耐藥亞群可以導(dǎo)致臨床應(yīng)用抗生素的失效。

第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于MDR、XDR、PDR

MDR：多重耐藥，是指細(xì)菌對于常見抗菌藥物中3類或3類以上的藥物耐藥；

XDR：廣泛耐藥，是指細(xì)菌僅對1~2種抗菌藥物敏感（通常指黏菌素和替加環(huán)素）；

PDR：全耐藥，是指對目前所有臨床應(yīng)用的有代表性的各類抗菌藥物均耐藥的菌株。

PA是臨床最常見的MDR和PDR致病菌之一第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

藥物選擇

（八）磷霉素PA對磷霉素的敏感度為53.6%一般不單獨(dú)應(yīng)用作為針對MDR菌聯(lián)合治療的藥物之一，可提高療效。說明：以上所有藥物敏感度數(shù)據(jù)均來自2012年CHINET資料，PA分離自各系統(tǒng)標(biāo)本，應(yīng)強(qiáng)調(diào)單純呼吸道標(biāo)本來源PA菌群的耐藥性要更高；多數(shù)抗菌藥物(如β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類)的建議療程為10～14d，特殊情況下可以適當(dāng)延長。氨基糖苷類和多黏菌素類由于腎毒性大，建議療程不超過1周。第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

藥物選擇

對于非MDR-PA的輕癥患者，可單藥治療對于非MDR-PA的重癥患者或耐藥PA感染者應(yīng)采用聯(lián)合治療（協(xié)同、降低病死率）聯(lián)合用藥(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：抗PAβ-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類抗PAβ-內(nèi)酰胺類+抗PA喹諾酮類抗PA喹諾酮類+氨基糖苷類雙β-內(nèi)酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

藥物選擇

說明：對碳青霉烯類耐藥尤其是PDR-PA肺部感染，推薦在上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上加多黏菌素（國外）。抗PA有效藥物聯(lián)合14、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物對PA生物被膜相關(guān)感染有協(xié)同作用。