ICU新概念與機(jī)械通氣-講座

2024/5/11ICU與機(jī)械通氣

新理念

2024/5/12重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的定義:（NIH）對(duì)因創(chuàng)傷或疾病導(dǎo)致危及生命或處于危險(xiǎn)狀態(tài)，并有一種或多種器官衰竭的患者進(jìn)行多學(xué)科、多功能監(jiān)護(hù)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域稱為重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)。2024/5/132024/5/14ICU的意義與定位：

ICU體現(xiàn)醫(yī)院最高救治水平，是醫(yī)院綜合實(shí)力的體現(xiàn)，是挽救危重病人生命的場(chǎng)所。對(duì)醫(yī)院水平具有標(biāo)志性意義，其社會(huì)效益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于經(jīng)濟(jì)效益。由于必須的經(jīng)濟(jì)投入大，勞動(dòng)強(qiáng)度大，其直接經(jīng)濟(jì)效益常常低于普通病房，多實(shí)行準(zhǔn)成本核算或行政管理模式。2024/5/152024/5/162024/5/19

英東廣州危重癥監(jiān)護(hù)中心的現(xiàn)狀病室的設(shè)置：整個(gè)監(jiān)護(hù)室安裝有新風(fēng)裝置（層流）來解決空氣環(huán)境問題，該裝置可以將過濾和調(diào)節(jié)溫度、濕度的空氣，以合理的氣壓分布和氣體流向送入病室，每小時(shí)更換室內(nèi)空氣12次，保證病室內(nèi)空氣處于低塵、低病原微生物、恒溫、恒濕的狀態(tài)，有效降低院內(nèi)感染和提高開放氣道病人的治療效果。床位設(shè)置：16張，分5個(gè)單間（正壓房和負(fù)壓房）和1個(gè)開放式大病房。床單元的設(shè)置：如：床旁治療帶（吊塔）為監(jiān)護(hù)室的重要功能區(qū)，所有的輸送管道集中于此。（見圖）2024/5/1102024/5/111危重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)雜志：

1.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCare

Medicine，美國呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)

2002年影響因子6.57

2.CriticalCareMedicine,危重癥醫(yī)學(xué)

2002年影響因子3.36

3.IntensiveCareMedicine,重癥醫(yī)學(xué)

2002年影響因子2.04

4.Thorax胸腔醫(yī)學(xué)2002年影響因子4.07

5.EurRespirJ歐洲呼吸雜志2002年影響因子2.93

6.Chest胸科醫(yī)學(xué)2002年影響因子2.97

7.麻醉與監(jiān)護(hù)論壇1993年創(chuàng)刊

8.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2002年創(chuàng)刊2024/5/112ICU分類：

按所收入病員來源分為綜合ICU與?？艻CU；后者包括MICU、SICU、CCU、PICU、RICU及EICU等。按管理模式分為封閉式、開放式、半開放式三種。目前以半開放式為多。我院至今尚無綜合ICU。2024/5/113綜合ICU的優(yōu)勢(shì)：

1）人力、物力集中，實(shí)力雄厚。

2）高精尖設(shè)備集中管理、合理使用，便

于全院資源共享，提高使用率。

3）有利于拓展ICU工作范圍、深化工作層

次，締造危重癥專業(yè)人才。

不利之處：對(duì)一些非常專業(yè)的問題認(rèn)識(shí)欠

缺；對(duì)相關(guān)專業(yè)危重患者救治水平提

高有不利影響。2024/5/114?？艻CU的優(yōu)勢(shì)：

1.能緊密配合自己專業(yè)特色，延續(xù)專業(yè)發(fā)

展，使診療層次完善。

2.有專業(yè)基礎(chǔ)作保障，有利于?？莆Ｖ匕Y

科研水平提高。

3.有利于結(jié)合專業(yè)特色，調(diào)整發(fā)展方向。

不利之處：常屬于科室分支，投入力度有限；人員常為輪換制，沒有固定的醫(yī)師，導(dǎo)致責(zé)任心不強(qiáng)，甚至對(duì)ICU興衰漠不關(guān)心；常常限制工作領(lǐng)域的拓展，對(duì)非專業(yè)問題沒有基礎(chǔ),不感性趣。2024/5/115國內(nèi)ICU現(xiàn)狀：

由于歷史原因，及條件所限，我國ICU形式多樣，參差不齊。2002年調(diào)查顯示：我國綜合ICU占1/3，?？艻CU1/3，兩種形式結(jié)合的占1/3。我院屬于后者，但缺乏一個(gè)與我院需求匹配的ICU，多臟器功能衰竭的救治水平急待提高，呼吸機(jī)使用與管理有待加強(qiáng)，有些設(shè)備使用率過低。2024/5/1162024/5/117ICU人員構(gòu)成：

1.護(hù)士與病床比例3～4：1，醫(yī)生與病床比為

1.5～2：1;

2.ICU病床使用率與設(shè)備使用率應(yīng)不超過

75%。因此，ICU成本非常高。

3.國內(nèi)模式大多為：10～12床位ICU，設(shè)16-20

名專業(yè)護(hù)士，5-6名專業(yè)醫(yī)生，其他由進(jìn)修

醫(yī)生、本院輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生或研究生補(bǔ)充。多

數(shù)醫(yī)院將ICU作為住院醫(yī)師必須輪轉(zhuǎn)部門，

而且待遇由所屬科室承擔(dān)。2024/5/118ICU與呼吸專業(yè)的關(guān)系：

威脅生命的急性事件絕大多數(shù)累及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，ICU最常用到的生命支持就是呼吸支持，其次是對(duì)循環(huán)的支持。隨著病程進(jìn)展，可能會(huì)發(fā)展為MODS或MOF。正所謂急救ABC。國外多數(shù)MICU由呼吸科醫(yī)生為主承擔(dān)，SICU以外科與麻醉科醫(yī)生為主，而比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是：綜合ICU應(yīng)由呼吸內(nèi)科、外科及麻醉科醫(yī)師組成，或者在上述專業(yè)各輪轉(zhuǎn)一年，考取執(zhí)照后再做專職ICU醫(yī)師。2024/5/119對(duì)ICU的誤解危重病醫(yī)學(xué)=急救醫(yī)學(xué)進(jìn)ICU只是作樣子ICU收費(fèi)很高ICU的搶救成功率不高ICU會(huì)與其他科室搶病人ICU的效益差2024/5/120ICU相關(guān)制度:

1.患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度ICU定位于病情中等或偏

重的患者，死亡可能性不大或很大的患者沒有

必要進(jìn)入ICU，必要時(shí)可設(shè)亞ICU。

2.各級(jí)工作人員崗位責(zé)任制度醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)

工、衛(wèi)生員等

3.設(shè)備使用、維護(hù)制度

4.探視制度

5.其他2024/5/121ICU的輔助用房基本輔助用房：護(hù)士工作站、醫(yī)師辦公室、配藥室、治療室、潔凈室儀器室、更衣室、值班室盥洗室、污物處理室其他輔助用房：示教室、醫(yī)護(hù)休息室家屬接待室、實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備室2024/5/122功能帶式ICU病床2024/5/1232024/5/124ICU“生命島”式病床設(shè)計(jì)2024/5/125

機(jī)械通氣的基本概念

及某些進(jìn)展2024/5/126

機(jī)械通氣又稱機(jī)械輔助通氣,

按設(shè)計(jì)理念分為如下幾種:

1.負(fù)壓輔助通氣上世紀(jì)30～40年代問世,

又稱鐵肺.

2.正壓輔助通氣分為有創(chuàng)與無創(chuàng)兩大類.

是當(dāng)前通氣機(jī)主要工作方式.

3.人工膜肺相當(dāng)于血濾之于腎衰

4.液體通氣尚未成熟,代價(jià)過大2024/5/127無創(chuàng)機(jī)械通氣基本概念(一)

1.概念所有無須建立人工氣道而施行輔助機(jī)械通

氣的手段均為NIPPV。

2.適應(yīng)范圍近十幾年發(fā)展迅速。包括了各種原因

早期ARDS、COPD急性加重早期、哮喘發(fā)作

期、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、有創(chuàng)—無創(chuàng)序

慣治療、急性左心衰竭、肺栓塞等。

3.應(yīng)用指證或時(shí)機(jī)

呼吸困難，RR超過30次/分

低氧血癥，鼻導(dǎo)管吸氧3-5L/Min，PaO2低于

60mmHg或SpO2低于93%2024/5/128無創(chuàng)機(jī)械通氣基本概念(二)

4.相對(duì)禁忌癥

1)氣道分泌物多且不能咳出

2)神志不清，自主呼吸不穩(wěn)定

3)顏面外傷、畸形

4)患者不能耐受

5)較多量咯血、嘔吐

6)病情嚴(yán)重且進(jìn)展迅速：PaO2低于

45mmHg或已有嚴(yán)重酸血癥。

5.絕對(duì)禁忌癥

1)未引流的張力性氣胸

2)循環(huán)血容量明顯不足，甚至休克2024/5/129有創(chuàng)機(jī)械通氣概念

1.有創(chuàng)機(jī)械通氣是以建立人工氣道為標(biāo)志、

以正壓輔助或控制通氣為手段的通氣模

式。始于20世紀(jì)50年代。

2.更用有創(chuàng)通氣的指證

NIPPV治療24～48h臨床無改善

吸入氧流量5L以上，PaO2低于60mmHg或

SpO2低于93%

患者不能耐受NIPPV

2024/5/1302024/5/1312024/5/1323.纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管：主動(dòng)性強(qiáng)，患者在任何神智狀態(tài)下均可行呼吸道傳染病者（如SARS）傳染機(jī)會(huì)少非零距離接觸（60-80cm）吸痰充分，減少排毒操作從容，防護(hù)到位可以反復(fù)插管（COPD、哮喘等）

2024/5/1332024/5/1342024/5/1352024/5/1362024/5/137當(dāng)前通氣治療的幾個(gè)重要觀點(diǎn)：

1.ARDS患者采用保護(hù)性肺通氣策略。

2.肺開放治療ARDS，以恢復(fù)肺泡通氣功能。

3.盡量保留自主呼吸(其作用包括：保留膈肌收縮有利于下肺區(qū)通氣；降低胸內(nèi)壓有利于血液回流；有利于氣道分泌物清除，降低VAP；減少人機(jī)對(duì)抗，特別在高性能呼吸機(jī)；有利于脫機(jī))。

4.盡量采用壓力型通氣模式，或容量保證的壓力支持通氣。減少氣壓傷。

5.適應(yīng)性支持通氣ASV是高智能化通氣模式。2024/5/138機(jī)械通氣脫機(jī)與拔管1．時(shí)機(jī)的掌握：原則是依據(jù)通氣指標(biāo)、氧和狀態(tài)加之醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。自主呼吸潮氣量VT>3-5ml/KgRR<25-30次/分淺快呼吸指數(shù)RR/VT<80易于撤機(jī)，>105難于撤機(jī)，呼吸功（WOB）<0.75J/L脫機(jī)多能成功。

PaO2≥60mmHg（FIO2<40%)氧合指數(shù)>200QS/QT<15%-25%

血乳酸、胃粘膜內(nèi)pH等參數(shù)均供參考。

2024/5/1392.撤機(jī)前準(zhǔn)備1）確保：氣道清潔、通暢、氧合良好；2）注意：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、電解質(zhì)（K、P、

Mg）。3）控制：誘因、發(fā)熱與感染、疼痛、焦慮、抑郁。4）避免：失眠、急性左心衰竭等并發(fā)癥2024/5/14033.脫機(jī)方法:1）SIMV+PSV或IMV+PSV為傳統(tǒng)最常用隨著IMV頻率下調(diào)成功，逐漸下調(diào)PSV水平當(dāng)達(dá)到8-10cmH2O水平且穩(wěn)定2-4小時(shí)后，可考慮脫機(jī)。我們體會(huì)PSV小于6cmH2O、PEEP小于5-6cmH2O而氧和良好時(shí)脫機(jī)成功率較高。

2）高智能化呼吸模式理論上可自動(dòng)過度到撤機(jī)。

2024/5/14144.撤機(jī)中應(yīng)注意的問題

1）

撤機(jī)宜在早晨或上午

2）

體位以坐位或半坐位為宜

3）必須嚴(yán)密觀察生命體征并記錄2024/5/14255.拔管方法：

1）確認(rèn)生命體征與氧合狀態(tài)。

2）確認(rèn)咳嗽與吞咽反射正常，能自主排痰、防止誤吸

3）拔管前禁食，留置胃管患者應(yīng)吸盡胃內(nèi)容物。

4）清除氣囊上分泌物。55）氣囊放氣，再次吸引氣管內(nèi)分泌物，矚患者深吸氣順氣道自然彎曲度輕柔而迅速拔除插管。

6)調(diào)高吸氧濃度