右室流出道室速消融病例

射頻消融治療右室流出道室速一例

2021/3/29星期一1病史女性患者，39歲。陣發(fā)性心悸、氣短13年，加重2月。期間曾有暈厥史，間斷服用“胺碘酮”治療。既往無(wú)明確高血壓病、糖尿病、冠心病史，無(wú)傳染病史。家族成員無(wú)類似病史。2021/3/29星期一2體查BP102/66mmHg、P150次/分叩診心界向左下擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)鎖骨中線第5肋間外1cm。未聞及明顯雜音。2021/3/29星期一3發(fā)作心電圖2021/3/29星期一4心電監(jiān)護(hù)記錄2021/3/29星期一52021/3/29星期一6心臟超聲2021/3/29星期一7心臟MRI2021/3/29星期一8胸部X線2021/3/29星期一9相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查WBC5.62*109/L，HGB127g/L，Plt41*109/L（后復(fù)查為64*109/L）PBG7.27mmol/L，TC2.57mmol/L，LDH255U/L，TP54.79g/L，Cr66.4umol/L，K3.89mmol/LT32.36ug/L，T4169.86ug/L，F(xiàn)T39.28pmol/L，F(xiàn)T426.87pmol/L，TSH<0.01mIU/MlBNP1060pg/mL.2021/3/29星期一10甲狀腺ECT、碘131甲狀腺ECT：甲狀腺雙葉多發(fā)無(wú)功能區(qū)碘131：甲狀腺攝碘功能減低專科會(huì)診意見(jiàn)：診斷：“橋本氏甲亢”治療：他巴唑優(yōu)甲樂(lè)2021/3/29星期一11診斷

心律失常右室流出道室速(RVOT-VT)擴(kuò)張型心肌?。繕虮臼霞卓?021/3/29星期一12治療琥珀酸美托洛爾47.5mgqd貝那普利5mgqd螺內(nèi)酯40mgqd胺碘酮靜脈泵人門冬氨酸鉀鎂2givdqd2021/3/29星期一13療效及出院醫(yī)囑：琥珀酸美托洛爾47.5mgqd貝那普利5mgqd螺內(nèi)酯20mgqd2021/3/29星期一14一月后再次入院：射頻消融術(shù)消融導(dǎo)管：8F藍(lán)加硬放電2次，累積時(shí)間310秒功率40w，溫度50攝氏度2021/3/29星期一152021/3/29星期一162021/3/29星期一172021/3/29星期一182021/3/29星期一192021/3/29星期一20術(shù)后心電圖2021/3/29星期一21術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖：2021/3/29星期一22出院醫(yī)囑及隨訪琥珀酸美托洛爾23.75mgqd貝那普利5mgqd螺內(nèi)酯20mgqd3個(gè)月后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖：提示偶發(fā)室早2021/3/29星期一23特發(fā)性室速的定義特發(fā)性室速（IVT）：目前的診斷技術(shù)未能發(fā)現(xiàn)明確的器質(zhì)性心臟疾病臨床證據(jù)，也排除了代謝或電解質(zhì)異常及長(zhǎng)QT間期綜合征的室性心動(dòng)過(guò)速。部分特發(fā)性室速患者，其心臟并非完全正常，部分RVOT室速M(fèi)RI檢查發(fā)現(xiàn)右室形態(tài)學(xué)異常，心肌心內(nèi)膜活檢也證實(shí)部分病例心肌細(xì)胞肥厚、變性、肌束排列紊亂及間質(zhì)纖維化。此外，無(wú)休止性室速或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的室速，也可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病。所以特發(fā)性室速的確診的主要依據(jù)是心動(dòng)過(guò)速與心臟擴(kuò)大的先后順序，而消融成功后心臟基本恢復(fù)正常也是重要指標(biāo)之一。2021/3/29星期一24RVOT-VT的臨床表現(xiàn)：心電圖呈左束支阻滯伴正常電軸或右偏，室速發(fā)作多為非持續(xù)型，表現(xiàn)為單形性反復(fù)性室速。占特發(fā)性室速的70~80%2021/3/29星期一25RVOT-VT的體表心電圖特征與定位LBBB形室速，電軸右偏或正常者，室速起源于右室流出道，一般QRS波群時(shí)限在0.14~0.16秒。LBBB伴電軸右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向下（Qs、Qr），室速起源于流出道偏間隔部。LBBB伴電軸正常，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向上（R、Rs），室速起源于流出道偏游離壁。介于間隔、游離壁之間的區(qū)域,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅偏小，QRS波較窄，呈rs、qR、qRs型，電軸表現(xiàn)正?；蜉p度右偏通常aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型。2021/3/29星期一26胸前導(dǎo)聯(lián)R/S波移行特點(diǎn)：R波振幅逐漸增高，一般在V3-V5導(dǎo)聯(lián)開始出現(xiàn)R>S。胸前導(dǎo)聯(lián)R/S波移行快，提示室速起源點(diǎn)高，偏肺動(dòng)脈瓣或偏游離壁。胸前導(dǎo)聯(lián)R/S波移行慢，V4或V5導(dǎo)聯(lián)才出現(xiàn)R>S,則提示室速起源點(diǎn)低，或偏間隔。2021/3/29星期一272021/3/29星期一28射頻消融治療特發(fā)性室速的指征明確適應(yīng)證：有癥狀的持續(xù)性或非持續(xù)單形性室速，藥物治療無(wú)效或不能耐受，或者不愿意接受長(zhǎng)期藥物治療的病人。非適應(yīng)證：藥物治療有效，能耐受藥物治療且不愿意接受射頻消融治療者；臨床無(wú)癥狀的非持續(xù)性室速患者；多形性室速或血液動(dòng)力學(xué)不能耐受手術(shù)者；致心律失常性右室心肌病室速；室速在電生理檢查中無(wú)法誘發(fā)的患者。2021/3/29星期一29RVOT-VT的射頻消融術(shù)前需停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。股靜脈途徑一般選用大彎消融導(dǎo)管，如Webster加硬導(dǎo)管，雙彎可調(diào)控導(dǎo)管操作更為靈活。在導(dǎo)管進(jìn)入右室流出道后，宜選用LAO45°投照進(jìn)行標(biāo)測(cè)及消融。RVOT-VT的標(biāo)測(cè)采用激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)兩種方法，采用兩種方法結(jié)合標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)更快捷準(zhǔn)確，首先選用激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)初步確定最早心室激動(dòng)區(qū)域，然后在此范圍內(nèi)采用起搏標(biāo)測(cè)進(jìn)行精細(xì)標(biāo)測(cè)定位，也可在體表ECG預(yù)測(cè)的室速起源區(qū)內(nèi)直接采用起搏標(biāo)測(cè)尋找理想靶點(diǎn)。2021/3/29星期一30激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)：在室速發(fā)作時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)下在心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)到較體表ECGQRS波提前的最早局部興奮電位（>25ms）或浦肯也電位。起搏標(biāo)測(cè)：用消融導(dǎo)管在心室內(nèi)不同部位以室速發(fā)作相同頻率起搏，尋找與室速12導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)一致的部位為靶點(diǎn)起搏標(biāo)測(cè)時(shí)，要求以術(shù)中描記的室速心電圖圖形作為參照，以排除不同次描記心電圖的異常影響，理想靶點(diǎn)處的起搏12導(dǎo)聯(lián)心電圖與自發(fā)的室速的QRS波群形態(tài)完全相同，這對(duì)確定消融靶點(diǎn)的可靠程度最佳。2021/3/29星期一31一般在室速持續(xù)下進(jìn)行放電消融，以便評(píng)價(jià)療效。消融成功的標(biāo)志（消融終點(diǎn)）：放電后室速終止或室早消失；消融后即刻及30分鐘內(nèi)，重