外科護(hù)理學(xué)定義 外科護(hù)理學(xué)是研究如何對外科病人進(jìn)行整體護(hù)理的

外科護(hù)理學(xué)定義外科護(hù)理學(xué)是研究如何對外科病人進(jìn)行整

體護(hù)理的

外科護(hù)理學(xué)

緒論

外科護(hù)理學(xué)的范疇

外科學(xué)定義

外科學(xué)是研究外科疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，診斷、治療和預(yù)防方法,

以及手術(shù)技能與圍手術(shù)期的處理。

外科疾病的分類

1.損傷

例如：內(nèi)臟破裂、骨折、燒傷等。

2.感染

例如：壞疽性闌尾炎、肝膿腫等。

3.腫瘤

例如：⑴良性腫瘤有脂肪瘤、皮膚乳頭狀瘤等。

⑵惡性腫瘤有食管癌、結(jié)腸癌、腎癌等。

4.畸形

例如：⑴先天性畸形有唇裂腭裂、先天性心臟病、肛管直腸閉

鎖等。

⑵后天性畸形有燒傷后瘢痕攣縮等。

5.其他性質(zhì)的疾病

例如：⑴器官梗阻如腸梗阻、尿路梗阻等。

⑵結(jié)石形成如膽石癥、尿路結(jié)石等。

⑶功能障礙如下肢靜脈曲張、門靜脈高壓癥、甲狀腺功

能亢進(jìn)。

外科護(hù)理學(xué)定義

外科護(hù)理學(xué)是研究如何對外科病人進(jìn)行整體護(hù)理的臨床護(hù)理學(xué)科。

外科護(hù)理學(xué)的范疇

主要包含了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、外科學(xué)基礎(chǔ)理論和護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)理論及技術(shù)

操作。除此之外還有護(hù)理心理學(xué)、護(hù)理倫理學(xué)、社會學(xué)等人文科學(xué)知

識。

外科護(hù)理學(xué)的進(jìn)展

回顧護(hù)理學(xué)的臨床實踐和理論研究，曾經(jīng)歷了以疾病為中心、以病人

為中心及以人的健康為中心的三個階段。

1.以疾病為中心的階段

17世紀(jì)以后一一20世紀(jì)50至70年代的階段。

此期的特點是護(hù)理對象是病人，護(hù)理場所是醫(yī)院，護(hù)理方式是執(zhí)行醫(yī)

1

囑并完成護(hù)理操作。

2.以病人為中心的階段

20世紀(jì)50至70年代的階段。

此期的主要特征是護(hù)理除了各項技術(shù)性操作外，更充實了許多有關(guān)

“人”的研究，護(hù)士承當(dāng)著多種角色：除了是護(hù)理者，同時也是教育者、

研究者和管理者。

3.以人的健康為中心的階段

20世紀(jì)70年代后期至今的階段。

此期的護(hù)理特點是以人的健康為中心的護(hù)理觀念使護(hù)理對象從病人

擴(kuò)展到健康者的預(yù)防保健，工作場所從醫(yī)院延伸至家庭和社區(qū)，護(hù)理方式

是以護(hù)理程序為框架的整體護(hù)理，護(hù)士的職能更是多功能。

如何學(xué)習(xí)外科護(hù)理學(xué)

一、用整體護(hù)理觀指導(dǎo)學(xué)習(xí)

世界衛(wèi)生組織（WHO）對健康重新下了定義，即“健康不僅是沒有身

體上的疾病和缺陷，還要有完整的心理狀態(tài)和良好的社會適應(yīng)能力”?，F(xiàn)

代整體護(hù)理與以往的疾病護(hù)理是有所不同的，主要表現(xiàn)在：

二、掌握外科病人護(hù)理發(fā)展的趨勢

三、學(xué)習(xí)要理論聯(lián)系實際

四、外科護(hù)士的素質(zhì)

1.具有高度責(zé)任心

2.具備扎實的業(yè)務(wù)素質(zhì)

3.具備良好的身體素質(zhì)

水、電解質(zhì)及酸堿失衡病人的護(hù)理

第一節(jié)概述

體液組成及分布

人體內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定主要由體液、電解質(zhì)及滲透壓所決定，且是

維持細(xì)胞和各臟器生理功能的基本保證。

1.體液

水與電解質(zhì)構(gòu)成人體體液的基本成分。體液的具體分布情況如下表所

示：

2.電解質(zhì)

細(xì)胞外液中最主要的陽離子是Na+,主要的陰離子是Cl-、HC03-和蛋

白質(zhì)。

2

細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+和Mg+,主要的陰離子是HPO42-和蛋

質(zhì)。

血清鈉的正常值為135—150mmol/L

血清鉀的正常值為3.5—5.5mmol/L

3.滲透壓

細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓基本相似，正常值為290-310mmol/L。

體液平衡及調(diào)節(jié)

1.水平衡

一般成人24小時水分出入量表

2.電解質(zhì)平衡

（1）維持體液電解質(zhì)平衡相關(guān)的電解質(zhì)為Na+和K+。

⑵Na+的一些特點：

①Na+是構(gòu)成細(xì)胞外液滲透壓的主要離子。

②正常成人對鈉的日需要量為4.5g。

③攝入的鈉增多，隨尿排出的鈉也增多；攝入的鈉減少，隨尿

排出的鈉也減少；不攝入鈉，隨尿基本上不排鈉。

⑶K+的一些特點：

①K+是構(gòu)成細(xì)胞內(nèi)液滲透壓的主要離子

②正常成人對鉀的日需要量為3—4g。

③攝入的鉀增多，隨尿排出的鉀也增多；攝入的鉀減少，隨尿

排出的鉀也減少。不攝入鉀，隨尿也會排出鉀。

3.體液平衡的調(diào)節(jié)

機(jī)體主要通過腎臟來維持體液的平衡，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。而腎臟的

調(diào)節(jié)功能是受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響，主要表現(xiàn)在以下兩大系統(tǒng)的

調(diào)節(jié)：

（1）下丘腦一垂體后葉一抗利尿激素系統(tǒng)（恢復(fù)和維持體液正常的滲

透壓）

⑵腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)（恢復(fù)和維持血容量）

具體的調(diào)節(jié)機(jī)制

（1）滲透壓調(diào)節(jié)機(jī)制：

⑵血容量調(diào)節(jié)機(jī)制

3

酸堿平衡及調(diào)節(jié)

1.緩沖系統(tǒng)

在體液的眾多緩沖系統(tǒng)當(dāng)中最重要的緩沖系統(tǒng)是碳酸-碳酸氫鹽緩沖

系統(tǒng)，即HC03-/H2c03。其比值決定血漿PH值,HC03-/H2c03的比

值一般為20/1o

調(diào)節(jié)機(jī)制：

⑴當(dāng)體內(nèi)酸增多時IHCO3-與強(qiáng)酸中和，產(chǎn)生的反應(yīng)為：

H++HCO3--H2CO3-CO2f+H2O

⑵當(dāng)體內(nèi)堿增多時;H2c03與強(qiáng)堿中和，產(chǎn)生的反應(yīng)為：

OH-+H2CO3-HCO3-+H2O

2.臟器調(diào)節(jié)

（1）肺的調(diào)節(jié)

調(diào)節(jié)機(jī)制：

主要通過調(diào)節(jié)二氧化碳的排出量調(diào)節(jié)酸堿平衡。

⑵腎的調(diào)節(jié)

調(diào)節(jié)機(jī)制：

腎的作用是排酸（H+）并回收HCO3-。當(dāng)體內(nèi)多酸時，此作用加

強(qiáng)；

體內(nèi)多堿時，此作用減弱。

第二節(jié)體液代謝的失衡

水和鈉的代謝紊亂

體液代謝失衡的類型

1.容量失調(diào)

指體液量呈等滲性減少或增加，僅引起細(xì)胞外液量的改變，如缺水或

水過多。

2.濃度失調(diào)

指細(xì)胞外液內(nèi)水分的增加或減少，導(dǎo)致滲透壓發(fā)生改變，如低鈉或高

鈉血癥。

3.成分失調(diào)

指細(xì)胞外液中其他離子濃度改變，可產(chǎn)生相關(guān)的病理生理改變，但不

致明顯改變細(xì)胞外液滲透壓，如低鉀血癥或高鉀血癥、酸中毒或堿中

毒。

高滲性缺水

概述

護(hù)理評估

護(hù)理診斷

護(hù)理措施

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概述

1.定義

水和鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外

液呈高滲狀態(tài)，又稱原發(fā)性缺水。

2.病理生理改變

護(hù)理評估

（-）健康史

病因主要有三種：

1.水丟失過多

2.水分?jǐn)z入不足

3.高滲性溶質(zhì)攝取過多

㈡身心狀況

依據(jù)缺水程度和臨床癥狀輕重不同可分為三度:

㈢診斷檢查

1.尿液檢查

尿量減少，尿比重增大，大于1.025。

2.血液檢查

⑴血電解質(zhì)：血清鈉離子濃度大于150mmol/Lo

⑵血常規(guī)：血漿滲透壓大于310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Het）輕

度增高。

護(hù)理診斷

㈠體液不足與體液丟失過多或不適當(dāng)?shù)囊后w攝入有關(guān)

㈡心輸出量減少與血容量不足有關(guān)

㈢有受傷的危險與體位性低血壓和意識程度降低有關(guān)

㈣清除呼吸道無效與粘稠的分泌物有關(guān)

㈤皮膚完整性受損與組織間液缺乏及不適當(dāng)?shù)慕M織灌流有關(guān)

伏）潛在并發(fā)癥

腦損傷

（七）知識缺乏

缺乏有關(guān)高滲性缺水的知識

護(hù)理措施

㈠維持適當(dāng)體液量

應(yīng)盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失，并進(jìn)行補(bǔ)液。

已喪失的液體量的計算方法有：

1.根據(jù)臨床表現(xiàn)估計失水量占體重的百分比，每喪失體重的1%,需5

補(bǔ)液400—500ml。

2.根據(jù)血清鈉濃度計算：

補(bǔ)水量(ml)=[血鈉測得值(mmol/L)-血鈉正常值(mmol/L)]X體

重(kg)X4

注意點：

.血鈉正常值可用

1142mmol/Lo

2.計算所得的補(bǔ)水量當(dāng)日只補(bǔ)一半，余下的一半在次日補(bǔ)給。此外還

需補(bǔ)給當(dāng)日日需要量2000mlo

3.補(bǔ)給的液體可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低滲鹽水。

㈡維持皮膚及粘膜的完整性

㈢防止因跌倒造成的損傷

㈣健康教育

低滲性缺水

概述

護(hù)理評估

護(hù)理診斷

護(hù)理措施

概述

1.定義

水和鈉同時缺失，但缺水少于缺鈉，故血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外

液呈低滲狀態(tài)，又稱慢性或繼發(fā)性缺水。

2.病理生理改變

護(hù)理評估

㈠健康史

病因主要有三種：

1.溶質(zhì)丟失過多

2.水分?jǐn)z入過多

3.溶質(zhì)過少

㈡身心狀況

依據(jù)缺鈉程度可分為三度：

㈢診斷檢查

1.尿液檢查

尿比重降低，常在1.010以下，尿鈉、尿氯有明顯減少。

2.血液檢查

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⑴血電解質(zhì)：血清鈉離子濃度低于135mmol/L。

⑵血常規(guī)：血漿滲透壓小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV(Het)均

下降。

護(hù)理診斷

㈠體液容積過量與攝取過量液體、溶質(zhì)丟失過量或不適當(dāng)?shù)娜?/p>

質(zhì)攝取有關(guān)

㈡低效性呼吸型態(tài)與肺水腫有關(guān)

㈢皮膚完整性受損與組織水腫有關(guān)

㈣腹瀉與體液容積過多及低鈉血癥有關(guān)

㈤潛在并發(fā)癥

疼痛，思維過程改變

因營養(yǎng)失調(diào)與營養(yǎng)攝入不足、丟失過多有關(guān)

（七）知識缺乏

缺乏低滲性缺水方面的知識

護(hù)理措施

㈠維持適當(dāng)體液量

已喪失的液體量的計算方法有：

1.根據(jù)臨床缺鈉程度估計需要補(bǔ)給的液體量

例如，體重60kg的病人，測定血清鈉為135mmol/L,則估計每公斤體

重喪失氯化鈉0.5g,共缺鈉鹽30g。一般可先補(bǔ)給一半，即15g,再加上

鈉的日需要量4.5g,共19.5g。然后用5%葡萄糖鹽水或高滲鹽水

（如3%、5%NaCl）來進(jìn)行補(bǔ)液。

5%葡萄糖鹽水中含5%葡萄糖及0.9%NaCI,故假設(shè)需補(bǔ)充的5%葡萄糖

鹽水為Xml,0.9%XXml=19.5g,計算得出X-2167ml,因此可用

5%葡萄糖鹽水2000ml進(jìn)行補(bǔ)液。

注意：還應(yīng)給日需要量2000ml

2.根據(jù)血清鈉濃度計算：

需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）=［血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測得值

(mmol/L)]X體重(kg)X0.60(女性0.50)。

注意點：

⑴血鈉正常值可用142mmol/L計算。

(2)17mmolNa+=lg鈉鹽。

⑶當(dāng)天補(bǔ)給1/2的計算量和日需要量4.5g,其中2/3量可用高滲鹽水

(5%或7.5%氯化鈉溶液輸給，其余量以等滲鹽水補(bǔ)給。

㈡增加肺部氣體交換功能

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㈢避免受傷及減輕頭痛

㈣攝取足夠的營養(yǎng)

㈤心理支持

等滲性缺水

概述

護(hù)理評估

護(hù)理診斷

護(hù)理措施

概述

1.定義

水和鈉成比例喪失，血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓也保持

正常，因細(xì)胞外液量迅速減少，故又稱急性缺水或混合性缺水，是外

科病人中最常見的缺水類型。

2.病理生理改變

護(hù)理評估

㈠健康史

病因主要有三種：

1.鈉及水的丟失

2.鈉及水的攝取不足

3.體內(nèi)液體不當(dāng)?shù)姆e聚，血漿的液體轉(zhuǎn)移到組織間隙

㈡身心狀況

1.缺水癥狀

口渴不明顯，甚至不口渴；尿量減少，尿比重增高；惡心、乏力、厭

食、唇舌干燥、皮膚彈性降低、眼球下陷。

2.缺鈉癥狀

以血容量不足的癥狀為主。體液喪失達(dá)到體重的5%時，就有血容量

不足的表現(xiàn)；當(dāng)體液喪失達(dá)到體重的6%—7%時，休克表現(xiàn)明顯常伴代謝

性酸中毒；若因大量胃液喪失所致的等滲性缺水，可并發(fā)代謝性

堿中毒。

㈢診斷檢查

1.尿液檢查

尿量減少或無尿。尿比重增高，大于1.025o

2.血液檢查

⑴血電解質(zhì)：血清鈉離子濃度在135—150mmol/Lo

⑵血常規(guī)：血漿滲透壓290—310mmol/L；RBC、Hb、PCV(Het)

增高。

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護(hù)理診斷

㈠有受傷的危險與血容量減少引起的體位性低血壓有關(guān)

體液容積缺失與腹瀉及嘔吐有關(guān)

㈢心輸出量減少與體液容積缺失有關(guān)

㈣營養(yǎng)失調(diào)與腹瀉及嘔吐有關(guān)

㈤排尿形態(tài)改變與腎血流減少有關(guān)

因知識缺乏

缺乏等滲性缺水方面的知識

護(hù)理措施

㈠維持適當(dāng)體液量

已喪失的液體量的計算方法是：

3.當(dāng)患者出現(xiàn)脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀常表示細(xì)胞外液的喪失量已

達(dá)體重的5%,可先從靜脈給病人快速滴注上述溶液約3000ml（按體重60kg

計算），以恢復(fù)血容量。如無血容量不足的表現(xiàn)時，則可給

病人上述用量的1/2—2/3,即1500—2000ml,補(bǔ)充缺水量。

㈡避免體位性低血壓造成身體創(chuàng)傷

㈢攝取足夠的營養(yǎng)

㈣心理支持

補(bǔ)液總量的分配

㈠生理需要量（正常日需量）

一般成人生理需要水分約可補(bǔ)

2000—2500ml/d,2000ml/do

㈡已經(jīng)喪失量（累計失液量）

即從發(fā)病到就診時已經(jīng)累積損失的體液量。

對于這部分液體可按以前講授的方法進(jìn)行計算。

㈢繼續(xù)損失量（額外損失量）

即治療過程中又繼續(xù)丟失的體液量，如病人又發(fā)生高熱、出汗、嘔吐、

胃腸減壓等體液丟失情況。

這部分損失量的補(bǔ)充原則是“丟多少補(bǔ)多少”：

1.體溫每升高每日每千克體重要補(bǔ)充水分3—5ml。

2.大汗?jié)裢敢簧硪r衣褲時約需補(bǔ)充水分1000mlo

3.氣管切開者，每日要增加水分補(bǔ)充1000ml左右。

注意：繼續(xù)損失量一般安排在次日補(bǔ)給。

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液體種類

㈠生理需要量的液體

一般成人日需要氯化鈉4.5g,氯化鉀3—4g,葡萄糖100—150g以上,

故可補(bǔ)給5%葡萄糖鹽水約500ml,5%—10%葡萄糖溶液約1500ml,

10%氯化鉀30—40mlo

㈡已經(jīng)喪失量的液體

這部分液體的選擇可根據(jù)以前講授的內(nèi)容。

㈢繼續(xù)損失量的液體

根據(jù)實際丟失的體液成分配給。

靜脈補(bǔ)液原則

液體補(bǔ)充以口服最好最安全。若需靜脈輸液時，應(yīng)注意以下原則:

1.先鹽后糖

2.先晶后膠

3.先快后慢

4.液種交替

5.見尿補(bǔ)鉀

注意：尿量必須＞40ml/h時才可補(bǔ)鉀。

鉀代謝的紊亂

低鉀血癥（血清鉀離子濃度低于3.5mmol/L）

高鉀血癥（血清鉀離子濃度高于5.5mmol/L）

低鉀血癥

護(hù)理評估

護(hù)理診斷

護(hù)理措施

護(hù)理評估

㈠健康史

病因主要有三種：

1.鉀攝入不足

2.鉀丟失過多

3.鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)（鉀的分布異常）

㈡身心狀況

1.神經(jīng)-肌肉興奮性降低的表現(xiàn)

肌無力為最早表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力，以后延及軀干及呼吸

??；可出現(xiàn)吞咽困難，甚至食物或飲水嗆入呼吸道，累及呼吸肌時出現(xiàn)呼

吸困難甚至窒息；嚴(yán)重者有腱反射減弱、消失或軟癱。

2.胃腸道癥狀

惡心、厭食，腸蠕動減弱，腸鳴音減弱，腹脹，麻痹性腸梗阻及絞痛，

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便秘。

3.心臟功能異常的癥狀

主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。表現(xiàn)為：心跳變慢，心房節(jié)律障礙，室

性早搏，脈搏細(xì)弱，心率不整，嚴(yán)重者心跳停止。

4.中樞神經(jīng)抑制癥狀

因腦細(xì)胞代謝功能障礙，可出現(xiàn)意識混亂，易受刺激，急躁不安，嗜

睡，抑郁。

5.泌尿系統(tǒng)癥狀

因尿濃縮功能障礙，可出現(xiàn)尿量增加，夜尿多。

因膀胱平滑肌無力，可出現(xiàn)尿潴留。

6.代謝性堿中毒

血清鉀過低時，K+從細(xì)胞內(nèi)移出，與Na+和H+交換增加，即每移出3

個K+,就有2個Na+和1個H+移入細(xì)胞，使細(xì)胞外液H+濃度下降；其次，

腎遠(yuǎn)曲小管Na+—K+交換減少，Na+—H+交換增加，排H+增多，結(jié)果

發(fā)生低鉀性堿中毒，病人出現(xiàn)堿中毒的一些癥狀，但尿液呈酸性，

故又稱反常性酸性尿。

低鉀性堿中毒的表現(xiàn)為頭暈、躁動、昏迷、呼吸變淺、面部及四肢肌

肉抽動、手足抽搦、口周及手足麻木、有時可伴有軟癱。

㈢診斷檢查

1.血液檢查

血電解質(zhì)：血清K+濃度低于3.5mmol/Lo

血氣分析：血PH值升高且常伴代謝性堿中毒。

2.尿液檢查

尿量增多，尿比重下降。

3.心電圖改變

缺鉀時典型的心電圖改變?yōu)椋篢波降低、增寬、雙相或倒置，隨后出

現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。

護(hù)理診斷

㈠有受傷的危險與骨骼肌無力有關(guān)

㈡心輸出量減少與心率不整有關(guān)

㈢氣體交換受損與呼吸肌無力有關(guān)

㈣便秘與平滑肌無力及腸蠕動緩慢有關(guān)

㈤排尿異常與腎臟濃縮能力受損及膀胱平滑肌無力有關(guān)

因營養(yǎng)失調(diào)與食欲不振或麻痹性腸梗阻有關(guān)

（七）活動無耐力與骨骼肌無力有關(guān)

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（內(nèi)知識缺乏

缺乏低鉀血癥的有關(guān)知識

護(hù)理措施

補(bǔ)鉀最安全的途徑是口服補(bǔ)鉀，最常用的口服藥是10%KCl。如患者

無法口服，應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)鉀。

㈠靜脈補(bǔ)鉀的原則：

1.尿量正常（見尿補(bǔ)鉀）

一般以尿量超過40ml/h或500ml/d方可補(bǔ)鉀。

2.濃度不高

補(bǔ)液中鉀濃度不宜超過40mmol/L,即靜脈滴注的液體中，鉀鹽濃度

不可超過0.3%o

例如：5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化鉀溶液多少毫

升？

假設(shè)最多只能加入10%氯化鉀溶Xml,XX10%/1000=0.3%,計算得出

X=30ml,所以5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化鉀溶

液30mlo

3.滴速勿快

一般限制速度在0.75-1.5g/h,即補(bǔ)鉀速度一般不宜超過20mmol/h

或60滴/分鐘。

4.總量限制

補(bǔ)鉀量應(yīng)限制在每天80—lOOmmol（以每克氯化鉀相等于13.4mmol

鉀計算，約需補(bǔ)充氯化鉀6—8克/天）。

對一般性缺鉀病人（臨床癥狀較輕，血鉀常在3—3.5mmol/L）,每日

補(bǔ)氯化鉀總量4—5g；嚴(yán)重缺鉀者（血鉀多在3mmol/L以下），每

日補(bǔ)氯化鉀總量不宜超過6—8g。

5.禁止推注

可引起血鉀濃度突然升高，導(dǎo)致心跳驟停。

㈡預(yù)防具有高危險因素的病人發(fā)生低鉀血癥

㈢建立一適當(dāng)且安全的活動方式

㈣攝取足夠的營養(yǎng)及防止便秘

㈤觀察心率（律）的變化及呼吸情況

高鉀血癥

護(hù)理評估

護(hù)理診斷

護(hù)理措施

12

護(hù)理評估

㈠健康史

病因主要有三種：

1.鉀攝入過多

2.鉀排泄減少

3.細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過多（鉀的分布異常）

㈡身心狀況

1.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀

⑴輕度高鉀血癥病人為神經(jīng)一肌肉興奮性升高的表現(xiàn)：手足感覺異

常，疼痛，肌肉輕度抽痛。

⑵重度高鉀血癥病人為神經(jīng)一肌肉興奮性降低的表現(xiàn)：四肢無力，腱

反射消失甚至弛緩性麻痹，神志淡漠或恍惚。

2.胃腸道癥狀

惡心、嘔吐，小腸絞痛，腹脹、腹瀉。

3.心臟功能異常的癥狀

可有心動過緩、心率不齊表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)舒張期心搏驟停。

4.微循環(huán)障礙的表現(xiàn)

血鉀過高的刺激作用使微循環(huán)血管收縮，出現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、青紫

及低血壓等表現(xiàn)。

㈢診斷檢查

1.血液檢查

血電解質(zhì)：血清K+濃度高于5.5mmol/Lo

血氣分析：血PH值降低且常伴代謝性酸中毒。

2.尿液檢查

尿鉀含量增高。

3.心電圖改變

血清鉀大于7mmol/L者，幾乎都有異常心電圖的表現(xiàn)：早期為T波高

而尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波增寬，PR間期延長。

護(hù)理診斷

㈠心輸出量減少與心律不齊及心肌功能改變有關(guān)

㈡腹瀉與平滑肌活動過度及腸蠕動增加有關(guān)

㈢自我照顧能力缺乏與手足感覺異常，肌無力有關(guān)

㈣疼痛與肌肉顫動收縮有關(guān)

㈤焦慮與神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加有關(guān)

因活動無耐力與肌無力及馳緩性麻痹有關(guān)

13

（七）知識缺乏

缺乏對引起高血鉀原因的了解

護(hù)理措施

㈠降低血清鉀濃度

1.禁鉀

立即停給一切帶有鉀的藥物或溶液，避免進(jìn)食含鉀量高的食物。

2.轉(zhuǎn)鉀（使鉀離子暫時轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)）

⑴靜脈輸注5%碳酸氫鈉溶液促進(jìn)Na+—K+交換。

（2）25%葡萄糖100—200ml,每3—4克糖加入lu胰島素靜脈滴注。⑶

腎功能不全，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、

25%葡萄糖溶液400ml、胰島素30u,24小時靜脈持續(xù)滴注，

每分鐘6滴。

3.排鉀

⑴應(yīng)用陽離子交換樹脂口服或保留灌腸，每克可吸附lmmol鉀；也

可口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉以及吠塞米（速尿）靜脈推注排鉀。

⑵腹膜透析或血液透析。

㈡對抗心律失常

可用鈣離子對抗鉀離子對心肌的毒性作用，臨床上常用的是10%葡萄

糖酸鈣靜脈注射。

㈢恢復(fù)正常的胃腸功能

㈣解除病人疼痛

綜上所述，糾正高鉀血癥的主要原則為禁鉀、抗鉀、轉(zhuǎn)鉀和排鉀。

第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)

代謝性酸中毒

代謝性堿中毒

呼吸性酸中毒

呼吸性堿中毒

代謝性酸中毒

護(hù)理評估

護(hù)理診斷

護(hù)理措施

護(hù)理評估

㈠健康史

病因主要有四種：

1.氫離子產(chǎn)生過多

2.氫離子排泄過少

3JHCO3-］產(chǎn)生過少

14

4JHCO3-］排泄增力口

㈡身心狀況

1.呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn)

為較典型的癥狀，表現(xiàn)為呼吸深而快（Kussmaul呼吸），呼吸頻率

可高達(dá)40—50次/分，呼出的氣體帶有酮味（爛蘋果氣味）

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

酸中毒抑制腦細(xì)胞代謝活動，主要表現(xiàn)為抑制癥狀，可有表情淡漠、

疲乏無力、嗜睡、精神混亂、定向感喪失、木僵、昏迷。

3.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀

酸中毒時常伴有高鉀，可引起肌張力降低、腱反射減弱或消失，骨骼

肌無力，弛緩性麻痹。

4.心血管系統(tǒng)癥狀

酸中毒時［H+］增高，且常伴血［K+］增高，兩者都可抑制心肌收縮力，出

現(xiàn)心跳減慢，心音降低，心律失常，血壓低。［K+］增高，刺激毛細(xì)血管擴(kuò)

張，可出現(xiàn)面部潮紅，口唇櫻桃紅，但休克時，皮膚粘膜因缺

氧而發(fā)綃。

㈢診斷檢查

1.血液檢查

血氣分析：血液PH值低于7.35,血漿［HCO3-］低于24mmol/L,PCO2

低于40mmHgo

2.尿液檢查

尿PH值常低于4.5o

3.心電圖檢查

T波升高，QRS波變寬，PR間距延長。

護(hù)理診斷

㈠低效性呼吸型態(tài)與呼吸代償或呼吸困難有關(guān)

㈡心輸出量減少與血鉀過多造成心律不齊有關(guān)

㈢思維過程改變與中樞神經(jīng)受抑制有關(guān)

㈣體液不足與嘔吐、腹瀉有關(guān)

㈤活動無耐力與神經(jīng)肌肉受抑制致肌肉無力，反射降低有關(guān)困

有受傷的危險與中樞神經(jīng)受抑制導(dǎo)致精神混亂、定向感喪失

有關(guān)

（七）皮膚完整性受損與酸中毒導(dǎo)致皮膚干燥、潮紅有關(guān)

（2知識缺乏

與對過量攝入酸性藥物的危險認(rèn)識不足有關(guān)

15

護(hù)理措施

積極處理原發(fā)病、消除誘因，逐步糾正代謝性酸中毒。

1.輕度代謝性酸中毒（血漿［HCO3T為16—18mmol/L）者，一經(jīng)消除

病因和補(bǔ)液糾正缺水后，一般不需要用堿性藥物治療。

2.重癥酸中毒（血漿［HC03-］低于10mmol/L）者，需應(yīng)用堿劑治療。

常用藥物為5%碳酸氫鈉溶液。

具體計算公式為：

（1）所需［HCO3-］的量（mmol）=［HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-測

得值（mmol/L）］X體重（kg）X0.4

（2）5%NaHCO3（ml）=［HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-測得值

(mmol/L)］X體重(kg)X0.6

注意點：

⑴5%碳酸氫鈉溶液每20ml含有Na+和HC03-各12mmol。⑵一般

將計算所得的輸給量的一半在2—4小時內(nèi)輸完，以后再根據(jù)

血氣分析結(jié)果決定是否繼續(xù)輸入余量。

⑶由于代謝性酸中毒時血［Ca2+］增多，而酸中毒糾正后減少，故不宜

使血漿［HC03-］過快超過14—16mmol/L,以免引起手足抽搐，如出現(xiàn)應(yīng)給

予靜推葡萄糖酸鈣治療。此外，在糾正酸中毒同時大量K+移到細(xì)

胞內(nèi)，引起低鉀血癥，故應(yīng)注意補(bǔ)鉀。

代謝性堿中毒

護(hù)理評估

護(hù)理診斷

護(hù)理措施

護(hù)理評估

㈠健康史

病因主要有四種：

1.酸性胃液喪失過多

2.堿性物質(zhì)輸入過多

3.缺鉀

4.某些利尿藥的作用

㈡身心狀況

1.呼吸系統(tǒng)癥狀

代謝性堿中毒時，抑制呼吸中樞，故呼吸淺而慢。

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

16

腦細(xì)胞代謝障礙，主要表現(xiàn)為焦慮、激動、強(qiáng)直、抽搐、感覺異常,

澹妄、精神錯亂，嗜睡，甚至昏迷。

3.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀

堿中毒時常伴有血中離子化鈣減少，可出現(xiàn)肌張力增加，腱反射亢進(jìn)

和手足抽搐的表現(xiàn)。

4.心血管系統(tǒng)癥狀

伴有低鉀血癥，可出現(xiàn)心跳加快，血壓正?；蛳陆怠?/p>

㈢診斷檢查

1.血液檢查

血氣分析：血液PH值高于7.45,血漿［HC03-］高于正常值，PC02高

于40mmHgo

2.尿液檢查

尿PH值高于7.0o

護(hù)理診斷

㈠低效性呼吸型態(tài)與呼吸效力減低，胸廓活動降低有關(guān)㈡感

覺和知覺改變與中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激性增強(qiáng)有關(guān)

㈢體液不足與嘔吐、胃腸減壓等有關(guān)

㈣活動無耐力與肌肉無力，呼吸效力減低有關(guān)

㈤有受傷的危險與意識程度改變及肌肉強(qiáng)直抽搐有關(guān)

因有誤吸的危險與嘔吐有關(guān)

（七）知識缺乏

缺乏對代謝性堿中毒的防范知識

護(hù)理措施

積極處理原發(fā)疾病，并進(jìn)行補(bǔ)液治療。

具體補(bǔ)液方法：

1.對喪失胃酸所致的代謝性堿中毒，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水,

糾正低氯性堿中毒。

2.代謝性堿中毒者幾乎都伴有低鉀血癥，故需考慮補(bǔ)鉀。

3.嚴(yán)重代謝性堿中毒者（PH值＞7.65,血漿[HCO3T為

45-50mmol/L）,可應(yīng)用O.lmmol等滲鹽酸溶液來迅速排除過多的

[HCO3-]o

需要補(bǔ)給的酸量（mmol）=[測得的HCO3-（mmol/L）-希望達(dá)到的

HCO3-（mmol/L）]X體重（kg）X0.4

呼吸性酸中毒

護(hù)理評估

17

護(hù)理診斷

護(hù)理措施

護(hù)理評估

㈠健康史

病因主要有四種:

1.呼吸中樞抑制

2.胸部活動受限

3.呼吸道阻塞

4.肺泡微血管的阻斷

㈡身心狀況

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、定向力喪失、木僵、澹妄，甚至昏迷。

2.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀

腱反射減低，骨骼肌無力，弛緩性麻痹。

3.呼吸系統(tǒng)癥狀

慢性換氣衰竭，無效型呼吸，如哮喘、呼吸困難。

4.皮膚系統(tǒng)癥狀

皮膚常干燥、蒼白，嚴(yán)重?fù)Q氣不足時四肢末梢發(fā)綃。

㈢診斷檢查

血氣分析檢查：

⑴急性呼吸性酸中毒時,PH值低于7.30,PaCO2增高，血漿［HCO3-］

正常。

⑵慢性呼吸性酸中毒時，，PH值下降，PaCO2增高，血漿［HCO3T增力口。

護(hù)理診斷

⑴低效性呼吸型態(tài)與大量CO2滯留體內(nèi)及疼痛有關(guān)

⑵心輸出量減少與血液氧合不足有關(guān)

⑶疼痛與顱內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致頭痛有關(guān)

（4）活動無耐力與呼吸困難，疲倦有關(guān)

⑸有受傷的危險與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，意識程度減低有關(guān)

（6）心律不齊與酸中毒心肌受累有關(guān)

⑺焦慮與呼吸困難及意識程度減低有關(guān)

護(hù)理措施

積極治療原發(fā)疾病和改善通氣換氣功能。

一般改善換氣后，酸中毒就逐步糾正，不需補(bǔ)給堿性溶液，只有嚴(yán)重

酸中毒時，才考慮靜脈補(bǔ)給碳酸氫鈉溶液糾酸。

呼吸性堿中毒

18

護(hù)理評估

護(hù)理診斷

護(hù)理措施

護(hù)理評估

㈠健康史

病因主要有三種：

1.換氣過度

2.中樞化學(xué)感受器的刺激

3.外周化學(xué)感受器的刺激

㈡身心狀況

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

主要表現(xiàn)為：焦慮、激動、強(qiáng)直、抽搐、感覺異常。

2.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀

出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)，肌肉震顫，手足搐搦，口周、四肢麻木及針刺感等。

3.心血管系統(tǒng)癥狀

心跳加快，血壓正常或下降。

4.呼吸系統(tǒng)癥狀

換氣頻率及深度增加

㈢診斷檢查

血氣分析檢查：血液PH值高于7.45,血漿［HC03-］低于24mmol/L,

PCO2低于35mmHgo

護(hù)理診斷

㈠低效性呼吸型態(tài)與過度換氣有關(guān)

㈡有受傷的危險與中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常及神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加有

關(guān)

㈢焦慮與感覺異常，肌肉絞痛有關(guān)

㈣舒適狀態(tài)改變與反射亢進(jìn)，手足搐搦有關(guān)

護(hù)理措施

積極治療原發(fā)疾病同時對癥治療。

為提高PaCO2,可用紙袋罩住病人口鼻，減少C02的呼出或吸入含

5%CO2,可改善癥狀。

第五章手術(shù)前后病人的護(hù)理

重點：

1、術(shù)前一般（常規(guī)）準(zhǔn)備的基本內(nèi)容

2、急癥手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容

19

難點：

術(shù)前特殊準(zhǔn)備

第一節(jié)手術(shù)前病人的護(hù)理

手術(shù)前期：

從病人準(zhǔn)備手術(shù)至進(jìn)入手術(shù)室這一時期稱手術(shù)前期。

（向病人提供有關(guān)手術(shù)信息）

護(hù)理評估

㈠健康史

㈡身心狀況

（四）、手術(shù)耐受性

有耐受良好和耐受不良，臨床常以ASA分級法來進(jìn)行病人對手

術(shù)和麻醉耐受性的評估，見下表

［護(hù)理診斷］:

一、焦慮/恐懼：與不適應(yīng)住院環(huán)境、不了解疾病性質(zhì)及手術(shù)必要性、

缺乏手術(shù)麻醉相關(guān)知識、擔(dān)憂疾病預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有

關(guān)。

二、知識缺乏：缺乏有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備的知識。

三、疼痛：與外科疾病有關(guān)。

四、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

五、睡眠型態(tài)紊亂：與不適應(yīng)住院環(huán)境、擔(dān)憂疾病預(yù)后有關(guān)。

護(hù)理措施

（一）、生理準(zhǔn)備

（二）、心理準(zhǔn)備

（一）、生理準(zhǔn)備

L般準(zhǔn)備］

1、呼吸道準(zhǔn)備

指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽排痰；

有吸煙嗜好者術(shù)前2周戒煙；

肺部感染或咳膿痰者；

20

有哮喘發(fā)作者用地米作霧化吸入。

2、胃腸道準(zhǔn)備：（1）術(shù)前12小時禁食、4小時禁水

（2）術(shù)前1-2天流質(zhì)飲食

（3）幽門梗阻術(shù)前用溫生理鹽水洗胃，減輕粘膜水腫

（4）結(jié)腸或直腸手術(shù)，術(shù)前3日口服甲硝噪或新霉素

（5）術(shù)前1日晚清潔胃腸道

3、術(shù)前體位訓(xùn)練和排便訓(xùn)練

4、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備

（1）顱腦手術(shù)皮膚準(zhǔn)備

（2）頸部上起下唇，下至胸骨角，兩側(cè)至斜方肌前緣

（3）胸部上起鎖骨上部，下至臍水平

前后胸范圍均超過中線5cm

（4）上腹部上起乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線，并去

掉毛發(fā)。

（5）下腹部上起劍突水平，下大腿上1/3皮膚。

（6）腎區(qū)上起乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，，前后均過中線。

21

（7）會陰部上起臍水平，下至大腿上1/3,包括整個會陰區(qū)和臀部。

（8）四肢以切口為中心上下20cm,一般多準(zhǔn)備患側(cè)整個肢體。

附：手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備

充分清潔手術(shù)野皮膚，剃除毛發(fā)

（1）一般皮膚準(zhǔn)備范圍

（2）備皮方法：

1）用物剃毛刀架及刀片、彎盤、肥皂液球、持物鉗，橡膠單、治療

巾、毛巾、手電筒等。

2）操作步驟p48

（3）注意事項

1）、剃毛刀片應(yīng)銳利

2）、溫肥皂水潤膚

3）、繃緊皮膚，不可逆行

4）、剃毛后檢查

5）、關(guān)閉窗戶，注意保暖

6）、腹部手術(shù)清潔臍部

4、減輕疼痛

5、休息

消除失眠誘因

創(chuàng)造良好環(huán)境

提供放松技術(shù)

減少白天睡眠

必要時予安定

6、其他準(zhǔn)備

手術(shù)前日的護(hù)理：備血、安定

手術(shù)日晨的護(hù)理：

（1）、測T、P、R、BP

（2）、術(shù)日晨禁食、水，骨、關(guān)節(jié)手術(shù)區(qū)域皮膚用75%酒精消毒后

無菌巾包扎，更換清潔衣褲。

22

（3）、按手術(shù)需要置胃管，導(dǎo)尿管。

（4）、取下假牙、假發(fā)、眼鏡、發(fā)夾、手表、首飾等。

（5）、遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。

（6）、按手術(shù)需要將X線、CT等攝片，術(shù)中特殊用藥隨病人一同帶

入手術(shù)室

2、特殊準(zhǔn)備

（1）營養(yǎng)不良血清白蛋白＜30g/L,需補(bǔ)充白蛋白或輸注新鮮血漿。

（2）糾正誰、電解質(zhì)、酸堿失衡

（3）心血管疾病

高血壓降至160/100mmHg以下

心率失常過快，口服心得安10mg,tid,過緩，皮下注射阿托品

0.5-lmg,

急性心肌梗塞6個月內(nèi)不執(zhí)行擇期手術(shù)

心衰控制4周后進(jìn)行手術(shù)

(4)肝臟疾病需經(jīng)長時間的多次少量輸注血漿，術(shù)前補(bǔ)足Vk并對

癥準(zhǔn)備。

(5)腎臟糾正腎功能，PCV>30%,BUN<37.5mmol/L,肌好<

530umol/L,血清鉀<6.5mmol/L方可手術(shù)

(6)糖尿病控制在血糖5.6-11.2mmol/L,尿糖(+)-(++)

(二)、心理準(zhǔn)備

加強(qiáng)與病人交流溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系

深入淺出講解疾病及手術(shù)治療相關(guān)知識

例舉成功病例、現(xiàn)身說法

及時發(fā)現(xiàn)情緒心理變化誘因，對癥疏導(dǎo)

急癥手術(shù)準(zhǔn)備：

立即禁食、皮膚準(zhǔn)備，藥物過敏試驗。

立即建立靜脈通路，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

急查血、尿、便常規(guī)，凝血時間，血型、交叉試驗等。

立即輸血，補(bǔ)充血容量，緩解休克狀態(tài)。

術(shù)前用藥，排尿，送手術(shù)室。

練習(xí)題

1.關(guān)于手術(shù)當(dāng)天早晨的準(zhǔn)備的說法，下列哪項是錯誤的：

A、為病人測量體溫、脈搏、呼吸及血壓

23

B、按醫(yī)囑給術(shù)前用藥

C、協(xié)助病人更換清潔衣褲、戴帽子，女病人應(yīng)先梳頭，取下發(fā)夾

D、進(jìn)手術(shù)室前一般不必排尿

E、將病歷及有關(guān)手術(shù)需要資料交給手術(shù)室人員

2.手術(shù)前至少應(yīng)在多長時間內(nèi)避免吸煙：C

A、1天

B、3天

C、2周

D、3周

E、1月

3.上腹部手術(shù)備皮范圍為：A

A、上起乳頭聯(lián)線，兩側(cè)至腋中線下至恥骨聯(lián)合及會陰部，并剃除陰毛

B、上起臍部，兩側(cè)至腋中線下至恥骨聯(lián)合及會陰部,并剃除陰毛，

C、上起骼脊，兩側(cè)至腋中線下至恥骨聯(lián)合及會陰部,并剃除陰毛，

D、上起乳頭聯(lián)線〃兩側(cè)至腋后線下至恥骨聯(lián)合及會陰部,并剃除陰毛,E、

上起骼脊〃兩側(cè)至腋后線下至恥骨聯(lián)合及會陰部，并剃除陰毛

5、胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，下列那項是錯誤的。

A.手術(shù)前Id開始進(jìn)流質(zhì)飲食B.手術(shù)前12h開始禁食

C.手術(shù)前4h開始禁止飲水D.必要時可使用胃腸減壓

E.手術(shù)前2~3d開始應(yīng)用抗生素

6、手術(shù)病人一般在術(shù)前12h開始禁食、4h開始禁飲的理由是。

A.讓胃腸道適當(dāng)?shù)男菹.防止麻醉或手術(shù)過程中發(fā)生嘔吐

C.減少胃腸道手術(shù)時的污染D.防止術(shù)后腹脹

E.減少術(shù)后排便

7、下列呼吸道方面的手術(shù)前準(zhǔn)備中那項是錯誤的。

A.吸煙病人必須停止吸煙1~2周B.鼓勵病人練習(xí)深呼吸和咳嗽

C.痰液稠厚者可用霧化吸入D.哮喘經(jīng)常發(fā)作者可給予地塞米松

E.咳嗽明顯者可給與鎮(zhèn)咳劑

24

8、對心力衰竭的病人最好是在心力衰竭控制多長時間后進(jìn)行擇期手

術(shù)。

A.3d以后B.1周之后C.2周之后D.3~4周之后E.1個月之后

9、手術(shù)前常規(guī)禁食的目的是。

A.避免胃膨脹而妨礙手術(shù)B.防止圍手術(shù)期的嘔吐和誤吸

C.防止術(shù)后膨脹D.防止術(shù)后腸麻痹E.防止術(shù)后便秘

10、、男性病人，45歲，欲擇期行腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，一般情況尚好，

BP：140/95mmHg,針對這一，情■況應(yīng)選擇下列那項處理。

A.用降壓藥使血壓下降至正常水平B.可以不用降壓藥物

C.用降壓藥使血壓稍有下降D.用降壓藥使血壓顯著下降

E.用降壓藥使血壓下降至略低于正常水平

11、對偶發(fā)性期外收縮成年人進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備，給與。

A.西地蘭0、4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，靜脈緩?fù)?/p>

B.心得安15mg口服每日3次C.阿托品0、5mg,皮下注射

D.地高辛0、25mg口服每日1~2次E.一般不需特殊處理

12、、手術(shù)前準(zhǔn)備的最根本目的是。

A.促進(jìn)切口良好愈合、B.防止術(shù)后感染

C.是病人盡可能接近于生理狀態(tài)，提高對手術(shù)的耐受力

D.防止術(shù)中各種并發(fā)癥發(fā)生E.促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)

13、術(shù)前常規(guī)禁食的時間是。

A.禁食4小時、禁飲2小時B.禁食6小時、禁飲2小時

C.禁食8小時、禁飲3小時D.禁食10小時、禁飲3小時

E.禁食12小時、禁飲4小時

25

14、心肌梗塞病人，擇期手術(shù)的合適時機(jī)是在發(fā)病后。

A.2~3月，無心絞痛發(fā)作B.3~4月，無心絞痛發(fā)作

C.4~5月，無心絞痛發(fā)作D.5~6月，無心絞痛發(fā)作

E.6月以上，無心絞痛發(fā)作

15、已確診為晚期胃竇癌伴幽門梗阻和大便潛血，應(yīng)行。

A.急診手術(shù)B.擇期手術(shù)C.限期手術(shù)D.緊急手術(shù)E.不宜手術(shù)

16、糖尿病病人需行大手術(shù)，術(shù)前對高血糖的處理是。

A.使血糖略低于正常B.控制血糖于正常水平

C.血糖呈輕度增高D.尿糖需陰性

E.不需處理

第二節(jié)手術(shù)后病人的護(hù)理

重點：

1、術(shù)后體位的安置

2、術(shù)后常見不適及護(hù)理

3、術(shù)后常見并發(fā)癥

難點：

術(shù)后切口和引流管護(hù)理

第二節(jié)手術(shù)后病人的護(hù)理

術(shù)后護(hù)理：

是指病人手術(shù)后返回病室直至出院這一階段的護(hù)理。

護(hù)理評估

（一）健康史查看術(shù)后記錄，對麻醉種類、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、

尿量、用藥情況、引流管安放的位置、名稱等進(jìn)行全面了解。

（二）身體狀況了解目前病人的健康狀況和存在的健康問題，充分

評估術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。如：麻醉恢復(fù)、呼吸、循環(huán)、體溫、疼

痛、切口、引流等情況。

（三）心里-社會狀況

26

護(hù)理診斷

1、清理呼吸道無效

2、體液不足

3、舒適的改變

4、活動無耐力

5、有感染的危險

6、知識缺乏

護(hù)理措施

術(shù)后準(zhǔn)備好床單，平穩(wěn)搬運(yùn)病人

（一）體位

1、全麻未清醒，去枕平臥，頭偏向一側(cè)

2、休克者，中凹位

3、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，平臥12小時以上

4、硬腦膜外麻醉，平臥6-8小時。

5、顱腦手術(shù)，斜坡位。

6、頸、胸手術(shù)，高半坐臥位

7、腹部手術(shù)，低半坐臥位或斜坡位

8、腹腔污染，半坐臥位

9、脊柱、臀部手術(shù)，俯臥位或平臥位

10、會陰手術(shù)，截石位

11、骨科手術(shù)，仰臥于硬板床

護(hù)理措施

（二）維持呼吸與循環(huán)功能

1、嚴(yán)密觀察生命體征

（1）、大手術(shù)，術(shù)后24小時內(nèi)，每15-20分鐘測血壓、脈搏、呼吸、

體溫一次，病情穩(wěn)定后可每1-2小時測一次。

（2）、中小手術(shù)，術(shù)后24小時內(nèi)每1小時測一次、24小時后，病情

穩(wěn)定可每4-8小時測一次。

護(hù)理措施

27

2、保持呼吸道通暢

防止舌后墜

鼓勵排痰和深呼吸及吸氧

警惕ARDS和肺部感染

有胸腹帶者，包扎松緊適宜

（三）靜脈補(bǔ)液

（四）術(shù)后常見不適

疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留。

術(shù)后切口疼痛的預(yù)防

護(hù)理措施

（五）切口及引流管護(hù)理

1、切口護(hù)理

（1）、觀察切口敷料情況

（2）、嚴(yán)格無菌操作，保持傷口敷料清潔干燥

（3）、切口有感染征象時局部熱敷理療

（4）、昏迷、躁動病人和小兒給予約束

（5）、抗生素的使用

（6）、改善病人營養(yǎng)狀況

（7）、及時處理易致腹內(nèi)壓增高因素

2、切口愈合分甲、已、丙級愈合三種。切口分1、2、3

3、切口拆線時間頭面頸部4-5天；下腹部、會陰部6-7天；胸部、

上腹部、背部及臀部7-9天；四肢10-12天；減漲縫合14天以上。

4、引流管的護(hù)理

（1）、妥善固定，切勿接錯、脫落

（2）、保持有效引流，定時擠壓，避免扭曲或壓迫折疊

（3）、定時觀察、記錄顏色、量和性質(zhì)（水柱波動）

（4）、定期沖洗和更換引流袋，無菌操作

（5）、掌握拔管指征、時間、方法，及拔管后的觀察

28

護(hù)理措施

（六）加強(qiáng)心里護(hù)理

（七）健康教育飲食和活動

第三節(jié)手術(shù)后并發(fā)癥的

預(yù)防和護(hù)理

術(shù)后出血、切口感染、切口裂開、肺部并發(fā)癥、尿路感染、深靜脈

栓塞

作業(yè)題

簡述術(shù)后切口和引流管護(hù)理

練習(xí)

1、術(shù)后采取的臥位中哪項不妥:

A.術(shù)后全麻病人去枕平臥，頭向一側(cè)B.頸部手術(shù)后取仰臥位C.脊柱

術(shù)后一般平臥于硬板床D.顱腦術(shù)后可取頭高斜坡臥位

2、術(shù)后切口裂開的原因是：

A.過早進(jìn)食B.劇烈咳嗽C.尿潴留D.營養(yǎng)不良E.嚴(yán)重腹脹

3、.硬膜外麻醉術(shù)病人宜采取的體位是（

）

A.去枕平臥、頭偏向一側(cè)B.側(cè)臥位

C.半臥位D,平臥位

練習(xí)

4、.低血容量性休克的早期，機(jī)體尚能代償，喪失的血容量（）

A.小于20%B.在20%與25%之間

C.在25%與30%之間D.在30%與35%之間

5、.預(yù)防手術(shù)切口感染的最重要的措施是（）

A.遵守?zé)o菌操作原則B.使用抗生素

C.糾正貧血和低蛋白血癥D.放置引流管

6、下列哪項不是手術(shù)后并發(fā)癥

A.出血B.肺不張和肺炎C.切口感染和裂開D.傷口疼痛E.血栓

性靜脈炎

練習(xí)

7、.全身麻醉患者清醒前最危險的意外及并發(fā)癥是

A.嘔吐物窒息B.體溫過低C.墜床D.引流管脫落E.意外

損傷

29

9、全身麻醉病人清醒前，下列哪項護(hù)理最重要

A.每15min測生命體征一次

B.去枕平臥，頭偏向一側(cè)

C.保持輸液道通暢

D.注意觀察傷口滲血情況E.防止意外損傷

練習(xí)

10、.多系統(tǒng)器官功能衰竭，多數(shù)情況下，首先受累的器官是

A.心B.肝C.肺D.腎E.腦

11、屬于擇期手術(shù)的是

A胃癌B胃潰瘍C嵌頓疝D(zhuǎn)急性闌尾炎

12、術(shù)前備皮的目的是

A為醫(yī)生擴(kuò)大手術(shù)視野B除去手術(shù)區(qū)域的微生物

C減少皮膚上微生物的數(shù)量D增強(qiáng)皮膚對微生物的自然抵抗力

13、代謝性酸中毒最突出的表現(xiàn)是

A疲乏，眩暈，嗜睡B感覺遲鈍或煩躁

C呼吸深而快，帶有酮味D心率加快，血壓偏低

練習(xí)

14、非胃腸道手術(shù)，術(shù)前禁食的時間是

A4小時B6小時C8小時D12小時

15、病人對手術(shù)耐受不良是指

A全身情況欠佳B重要器官有器質(zhì)性病變

C只進(jìn)行一般性準(zhǔn)備便可手術(shù)D外科疾病對全身只有較少影響

外科休克病人的護(hù)理

第一節(jié)概述

定義

㈠休克

休克是人體對有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)。

是機(jī)體在多種病因侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減、組織灌注不

足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為共同特點的病理生理改變的綜合癥。引

起休克的原因雖然很多，但都有一個共同點，即有效循環(huán)血量的急

劇減少。

㈡有效循環(huán)血量

是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，約占全身血容量的

30

80%—90%。

㈢影響有效循環(huán)血量的因素

1.充足的血容量

2.有效的心排出量

3.良好的周圍血管張力

任何因素改變過度均可引起有效循環(huán)血量銳減，進(jìn)而導(dǎo)致休克。

分類

臨床上常根據(jù)引起休克的原因分五類：

1.低血容量性休克

包括失血性休克和創(chuàng)傷性休克

2.感染性休克

3.心源性休克

4.神經(jīng)源性休克

5.過敏性休克

失血性休克和感染性休克是外科中兩個最常見的休克類型

病理生理

㈠微循環(huán)的改變

1、微循環(huán)收縮期

2、微循環(huán)擴(kuò)張期

3、微循環(huán)衰竭期

㈡代謝變化

㈢內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害

若兩個或兩個以上的重要器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙或衰

竭，稱為多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭（MODS或MODF）,是休克病

人死亡的主要因素。

休克持續(xù)時間超過10小時，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官的損害，通常肺臟首

先

受累。

心、肺、腎功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。

治療原則

1.盡早去除休克的原因

2.盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量

3.改善微循環(huán)

4.增進(jìn)心功能

5.糾正代謝失調(diào)

第二節(jié)失血性休克

護(hù)理評估

護(hù)理診斷

31

護(hù)理措施

護(hù)理評估

㈠健康史

病因主要有：

1.外傷失血

2.胃腸道出血

3.產(chǎn)科出血

4.醫(yī)源性問題

5.凝血疾病

6.動脈瘤或腫瘤自發(fā)破裂

㈡身心狀況

㈢診斷檢查

休克的監(jiān)測常包括循環(huán)、呼吸和腎臟功能，水、電解質(zhì)和酸堿平衡以

及凝血機(jī)制等方面。

1.血流動力學(xué)監(jiān)測

(1)動脈壓

血壓測定是常規(guī)的監(jiān)測項目。

脈壓低于20mmHg,且有脈率加快、皮膚蒼白等表現(xiàn)即應(yīng)警惕休克。

通常認(rèn)為血壓低于90/60mmHg,可判斷為休克。

⑵中心靜脈壓(CVP)

代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化可反應(yīng)血容量和右心功

能。

CVP正常值為5—10cmH2Oo

低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量過多，心

能不全；高于20cmH2O則提示充血性心力衰竭。

⑶肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)

反映肺靜脈、左心房、左心室的壓力。

正常值為8—12mmHgo

心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水腫；失血性休克，

PCWP降低，提示血容量不足。

2.血氣分析與呼吸監(jiān)測

動脈血氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)是重要的監(jiān)測指

標(biāo)。

PaO2正常值為85—lOOmmHg,PaC02正常值為35—45mmHgo32

休克時，因肺過度換氣，可致PaC02低于正常；若換氣不足，PaC02

明顯升高。高于60mmHg,吸入純氧后仍無改善，應(yīng)考慮有急性成人

呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

3.腎功能監(jiān)測

尿量是反映腎臟血液灌注情況的重要指標(biāo)之一，是休克時最為敏感的

監(jiān)測指標(biāo)，是護(hù)理人員觀察休克變化簡便而有效的重要指標(biāo)。

尿量維持在30ml/h以上時，表示休克糾正。

4.酸堿平衡與電解質(zhì)監(jiān)測

動脈血氣分析可明確呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒。

動脈血乳酸濃度升高，反映病情嚴(yán)重，預(yù)后很差。血乳酸正常值為

1—2mmol/Lo

注意血鉀濃度的增高。

5.凝血機(jī)理監(jiān)測

血小板計數(shù)低于80X109/L,纖維蛋白原少于1.5g/L,凝血酶原時間

較對照延長3秒以上，提示可能存在DIC。

6.紅細(xì)胞壓積與血紅蛋白測定

7.脈搏

臨床上常用脈率/收縮壓（mmHg）計算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5表示無

休克；＞1.0—1.5表示休克；＞2.0為嚴(yán)重休克。

護(hù)理診斷

⑴體液不足與大量或迅速的失血有關(guān)

⑵心輸出量減少與體液不足或心功能下降有關(guān)

⑶組織灌注量改變與腎、腦、心肺、胃腸及外周血管灌注減少

有關(guān)

（4）氣體交換受損與呼吸異常或呼吸型態(tài)改變有關(guān)

⑸組織完整性受損與潛在皮膚受損，不能活動，長期受壓或因

分泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān)

（6）有感染的危險與大量失血及免疫能力低下有關(guān)

⑺活動無耐力與心輸出量減少，氣體交換障礙有關(guān)⑻舒適的

改變與疼痛，放置多種導(dǎo)管，強(qiáng)迫體位等有關(guān)

⑼自我照顧能力不足與機(jī)體虛弱無力有關(guān)

（10）對死亡的焦慮與腦部缺氧及不適應(yīng)監(jiān)護(hù)室的氣氛，意識到自

身有生命危險有關(guān)

（11）家庭應(yīng)對無效與對患者驟起或急劇改變的病情缺乏應(yīng)對能力

有關(guān)

護(hù)理措施

33

休克患者治療的重點主要是補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病。

㈠擴(kuò)充血容量

是治療休克的基本措施，適用于各類休克。

對于肝、脾等器官破裂大出血患者，應(yīng)一面補(bǔ)充血容量，一面進(jìn)行手

術(shù)止血治療。

擴(kuò)充血容量一般先給晶體液，后給膠體液。晶體液首選平衡鹽溶液,

膠體液對于失血性休克，最好輸新鮮全血。

可盡快建立兩條以上的靜脈通道。

㈡抗休克褲的應(yīng)用與護(hù)理

㈢維持呼吸道通暢

遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時用40%?a50%氧濃度，每分鐘6?a8L

的流量，以提高肺靜脈血氧濃度。

㈣保持安靜，避免過多的搬動

休克患者注意體位的安置，應(yīng)下肢抬高15o?a20o,頭及胸部抬高20o

?a30Oo

㈤體溫調(diào)節(jié)措施

休克時體溫降低，應(yīng)予以保暖。方法是增加室溫，增加衣物及被蓋來

保暖。

注意只能保暖，不可用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫。

因預(yù)防傷害

（七）心理支持

（2作好術(shù)前準(zhǔn)備

（如術(shù)后護(hù)理

（十）健康教育

第三節(jié)感染性休克

概述

護(hù)理評估

護(hù)理診斷

護(hù)理措施

概述

㈠病理生理變化

與失血性休克的病理生理變化基本相同，但感染性休克的微循環(huán)變化

和內(nèi)臟繼發(fā)性損害比失血性休克嚴(yán)重。

㈡分類

根據(jù)血流動力學(xué)的改變，感染性休克可分為：

34

1.低排高阻型（冷休克）

特征是周圍血管阻力增加，心排出量降低。

2.高排低阻型（暖休克）

特征是周圍血管阻力降低，心排出量增加。

護(hù)理評估

㈠健康史

能引起感染性休克的病原菌包括革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、病毒、

霉菌等，最常引起感染性休克的是革蘭氏陰性菌。

㈡身心狀況

護(hù)理診斷

⑴體液不足與感染或細(xì)胞毒素所致微循環(huán)擴(kuò)張，血液淤滯有關(guān)

⑵心輸出量減少與體液不足及心功能下降有關(guān)

⑶組織灌注改變與腎、腦、心肺、胃腸、外周血管灌注減少有

關(guān)

(4)氣體交換受損與呼吸異?；蚝粑蛻B(tài)改變有關(guān)

⑸清理呼吸道無效與痰液粘稠，不能有效咳嗽有關(guān)

（6）營養(yǎng)失調(diào)