感染性休克護(hù)理查房培訓(xùn)學(xué)習(xí)課件

第一季度

感染性休克護(hù)理查房

泌尿外科病區(qū)

一般資料姓名:曹艷君職業(yè):職工性別:女年齡:42入院日期:2014-06-0121:30主管醫(yī)生：柳其中住院經(jīng)過入院日期：2014年6月1日入院診斷：泌尿系感染左側(cè)輸尿管結(jié)石左腎積水修正診斷：泌尿系感染左輸尿管結(jié)石左腎積水感染性休克3/6手術(shù)日期：6月11日手術(shù)名稱：局麻下行經(jīng)輸尿管鏡左側(cè)輸尿管內(nèi)置DJ管術(shù)ICU入住時(shí)間：3/6----10/6共計(jì)7天10/6轉(zhuǎn)入我科，15/6辦理出院，處于康復(fù)期。查房?jī)?nèi)容術(shù)前病史介紹疾病相關(guān)知識(shí)介紹1術(shù)前護(hù)理診斷、措施2病史演變過程34

護(hù)理措施與評(píng)價(jià)ICU泌尿科查房重點(diǎn)復(fù)習(xí)感染性休克相關(guān)知識(shí)術(shù)前相關(guān)護(hù)理診斷及護(hù)理措施該患者術(shù)前病情觀察的重點(diǎn)入院時(shí)護(hù)理評(píng)估主訴：患者因左側(cè)腰腹部疼痛不是兩天未主訴入院。既往史：左腎積水、左輸尿管結(jié)石，并行體外碎石治療效果不佳，一小時(shí)前患者再次出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛不適，伴發(fā)熱，體溫達(dá)39℃。護(hù)理體檢：患者全腹部疼痛，痛勢(shì)較劇，疼痛評(píng)分7分。

T：38.2℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：109/60mmHg。精神差、飲食差、睡眠差大小便正常。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.8*10^9/L中性粒細(xì)胞百分比：96.6%

C反應(yīng)蛋白：18.8mg/LHGB:103g/LPLT:66*10^9/L彩超示：左輸尿管結(jié)石、左腎積水

初步診斷：腸梗阻高血壓

治療措施：1.Ⅰ級(jí)護(hù)理，禁食，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，吸氧；2.積極完善相關(guān)檢查；3.治療上給予左氧氟沙星抗炎藥物、泮托拉唑鈉粉針保護(hù)胃黏膜藥物、異甘草酸鎂注射液及還原型谷胱甘肽粉針護(hù)肝腎藥物、維生素補(bǔ)液支持等治療。

補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)快速補(bǔ)液試驗(yàn),即在30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時(shí)根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過多)來決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)若血壓升高，CVP不變，提示血容量不足若血壓不變而CVP升高，則提示心功能不全知識(shí)回顧1、休克、休克的分類2、感染性休克3、感染性休克的常見病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥知識(shí)回顧知識(shí)回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂的復(fù)雜的全身性病理過程。

休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常、組織灌注不足、細(xì)胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現(xiàn)感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識(shí)：煩躁不安、神志淡漠、意識(shí)不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血?dú)猓貉醴謮旱臀沂侵饕∫蚺抖鄶?shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱汀⒚}壓小。但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎袗盒?、嘔吐。尿量正?；驕p少等?；颊邿┰昊蛞庾R(shí)不清、反應(yīng)遲鈍；呼吸淺速、心音低鈍、脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失、皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷、表淺靜脈萎陷、血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。尿量少于30ml/h。病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀?？沙霈F(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不規(guī)則；血壓進(jìn)行性下降，甚至測(cè)不出；尿量進(jìn)行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點(diǎn)等DIC表現(xiàn)。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細(xì)胞比容增高，提示有血漿丟失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時(shí)，糞便隱血陽性或呈黑便。

生化檢查、凝血機(jī)制肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治?，可了解病人是否有多器官功能衰竭、?xì)胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。休克時(shí)，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高。其變化可反映血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。臨床常與血壓變化結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。

影像學(xué)檢查、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)常見原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎感染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿，電解質(zhì)紊亂

3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、凝血系統(tǒng)：血小板進(jìn)行性下降，凝血時(shí)間凝血酶原時(shí)間，部分凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致出血傾向。術(shù)前護(hù)理難點(diǎn)

護(hù)理措施難以分清主次，順序顛倒

觀察病情不夠細(xì)致，延誤治療最佳時(shí)機(jī)。護(hù)理診斷有出血的危險(xiǎn)氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優(yōu)問題水電解質(zhì)紊亂護(hù)理診斷知識(shí)缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)中優(yōu)問題有皮膚受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損及意外受傷的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無力等有關(guān)疼痛與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與感染、休克有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與腹腔內(nèi)大量滲出液有關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān)組織灌注不足與腹腔內(nèi)大量滲出、體液丟失過多有關(guān)針對(duì)此患者護(hù)理診斷排序

（一）組織灌注不足護(hù)理目標(biāo)：病人能維持充足的體液容量護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP變化。2．合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對(duì)密度等；實(shí)驗(yàn)室檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果的變化。5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項(xiàng)聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察？首優(yōu)護(hù)理措施（二）氣體交換受損

護(hù)理目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍

護(hù)理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?.心理護(hù)理4.保持呼吸道通暢：及時(shí)清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機(jī)械通氣，行機(jī)械吸痰5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動(dòng)脈血氧濃度。（三）有感染的危險(xiǎn)--與疾病本身有關(guān)

目標(biāo)：控制感染源繼續(xù)蔓延，積極處理原發(fā)感染灶護(hù)理目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍；護(hù)理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3.加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，測(cè)體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，做好交接班。4.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進(jìn)患者舒適：充分休息,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。根本措施（四）水電解質(zhì)平衡紊亂

護(hù)理目標(biāo)：生化指標(biāo)正常措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)2、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?/p>

3、按醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀，維持酸堿平衡4、糾正酸堿失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應(yīng)予糾正。輕度酸中毒，在補(bǔ)充血容量后即可緩解。嚴(yán)重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)充用量。（五）疼痛

護(hù)理目標(biāo)：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)護(hù)理措施：1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對(duì)腹膜刺激引起的疼痛。2.疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。3.做各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。4.患者意識(shí)清醒時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，教會(huì)減輕疼痛的方法。

護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)護(hù)理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護(hù)欄，防墜床；輸液肢體予以保護(hù)，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對(duì)于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。2.Q2h翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。3.加用氣墊床。4.大便后及時(shí)清洗臀部，避免長(zhǎng)期受刺激，保持臀部清潔干燥。5.加強(qiáng)營養(yǎng)支持，進(jìn)行腸內(nèi)外營養(yǎng)。6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

感染性休克在我科室的重點(diǎn)觀察及護(hù)理？

感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)是什么？患者凝血功能差血小板低我們應(yīng)該觀察內(nèi)容有那些？輸入血液制品的注意事項(xiàng)？如何對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理如何給病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練病情介紹治療護(hù)理問題護(hù)理措施護(hù)理重點(diǎn)康復(fù)訓(xùn)練目前患者康復(fù)訓(xùn)練被動(dòng)運(yùn)動(dòng)床上做到床旁做從坐到站立從站到走生活自理教會(huì)家屬

感染性休克

患者的護(hù)理

休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過敏等）導(dǎo)致的全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過程。休克的定義邱海波，主治醫(yī)師手冊(cè)，第二版，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社前言低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克休克分類邱海波，主治醫(yī)師手冊(cè)，第二版，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社前言一、定義二、病因及病理三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、治療原則六、護(hù)理措施目錄

又稱敗血癥休克或膿毒性休克，是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常、組織灌注不足、細(xì)胞缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。感染性休克邱海波，主治醫(yī)師手冊(cè)，第二版，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社一、定義全球每年1800萬人發(fā)生嚴(yán)重感染，每日大約有1400人死于嚴(yán)重感染。病死率達(dá)20%~63%，是ICU的首要致死原因。一、定義(一)病原菌感染性休克的常見致病菌為：革蘭陰性細(xì)菌，如腦膜炎球菌;類桿菌等。革蘭陽性菌，如葡萄球、鏈球菌、肺炎鏈球菌等。某些感染，如肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢(幼兒)易并發(fā)休克。2024/5/2二、病因(二)宿主因素原有慢性基礎(chǔ)疾病，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷。器官移植以及長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、抗代謝藥物、細(xì)菌毒類藥物和放射治療。2024/5/2二、病因(三)特殊類型的感染性休克中毒性休克綜合征(toxicshocksyndrome，TSS)TSS是由細(xì)菌毒素引起的嚴(yán)重癥候群。最初報(bào)道的TSS是由金葡菌所致，近年來發(fā)現(xiàn)類似征群也可由鏈球菌引起。2024/5/2二、病因常見原因絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎二、病因感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)；產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。因此感染性休克是微生物因子和機(jī)體防御機(jī)制相互作用的結(jié)果，微生物的毒力數(shù)量以及機(jī)體的內(nèi)環(huán)境與應(yīng)答是決定感染性休克的發(fā)展的重要因素。二、發(fā)病機(jī)制感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識(shí)：煩躁不安、神志淡漠、意識(shí)不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血?dú)猓貉醴謮旱腿?、臨床表現(xiàn)發(fā)展過程

感染

SIRS

全身性感染

嚴(yán)重感染

MODS2024/5/2三、臨床表現(xiàn)感染對(duì)微生物的炎癥反應(yīng),或微生物對(duì)正常無菌組織的入侵局部感染/全身性感染全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS):滿足下列兩個(gè)以上條件體溫

38°C或

36°CHR

90次/min呼吸

20次/min或PaO2＜32mmHgWBC數(shù)

12,000/mLor4,000/mLor未成熟中性粒細(xì)胞>10%2024/5/2三、臨床表現(xiàn)全身性感染(sepsis):感染加SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重感染(severesepsis):全身性感染器官功能不全多器官功能不全綜合癥(MODS)感染性休克:全身性感染擴(kuò)容后仍低血壓2024/5/2三、臨床表現(xiàn)感染性休克的并發(fā)癥狀三大常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細(xì)胞比容增高，提示有血漿丟失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時(shí)，糞便隱血陽性或呈黑便。

生化檢查、凝血機(jī)制肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治?，可了解病人是否有多器官功能衰竭、?xì)胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。休克時(shí)，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高。其變化可反映血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。臨床常與血壓變化結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。影像學(xué)檢查、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)四、輔助檢查正常健康成人:<1.5mmol/L(<13.5mg/dL)勞累過度時(shí):10-15mmol/L(90-135mg/dL)危重病人病理乳酸水平稍微增高2.0-4.0mmol/L(18-36mg/dL)真正增高>4.0mmol/L (>36mg/dL)結(jié)論：需要救治：>4.0mmol/L死亡率高：>9.0mmol/L臨床醫(yī)生通過監(jiān)測(cè)乳酸來評(píng)估治療效果，乳酸水平降低說明組織氧供得到改善四、輔助檢查乳酸2012治療指南（1）初始復(fù)蘇：對(duì)于感染性休克，應(yīng)盡早識(shí)別，在復(fù)蘇的第一個(gè)6小時(shí)，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12cmH2O，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個(gè)6小時(shí)液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)不斷評(píng)估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過輸注紅細(xì)胞懸液，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。

復(fù)蘇1五、治療原則（1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及導(dǎo)管留置時(shí)間大于48h導(dǎo)管血標(biāo)本；（2）盡可能及早進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定感染部位。（3）應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他可疑感染部位的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液。

診斷2五、治療原則（1）應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療；（2）應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評(píng)估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為目標(biāo)性抗感染，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費(fèi)用。（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長(zhǎng)用藥時(shí)間；（5）抗病毒治療目標(biāo)是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。

抗生素治療3五、治療原則建議SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生選擇性胃腸道去污染(SDD)選擇性口咽部去污染(SOD)即通過殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,從而預(yù)防VAP的發(fā)生，該措施也適用于健康護(hù)理機(jī)構(gòu)的患者。（2008無）感染的預(yù)防4五、治療原則（1）首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇;（2）建議對(duì)于需要大量液體復(fù)蘇的患者加用白蛋白；（3）建議不用羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量；（5）液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：脈壓、SVV（每搏變異數(shù)）、動(dòng)脈壓及心率的變化。

液體治療5五、治療原則（1）首選去甲腎上腺素；建議需要更多縮血管藥物才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加用或替代);（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率慢的患者。血管活性藥物6五、治療原則

心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時(shí)可加用多巴酚丁胺。

正性肌力藥7建議對(duì)重癥感染合并急性腎功能衰竭患者，持續(xù)腎臟替代或間斷血液透析。

腎臟替代8五、治療原則（1）提議對(duì)液體復(fù)蘇和血管加壓藥物治療不敏感的感染性休克成人患者，建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2008300mg)。建議連續(xù)靜脈使用而不是重復(fù)沖擊使用。（2）不建議使用ACTH刺激試驗(yàn)來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松聯(lián)合治療；（4）建議當(dāng)血管活性藥物撤離時(shí)，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無休克的患者。皮質(zhì)醇激素9五、治療原則（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞使Hb≥70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計(jì)劃進(jìn)行侵入性操作時(shí)；（3）反對(duì)對(duì)感染性休克、嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行抗凝治療；（4）不建議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；

血制品的輸注10五、治療原則（1）建議對(duì)ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/kg而非12ml/kg理想體重的潮氣量；（2）ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的平臺(tái)壓≤30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥（Paco2高于正常，稱允許性高碳酸血癥）；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；如無禁忌癥，推薦保持半臥位以防止誤吸和VAP；（6）建議通過選擇性口腔去污和選擇性消化道去污減少VAP的發(fā)生。感染引起ARDS的機(jī)械通氣11五、治療原則（1）推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn)，且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒再點(diǎn)滴藥物；（研究表明，連續(xù)性點(diǎn)滴鎮(zhèn)靜劑增加患者機(jī)械通氣和ICU入住時(shí)間）（2）應(yīng)避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應(yīng)間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松12五、治療原則（1）根據(jù)本地特點(diǎn)制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當(dāng)連續(xù)兩次血糖測(cè)定>11.1mmol/L時(shí)，使用胰島素進(jìn)行血糖控制，目標(biāo)血糖控制于6.1-11.1mmol/L之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖值和胰島素量相對(duì)穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測(cè)一次血糖；（4）推薦用床旁快速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí)，如果血糖值較低，應(yīng)予以重視，因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測(cè)的末梢血糖更低。血糖控制13五、治療原則（1）建議對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重感染性休克患者預(yù)防應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻斷劑（建議首選質(zhì)子泵抑制劑）；（2）對(duì)于沒有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。（1）對(duì)于治療目標(biāo)、預(yù)后應(yīng)與患者及家屬及時(shí)進(jìn)行溝通；（2）應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟(jì)層次盡早與家屬溝通終止治療的相關(guān)事宜。應(yīng)激性潰瘍預(yù)防14確立治療目標(biāo)15五、治療原則

（一）組織灌注不足1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP變化。2．合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對(duì)密度等；實(shí)驗(yàn)室檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果的變化。5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、使用血管活性藥的注意事項(xiàng)：聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察6個(gè)首優(yōu)護(hù)理問題六、護(hù)理問題（二）氣體交換受損1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動(dòng)脈血氧濃度。4.保持呼吸道通暢：及時(shí)清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機(jī)械通氣，行機(jī)械吸痰5.心理護(hù)理六、護(hù)理問題（三）體溫過高--與疾病本身有關(guān)

1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3.加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。4.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)。5.促進(jìn)患者舒適：充分休息,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。六、護(hù)理問題

（四）潛在并發(fā)癥：DIC

與血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降有關(guān)1、病情觀察血壓、心率，注意意識(shí)狀態(tài)。2、予患者適當(dāng)約束，避免搔抓皮膚，保持皮膚清潔。盡量少用注射藥物，必須使用時(shí)在注射后用消毒棉球充分壓迫局部直至止血。3、保持大便通暢防止顱內(nèi)出血4、觀察皮膚黏膜出血部位、出血范圍、出血量及有關(guān)檢查結(jié)果。5、輸血及血液制品，遵醫(yī)囑輸入濃縮血小板、血漿或新鮮全血，輸入后注意輸血反應(yīng)、過敏反應(yīng)。5/2/2024六、護(hù)理問題（五）水電解質(zhì)平衡紊亂

1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)2、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?、按醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀，維持酸堿平衡4、糾正酸堿失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應(yīng)予糾正。輕度酸中毒，在補(bǔ)充血容量后即可緩解。嚴(yán)重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)充用量。六、護(hù)理問題（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

1.采取安全防范措施：加床欄，防墜床；輸液肢體予以保護(hù)，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對(duì)于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。2.加用氣墊床。Q2h翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。大便后及時(shí)清洗臀部