呼吸科大咯血介入護(hù)理查房

查房者：張澤涵指導(dǎo)老師：王蘇嶸

目錄基本概念1病例導(dǎo)入2輔助檢查3護(hù)理程序5治療原則4健康教育6第一局部：根本概念咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口排出者大咯血咯血需與口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血相鑒別病因支氣管肺部心血管其它支擴(kuò)支氣管肺癌慢性支氣管炎肺結(jié)核肺炎肺膿腫二尖瓣狹窄肺淤血咯血急性左心衰咯血量小量小于100ml/次

中量100-300ml/次

大量

300ml/次或24h內(nèi)多于600ml量量Mal等人描述了“危及生命的咯血〞指的是肺功能正?；蛘吒菊５幕颊咧谐鲅俣茸钌?00ml/h或者慢性呼吸衰竭患者中最少50ml/h或者在靜脈用垂體后葉素的前提下24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)兩次以上的中等程度咯血最少30ml/l診斷對(duì)于大咯血的最正確診斷目前還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。然而許多研究已在探索治療前胸片、胸部CT、支氣管鏡檢查的臨床實(shí)用性。33-82%的大咯血病例能夠通過(guò)胸片定位，35%的潛在病因可以通過(guò)胸片提示，大局部是結(jié)核和腫瘤。大局部大咯血的病人胸片很少正常，如果是胸片正常的大咯血提示出血的病因是支氣管擴(kuò)張癥。診斷CT優(yōu)于胸部平片，在診斷出血的部位方面可以和支氣管鏡相提并論，70-88.5%的病例可以準(zhǔn)確的定位，此外，CT與支氣管鏡相比能更有效診斷出血的原因，還可以顯示咯血的肺外因素，如假性主動(dòng)脈瘤。CT高診斷率能夠替代支氣管鏡在大量咯血和極大量咯血>300ml/24h患者中作為一線檢查方法。另有學(xué)者主張CT作為纖維支氣管鏡〔FOB〕確定出血部位的補(bǔ)充手段。影像學(xué)〔胸片或CT〕為支氣管動(dòng)脈栓塞提供了重要的指導(dǎo)信息，因此防止了病因及無(wú)需氣道管理的咯血患者進(jìn)行FOB診斷FOB在73-93%大咯血發(fā)作的患者中能確定出血部位。但是其在輕中度咯血患者中出血定位的診斷率大大下降。FOB在咯血診斷的時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。盡管早期FOB可能會(huì)更早明確出血部位，但是其在非大量咯血患者中并未改變治療決策或臨床療效。治療DSA介入處理DSA介入處理DSA介入處理一旦出血部位明確以后,即可采用明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙醋或無(wú)水乙醇等栓塞材料,將可疑病變的動(dòng)脈盡可能全部栓塞如果在支氣管及附屬系統(tǒng)動(dòng)脈栓塞以后,出血仍持續(xù)存在,需考慮到肺動(dòng)脈出血的可能。最多見(jiàn)的是侵蝕性假性動(dòng)脈瘤、肺膿腫、肺動(dòng)脈畸形和肺動(dòng)脈破裂肺動(dòng)脈進(jìn)行血管造影檢查,一旦明確病變存在,主張同時(shí)做相應(yīng)的肺動(dòng)脈栓塞。血清中鈉離子濃度低于﹤135mmol/L，伴有或者不伴有細(xì)胞外液容量的改變，稱(chēng)為低鈉血癥，是臨床上常見(jiàn)的水、鈉代謝紊亂。低鈉血癥僅表示血清鈉離子濃度低于正常水平，不一定真正合并機(jī)體鈉含量的下降。低鈉血癥胃腸道病癥：食欲下降，惡心，嘔吐肌肉病癥：肌肉無(wú)力、痙攣，陣發(fā)性抽搐低鈉血癥對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的損害以中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為突出。中樞神經(jīng)病癥：神經(jīng)衰弱病癥：四肢無(wú)力，頭暈，頭痛，動(dòng)作失調(diào)，嘔吐，嗜睡精神病癥：精神失常、幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂嚴(yán)重顱壓升高病癥：頭痛、嘔吐、眼底水腫…腦水腫低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床病癥第二局部：病例匯報(bào)患者根本資料姓名：張培青床號(hào)：呼吸科C區(qū)性別：男年齡：65歲住院號(hào)：1185151主管醫(yī)生：王立紅

責(zé)任護(hù)士：劉紅杰病史簡(jiǎn)介入院診斷：1、支氣管擴(kuò)張并大咯血2、雙肺炎

3、貧血

中間診斷：1、支氣管擴(kuò)張并感染2、大咯血

3、失血性貧血4、離子紊亂-重度低鈉血癥

5、低蛋白血癥出院診斷：1、支氣管擴(kuò)張并感染2、大咯血

3、失血性貧血4、離子紊亂-重度低鈉血癥

5、低蛋白血癥疾病診斷

患者：張培青，男，65歲，漢族，職業(yè)：農(nóng)民。入院日期：2021年10月5日，入院方式：平車(chē)推入。個(gè)人史：吸煙：四十余年；飲酒：偶飲婚姻生育史：已婚，配偶健康，育有一男二女，體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史護(hù)理評(píng)估

一般資料生活狀況及自理程度護(hù)理評(píng)估

精神、睡眠、飲食差小便正常大便為成型黑便

Barthel指數(shù)總分：35分重度依賴特級(jí)護(hù)理

生命體征：T36.5℃，P71次/分，R20次/分，血壓136/72mmHg。意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)清楚面容與表情：面色蒼白，表情平靜皮膚與粘膜：無(wú)蒼白及黃染，無(wú)水腫頭面部檢查：未見(jiàn)頭部異?；顒?dòng)，眼球無(wú)突出，口唇紫紺，口腔未見(jiàn)粘膜潰瘍及出血。胸廓檢查：桶狀胸，胸式呼吸存在，呼吸節(jié)律規(guī)整。無(wú)胸膜摩擦音，心率稍不齊。腹部體征：腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛及反跳痛反射：生理反射存在，病理反射未引出護(hù)理評(píng)估

健康評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病有零星了解，認(rèn)為咯血不至于致命，故入院時(shí)患者無(wú)恐懼、焦慮等情緒?；颊呶幕降停愿駵睾?，信賴醫(yī)務(wù)人員，可積極配合治療家庭經(jīng)濟(jì)根底一般，夫妻均為農(nóng)民，為新農(nóng)合醫(yī)保，兒子為工人，女兒為家庭主婦，但均孝順，社會(huì)支持系統(tǒng)較好護(hù)理評(píng)估

心理社會(huì)方面評(píng)估：患者以“支氣管擴(kuò)張并大咯血、雙肺炎、貧血〞收入院。患者病情重，下病危，遵醫(yī)囑給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，給吸氧，4L/min.給患者做入院評(píng)估及疾病健康教育，囑其精神放松，積極配合治療。10.6：患者咯血，量大于500ml,做好大咯血的搶救準(zhǔn)備，垂體后葉素24iubid24h維持，囑患者取側(cè)臥位，隨時(shí)觀察患者生命體征，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。10.7：患者咳嗽時(shí)仍有少量出血，咳嗽、咳痰無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。囑患者臥床休息，仍取側(cè)臥位，防止用力咳嗽。生命體征尚平穩(wěn)，相關(guān)檢查回報(bào)，離子紊亂，給予補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀對(duì)癥治療。

護(hù)理記錄護(hù)理記錄第三局部：輔助檢查入院心電圖：竇性心律不齊、P-R間期縮短

入院血?dú)庵担?/p>

請(qǐng)問(wèn)患者為哪種類(lèi)型缺氧，該如何調(diào)節(jié)？？？超聲心動(dòng)圖檢查：目前心臟結(jié)構(gòu)及血流未見(jiàn)異常

體溫圖24h出入量離子值鈉：135--147；氯：99--110離子值鉀：3.5--5.3；鈣：；磷：；鎂：離子趨勢(shì)圖實(shí)驗(yàn)室檢查治療措施您知道垂體后葉素的副作用嗎護(hù)理要點(diǎn)

2.因藥物副作用，導(dǎo)致離子紊亂，注意監(jiān)測(cè)離子值，觀察患者的意識(shí)，告知患者飲食要點(diǎn)

3.介入術(shù)后的觀察及護(hù)理

1.大咯血護(hù)理要點(diǎn)，搶救準(zhǔn)備第四局部：護(hù)理程序方案評(píng)估

PDCA實(shí)施5健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估心理-社會(huì)狀況患者錄音轉(zhuǎn)錄翻譯文本：有點(diǎn)害怕，但是知道不太嚴(yán)重，知道是血管破了，但不至于致命，來(lái)了附院就放心啦。不怎么害怕，特別相信這的醫(yī)生和護(hù)士。住院第三天就不咳嗽了，三天后又咯血了，但是我知道他們能治好我，比較放心。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有一點(diǎn)，但壓力不大。這的護(hù)士挺好，定時(shí)測(cè)體溫，問(wèn)這問(wèn)那，挺好，醫(yī)生也挺好，每次說(shuō)的挺多。介入就是給我堵肺部的血管呢，就知道這點(diǎn)。我希望多知道點(diǎn)疾病的保養(yǎng)知識(shí)，護(hù)士多和我說(shuō)說(shuō)這些。知道該保養(yǎng)，但不知道具體該怎么弄。家里有制氧機(jī)，有時(shí)間多吸一會(huì)，忙起來(lái)也不怎么吸，睡覺(jué)前吸得較多。每天吃點(diǎn)這，吃點(diǎn)那，都從醫(yī)院的餐廳買(mǎi)，真正該吃什么并不清楚。等我出院的時(shí)候，告訴我點(diǎn)保養(yǎng)的知識(shí)，因?yàn)槟銈兠刻烀?，醫(yī)生來(lái)查房說(shuō)的，有時(shí)候記不住，有時(shí)候聽(tīng)不懂，也不好意思多問(wèn)，指導(dǎo)他們忙，希望你們多和我說(shuō)說(shuō)這些。你們挺好，挺負(fù)責(zé)的。P1:有窒息的危險(xiǎn)：與咯血有關(guān)P2：氣體交換受損：與肺功能受損有關(guān)P3：活動(dòng)無(wú)耐力：與疾病導(dǎo)致全身性虛弱有關(guān)P4：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與大咯血及為慢性消耗性疾病有關(guān)P5：知識(shí)缺乏：與患者知識(shí)水平低有關(guān)P6：潛在并發(fā)癥：皮下血腫護(hù)理問(wèn)題內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：張培青住院號(hào)：0001185151頁(yè)碼：1護(hù)理方案單護(hù)理一般護(hù)理指導(dǎo)咯血病情觀察心理護(hù)理

體位休息飲食環(huán)境一般護(hù)理病情觀察病情觀察病情觀察1、注意患者的呼吸、脈搏、血壓等生命體征2、注意有無(wú)皮下牙齦、鼻出血及其凝血功能是否正常,有無(wú)其他部位的繼發(fā)感染3、注意咯血的先兆癥狀：如陣發(fā)性劇咳、發(fā)紺、胸悶、心慌、大汗淋漓、喉頭瘙癢、有血腥味及精神高度緊張等情況一般護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理

1、大咯血由于起病突然，病人心情一般都十分緊張、煩躁，尤其咯血未得到有效控制時(shí)是憂心忡忡2、護(hù)理人員應(yīng)穩(wěn)定病人情緒。一方面積極搶救，另一方面表情鎮(zhèn)靜，即表現(xiàn)為內(nèi)緊外松，減少病人的恐懼心理3、采取安慰、支持、勸解、疏導(dǎo)的方法，幫助他們消除緊張、焦慮、悲觀的心情，病室保持安靜，及時(shí)更換被血污染的被服，及時(shí)倒掉咯出的血液，減少對(duì)病人的不良刺激。一般護(hù)理大咯血體位

大咯血體位

大咯血體位

1、大咯血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，不宜搬動(dòng)，以免因活動(dòng)而加重咯血2、取患側(cè)臥位，有利于止血且可避免血液流入或堵塞健側(cè)氣管，有利于健側(cè)肺的通氣，防止吸入性肺炎或肺不張的發(fā)生3、也可取半臥位，減少下肢與腹腔血液回流，降低肺循環(huán)壓力，有利于肺血管收縮一般護(hù)理指導(dǎo)咯血指導(dǎo)咯血指導(dǎo)咯血

1、幫助病人取正確咯血臥位，全身放松，囑患者頭偏向一側(cè)閉目，嚴(yán)防接觸或看見(jiàn)血液而出現(xiàn)的神經(jīng)源性暈厥2、唇邊放干凈痰杯讓病人將血一口一口咳出，吐入痰杯3、告知病人咯血量雖多，但可通過(guò)補(bǔ)血、補(bǔ)液來(lái)彌補(bǔ)一般護(hù)理休息

休息

休息

1、適當(dāng)?shù)嘏P床休息，病情穩(wěn)定后可床邊活動(dòng)以利痰液引流，但又保證不因活動(dòng)而誘發(fā)咯血2、根據(jù)不同部位的病變，在飯前做體位引流，同時(shí)協(xié)助拍背，鼓勵(lì)患者輕輕咳嗽，每日1～2次，每次為15min。引流完后漱口，記錄痰量及性質(zhì)3、每日2次進(jìn)行霧化吸入稀釋痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通暢，對(duì)部分患者還可用凝血酶霧化吸入以助止血或靜脈使用止血藥物。一般護(hù)理飲食

飲食飲食

咯血后需暫時(shí)禁食病情穩(wěn)定后制定飲食營(yíng)養(yǎng)的攝入計(jì)劃，咯血前后食欲驟降，應(yīng)注意維生素C的攝入，成人每日攝入蛋白質(zhì)的總量應(yīng)為90～120g為保證體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)鼓勵(lì)病人補(bǔ)充足夠的水分。每日飲水不少于1.5～2.0L，注意保持大便通暢，以免排便時(shí)腹壓增加而引起再度咯血一般護(hù)理環(huán)境環(huán)境環(huán)境

保持病房潔靜、舒適，減少會(huì)客，病室內(nèi)禁止吸煙，保持室內(nèi)空氣新鮮注意天氣變化，保持病房溫度適宜，及時(shí)為患者增減衣被，防止受涼誘發(fā)咯血及時(shí)更換被血污染的被服，及時(shí)倒掉咯出的血液減少對(duì)病人的不良刺激大咯血病人窒息的搶救第四步第三步第二步第一步吸氧及對(duì)癥清理淤血開(kāi)放氣道備齊急救藥品、器械及氧氣判斷內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：張培青住院號(hào)：0001185151頁(yè)碼：1護(hù)理方案單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：張培青住院號(hào)：0001185151頁(yè)碼：1護(hù)理方案單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：張培青住院號(hào)：0001185151頁(yè)碼：1護(hù)理方案單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：張培青住院號(hào)：0001185151頁(yè)碼：1護(hù)理方案單垂體后葉素內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：張培青住院號(hào)：0001185151