骨質(zhì)疏松新指南解讀WKG

骨質(zhì)疏松新指南解讀WKG骨質(zhì)疏松癥概述第2頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

骨質(zhì)疏松癥概述定義分類流行病學(xué)嚴(yán)重危害臨床表現(xiàn)第3頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥概述——定義正常骨骨質(zhì)疏松性骨WHO定義“骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病?！?/p>

NIH

(美國國立衛(wèi)生研究院)定義“以骨強(qiáng)度下降，骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)急病?！?/p>

第4頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥概述——分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（70-85%）絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（15-20%）

某些疾病或藥物因素(如甲亢性骨質(zhì)疏松癥、糖尿病性骨質(zhì)疏松癥等)特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（1-2%）

多見于8~14歲的青少年或成人，多半有遺傳家庭史，女性多于男性

第5頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥概述——流行病學(xué)資料按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量2003年至2006年一次全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（13%）高于前列腺癌。女性20.7%男性14.4%50歲以上人群總患病率第6頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥概述——嚴(yán)重危害骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)死于各種合并癥者達(dá)20%存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降醫(yī)療花費(fèi)巨大第7頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥概述——臨床表現(xiàn)疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和后凸畸形，脊柱畸形和伸展受限骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒佣l(fā)生的骨折為脆性骨折。最常見于椎體、髖部及腕部。第8頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估第9頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松主要危險(xiǎn)因素生活飲食因素低鈣及高蛋白攝入酒精中毒肝病吸煙、咖啡因等活動減少/不良生活習(xí)慣內(nèi)分泌因素雌激素缺乏（絕經(jīng)）雄激素減少降鈣素缺乏年齡老化骨質(zhì)疏松藥物激素皮質(zhì)醇抗驚厥藥等VitD鈣吸收異常飲食缺乏VitD缺乏陽光日曬等性別、種族、遺傳女性多于男性白種人較多發(fā)腎功能減弱高鈣尿慢性腎功能減退等消化系統(tǒng)等功能的減退第10頁,共59頁，2024年2月25日，星期天女性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因第11頁,共59頁，2024年2月25日，星期天男性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因第12頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評估工具跌倒及其危險(xiǎn)因素第13頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素固有因素人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人）、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史非固有因素低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、制動、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物第14頁,共59頁，2024年2月25日，星期天國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）

骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測試題（1）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過3cm）？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過20支嗎？（7）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？（10）男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀?只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性。第15頁,共59頁，2024年2月25日，星期天亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(1)此工具基于亞洲8個(gè)國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素并進(jìn)行骨密度測定，通過最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項(xiàng)簡易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計(jì)算方法是：（體重-年齡）×0.2

結(jié)果評定如下：風(fēng)險(xiǎn)級別OSTA指數(shù)低>-1中-1~-4高<-4第16頁,共59頁，2024年2月25日，星期天亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(2)結(jié)果判定也可以通過以下圖表根據(jù)年齡和體重進(jìn)行快速評估第17頁,共59頁，2024年2月25日，星期天診斷與鑒別診斷第18頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前

必須除外繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥根據(jù)詢問病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查第19頁,共59頁，2024年2月25日，星期天診斷與鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥診斷鑒別診斷檢查項(xiàng)目骨質(zhì)疏松診斷流程第20頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥診斷（1）臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病脆性骨折指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥第21頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松常見骨折椎體骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折髖部骨折肱骨外科頸骨折38%19%19%第22頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥診斷（2）

（基于骨密度測定）骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術(shù)對活體進(jìn)行測量。骨密度測量方法：雙能X線吸收測定法（DXA）DXA測量值是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)外周雙能X線吸收測定法（pDXA）定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）第23頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥診斷（2）

（基于骨密度測定）基于骨密度測定的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；贒XA測定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(測定值-骨峰值)/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。正常骨量低[骨質(zhì)減少]骨質(zhì)疏松癥重度骨質(zhì)疏松癥>?1?1~?2.5<?2.5<?2.5并伴有脆性骨折診斷T值第24頁,共59頁，2024年2月25日，星期天測定骨密度的臨床指征女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史（參考附件二）IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性（2011新增）OSTA結(jié)果≤-1（2011新增）第25頁,共59頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。盒韵?、甲狀膀腺、甲狀腺疾病等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等骨關(guān)節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟化原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥第26頁,共59頁，2024年2月25日，星期天檢查項(xiàng)目基本檢查項(xiàng)目(1)骨骼X線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等酌情檢查項(xiàng)目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治?、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查第27頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險(xiǎn)評估、了解病情進(jìn)展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測等骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時(shí)的尿鈣/肌酐比值骨鈣素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨堿性磷酸酶（BALP）血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）1型原膠原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原膠原N-端前肽（PINP）尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX）尿1型膠原交聯(lián)N-末端肽（U-NTX）國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）推薦的敏感性相對較好指標(biāo)是：1型原膠原N-端前肽(PINP)血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）第28頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松診斷流程第29頁,共59頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防和治療第30頁,共59頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防和治療目標(biāo)第31頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式:飲食、運(yùn)動、防止跌倒等骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑和維生素D藥物干預(yù)康復(fù)治療第32頁,共59頁，2024年2月25日，星期天藥物干預(yù)——適應(yīng)癥具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T≤-2.5）無論是否有過骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無論是否有過骨折無骨密度測定條件時(shí)，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過脆性骨折OSTA篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)”第33頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的治療

治療原則：緩解骨疼、增加骨量、減少骨折。藥物治療根據(jù)對骨代謝的作用，可分為三類：

抗吸收類藥物：雌、孕激素，降鈣素，雙磷酸鹽促骨形成藥物：氟化物，合成類固醇，甲狀旁腺素，vitK促骨礦化藥物：鈣劑，vitD第34頁,共59頁，2024年2月25日，星期天鈣元素含量碳酸鈣（40%）》氯化鈣（27%）》枸櫞酸鈣(21%)》乳酸鈣(13%)》葡萄糖酸鈣(9%)第35頁,共59頁，2024年2月25日，星期天每天攝入多少鈣合適？出生~6月400mg嬰兒6月~12月600mg兒童1~3歲500mg4~8歲800mg青少年（9~18歲）1300mg

第36頁,共59頁，2024年2月25日，星期天19~50歲1000mg女性妊娠哺乳期1200mg絕經(jīng)后婦女1000mg>50歲男性和婦女1200mg每天攝入多少鈣合適？第37頁,共59頁，2024年2月25日，星期天中國營養(yǎng)協(xié)會建議我國營養(yǎng)協(xié)會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣）時(shí)獲得理想骨峰值維護(hù)骨骼健康的適宜劑量。絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。目前的膳食營養(yǎng)調(diào)查顯示我國老年人平均每日從飲食中獲得鈣400mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充鈣劑約500～600mg。第38頁,共59頁，2024年2月25日，星期天鈣劑的正確服用分次服比一次服吸收量多與飯同服或飯后即服，胃酸多利于吸收，適合于低胃酸者；咬碎服，體表面積增加，利于吸收睡前服，減少夜間骨鈣的丟失第39頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共59頁，2024年2月25日，星期天維生素D1α(OH)D31,25(OH)2D3維生素D及其衍生物第41頁,共59頁，2024年2月25日，星期天成年人推薦劑量200IU/d；老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙，故推薦劑量為400～800IU/d。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松時(shí)，劑量應(yīng)該為800～1200IU/d，還可與其他藥物聯(lián)合使用。建議有條件的醫(yī)院可檢測25OHD血濃度，以了解患者維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。國際骨質(zhì)疏松基金會建議老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。維生素D第42頁,共59頁，2024年2月25日，星期天維生素D1α(OH)D31,25(OH)2D3維生素D及其衍生物第43頁,共59頁，2024年2月25日，星期天美國醫(yī)藥研究所推薦的維生素D量（1997年）51～70歲400IU（10μg）/d>71歲600IU（15μg）/d如缺乏光照，應(yīng)再增加日200IU第44頁,共59頁，2024年2月25日，星期天抗骨質(zhì)疏松藥物分類雙膦酸鹽降鈣素類雌激素類甲狀旁腺激素（PTH）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）鍶鹽活性維生素D及其類似物維生素K2（四烯甲萘醌）其他第45頁,共59頁，2024年2月25日，星期天福善美的作用機(jī)制-抑制骨吸收福善美選擇性地結(jié)合在骨吸收活躍部位，抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨量吸收。當(dāng)平均新形成的骨量超過被吸收的骨量時(shí).....使骨量獲得持續(xù)的凈增加.第46頁,共59頁，2024年2月25日，星期天雙膦酸鹽類藥物第47頁,共59頁，2024年2月25日，星期天雙膦酸鹽類藥物安全性雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)應(yīng)特別關(guān)注：胃腸道反應(yīng)流感樣不良反應(yīng)腎功能下頜骨壞死心房纖顫非典型性骨折口服雙膦酸鹽輕度上腹疼痛反酸等食管炎胃潰瘍癥狀無肌酐清除率<35ml/分不用罕見對患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議不確定長期應(yīng)用，非典型性骨折的少數(shù)報(bào)道，確切原因尚不清楚靜脈雙膦酸鹽無一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛，3天后緩解第48頁,共59頁，2024年2月25日，星期天降鈣素的生理作用重要的神經(jīng)遞質(zhì)減輕疼痛改善情緒緩解緊張抑制骨吸收減少骨鈣釋放入血（調(diào)鈣的主要作用）降鈣素維生素D3PTH共同調(diào)節(jié)血鈣增加尿鈣排出促進(jìn)尿鈉、鉀、鎂、氯的排泄第49頁,共59頁，2024年2月25日，星期天降鈣素類降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛第50頁,共59頁，2024年2月25日，星期天雌激素類(Estrogen)適應(yīng)證60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女禁忌證雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。療效增加腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。明顯緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。用法有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇。注意嚴(yán)格掌握實(shí)施激素治療的適應(yīng)證和禁忌證，絕經(jīng)早期開始用（60歲以前），使用最低有效劑量，規(guī)范進(jìn)行定期（每年）安全性檢測，重點(diǎn)是乳腺和子宮。建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則：

（1）明確的適應(yīng)證和禁忌證（保證利＞弊的基礎(chǔ)）

（2）絕經(jīng)早期開始用(＜60歲),收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小

（3）應(yīng)用最低有效劑量

（4）治療方案個(gè)體化

（5）局部問題局部治療

（6）堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）

（7）是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評估第51頁,共59頁，2024年2月25日，星期天婦女健康初探

(Women’sHealthInitiative,WHI)2002年7月美國國立衛(wèi)生研究院下屬心、肺和血液研究所宣布提前終止其中1項(xiàng)研究16608名年齡50-79歲的絕經(jīng)后婦女療程5.2年(原定8年)

結(jié)合雌激素0.625mg/日安宮黃體酮2.5mg/日J(rèn)AMA2002,288(3):321第52頁,共59頁，2024年2月25日，星期天婦女健康初探

(Women’sHealthInitiative,WHI)冠心病急性發(fā)作事件增加29%腦卒中增加41%靜脈栓塞增加1倍浸潤性乳腺癌增加26%結(jié)腸癌減少37%髖部和椎體骨折分別減少34%和34%死亡率與對照組相比無顯著差別JAMA2002,288(3):321第53頁,共59頁，2024年2