質(zhì)子泵抑制劑的合理使用

質(zhì)子泵抑制劑的合理使用內(nèi)容質(zhì)子泵抑制劑簡介1質(zhì)子泵抑制劑的藥物相互作用2質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)3質(zhì)子泵抑制劑的合理使用4第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

一、質(zhì)子泵抑制劑簡介第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天質(zhì)子泵抑制劑（proton-pumpinhibitons,PPIs）是胃酸分泌的高特異性抑制劑，它通過不可逆地與H+/K+-ATP酶(壁細(xì)胞泌酸所需的一種酶)結(jié)合，抑制基礎(chǔ)胃酸和刺激后的胃酸分泌，這種抑制作用有劑量依賴性及持續(xù)性。由于PPI作用于胃酸分泌循環(huán)的中末階段，所以它們幾乎可以完全抑制胃酸的分泌。PPIs具有起效快、抑酸作用強(qiáng)、作用維持時(shí)間長、毒性低等優(yōu)點(diǎn)，成為全球最常用的處方藥和非處方藥之一，是目前治療酸相關(guān)消化系統(tǒng)疾病的主要藥物。概念第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第二代新藥奧美拉唑1988(注射、口服)蘭索拉唑(注射、口服)泮托拉唑(注射、口服)雷貝拉唑(口服)埃索美拉唑(注射、口服）萊米諾拉唑艾普拉唑(上市)替那拉唑二硫拉唑泰妥拉唑

第一代質(zhì)子泵抑制劑品種第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天質(zhì)子泵抑制劑適應(yīng)癥胃食管返流病消化性潰瘍（胃潰瘍和十二指腸潰瘍）根除幽門螺桿菌上消化道出血卓-艾綜合征應(yīng)激性潰瘍預(yù)防全身麻醉時(shí)及衰弱昏迷患者發(fā)生的酸吸入其他慢性胃炎和功能性消化不良抑酸效果尚未獲廣泛認(rèn)同均與胃酸相關(guān)第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天質(zhì)子泵抑制劑藥代動(dòng)力學(xué)PPIs為前體藥，呈弱堿性，從小腸吸收入血進(jìn)入壁細(xì)胞，在壁細(xì)胞酸性環(huán)境中活化，活性代謝產(chǎn)物同H+/K+-ATP酶結(jié)合，阻止胃酸釋放。主要在肝臟代謝（雷貝拉唑除外），經(jīng)腎清除（蘭索拉唑除外）

口服吸收迅速，達(dá)峰時(shí)間2-4h起效時(shí)間：雷貝拉唑>蘭索拉唑>奧美拉唑>泮托拉唑血漿清除半衰期:1~2h生物利用度:50%-80%蛋白結(jié)合率:95%-97%第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天不同藥物的抑酸能力

抑制胃酸H2受體拮抗劑胃內(nèi)PH﹥4時(shí)間為4h胃內(nèi)PH﹥4時(shí)間為8h質(zhì)子泵抑制劑

胃內(nèi)PH﹥4時(shí)間為18hPPIs服藥一周均可抑制24h胃酸量的90%抗酸藥第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天質(zhì)子泵抑制劑夜間酸突破（NAB）指應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的患者在夜間（22∶00pm～06∶00am）胃內(nèi)pH值低于4且持續(xù)超過60分鐘的現(xiàn)象

NAB治療對策可根據(jù)不同疾病的pH值,①選擇PPI睡前加服H2-RA，②增加PPI劑量,每日2次服用，時(shí)間在早餐和晚餐前，因PPIs只有作用于食物，刺激胃壁細(xì)胞處于活性狀態(tài)時(shí)，才能獲得最大的抑酸效應(yīng)，③選用第二代PPI。第一代PPI，夜間酸高峰癥狀較多見，也較嚴(yán)重。第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天二、質(zhì)子泵抑制劑與藥物相互作用第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天使胃內(nèi)PH值發(fā)生改變，影響其他藥物吸收。弱堿性藥物（酮康唑、伊曲康唑、吲哚美辛），胃內(nèi)PH值↑，溶解度↓，吸收↓。弱酸性藥物（阿司匹林、地西泮），胃內(nèi)PH值↑，溶解度↑，吸收↑。對酸不穩(wěn)定藥物，在胃中破壞減少（地高辛水解減慢），藥物吸收和血藥濃度↑，中毒風(fēng)險(xiǎn)↑。緩、控釋制劑受到破壞，使藥物溶出增多胃酸有助于鐵劑、鉍劑、鈣鹽、VB12吸收，PH值升高吸收減少

抑制胃酸分泌影響第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天PPIs均通過肝臟代謝，主要通過P450同工酶——CYP2C19和CYP3A4代謝，能影響其他經(jīng)此同工酶代謝的藥物，反之酶的誘導(dǎo)劑和抑制劑也會影響PPIs的作用。

CYP2C19抑制劑中，PPI效果由強(qiáng)至弱排序依次為:奧美拉唑>蘭索拉唑>埃索拉唑>潘托拉唑>雷貝拉唑肝藥酶P450代謝影響第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑主要經(jīng)酶代謝。雷貝拉唑主要經(jīng)非酶代謝，少量酶代謝。泮托拉唑P450酶影響小

理論1、通過細(xì)胞液的轉(zhuǎn)硫酶來代謝，與P450酶系的親和力較低，藥物相互作用很少。

理論2、同時(shí)通過P450酶系第Ⅰ系統(tǒng)和第Ⅱ系統(tǒng)代謝，當(dāng)與通過P450酶系代謝的其他藥物并用時(shí)，其代謝途徑可立即轉(zhuǎn)移至第Ⅱ系統(tǒng)，因而不宜發(fā)生藥物相互作用。埃索美拉唑是奧美拉唑的S型對映體，對P450酶系的抑制作用較奧美拉唑輕，首過代謝率更低，抑酸強(qiáng)、持久，個(gè)體差異小PPIs代謝途徑第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑主要代謝途徑CYP2C19CYP3A4CYP2C19CYP3A4(N/A)CYP3A4（代謝比率）(R87%,S40%)(R56.6%,S81%)(N/A)CYP2C19(N/A)(57%)次要代謝途徑CYP3A4CYP2C19CYP3A4非酶CYP2C19（代謝比率）(R12.5%,S57%)(R40.4%,S13%)(N/A)(N/A)（40%）腎清除（%）72-8013-14809080PPIs代謝途徑第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

氯吡咯雷與PPIs氯吡格雷是前體藥物，只有約15%經(jīng)CYP2C19、

CYP3A4代謝為活性物質(zhì)（85%無活性），發(fā)揮抗血小板作用,受PPIs抑制CYP2C19作用，其代謝減慢，從而降低抗血小板活性，心血管事件發(fā)生率增加（50%）。奧美拉唑最明顯。美國FDA于2009-1-26與2009-11-27曾兩次發(fā)出警戒，氯吡格雷與PPI存在相互作用2010年3月12日，美國FDA再次向醫(yī)師、患者以及企業(yè)發(fā)出警告，要求在藥品說明書中添加新的黑框警告:抗凝血藥氯吡格雷(波立維)具有潛在的因減效而增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心臟科醫(yī)師專家共識對于預(yù)防阿司匹林導(dǎo)致的消化道潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，建議阿司匹林聯(lián)合PPI

最近有研究提示，氯吡格雷長期聯(lián)合PPI治療會增加心臟事件發(fā)生率，因此應(yīng)用時(shí)需全面評估受益和風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化決定氯吡格雷聯(lián)合PPI治療的使用《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天他汀類藥物與PPIs他汀類藥物不良反應(yīng)：橫紋肌溶解、血紅蛋白尿、急性腎小管壞死、腎功能衰竭辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀脂溶性較高，經(jīng)CYP3A4酶代謝氟伐他汀具水溶性兼脂溶性，受酶影響較小，普伐他汀非酶代謝，血藥濃度不受P450酶抑制劑影響

PPIs（蘭索拉唑、埃索美拉唑）競爭性抑制P3A4酶，升高他汀類藥物及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度，可能發(fā)生肌病。第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天大環(huán)內(nèi)脂抗菌藥與PPIs紅霉素、克拉霉素為酶抑制劑，與PPIs合用，二者血藥濃度均↑，不良反應(yīng)加大利福平為酶誘導(dǎo)劑，二者合用，使PPIs療效降低蘭索拉唑與克拉霉素，有發(fā)生舌炎、口腔炎和舌頭發(fā)黑的報(bào)道第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天其他藥物與PPIs（奧美拉唑）與酶代謝（2C19、3A4）有關(guān)的藥物：苯二氮卓類（安定）、華法林、丙戊酸、苯妥英、環(huán)孢素、那韋類、咪唑類抗真菌藥、卡馬西平、普萘洛爾、胺碘酮、硝苯地平、西沙比利

有報(bào)道，合用埃索美拉唑40mg，使癲癇病人血漿苯妥英谷濃度上升13%。奧美拉唑抑制潑尼松轉(zhuǎn)化為活性形式，降低藥效注意治療窗窄的藥物，警惕不良反應(yīng)增加第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

三、質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天消化：腹痛、脹氣、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、肝功異常神經(jīng)：頭痛、頭暈、失眠代謝：VB12缺乏過敏：皮疹、水腫其他：肌痛、乏力、發(fā)熱--臨床用藥須知2010年版，藥品說明書藥物本身不良反應(yīng)第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨折的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制：鈣離子吸收障礙引起含鈣食糜到達(dá)小腸之前，酸性胃液和十二指腸近端的微酸性環(huán)境使其中的鈣游離出來，成為可以吸收的離子鈣。PPIs的強(qiáng)力抑酸作用，破壞了胃和十二指腸上端的酸性環(huán)境，使鈣不能離子化而影響吸收。鈣長期吸收不足將引起血鈣濃度降低，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，從而增加骨折的發(fā)生率。長期服用PPIs增加髖骨及其他部位骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。PPIs增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)具有時(shí)間—效應(yīng)和劑量—效應(yīng)相關(guān)性。抑酸的影響第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天對維生素B12吸收的影響食物中的維生素B12是與蛋白質(zhì)相結(jié)合而存在的,胃酸及胃蛋白酶的蛋白水解作用使之與食物蛋白分離,游離出來后與R蛋白及內(nèi)因子結(jié)合,到達(dá)回腸末端被吸收,因此,理論上,抑酸治療會影響食物中維生素B12的吸收,但實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)差異較大。有學(xué)者認(rèn)為,在某些特定條件下,如奧美拉唑慢代謝者、幽門螺桿菌(Hp)陽性胃炎伴萎縮者以及長期大劑量服用者,PPI才會對維生素B12吸收產(chǎn)生影響。第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天感染的風(fēng)險(xiǎn)胃酸的存在使得胃內(nèi)環(huán)境不適合絕大多數(shù)病原微生物生存，從而為整個(gè)消化道提供了重要的非特異性保護(hù)。PPIs的抑酸作用破壞這一保護(hù)機(jī)制，可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。主要集中在胃腸道和呼吸道兩個(gè)方面，有研究表明長期服用PPIs是肺炎、腹膜炎、耐萬古霉素腸球菌定植、念珠菌血癥的危險(xiǎn)因素。第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天胃腸道感染主要表現(xiàn)是腹瀉PPIs影響機(jī)制:1、正常情況下，胃內(nèi)PH為1~2，足以滅活大部分隨食物進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌，阻止它們進(jìn)入腸道，長期使用PPIs的人群，其胃內(nèi)PH可達(dá)6-7，失去胃酸屏障，導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌定值和腸道菌群過度生長。2、在低胃酸情況下，腸道中未被吸收的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是蛋白質(zhì)類增加，這些物質(zhì)進(jìn)入腸道，將促進(jìn)某些細(xì)菌的生長，從而改變腸道菌群結(jié)構(gòu)。3、PPIs有延長胃排空時(shí)間，降低胃內(nèi)黏液粘度等作用，可消弱胃腸道的自我保護(hù)作用，增加胃腸道感染的可能性。

第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)肺部感染（HAP可能）PPIs影響機(jī)制抑酸作用引起的胃內(nèi)pH升高不僅造成胃內(nèi)細(xì)菌過度生長，帶菌胃液的反流還會繼發(fā)性地造成咽部細(xì)菌定植。當(dāng)咽部的分泌物或反流到咽部的胃液發(fā)生誤吸時(shí)，這些細(xì)菌就有可能進(jìn)入下呼吸道繁殖，引起肺炎。除壁細(xì)胞以外，H+-K+-ATP酶在呼吸道也有表達(dá)，如喉部和肺內(nèi)的腺體，PPIs對這些腺體的抑制可能也會降低呼吸道局部的非特異性免疫力。

第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天胃息肉的風(fēng)險(xiǎn)任何抑酸藥或疾病導(dǎo)致的低胃酸或無胃酸狀態(tài)均會引起血清胃泌素水平升高，長期應(yīng)用PPIs的患者也不例外，可能增加胃息肉的發(fā)生率。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，長期應(yīng)用PPIs達(dá)32個(gè)月的231名患者中，7.3%發(fā)現(xiàn)了胃體息肉。這一現(xiàn)象被認(rèn)為是胃黏膜在長期高胃泌素的刺激下發(fā)生的一種囊性改變。胃泌素對壁細(xì)胞有促生長作用，持續(xù)下去，腺囊將進(jìn)一步增大，并最終發(fā)展成為息肉。但是胃息肉的發(fā)生率并不高，并且似乎沒有癌變傾向。目前沒有證據(jù)表明高胃泌素血癥會增加胃腺癌的發(fā)生率。第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天致癌風(fēng)險(xiǎn)胃癌風(fēng)險(xiǎn)PPIs抑制胃酸，使胃內(nèi)細(xì)菌總數(shù)增加，致使亞硝酸鹽轉(zhuǎn)化為致癌性的N—亞硝基化合物

，聯(lián)用VC或VE，可能限制亞硝酸化合物形成。在HP存在下，奧美拉唑誘導(dǎo)的這些作用最明顯。建議PPIs長期治療前先將HP根除。結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)胃泌素對結(jié)腸上皮有促生長作用，因此，生物學(xué)上有理由懷疑長期使用PPIs導(dǎo)致的高胃泌素血癥將刺激結(jié)腸上皮或其干細(xì)胞發(fā)生點(diǎn)突變、增生或癌變。第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天萎縮性胃炎的風(fēng)險(xiǎn)幾乎所有的慢性胃炎都與H.pylori有關(guān)。PPI抑酸作用使得胃體部和胃小凹附近的pH上升，造成更適合H.pylori生存的局部微環(huán)境，導(dǎo)致H.pylori從胃竇向胃體遷移并更進(jìn)一步侵入胃小凹深處。H.pylori的深入侵襲使得它與更多胃黏膜細(xì)胞進(jìn)行接觸，加重炎癥反應(yīng)，從而加快萎縮性胃炎發(fā)展的進(jìn)程。只有當(dāng)H.pylori存在時(shí)，長期使用PPI才會引起慢性炎癥和萎縮的加劇，而H.pylori陰性患者中未觀察到此效應(yīng)。第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第五十五期《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》（2013年8月）警惕質(zhì)子泵抑制劑的骨折、低鎂血癥風(fēng)險(xiǎn)以及與氯吡格雷的相互作用打破了長期以來認(rèn)為PPI是安全的觀點(diǎn)在有明確適應(yīng)癥的情況下，服用常規(guī)劑量PPI是安全、必要的！不安全因素來自于大劑量、長期使用第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

四、質(zhì)子泵抑制劑的合理使用第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天使用原則能口服給藥的不注射給藥，特別對住院患者而言。PPI在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，所以口服劑型必須使用腸溶片（膠囊），服用時(shí)需注意整片吞服，不應(yīng)壓碎或咀嚼，以防止藥物顆粒過早在胃內(nèi)釋放而影響療效。對不能吞咽的患者壓碎給藥不可取，埃索美拉唑（微丸工藝）可整片溶于水中，待其自然崩解服用，不可將片壓碎。餐前15min~30min為最佳給藥時(shí)間長期使用可導(dǎo)致鈷胺素缺乏，補(bǔ)充VitB12因本藥會掩蓋胃癌的癥狀，所以須先排除胃癌，方可給藥第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天PPIs為弱堿性藥物，與酸性藥物接觸不穩(wěn)定，易分解變色，在Nacl溶液中較葡萄糖溶液中穩(wěn)定,注射制劑使用專用溶劑或Nacl注射液溶解和稀釋，滴注體積100ml為宜，配制液在3~4小時(shí)內(nèi)使用,靜滴過程中注意避光。盡管PPIs血漿半衰期較短，但由于藥物在胃壁細(xì)胞內(nèi)同H+/K+-ATP酶共價(jià)結(jié)合，所以抑制分泌的作用可以持續(xù)到服藥后36-72小時(shí),非高抑酸要求可qd給藥。第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天PPIs胃潰瘍十二指腸潰瘍根除HP反流性食管炎消化性潰瘍出血（靜脈）卓-艾綜合征奧美拉唑20mg/d4-8周20mg/d2-4周√20-60mg4-8周靜脈40mg12h*3天，首劑加倍初始60mgqd調(diào)20-120mg蘭索拉唑30mg/d4-6周30mg/d4周30mg1-21-2周30mg/d8-10周最大120mg泮托拉唑40mg/d4-8周40mg/d2-4周40mgbid1-2周40mg/d4-8周靜脈40mgqd√雷貝拉唑20mg/d6-12周10-20mg/d4-8周√20mg/d4-8周√埃索美拉唑√√20mgbid40mg/d√臨床用藥須知，2010年版給藥劑量第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天病因：以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥、或其他抗血小板聚集藥物止血凝血與PH相關(guān)

PH﹥7.0血小板凝聚正常

PH﹤5.4血小板不能聚集

PH﹤4.0胃蛋白酶激活可消化血凝塊。

胃內(nèi)pH＞4的時(shí)間是決定質(zhì)子泵抑制劑抑酸效應(yīng)的關(guān)鍵因素

非靜脈曲張性上消化道出血ANVUGIB第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天藥物治療機(jī)制：抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍療效：PPIs的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。用藥時(shí)機(jī)：盡可能早期應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量PPIs可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天用法用量：出血量大患者，靜脈PPIs首劑加倍后，以8mg／h速度持續(xù)輸注72h（泵入），維持胃液PH﹥6?；鶎俞t(yī)院可采用靜脈輸注PPIs首劑加倍，標(biāo)準(zhǔn)劑量q12h維持。在出血停止后，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗?jié)兯幬铮敝翝冇?。推薦使用的藥物有PPIs、H2RA等，療程為4-6周。

止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用止血藥物?？咕幬铮荷舷来罅砍鲅颊?，白細(xì)胞計(jì)數(shù)?？缮?0～20×109/L，一般血止后2～3天即可恢復(fù)至正常。患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高主要考慮是由潰瘍出血引起，不需使用抗菌藥物?！都毙苑庆o脈曲張性上消化道出血診治指南2009，杭州》第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天藥物治療：降低門脈壓力的藥物是藥物治療方案的基礎(chǔ)，血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物，包括垂體后葉素、血管加壓素、生長抑素。H2RA和PPIs提高胃內(nèi)PH，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血?？梢宰鳛檩o助治療藥物抗菌藥物：活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染，肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗菌藥物?！陡斡不T靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的防治共識》門脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天消化性潰瘍PU抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPIs是首選藥物。胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合有直接的關(guān)系。PU治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPIs，每日1次，早餐前半小時(shí)服藥。使胃內(nèi)pH值升高≥3，每天維持18～20h，治療十二指腸潰瘍療程為4周，胃潰瘍?yōu)?～8周，通常內(nèi)鏡下潰瘍愈合率均在90％以上。新一代的PPI抑酸作用更強(qiáng)，緩解腹痛等癥狀更為迅速。對幽門螺桿菌（HP）陽性的PU，應(yīng)根治HP治療，抗HP結(jié)束后應(yīng)用PPIs至療程結(jié)束。

《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議》第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天黏膜保護(hù)劑胃潰瘍常用黏膜保護(hù)劑治療。在胃酸的作用下，鉍劑、鋁劑以鹽的形式沉積于胃黏膜，保護(hù)潰瘍面并發(fā)揮抗幽門螺桿菌的作用。當(dāng)患者同時(shí)口服PPIs和黏膜保護(hù)劑時(shí)，黏膜保護(hù)劑會因?yàn)槭ニ嵝原h(huán)境而不能發(fā)揮有效作用，而抑酸劑也會因黏膜保護(hù)劑而影響其藥效。二者合用，

PPIs應(yīng)在服用黏膜保護(hù)劑前半小時(shí)或服用后1小時(shí)服用。第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天藥物相關(guān)性潰瘍PPIs是防治非甾體抗炎藥（NSAID）潰瘍的首選藥物。水溶性越高的NSAID（阿司匹林）造成的損傷越典型，對胃粘膜屏障的破壞與劑量相關(guān)。阿司匹林腸溶劑仍有形成潰瘍的可能，只是可能性更小。對NSAID所致潰瘍，如有可能，建議停用NSAID藥物。不能停用NSAID藥物者，在治愈和預(yù)防潰瘍的發(fā)展方面，PPIs的效果顯著優(yōu)于H2RA。H2RA僅能預(yù)防NSAID十二指腸潰瘍的發(fā)生，但不能預(yù)防NSAID胃潰瘍的發(fā)生?！断詽儾≡\斷與治療規(guī)范建議》第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天對于需要服用NSAID且有消化性潰瘍出血病史的關(guān)節(jié)炎患者，使用傳統(tǒng)的NSAID聯(lián)合PPI或者單獨(dú)使用環(huán)氧合酶-2(COX-2)抑制劑（美洛昔康、塞來昔布）都有很高的再出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇性COX-2抑制劑合用PPI是目前最佳的方案.對有心臟病危險(xiǎn)者不建議使用COX-2抑制劑。為預(yù)防血管栓塞，對于存在潰瘍出血高危人群來說，低劑量阿司匹林聯(lián)合PPI比單用氯吡格雷更加安全，成本更低。

《2010年國際共識》第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天十二指腸球部潰瘍胃潰瘍H.pyloriNSAIDCancer

Other92%70%5%1%2%25%3%2%根除幽門螺桿菌HP潰瘍主要與H.pylori有關(guān)第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天一線方案：三聯(lián)療法方案：口服，PPIs標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1g+克拉霉素0.5g/bid，有效率約為88-95%（對青霉素過敏可用甲硝唑0.4替代阿莫西林）療程：7d-14d，有效率隨療程增加，推薦10天療法。服藥方法：PPI早晚餐前服用，抗生素餐后服用。對于首次根治失敗者，應(yīng)采用二、三線方案鉍劑四聯(lián)療法，鉍劑+PPI+阿莫西林+克拉霉素/bid，療程10-14天。標(biāo)準(zhǔn)劑量：埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg（共識推薦20mg）、蘭索拉唑30mg奧美拉唑20mg，泮托拉唑40mg。枸椽酸鉍鉀220mg、果膠鉍240mg

《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識2012》第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天胃食管反流病GERDPPIs能持久抑制胃酸分泌，故能很好治療GERD。PPIs對食管炎的治療較H2RA更快更有效。PPIs在第4周和第8周時(shí)對各種食管炎的治愈率至少為65%-90%。對于GERD治療，維持PH>4的時(shí)間不應(yīng)少于18h。奧美拉唑、蘭素拉唑、泮托拉唑維持胃內(nèi)PH>4的時(shí)間較雷貝拉唑、埃索美拉唑較短，因此后者在治療此疾病上具有更大優(yōu)勢多潘立酮和抑酸藥物聯(lián)合治療GERD和胃潰瘍可增加療效。但是促動(dòng)力藥可加速胃腸蠕動(dòng)，從而減少抑酸劑的吸收。同時(shí)抑酸劑會降低促動(dòng)力藥的生物利用度。如必須合用，兩藥應(yīng)至少間隔1小時(shí)

第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激性潰瘍SU防治建議最常見的應(yīng)激源有：1、重型顱腦外傷；2、嚴(yán)重?zé)齻?、嚴(yán)重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后；4、全身嚴(yán)重感染；5、多臟器功能障礙綜合征(MODS)和／或多臟器功能衰竭(MOF)；6、休克，心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后；7．心腦血管意外；8．嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等；

第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激性潰瘍的高危人群

1、高齡(年齡≥65歲)；

2、嚴(yán)重創(chuàng)傷(顱腦外傷，燒傷，胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等)；

3、合并休克或持續(xù)低血壓；

4、嚴(yán)重全身感染；

5、并發(fā)多器官功能障礙綜合癥、機(jī)械通氣>3d；

6、重度黃疸；

7、合并凝血機(jī)能障礙；

8、臟器移植術(shù)后；

9、長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng)；

10、1年內(nèi)有潰瘍病史。

SU的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病產(chǎn)生的3-5d內(nèi)，少數(shù)可延至2周應(yīng)激性潰瘍SU防治建議第47頁,共53頁，2024年2月25日，星期天藥物預(yù)防術(shù)前預(yù)防：對擬作重大手術(shù)的病人，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU可能者，可在圍術(shù)前1周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥，PPIs標(biāo)準(zhǔn)劑量1次／d，H2RA標(biāo)準(zhǔn)劑量2次／d。對嚴(yán)重創(chuàng)傷、