骨科手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家的建議

骨科手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家的建議

中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議

邱貴興,戴尅戎,楊慶銘,裴福興陳百成,曾炳芳,陳安民,王坤正王繼芳,余楠生,周乙雄,孫天勝劉強(qiáng),胡永成第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組。

2012年6月第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

國內(nèi)骨科尚未廣泛開展DVT預(yù)防,其原因有①常將術(shù)后DVT當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng),認(rèn)為DVT發(fā)生率低,而未加以重視。②擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等不良反應(yīng)。③認(rèn)為預(yù)防性抗栓治療會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用,卻很少考慮發(fā)生DVT和PTE所需要較高的額外費(fèi)用。④對DVT和PTE所帶來的危害認(rèn)識不足。第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT),少數(shù)可造成肺栓塞導(dǎo)致死亡。文獻(xiàn)報(bào)道,我國骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率與西方國家相當(dāng),但目前國內(nèi)對于DVT防治工作的重視程度遠(yuǎn)低于國外,而且還沒有相應(yīng)的防治方案可供參考。自2004年3月起,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)組織國內(nèi)50多位骨科專家對骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防策略等16個(gè)子課題進(jìn)行調(diào)研,參考2004年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(Americancollegeofchestphysician,ACCP)發(fā)表的第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國內(nèi)外文獻(xiàn),起草了《中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的專家建議(草案)》。2005年7月16日,邱貴興、戴尅戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強(qiáng)等專家在北京對本建議進(jìn)行了討論,會(huì)后又分別邀請國內(nèi)血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關(guān)專家進(jìn)行了修改?，F(xiàn)將本建議公開發(fā)表,以作為國內(nèi)骨科臨床醫(yī)生預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的重要參考依據(jù)。背景第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天1概述1適用范圍

本建議中“骨科大手術(shù)”特指

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等。第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天1.2定義

深靜脈血栓形成(DVT)

血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢,常見于骨科大手術(shù)后,DVT是肺栓塞栓子的主要來源。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠(yuǎn)端和近端DVT,位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。

肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病,通常所稱肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。

靜脈血栓栓塞癥(venousthromloemlolism,VTE)

DVT和PTE為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式,兩者總稱為VTE。1概述第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天致靜脈血栓的因素

靜脈血流緩慢血液高凝狀態(tài)靜脈壁損傷1856年Virchow

靜脈血栓形成的后果血栓形成后,可能發(fā)展為有癥狀和無癥狀的VTE,少數(shù)可能發(fā)展為致死性PTE。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

骨科傷病易誘發(fā)近端DVT

DVT常見部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈脊柱脊髓、骨盆、髖部及下肢創(chuàng)傷骨折第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.1骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率

2.流行病學(xué)第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.1骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率2.流行病學(xué)從表1、2可以看出,骨科大手術(shù)在VTE危險(xiǎn)分層中,均在高?；驑O高危層中;在住院患者中,骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率很高,是值得引起高度重視的圍手術(shù)期問題。第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天每年200萬例手術(shù)50%深靜脈血栓(DVT)30%近端DVT20%急性肺栓塞(PE)10%致死性肺栓塞2.流行病學(xué)美國每年約有70萬例新發(fā)肺栓塞者，約20%死亡，占死因第三位，僅次腫瘤和心肌梗塞。第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.流行病學(xué)第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.流行病學(xué)第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

3.1.1有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn)

①多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。②起病較急,患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛,活動(dòng)后加重,偶伴有發(fā)熱、心率加快。③血栓部位壓痛,沿血管可捫及索狀物,血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹,皮膚呈青紫色,皮溫降低,足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí),兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí),Homan征和Neuhof征陽性。

Homan征,即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)讓患者下肢伸直,將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí),由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈,引起小腿肌肉深部疼痛,為陽性。Neuhof征,即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。④后期血栓機(jī)化,常遺留靜脈功能不全,出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍腫脹等,稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為:周圍型,以血液倒灌為主中央型,以血液回流障礙為主;混合型,既有血液倒灌,又有回流障礙。⑤血栓脫落游走可致PTE。3DVT與PTE的診斷第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3.1.2靜脈血栓形成的輔助檢查加壓超聲成像通過探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓,靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號,為DVT的特定征象和診斷依據(jù),為無創(chuàng)檢查,應(yīng)為篩查的首選手段。彩色多普勒超聲探查其敏感性、準(zhǔn)確率均較高,系無創(chuàng)檢查,適用于對病人的篩選、監(jiān)測。放射性核素血管掃描檢查利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加,通過掃描而顯像,是診斷DVT有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。螺旋CT靜脈造影是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法,可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。靜脈造影是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但屬于有創(chuàng)檢查,且費(fèi)用高。阻抗體積描記測定其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶,探測充氣前后下肢血流量的變化,袖帶放氣,下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。IPG檢測對無癥狀DVT的敏感性差、陽性率低,對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性,且操作簡單,費(fèi)用較低。血漿D二聚體測定用酶聯(lián)免疫吸附法檢測,敏感性較高(>99%)。急性DVT或PTE時(shí)D二聚體多大于500μg/L,故如D二聚體<500μg/L可以除外診斷。由于在手術(shù)后短期內(nèi)病人D二聚體幾乎都呈陽性,對于DVT的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大,但可用于術(shù)前DVT高危病人的篩查。同時(shí),它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異,如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況時(shí),D二聚體也可大于500μg/L,故預(yù)測價(jià)值較低,陽性亦不能據(jù)此診斷DVT或PTE。另外,該項(xiàng)檢查對80歲以上的高齡患者特異性也較低,不宜用于這些人群。3DVT與PTE的診斷第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天4靜脈血栓形成的診斷第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

急性PE發(fā)病突然，多于1-3小時(shí)猝死，不易搬動(dòng)

造影是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3.2

PTE的診斷

PTE的臨床表現(xiàn)

無論是否合并呼吸困難,胸膜炎樣胸痛都是PTE最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所引起,胸部X線片上可有實(shí)變。

迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PTE所致,可能與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關(guān),這可能代表右室缺血。對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示PTE的惟一癥狀。

暈厥和休克是合并嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型PTE病人的特點(diǎn),常伴有血流動(dòng)力學(xué)受累及心臟血流量減少的體征,如體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和(或)急性右心衰竭的臨床體征。3DVT與PTE的診斷第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

PTE的輔助檢查胸部X線片通常有異常表現(xiàn),最常見的發(fā)現(xiàn)為兩肺(血管)紋理分布不均勻、肺動(dòng)脈段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜滲出。血?dú)夥治鯬TE通常伴有低氧血癥。心電圖PTE患者可有右心室負(fù)荷過重的心電圖表現(xiàn)(SⅠQⅢTⅢ圖形,V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置,右束支阻滯)。放射性核素肺掃描檢查是無創(chuàng)的診斷技術(shù),應(yīng)用安全,但特異性有限,對可疑的PTE診斷有一定價(jià)值。螺旋CT肺動(dòng)脈造影由于敏感性、特異性可達(dá)95%,已成為急性PTE一線篩選方法。CTPA可以直接看到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血液之間;或者完全性充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。PTE的間接征象包括:以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈擴(kuò)張及面積大小不等的胸膜浸潤。肺血管造影急性PTE直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。PTE的間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢,局部低灌注,肺靜脈血流減慢或延遲。超聲心動(dòng)圖可在床邊進(jìn)行。右室壓力負(fù)荷過重的特征僅可間接支持PTE的診斷,它還可以顯示肺動(dòng)脈近端的血栓而確診。血漿D二聚體測定已如前述,其診斷或鑒別診斷的價(jià)值不大,但如<500μg/L可以除外PTE。3DVT與PTE的診斷第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天4.1基本預(yù)防措施

在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì),避免靜脈內(nèi)膜損傷。規(guī)范使用止血帶。術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙，抬高患肢時(shí),不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕,以免影響小腿深靜脈回流。常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓的相關(guān)知識宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身，鼓勵(lì)病人盡早開始經(jīng)常的足和趾的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng),并多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，特別是老年患者這一點(diǎn)尤為重要。盡可能早期下床活動(dòng),下肢可穿逐級加壓彈力襪。術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水。建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒?？刂蒲?、血脂。4骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天4.2機(jī)械預(yù)防措施包括足底靜脈泵(VFP)、間歇充氣加壓裝置(IPC)及逐級加壓彈性襪(GCS)

它們均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速,降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率。但在臨床試驗(yàn)中,抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施,因此這些方法只用于有高危出血因素的患者,或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。禁忌癥：（1）充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫。（2）下肢DVT、血栓性靜脈炎或PE。（3）下肢局部情況異常（如皮炎、皮膚移植術(shù)后）、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病機(jī)下肢嚴(yán)重畸形。4骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天4骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施

藥物預(yù)防措施目前有下列3種方法(選其中之一)

術(shù)前12小時(shí)或術(shù)后12～24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～

4小時(shí))開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后4～6小時(shí)開始給予常規(guī)劑量的一半,次日增加至常規(guī)劑量。戊聚糖鈉:2.5mg,術(shù)后6～8小時(shí)開始應(yīng)用。術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林),用藥需要監(jiān)測。INR維持在2.0～2.5,勿超過3.0。如果手術(shù)延遲,建議自入院之日開始到手術(shù)期間應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝,應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí),建議采用機(jī)械性預(yù)防措施血栓。術(shù)后用藥持續(xù)時(shí)間不少于7～10天。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限

接受骨科大手術(shù)的患者,抗栓治療往往于出院時(shí)停藥,而臨床研究顯示,術(shù)后VTE的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。因此,在骨科大手術(shù)中應(yīng)該適當(dāng)延長抗栓預(yù)防時(shí)限。這一措施可將有癥狀的DVT降低至少60%,THR、HFS術(shù)后的DVT高?；颊叩念A(yù)防時(shí)間應(yīng)延長至28～35天。4骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

注意事項(xiàng)采取各種預(yù)防及治療措施前,應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說明。對DVT高危病人應(yīng)采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血危險(xiǎn)的病人應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施,以機(jī)械預(yù)防措施為主,輔以基本預(yù)防措施。不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防DVT。決定低分子肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時(shí),應(yīng)考慮患者的肝、腎功能和血小板計(jì)數(shù)的情況?？鼓幬飸?yīng)用后,如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向,根據(jù)具體情況做相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查,或請血液科等相關(guān)科室會(huì)診,及時(shí)做出處理。椎管周圍血腫,雖然少見,但其后果甚為嚴(yán)重。因此,在行椎管內(nèi)操作(如手術(shù)、穿刺等)后的短時(shí)間內(nèi),應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應(yīng)在用藥前做穿刺或置管;在藥物作用最小時(shí)(下次給藥前2小時(shí))做拔管或拔針;拔管或拔針后2小時(shí)或更長時(shí)間再給低分子肝素。使用低分子肝素的禁忌證是血小板減少癥(HIT)和嚴(yán)重的凝血障礙。4骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

注意事項(xiàng)對適用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管的時(shí)間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；對于留置鎮(zhèn)痛導(dǎo)管的患者，若使用低分子量肝素，應(yīng)于末次給藥18小時(shí)后拔管。若使用小劑量普通肝素，應(yīng)于末次給藥8-12小時(shí)后拔管，拔管后2-4小時(shí)后才能在此次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時(shí)后拔管。禁忌癥絕對禁忌癥：（1）近期有活動(dòng)性出血及凝血功能障礙，（2）骨筋膜室綜合征，（3）嚴(yán)重顱腦外傷，（4）血小板低于20*109/L。（5）小劑量普通肝素誘發(fā)血小板減少癥者禁用小劑量普通肝素和低分子量肝素，（6)孕婦禁用華法林。相對禁忌癥（1）既往顱內(nèi)出血；（2）既往胃腸道出血；（3）急性顱內(nèi)損害或腫物，(4)血小板減少至20-100*109/L；（5）類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。4骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天5創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防的具體方案

接受髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折和膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)多發(fā)骨折手術(shù)治療的患者，建議術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)進(jìn)行預(yù)防，藥物預(yù)防的具體方案（以下藥物選擇一種使用：(1)間接Xa因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉）：術(shù)后6-24小時(shí)后(對于延遲拔除硬膜外導(dǎo)管的患者，應(yīng)