第七章 社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理課件

第七章

社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理

賀文博第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理社區(qū)、健康、管理

健康管理--是對個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評估、預(yù)測、預(yù)防、維護(hù)和發(fā)展個(gè)人和家庭技能的全過程。實(shí)施社區(qū)健康管理是變被動(dòng)的疾病治療為主動(dòng)的健康管理質(zhì)的飛躍。社區(qū)健康管理將健康管理的基地扎根社區(qū)，具有提高社會(huì)公平性、發(fā)揚(yáng)社區(qū)能動(dòng)性、最大力度解決民生問題的全方位優(yōu)勢。第一節(jié)——健康管理

一、健康管理概念第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理（1）環(huán)境危險(xiǎn)因素（2）生物危險(xiǎn)因素（3）行為生活方式危險(xiǎn)因素（4）衛(wèi)生服務(wù)中的危險(xiǎn)因素2、健康危險(xiǎn)因素第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理環(huán)境危險(xiǎn)因素

物理（自然）環(huán)境

--食物、水

--空氣

--生活、工作條件社會(huì)環(huán)境

--社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況

--宗教、文化

--社會(huì)性別第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理環(huán)境問題全球氣候變化：1995年芝加哥的熱浪引起500多人死亡。臭氧層破壞和損耗：有害紫外線的增加，使皮膚癌和白內(nèi)障患者增加，損壞人的免疫力，使傳染病的發(fā)病率增加。水資源危機(jī)：世界21個(gè)貧水國之一的中國，600多座城市中，300多座缺水。大氣污染：我國600多座城市的大氣質(zhì)量符合國家標(biāo)準(zhǔn)的不到1%。

第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理生物因素傳統(tǒng)遺傳疾病其他疾病中的遺傳因素細(xì)菌、病毒、寄生蟲等致病微生物生物－遺傳技術(shù)應(yīng)用第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理行為與生活方式因素

行為與慢性非感染性疾病行為與感染性疾病行為與預(yù)防保健行為與治療第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理1）吸煙、酗酒、物質(zhì)濫用第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理有關(guān)數(shù)據(jù)：我國男性人群現(xiàn)在吸煙率為53.9%，吸煙人數(shù)為3.5億，居世界各國之首;城市和農(nóng)村人群接觸二手煙的比例分別為49.7%和54.0%2006年1月至12月10日，北京市發(fā)生的涉及酒后駕車的交通事故，造成108人無辜離世。2006年中國禁毒報(bào)告,到2005年年底,中國登記的吸毒人數(shù)大約有116萬。

第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理2）缺乏運(yùn)動(dòng)、不合理膳食、超重78.4%城市居民不鍛煉，經(jīng)常鍛煉男性14.9%，女性15.1％。肉類、油脂消費(fèi)快速上升，谷物類消費(fèi)明顯下降，食鹽攝入居高不下。18歲以上超重率：城市男31.1％，女25.8％；農(nóng)村男19.6%，女21.4%.第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理衛(wèi)生服務(wù)因素產(chǎn)前檢查率90.9%，產(chǎn)后訪視率86.7%，住院分娩率91.7%（市95.8%，縣88.8%）。兩周未就診率48.9%，城市57.0%、農(nóng)村45.8%。18歲及以上人群高血壓治療率24.7％，女性高于男性，城市高于農(nóng)村。WHO調(diào)查顯示，中國住院患者抗生素藥物使用率高達(dá)80%，其中聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，遠(yuǎn)高于30%的國際水平。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理健康患病死亡遺傳生物因素環(huán)境因素衛(wèi)生服務(wù)因素行為因素社會(huì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)文化社會(huì)制度社會(huì)“轉(zhuǎn)型”第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理（二）健康管理的服務(wù)對象1、健康人群2、亞健康人群3、高危人群4、患病人群第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理（三）健康管理的基本策略1、生活方式管理2、需求管理3、疾病管理4、災(zāi)難性病傷管理5、殘疾管理6、綜合的群體健康管理第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理最早出現(xiàn)在美國，我國近年隨著社區(qū)的發(fā)展，出現(xiàn)了越來越多的健康相關(guān)疾病。（五）健康管理的發(fā)展第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理慢性病威脅和醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重是引發(fā)當(dāng)前健康管理“熱潮”的直接原因和最大需求。只有實(shí)施戰(zhàn)略前移（從疾病發(fā)生的“上游”入手，即對疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素實(shí)行有效地控制與管理，從以病人為中心轉(zhuǎn)向健康/亞健康人群為中心）和重心下移（即將衛(wèi)生防病工作的重點(diǎn)放在社區(qū)、農(nóng)村和家庭），才是解決民眾“看病貴、看病難”問題的最有效辦法和舉措。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理發(fā)展社區(qū)健康管理是社區(qū)群眾越來越迫切的需要WHO認(rèn)為所有就診病人中，只有10％左右的患者需要?？漆t(yī)生診治，而人群中80—90％以上的基本健康問題，可以通過以訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生和社區(qū)健康管理師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員來解決。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理出現(xiàn)疾病癥狀的危險(xiǎn)人群

只有危險(xiǎn)因素但沒有生病的人群沒有已知危險(xiǎn)因子的人群

疾病管理

生活方式管理

健康管理人群健康管理第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理發(fā)展社區(qū)健康管理有利于適應(yīng)疾病譜改變的需要2006年衛(wèi)生部公布的全國城鄉(xiāng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系病、損傷及中毒、內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神經(jīng)系病、精神障礙等發(fā)病率均比上一年度大幅度上升。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的健康公式（健康=15%遺傳+10%社會(huì)因素+8%醫(yī)療+7%氣候因素+60%生活方式）也明確顯示，影響健康的主要因素是生活方式，而生活方式不當(dāng)引起的疾病是可以通過健康管理有效地預(yù)防的。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理為幸福生活拼命工作，賺錢買好房子、車子、高的社會(huì)地位；長期工作壓力、不規(guī)律飲食方式、超負(fù)荷工作:缺乏運(yùn)動(dòng)成為一代人的生活方式；隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)達(dá)，越來越多人超重、肥胖，血脂異常，糖尿病、高血壓等老年性疾病呈現(xiàn)了年輕化趨勢心腦血管病猝死不鮮舉例………第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理高質(zhì)量生活目標(biāo)努力掙錢的生活方式精神壓力飲食不合理體力活動(dòng)來自上級壓力來自競爭壓力來自市場壓力出門坐車回家乘電梯一天以坐為主工作餐飲為主不按時(shí)用餐膳食結(jié)構(gòu)問題導(dǎo)致后果：超重、肥胖、血脂異常、代謝紊亂、三高、慢性病、心源性猝死努力花錢治病需要花錢預(yù)防

疾病預(yù)防與控制成為健康產(chǎn)業(yè)的一個(gè)市場需求健康管理服務(wù)第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理05年8月46歲的著名演員高秀敏在家突發(fā)心臟病去世；05年7月2日特型演員古月突發(fā)心肌梗塞搶救無效去世；06年12月相聲大師馬季在家中突發(fā)心肌梗塞幸去世；07年6月相聲大師候耀文在家中突發(fā)心肌梗塞去世拿什么來拯救你尚年輕的生命！第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理造成猝死的主因1、工作壓力大：精神壓力導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，殃及睡眠和食欲；

2、同時(shí)成為高血壓、頸椎病、糖尿病、心血管病高發(fā)人群。

3、生活都不規(guī)律，為了熬夜就抽煙，加劇了心腦血管病發(fā)生。

4、經(jīng)常吃快餐，不健康飲食。

社會(huì)中堅(jiān)層的發(fā)病“同本不同標(biāo)”，病情各異，病根就是：高強(qiáng)度腦力勞動(dòng)+運(yùn)動(dòng)缺乏+營養(yǎng)不均衡+精神壓力＝生活方式疾病

第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理

健康管理的基本步驟健康監(jiān)測健康評估健康指導(dǎo)健康干預(yù)1健康需求分析2信息收集3信息管理4信息分析與利用5監(jiān)測方案制定與實(shí)施1健康篩選2評估分析3風(fēng)險(xiǎn)管理1健康咨詢2跟蹤隨訪3健康教育4健康維護(hù)

1制定干預(yù)計(jì)劃2實(shí)施干預(yù)并監(jiān)控3干預(yù)效果評估第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理第二節(jié)社區(qū)亞健康人的護(hù)理管理

閱讀99頁的導(dǎo)入情景，思考1、張經(jīng)理目前處于何種健康狀態(tài)？2、如何幫助張經(jīng)理拜托目前的困境？第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理什么叫亞健康？

亞健康是指人在身體、心理和社會(huì)環(huán)境等方面表現(xiàn)出不適應(yīng)，是一種介乎健康與疾病之間的中間狀態(tài)。

——

世界衛(wèi)生組織（WHO）第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理亞健康人群的體征表現(xiàn)“六高”血壓高血脂高血糖高血粘度高高體重負(fù)荷高

“一低”免疫功能偏低

“一多”疲勞的感覺多“三減退”

活力減退反應(yīng)能力減退適應(yīng)能力減退第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理亞健康人群的狀態(tài)特征生活質(zhì)量差、工作效率低極易疲勞、食欲不振失眠健忘、心緒不寧精神萎靡、焦慮憂郁性功能減退第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理

據(jù)世界衛(wèi)生組織一項(xiàng)全球性調(diào)查結(jié)果表明，全世界真正健康的人僅占5%，經(jīng)醫(yī)生檢查、診斷有病的人也只占20%，75%的人處于亞健康狀態(tài)。我國約有60%人處于亞健康狀態(tài)。亞健康分布第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理亞健康狀態(tài)自測l、早上起床時(shí)，有持續(xù)的頭發(fā)絲掉落。5分2、感到情緒有些抑郁，會(huì)對著窗外發(fā)呆。3分

3、昨天想好的某件事，今天怎么也記不起來了，而且近些天來，經(jīng)常出現(xiàn)這種情況。10分

4、害怕走進(jìn)辦公室，覺得工作令人厭倦。5分

5、不想面對同事和上司，有自閉癥式的渴望。5分

6、工作效率下降，上司已表達(dá)了對你的不滿。5分

7、工作一小時(shí)后，就感到身體倦怠，胸悶氣短。10分

8、工作情緒始終無法高漲。最令自己不解的是:無名的火氣很大，但又沒有精力發(fā)作。5分

9、一日三餐，進(jìn)餐甚少，排除天氣因素，即使口味非常適合自己的菜，近來也經(jīng)常如嚼干蠟。5分

第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理10、盼望早早地逃離辦公室，為的是能夠回家躺在床上休息片刻。5分

11、對城市的污染、噪聲非常敏感，比常人更渴望清幽、寧靜的山水，休息身心。5分12、不再像以前那樣熱衷于朋友的聚會(huì)，有種強(qiáng)打精神、勉強(qiáng)應(yīng)酬的感覺。2分

13、晚上經(jīng)常睡不著覺，即使睡著了，又老是在做夢的狀態(tài)中，睡眠質(zhì)量很糟糕。10分

14、體重有明顯的下降趨勢，今天早上起來，發(fā)現(xiàn)眼眶深陷，下巴突出。10分

15、感覺免疫力在下降，春秋流感一來，自己難逃“流”運(yùn)。5分

16、性能力下降，昨天妻子(或丈夫)對你明顯地表示了性要求，但你卻經(jīng)常感到疲憊不堪，沒有什么性欲望。妻子(或丈夫)甚至懷疑你有外遇了。10分第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理1、如果你的累積總分超過30分，就表明健康已敲響警鐘！2、如果累積總分超過50分，就需要坐下來。好好地反思你的生活狀態(tài)，加強(qiáng)鍛煉和營養(yǎng)搭配等??！3、如果累積總分超過80分，趕緊去醫(yī)院找醫(yī)生，調(diào)整自己的心理，或是申請休假，好好地休息一段時(shí)間吧?。?！第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理亞健康產(chǎn)生的主要原因1、過度緊張和壓力2、不良的生活方式和習(xí)慣——造成亞健康最常見的原因3、環(huán)境污染的不良影響4、不良精神、心理因素刺激第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理伏案時(shí)間長超負(fù)荷工作心理調(diào)適差飲食不科學(xué)生物鐘紊亂睡眠不足電腦綜合癥缺乏運(yùn)動(dòng)我沒時(shí)間我沒精力我顧不上年輕“白領(lǐng)”慢性疲勞綜合癥第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理肥胖33.9%（BMI25）不運(yùn)動(dòng)率33.90%總吸煙率31.61%酗酒率11.46%精神壓力62.7%

越來越多的人群暴露在強(qiáng)度不斷上漲的健康危險(xiǎn)因素之中！北京城區(qū)300000人作為研究對象隨機(jī)抽樣15000人入戶調(diào)查結(jié)果第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理健康因素構(gòu)造圖健康交際學(xué)習(xí)家庭壓力目標(biāo)休養(yǎng)滿足收入疲勞休閑習(xí)慣運(yùn)動(dòng)環(huán)境損傷靈敏WHR血壓平衡攝入消耗疾病柔軟耐力力量心理生活方式經(jīng)濟(jì)社會(huì)體能形態(tài)機(jī)能營養(yǎng)癥狀BMI第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理WHO提出：

人的健康長壽與遺傳因素的關(guān)系占15％；社會(huì)因素占10％；醫(yī)療條件占8％；氣候條件占7％；而60％取決于自己。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理亞健康的危害第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理1、亞健康是大多數(shù)慢性非傳染性疾病的疾病前狀態(tài)，大多數(shù)惡性腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病等均是從亞健康人群轉(zhuǎn)入的。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理2、亞健康狀態(tài)明顯影響工作效能和生活、學(xué)習(xí)質(zhì)量，甚至危及特殊作業(yè)人員的生命安全。3、心理亞健康極易導(dǎo)致精神心理疾患，甚至造成自殺和家庭傷害。4、多數(shù)亞健康狀態(tài)與生物鐘紊亂構(gòu)成因果關(guān)系，直接影響睡眠質(zhì)量，加重身心疲勞。5、嚴(yán)重亞健康可明顯影響健康壽命，甚至造成英年早逝、早病、早殘。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理健康—

人生的最大財(cái)富！古月傅彪高秀敏王均謠陳逸飛馬華鄧麗君張國榮梅艷芳第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理亞健康人群的管理與護(hù)理（一）亞健康人群檢測體系（二）亞健康人的生理調(diào)節(jié)（三）亞健康人的心理社會(huì)調(diào)節(jié)第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理2、國內(nèi)(1)政策依據(jù)。中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定提出的：改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)要以社區(qū)和家庭為服務(wù)對象，開展疾病預(yù)防、常見病與多發(fā)病的診治、醫(yī)療與傷殘康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和婦女兒童與老年人和殘疾人保健等工作”，這是制定規(guī)劃的重要政策依據(jù)。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理(2)理論依據(jù)。社會(huì)醫(yī)學(xué)和社區(qū)醫(yī)學(xué)是制定規(guī)劃的重要理論依據(jù)，針對影響健康的行為和生活方式因素、環(huán)境因素、生理因素和醫(yī)療保健因素，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)下，以大衛(wèi)生的觀點(diǎn)規(guī)劃社區(qū)服務(wù)，針對現(xiàn)代化社會(huì)影響人群健康因素進(jìn)行綜合性干預(yù)。世界衛(wèi)生組織提出的21世紀(jì)人人享有衛(wèi)生保健策略和西太區(qū)提出的健康新地平線也是指導(dǎo)規(guī)劃的重要理論依據(jù)。(3)經(jīng)驗(yàn)。有成效。(4)社區(qū)診斷的結(jié)果。影響社區(qū)影響居民健康狀況的主要是慢性非傳染性疾病。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理三、運(yùn)作（一）明確慢性病綜合防治規(guī)劃的目標(biāo)1、規(guī)劃的近期目標(biāo)：一般為年度目標(biāo)或雙年度目標(biāo)，從規(guī)劃正式實(shí)施開始算起。近期目標(biāo)往往是知識(shí)、態(tài)度和行為的改變。如吸煙率由基線的下降幅度、合理食用食鹽的家庭比例、社區(qū)健康活動(dòng)的參與人數(shù)等。對于大多數(shù)慢性非傳染性疾病來講，社區(qū)綜合干預(yù)不會(huì)在一兩年內(nèi)產(chǎn)生生物學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的明顯變化，故不宜采用諸如嬰兒死亡率、糖尿病發(fā)病率、高血壓發(fā)病率、腦卒中發(fā)病率等指標(biāo)。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理2、規(guī)劃的中期目標(biāo)一般為5年目標(biāo)，也稱為核心目標(biāo)或關(guān)鍵目標(biāo)，因?yàn)橐恍┫嚓P(guān)的生物學(xué)指標(biāo)在干預(yù)5年后應(yīng)該出現(xiàn)有意義的變化。中期目標(biāo)往往以生物學(xué)指標(biāo)和行為學(xué)指標(biāo)為主要的評價(jià)依據(jù)。同樣，中期目標(biāo)也要求可測量性，并與干預(yù)措施存在因果關(guān)系。絕大部分中期目標(biāo)的評價(jià)指標(biāo)應(yīng)該具有基線數(shù)據(jù)。由于指標(biāo)的變化往往不僅僅是干預(yù)的結(jié)果，因此評價(jià)中期目標(biāo)時(shí)有必要設(shè)立對照組。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理3、規(guī)劃的長期目標(biāo)一般為10～20年，主要針對干預(yù)措施對人群健康的總體狀況的影響。長期目標(biāo)往往是宏觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和人口素質(zhì)指標(biāo)，如平均預(yù)期壽命、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、疾病別死亡率、去殘疾期望壽命等。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理（二）明確社區(qū)干預(yù)的目標(biāo)人群及其特征1、通過社區(qū)診斷，我們應(yīng)該對明確了主要衛(wèi)生問題和優(yōu)先解決的健康問題，在此基礎(chǔ)上就可以確定目標(biāo)人群了。（重大、范圍大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)）要有識(shí)別目標(biāo)人群的方法，而且目標(biāo)人群要能對干預(yù)作出反應(yīng)。如如明確了高鹽飲食是主要危險(xiǎn)行為，明確了家庭主婦是目標(biāo)人群，但如果主婦們的文化素質(zhì)太低，可能干預(yù)不會(huì)起到應(yīng)用的效果。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理一旦確定了目標(biāo)人群，就有必要對當(dāng)?shù)氐哪繕?biāo)人群的特征進(jìn)行分析。比如目標(biāo)人群是學(xué)生，就要分析學(xué)生在家長在場和不在場的情況下的心理活動(dòng)是否一樣，在涉及到隱私問題上學(xué)生是否與家長存在代溝問題，涉及到性別問題和同學(xué)之間秘密時(shí)，是不是回避家長，學(xué)生的學(xué)業(yè)是否過重，有沒有精力參與健康促進(jìn)活動(dòng)等。為了確保干預(yù)措施涉及得當(dāng)，符合當(dāng)?shù)氐奈幕L(fēng)俗習(xí)慣，符合目標(biāo)人群的心理接受能力，滿足目標(biāo)人群的需求，有必要請目標(biāo)人群的代表參與到規(guī)劃的制定過程中來，與他們座談一些雙方都感興趣的問題，在談話過程中得到啟發(fā)。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理社區(qū)慢性病管理監(jiān)測人群自我維護(hù)跟蹤教育醫(yī)療常規(guī)管理健康維護(hù)/增值服務(wù)人群個(gè)性化健康維護(hù)服務(wù)醫(yī)療資源的調(diào)用自費(fèi)的比例較高疾病管理/個(gè)案管理人群慢性疾病為主，加上常見慢性癥候，如哮喘等多和保險(xiǎn)合作生活方式干預(yù)人群專項(xiàng)健康干預(yù)服務(wù)流程化管理管理人群人群篩選起始人群目標(biāo)人群個(gè)性化篩選健康評估/人群分類方法第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理（三）確定主要衛(wèi)生問題的影響因素和可干預(yù)因素確定影響因素與確定主要健康問題一樣，應(yīng)該在工作小組中達(dá)成共識(shí)。影響因素可以分成三種類型，①動(dòng)機(jī)因素，是個(gè)體的主觀因素，包括態(tài)度，信念，價(jià)值觀，知識(shí)等。②促成因素，是個(gè)體和環(huán)境促進(jìn)某種行為形成的因素。③激勵(lì)因素，是激勵(lì)行為的維持、發(fā)展或減弱的因素。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理各種因素均對行為有正向作用和反向作用兩種，在設(shè)計(jì)規(guī)劃時(shí)要對各種因素進(jìn)行列表分析——SWOT分析SWOT減少疾病增進(jìn)健康認(rèn)識(shí)激勵(lì)問題世界重視國家重視疾病的嚴(yán)重程度和經(jīng)濟(jì)、疾病、觀念的挑戰(zhàn)第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理（四）擬定社區(qū)綜合防治的策略慢性病的社區(qū)防治策略可以分成三種，教育策略、社會(huì)政策和改善環(huán)境。教育策略包括信息交流和技能培訓(xùn)，通過各種傳媒、小組討論、宣傳資料、視聽資料、專題講座等方式進(jìn)行培訓(xùn)；通過技能講座、有獎(jiǎng)競賽、觀摩學(xué)習(xí)、示范家庭和學(xué)校等方式進(jìn)行技能培訓(xùn)。社會(huì)政策包括政策和法規(guī)，也包括學(xué)校等單位的正式和非正式的規(guī)定。環(huán)境政策包括改變物理環(huán)境和社會(huì)環(huán)境，如設(shè)立無煙區(qū)屬于物理環(huán)境策略，獎(jiǎng)勵(lì)戒煙學(xué)生屬于社會(huì)環(huán)境策略。慢性病社區(qū)綜合防治的地點(diǎn)可以分成五種，教育機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、工作場所、公共社區(qū)、居民家庭。各種地點(diǎn)具有不同的優(yōu)勢和特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)干預(yù)措施的特征有重點(diǎn)地選擇地點(diǎn)。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理（五）確定干預(yù)的結(jié)構(gòu)表格、工作方式和工作量干預(yù)結(jié)構(gòu)表格是上述三種干預(yù)策略與五類干預(yù)場所的交叉表格。在每個(gè)交叉表的格子里填寫上各種活動(dòng)的名稱。由于每項(xiàng)活動(dòng)都具有獨(dú)特的工作方式和工作量，涉及到的參與人員也不一樣，因此，要明確每項(xiàng)活動(dòng)的負(fù)責(zé)單位、人員和工作量，以便在規(guī)劃中尋找適當(dāng)?shù)呢?fù)責(zé)人，招募足夠的具體工作人員，并能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成工作。要將各項(xiàng)活動(dòng)逐一細(xì)化成為工作計(jì)劃，具體到工作的負(fù)責(zé)人，以及活動(dòng)各階段的開始和完成日期。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理（六）確定綜合防治規(guī)劃的預(yù)算規(guī)劃預(yù)算是規(guī)劃的重要內(nèi)容，因?yàn)榉乐喂ぷ魇欠衲馨凑沼?jì)劃進(jìn)行，在一定程度上取決于項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)預(yù)算是否合理和可行。這種經(jīng)濟(jì)可行性在有的時(shí)候會(huì)起到關(guān)鍵的作用。在大多數(shù)情況下，經(jīng)費(fèi)的數(shù)額是事先確定的，如果經(jīng)費(fèi)開銷的計(jì)劃超出了實(shí)際可能，就要削減干預(yù)的活動(dòng)數(shù)量，使之可行。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理（七）確定社區(qū)綜合防治規(guī)劃的信息系統(tǒng)信息系統(tǒng)是綜合防治的決策支持系統(tǒng)。社區(qū)綜合防治的本底如何，進(jìn)展過程是否順利，是否需要調(diào)整計(jì)劃，干預(yù)的強(qiáng)度是否符合要求，KAP的改變程度如何，居民的健康狀況有什么變化，各種目標(biāo)是否已經(jīng)達(dá)到或存在怎樣的距離等問題，都需要信息系統(tǒng)在綜合防治工作一開始就有計(jì)劃地收集、整理和保存有關(guān)信息資料，并在需要的時(shí)候向組織者提供有關(guān)信息，支持活動(dòng)的順利進(jìn)行，保證在項(xiàng)目總結(jié)評估階段能提供出真實(shí)完整的信息資料。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理（八）規(guī)劃的撰寫、可行性論證和調(diào)整在完成上述工作后，就可以著手撰寫規(guī)劃了。規(guī)劃的設(shè)計(jì)過程是一個(gè)統(tǒng)管全局的過程。在規(guī)劃出臺(tái)前，一定要進(jìn)行可行性論證，包括政策可行性、經(jīng)濟(jì)可行性、技術(shù)可行性和群眾響應(yīng)可行性。論證中發(fā)現(xiàn)的問題要進(jìn)行重點(diǎn)修改。在規(guī)劃實(shí)施過程中，也要通過過程評價(jià)結(jié)果，對規(guī)劃進(jìn)行不斷的補(bǔ)充和完善，以保證規(guī)劃目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理四、案例社區(qū)高血壓、糖尿病綜合健康第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理（一）工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。

第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理（二）建檔工作目標(biāo)

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理（三）高血壓工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；

2、對至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；

3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；

4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達(dá)50%；

5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價(jià)；

6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達(dá)60%；

7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理（四）糖尿病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；

2、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%；

3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達(dá)40%；

4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；

5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)。

第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理（五）實(shí)施計(jì)劃

建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。

第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理2、高血壓、糖尿病的管理

（１）高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

（2）高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。

第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理（3）高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

第七章-社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理

（4）糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對糖尿病患者