普急性胰腺炎護(hù)理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

急性胰腺炎護(hù)理查房病史介紹01胰腺炎相關(guān)知識(shí)02胰腺炎的治療03目錄contents相關(guān)護(hù)理問(wèn)題04護(hù)理措施05胰腺炎健康教育06胰腺炎護(hù)理新進(jìn)展07第一部分病史介紹病史介紹患者XXX，女，37歲系“突發(fā)上腹部疼痛4小時(shí)余”于2014年02月14日17：46入院查體：神志清楚，精神尚可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，心率：84次/分，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，上腹部壓痛明顯，Murphy(+),反跳痛（－），未捫及包塊，肝腎區(qū)叩擊痛（－），移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)正常。患者8年前曾患肺結(jié)核，否認(rèn)肝病史。02月14日腹部CT提示：急性胰腺炎彩超示：膽囊結(jié)石、膽囊積液02月14日門診血淀粉酶534U/L、尿淀粉酶2988U/L診斷為：1.急性胰腺炎2.急性結(jié)石性膽囊炎給予的治療措施：禁食水、抗感染、制酸、抑酶、抑制胰腺分泌等對(duì)癥治療。病史介紹病史介紹尿淀粉酶值(U/L)02.1402.187029886802266.702.14禁食水02.22流質(zhì)飲食02.15第二部分胰腺炎的相關(guān)知識(shí)胰腺解剖胰腺是人體第二大消化器官，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前方，分胰頭、體、尾三部分，胰頭部被十二指腸包繞，主胰管與膽總管匯合共同開口于十二指腸乳頭胰腺炎定義

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。多見(jiàn)于青壯年，女性高于男性（約2:1），急性出血壞死型約占2.4～12％，其病死率很高，達(dá)20～40%。胰腺炎分型依據(jù)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)（1992）急性胰腺炎可分為輕癥急性胰腺炎（MAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）輕癥急性胰腺炎（MAP）：以胰腺水腫為主，常呈自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎（SAP）：胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。胰腺炎病因膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)胰腺“自身消化”1.膽道梗阻（最常見(jiàn)，占50%）胰腺炎病因2.酗酒、暴飲暴食3.十二指腸液返流：入胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶4.外傷及手術(shù)檢查：胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)；ERCP等5.其它：如細(xì)菌或病毒感染等急性胰腺炎可是由多種病因引起，但都具有相同的病理生理過(guò)程，即一系列胰腺消化酶被激活導(dǎo)致胰腺的自身消化。急性胰腺炎治療方法治療原則：

減輕腹痛，減少分泌，防治并發(fā)癥輔助檢查(一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清淀粉酶：發(fā)病后3h內(nèi)升高，24h達(dá)高峰，維持5d左右；>5000U/L（Somogyi法）有診斷價(jià)值。2.尿淀粉酶：發(fā)病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持1-2W，>3000U/L,有診斷價(jià)值淀粉酶的高低不能反映胰腺炎的嚴(yán)重程度!輔助檢查3.其它檢查：

血電解質(zhì)：Ca<2mmol/L提示重癥血糖↑，>10mmol/L反映胰腺壞死血常規(guī)：WBC↑血?dú)夥治觯篜aO2↓、PaCO2↑、pH↓等肝、腎功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等

(二）影像學(xué)檢查（三）腹腔穿刺第三部分胰腺炎的治療胰腺炎的治療一、抑制或減少胰液分泌1、禁食、禁水，胃腸減壓2、抑酸：H2受體拮抗劑、PPI3、生長(zhǎng)抑素：250μg/h維持二、抑制胰酶活性1、胰酶抑制劑加貝酯100~300mg溶于GS，以每小時(shí)2.5mg/kg速度靜滴2、烏司他丁對(duì)多種蛋白酶、糖和脂水解酶活性有抑制作用；穩(wěn)定溶解體酶，抑制溶酶體酶的釋放；抑制心肌抑制因子（MDF）的產(chǎn)生，改善休克的循環(huán)狀態(tài)三、解痙鎮(zhèn)痛腹痛劇烈者可用哌替啶，禁用嗎啡四、抗感染重癥病人常規(guī)使用抗生素胰腺炎的治療五、抗休克：維持有效血容量是預(yù)防及治療休克的重要措施。必須檢測(cè)CVP，以免影響心肺功能。六、營(yíng)養(yǎng)支持：早期由于SAP需絕對(duì)禁食14-30天，而且SAP患者能量消耗高，是正常人的1.5倍，所以全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TNP）是必要的一旦胰腺炎癥高峰過(guò)去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向腸內(nèi)營(yíng)（EN）過(guò)渡七、其他并發(fā)癥的處理：急性腎衰、MODS血液濾過(guò)或透析治療中醫(yī)治療手術(shù)治療第四部分相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題相關(guān)護(hù)理1.意識(shí)、生命體征、腹部癥狀體征等2.身體狀況：局部、全身癥狀體征、輔助檢查3.心理社會(huì)支持狀況4.健康史：飲食、疾病、手術(shù)、外傷、用藥、感染等。5.傷口及引流情況6.營(yíng)養(yǎng)狀況7.并發(fā)癥情況：胰瘺、腸瘺、出血等相關(guān)護(hù)理疼痛氣體交換受損清理呼吸道低效營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量體溫過(guò)高舒適的改變：疼痛、惡心、腹脹體液不足潛在并發(fā)癥：MODS、感染、出血、胰瘺、腸瘺睡眠型態(tài)紊亂焦慮/恐懼皮膚完整性受損知識(shí)缺乏第四部分相關(guān)的護(hù)理措施護(hù)理措施P疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)

I（1）禁食、胃腸減壓（2）協(xié)助病人取屈膝側(cè)臥位（3）遵醫(yī)囑給予止痛藥（杜冷?。?、抑制胰酶藥（奧曲肽）（4）按摩背部，增加舒適感O02.18患者疼痛緩解、仍有輕微腹痛

P焦慮與急性腹痛腹脹致嚴(yán)重不適、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

I(1)關(guān)心病人、了解病人需要（2）做好家屬溝通、加強(qiáng)陪護(hù)（3）幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

O

病人較樂(lè)觀、積極配合治療和護(hù)理12護(hù)理措施P有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、滲出有關(guān)

I

(1）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水、電解質(zhì)（2）密觀病人生命體征、意識(shí)、皮膚溫度、顏色（3）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量、必要時(shí)導(dǎo)尿（4）備好搶救物品、注意保暖。

O病人水、電解質(zhì)平衡、生命體征平穩(wěn)、無(wú)休克發(fā)生

P營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與嘔吐、大量消耗有關(guān)

I（1）觀察營(yíng)養(yǎng)狀況（2）給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持（如脂肪乳、氨基酸、卡文等）（3）血淀粉酶恢復(fù)正常，癥狀、體征消失后可恢復(fù)飲食

O病人營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)，恢復(fù)進(jìn)食

34護(hù)理措施P潛在并發(fā)癥：MODS(急性呼吸窘迫綜合征）、感染、出血、胰瘺、腸瘺、應(yīng)激性潰瘍等

I(1)吸氧、注意觀察患者的呼吸型態(tài)（2）檢測(cè)體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰（3）觀察患者的血壓、脈搏、大便情況及有無(wú)腹膜刺激征（4）鼓勵(lì)患者翻身、防止壓瘡的發(fā)生（5）給予心里護(hù)理、消除患者的消極緊張情緒。O患者治療期間未發(fā)生上述并發(fā)癥。

P有管道滑脫的危險(xiǎn)

與未妥善固定、患者煩躁有關(guān)I（1）給予妥善固定（2）醒目標(biāo)識(shí)（3）告知患者胃腸減壓管的重要性、囑其勿拔管（4）翻身、起床時(shí)注意防止管道牽拉O患者住院期間未發(fā)生管道滑脫。56護(hù)理措施7

P有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

I（1）囑患者在床上勤翻身（2）疼痛減輕時(shí)囑患者多下床活動(dòng)（3）患者疼痛嚴(yán)重?zé)o法活動(dòng)時(shí)可給予定時(shí)翻身拍背（4）保持床單位整潔、及時(shí)更換潮濕的衣物（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。O患者住院期間未發(fā)生壓瘡

第五部分胰腺炎的健康教育胰腺炎的健康教育正確認(rèn)識(shí)胰腺炎、強(qiáng)調(diào)復(fù)發(fā)的重要性，出院后4-6周避免抬舉和重體力勞動(dòng)積極治療膽道疾病戒酒、忌暴飲暴食指導(dǎo)正確服藥（如降糖藥）加強(qiáng)自我觀察，出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、嘔血等及時(shí)就醫(yī)。第五部分胰腺炎的護(hù)理新進(jìn)展胰腺炎的護(hù)理新進(jìn)展大量臨床研究和實(shí)驗(yàn)證明，在SAP患者早期應(yīng)用生大黃和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝、增強(qiáng)免疫功能,抑制炎癥反應(yīng)、內(nèi)源性感染和減輕微循環(huán)障礙從而協(xié)同治療SAP，同時(shí)控制引發(fā)SAP的多種因素，顯著改善其預(yù)后。臨床中通過(guò)胃管注入、灌腸等多途徑給藥，可以達(dá)到抑制胰酶、抗感染、緩解腸麻痹、改善微循環(huán)、抑制腸道菌群移位、阻斷細(xì)胞因子和炎癥因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)等作用;芒硝通過(guò)腹部外敷具有消炎止痛、消炎利膽的作用，可以預(yù)防感染、吸收腹腔滲液、促進(jìn)膿腫吸收、促進(jìn)與恢復(fù)消化道功能等功效。胰腺炎的護(hù)理進(jìn)展將生大黃15-30克放入開水200ml中浸泡至深褐色，每次20-40ml口服或胃管注入，每2-3h/次，注后夾管1h.芒硝500-1000g碾碎后裝入棉布袋中，外敷于胰腺區(qū)，約6-8h后，芒硝結(jié)成板塊狀予以更換，療程5-7天感謝聆聽賁門癌伴膿胸、吻合口瘺護(hù)理查房1相關(guān)知識(shí)(Diseaseintroduction)2病史簡(jiǎn)介(Caseintroduction)3護(hù)理原則與措施(NursingPrecautions)目錄Contents主要內(nèi)容4健康教育(HealthEducation)1相關(guān)知識(shí)(Diseaseintroduction)賁門是人或動(dòng)物消化道的一部分，為食道和胃的接口部分，是胃上端的入口。食管中的食物通過(guò)賁門進(jìn)入胃內(nèi)。此處的食管下段括約肌能起到收緊胃上口的作用，在胃蠕動(dòng)過(guò)程中防止胃內(nèi)容物返入食道，從而避免胃酸燒傷食道內(nèi)壁。1解剖賁門癌是發(fā)生在胃賁門部，也就是食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的腺癌。它是胃癌的特殊類型，應(yīng)和食管下段癌區(qū)分。但是它又與其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖學(xué)組織學(xué)特性和臨床表現(xiàn)，獨(dú)特的診斷和治療方法以及較差的外科治療效果。2概述（1）髓質(zhì)型：最常見(jiàn)（2）蕈傘型（3）潰瘍型（4）縮窄型：惡性程度最高3賁門癌分型出血：食管癌、賁門癌患者有時(shí)也會(huì)嘔血或便血，賁門癌的腫瘤可浸潤(rùn)大血管而發(fā)生致命的大出血。疼痛：胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍疼，表示賁門癌的癌外侵，引起食管周圍縱隔炎，賁門癌的臨床表現(xiàn)可引起的疼痛可以發(fā)生在上腹部。4賁門癌臨床表現(xiàn)梗阻：持續(xù)吐粘液，粘液積存于食管內(nèi)可以返流，引起嗆咳、吸入性肺炎。吞咽困難：典型癥狀，一般出現(xiàn)此癥狀說(shuō)明腫瘤已侵及食管周徑三分之二以上，常伴有食管周圍組織浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，總趨勢(shì)是進(jìn)行性加重，呈持續(xù)性。4賁門癌臨床表現(xiàn)膿胸指病菌侵入胸膜腔，產(chǎn)生膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。膿胸根據(jù)病程長(zhǎng)短可分為急性和慢性；按照致病菌則可分為化膿性、結(jié)核性和特殊病原性膿胸；按照波及的范圍又可分為全膿胸和局限性膿胸。5膿胸肺部炎癥、肺膿腫或結(jié)合空洞直接破潰到胸膜腔。胸壁、肺或食管的外傷?？v隔感染擴(kuò)散到胸膜腔，如食管自發(fā)性破裂或穿孔。膈下膿腫通過(guò)淋巴管擴(kuò)散至胸膜腔。致病菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔。醫(yī)源性感染，如胸腔穿刺或手術(shù)造成污染引起膿胸。6膿胸病因膿胸急性期患者呈急性面容，有時(shí)不能平臥，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁實(shí)，聽診呼吸音明顯降低或消失。膿胸慢性期患側(cè)胸廓塌陷，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，脊柱向患側(cè)側(cè)彎，氣管和縱隔移向患側(cè)，叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\呼吸音明顯降低或消失。合并支氣管胸膜瘺，當(dāng)患者健側(cè)臥位時(shí)可出現(xiàn)嗆咳加重。病程長(zhǎng)久患者可有杵狀指（趾）。7膿胸臨床表現(xiàn)吻合口瘺是食管賁門癌手術(shù)后最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是死亡的主要原因，發(fā)生因素很復(fù)雜，各種手術(shù)方法都不能保證不出現(xiàn)瘺。

近年來(lái)隨著食管外科手術(shù)技術(shù)的提高和圍手術(shù)期處理的經(jīng)驗(yàn)積累，特別是吻合器械的臨床應(yīng)用，吻合口瘺的發(fā)生率和死亡率明顯降低。8手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生吻合口瘺的原因很復(fù)雜，有多方面的因素，最主要的是與吻合技術(shù)和手術(shù)操作密切相關(guān)。以及吻合口局部感染和吻合后張力過(guò)大等。另外值得重視的其他危險(xiǎn)因素：術(shù)后頻繁劇烈的咳嗽；大口吞咽過(guò)量飲食致使胃自身重力的牽拉。9吻合口瘺發(fā)生原因2病史簡(jiǎn)介(Caseintroduction)基本情況：姓名：XXX 籍貫：西藏入院日期：2018-5-09性別：男年齡：61婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人可靠深度：基本可靠主訴：反復(fù)腹痛1年。1病史現(xiàn)病史患者入院1年前起，常無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，以上腹部為主，感惡心、燒心不適，進(jìn)食后明顯，無(wú)放射性痛，無(wú)嘔吐、噯氣、打嗝，無(wú)便血、黑便、皮膚鞏膜黃染、胸痛、咳嗽，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查提示：“糜爛性胃炎”，服用“藏藥”“西藥”治療，腹痛有所緩解，但癥狀反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療入我院我科?；颊呋疾?lái)精神可，食欲睡眠欠佳，二便正常，體重較前下降約5Kg。既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)特殊。1病史T36.5℃P68次/分R20次/分BP114/79mmHg體重68Kg生命體征平穩(wěn)，神清，心肺（-），肝頸靜脈回流征陰性，余無(wú)特殊。?？茩z查：腹部平坦，柔軟，劍突下有壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腹部腫塊。肝脾肋下未及，膽囊未及，Murphy征陰性，肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)雙腎無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音3次/分。2體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖5.1mmol/L血常規(guī)：紅細(xì)胞5.66x10^12/L,血紅蛋白166g/L,血小板245x10^9/L,白細(xì)胞7.78x10^9/L血生化：ALT8U/LAST14U/L心肌酶譜：高敏肌鈣蛋白19.26pg/ml肌紅蛋白26.63ng/ml凝血、腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常。3輔助檢查影像學(xué)檢查：胃鏡：賁門新生物待查，慢性非萎縮性胃炎。胸片：左肺下野少許索條樣、小結(jié)節(jié)高密度影，多系纖維化灶、硬結(jié)灶。心臟彩超：左室舒張功能減弱。CT：膽囊縮小，胃腔充盈不良。床旁心電圖：竇性心律，T波改變3輔助檢查初步診斷：腹痛待診：慢性胃炎？？胃潰瘍4診斷修正診斷：賁門新生物性質(zhì)待診：賁門癌慢性非萎縮性胃炎膿胸吻合口瘺5治療經(jīng)過(guò)5-12普外科常規(guī)II級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食蘭索拉唑抑制胃酸分泌、復(fù)方氨基酸等營(yíng)養(yǎng)支持紅外治療、氣壓治療，心電監(jiān)護(hù)、吸氧等對(duì)癥治療5-19賁門癌根治術(shù)5-30停胃管5-31停空腸營(yíng)養(yǎng)管6-2左側(cè)胸背部清創(chuàng)術(shù)引流出膿性液體500ml6-3床旁安置胸腔引流管6-6行胃鏡，內(nèi)鏡下胃置管6-8停腹部血漿管置胸腔血漿引流管6-13全麻下行“膿腫清除術(shù)”。3護(hù)理原則與措施(NursingPrecautions)癥狀體征：吞咽困難，悶脹，嘔吐的程度發(fā)生及持續(xù)時(shí)間，疼痛的部位程度發(fā)生及持續(xù)時(shí)間，消瘦，貧血等；飲食習(xí)慣及高危因素：飲食喜好進(jìn)食速度有無(wú)吸煙飲酒史包括地方水土飲食習(xí)慣等；營(yíng)養(yǎng)狀況及心理狀態(tài)：身高體重皮膚皮下脂肪，患者對(duì)疾病手術(shù)的認(rèn)識(shí)，心理承受能力等；完善各項(xiàng)檢查：協(xié)助完善各項(xiàng)檢查并收集陽(yáng)性指標(biāo)，判斷有無(wú)其他系統(tǒng)疾病。（一）術(shù)前評(píng)估1術(shù)前護(hù)理術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估，了解患者及家屬對(duì)疾病治療的認(rèn)識(shí)思想狀況；針對(duì)性解除思想顧慮，改善精神情緒；講解食管賁門癌的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過(guò)程術(shù)后配合；請(qǐng)術(shù)后恢復(fù)期患者現(xiàn)身交流術(shù)前術(shù)后的體會(huì)，幫助其正視現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，與醫(yī)護(hù)人員密切配。（二）心理護(hù)理1術(shù)前護(hù)理1.呼吸道護(hù)理準(zhǔn)確評(píng)估患者的肺功能，若有呼吸道感染應(yīng)給予積極治療，指導(dǎo)并訓(xùn)練患者腹式深呼吸及咳嗽技巧。（三）一般護(hù)理1術(shù)前護(hù)理沖洗食管術(shù)前開始每晚用溫鹽水或溶液沖洗食管，減輕局部組織感染和水腫，有利于術(shù)后吻合口的愈合；囑患者不吃不易下咽的食物，防止加重梗阻或?qū)е履[瘤破潰出血；多飲水，特別是飯后起到?jīng)_洗食管的作用。（三）一般護(hù)理1術(shù)前護(hù)理胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前1天晚，宜進(jìn)流汁飲食，術(shù)前12h禁食禁飲；術(shù)前晚用肥皂水灌腸或口服甘露醇，清空腸內(nèi)糞便；術(shù)晨清潔灌腸并留置胃管及營(yíng)養(yǎng)管，營(yíng)養(yǎng)管備術(shù)后十二指腸滴注營(yíng)養(yǎng)液。（三）一般護(hù)理1術(shù)前護(hù)理經(jīng)常觀察胸管引流是否通暢，負(fù)壓波動(dòng)是否明顯，并定時(shí)做管外擠壓；密切觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)：手術(shù)后一般小于80ml/u，開始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量＞500ml或每小時(shí)引流量在100ml以上，顏色為鮮紅色或紅色，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。若呈咖啡色或黃綠色渾濁樣，膿性有臭味，則證明已發(fā)生吻合口瘺。（一）胸腔閉式引流管的護(hù)理2術(shù)后護(hù)理術(shù)后患者氣管分泌物增多，因此患者清醒后鼓勵(lì)其咳嗽排痰，減少并發(fā)癥為了確保痰液順利排出；讓患者坐起，叩擊胸背部，以利末梢氣管內(nèi)的痰液排出；用手前后按壓術(shù)側(cè)胸部，以減輕咳嗽時(shí)因胸壁活動(dòng)而引起的疼痛；指壓天突穴，刺激氣管，引起反射性咳嗽；霧化吸入，痰液黏稠不易咳出時(shí)，給予藥物霧化吸入（二）保持呼吸道通暢2術(shù)后護(hù)理保持胃管通暢，持續(xù)胃腸減壓，有利于吻合口的愈合和肺復(fù)張如遇胃管不通時(shí)，可用注射器抽吸，也可注入少量溫開水或生理鹽水使其通暢；注意觀察胃液的顏色性狀及量，正常胃液為淡黃色或草綠色，若突然抽出大量咖啡色或鮮紅色胃液，應(yīng)立即通知醫(yī)師及時(shí)處理。（三）胃管的護(hù)理2術(shù)后護(hù)理一般術(shù)后8h可滴注少量溫?zé)猁}水，10-12h后開始灌注營(yíng)養(yǎng)液；營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)為具有高熱量高蛋白低脂肪易消化的無(wú)渣，我科的營(yíng)養(yǎng)液為牛奶；滴注前后均應(yīng)注入少量溫開水以沖洗管腔，避免管腔堵塞；灌注時(shí)速度不宜過(guò)快，溫度保持在40-42℃為宜；可經(jīng)口進(jìn)少量流質(zhì)飲食，并逐日增進(jìn)食量，進(jìn)半量半流質(zhì)飲食，無(wú)不良反應(yīng)，可拔除營(yíng)養(yǎng)管。（四）營(yíng)養(yǎng)管灌注的護(hù)理2術(shù)后護(hù)理術(shù)后保持口腔清潔，清除口腔污染；每日用生理鹽水加慶大霉素漱口，保持口腔清潔濕潤(rùn)，減少細(xì)菌繁殖的機(jī)會(huì)，預(yù)防肺部感染；幫助患者建立良好的衛(wèi)生習(xí)慣，指導(dǎo)患者早晚刷牙，飯前飯后漱口；如有齲齒牙周病變，要給予積極的治療。（五）口腔護(hù)理2術(shù)后護(hù)理低效性呼吸形態(tài)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)舒適的改變護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題有感染的危險(xiǎn)活動(dòng)無(wú)耐力焦慮疼痛預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛緩解或消失。護(hù)理措施：同情安慰病人，使病人感到溫暖。分散注意力，年老病人讓其家屬陪伴。穿寬大衣褲，防止衣服過(guò)小摩擦患處增加疼痛。氣溫高時(shí)可暴露患處，免去衣服摩擦。協(xié)助病人采用保護(hù)性體位以減輕疼痛。遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥效果評(píng)價(jià)：患者住院期間疼痛緩解。1.疼痛與腫瘤本身及手術(shù)有關(guān)3護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：患者體溫正常，無(wú)感染發(fā)生。護(hù)理方法：密切觀察體溫的變化，有無(wú)感染的征兆保持病房清潔，定時(shí)開窗通風(fēng)限制人員探視，避免交叉感染注意休息及保暖，預(yù)防感冒做好個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔及皮膚的清潔衛(wèi)生加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃花生、魚膠、核桃、冬蟲夏草等有助于升白細(xì)胞食物結(jié)果評(píng)價(jià)：患者體住院期間體溫正常，無(wú)感染發(fā)生。2.有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)后有關(guān)3護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：患者能進(jìn)行日常活動(dòng)，無(wú)覺(jué)乏力。護(hù)理方法：囑患者多休息，保證睡眠加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者多吃富高蛋白、高維生素、低脂、易消化的飲食必要時(shí)按醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持治療協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)適當(dāng)?shù)臅r(shí)候幫助患者下床活動(dòng)，避免疲勞結(jié)果評(píng)價(jià)：患者體住院期間日?；顒?dòng)，無(wú)覺(jué)乏力。3.活動(dòng)無(wú)耐力

與腫瘤引起機(jī)體的高代謝有關(guān)。3護(hù)理措施4.低效性呼吸形態(tài)與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻、手術(shù)損傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛緩解或消失。護(hù)理方法：1.術(shù)畢返房后，予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，去枕平臥6小時(shí)。

2.嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?/p>

3.觀察患者的神志意識(shí)、面色，口唇有無(wú)發(fā)紺。

5.聽診雙肺呼吸音的變化，必要時(shí)行床頭胸片檢查。

6.評(píng)估疼痛的程度,觀察連硬管接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。結(jié)果評(píng)價(jià)：患者疼痛緩解，呼吸正常。3護(hù)理措施預(yù)期