危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與治療教學(xué)培訓(xùn)課件

危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理主要內(nèi)容什么是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重要嗎？如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑？4.如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式？5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)如何護(hù)理、管理？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的概念腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。鼻飼是指通過(guò)鼻胃管、鼻十二指腸管或鼻空腸管為不能經(jīng)口進(jìn)食的患者提供營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素危重病人為什么要行營(yíng)養(yǎng)支持?不能正常進(jìn)食消化功能受損或吸收功能障礙合成代謝減弱分解代謝增強(qiáng)病人容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)刺激胃腸激素分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

刺激腸蠕動(dòng)改善腸道血液灌注易于消化吸收保護(hù)胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌易位營(yíng)養(yǎng)全面，提高免疫功能預(yù)防感染方法簡(jiǎn)便，實(shí)施安全，價(jià)格較低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥腸梗阻胃腸道功能衰竭代謝性昏迷急腹癥嚴(yán)重鼻咽部疾患難以耐受插管者食道出血腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用原則否

管飼喂養(yǎng)否

膳食攝入是

膳食攝入>90％需要量是胃腸道是否有功能腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給途徑投給途徑

口服管飼技術(shù)鼻十二指腸管鼻空腸管鼻胃管鼻腸管胃造瘺管空腸造瘺管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給途徑有/無(wú)內(nèi)鏡輔助

內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸管胃造口喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管短期長(zhǎng)期

需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃造口十二指腸空腸喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方式一次性投給

間隙重力滴注

營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注投給方式三種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式比較

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

適應(yīng)癥一次性投給操作簡(jiǎn)單患者有較多的活動(dòng)時(shí)間胃腸并發(fā)癥多僅適用于鼻胃管、胃造口病人間隙重力滴注同上胃腸并發(fā)癥仍較多增加護(hù)理工作量適用于鼻飼喂養(yǎng)的病人營(yíng)養(yǎng)泵持營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注續(xù)輸注胃腸并發(fā)癥最少營(yíng)養(yǎng)吸收最好活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空腸造口的病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵護(hù)理？管理？1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理評(píng)估2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)集束化護(hù)理3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全管理護(hù)理評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的指標(biāo)體重體重減輕是營(yíng)養(yǎng)不良的顯性指標(biāo)上臂肌周徑、肱三頭肌皮褶厚度肌酐身高指數(shù)血清白蛋白、血紅蛋白免疫功能：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)氮平衡誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估應(yīng)當(dāng)對(duì)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者評(píng)估誤吸的危險(xiǎn)，采取降低誤吸危險(xiǎn)的措施。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑是否合適腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道位置是否正確床頭高度是否合適腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑是否合適鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>6周

管飼喂養(yǎng)胃腸耐受性評(píng)估應(yīng)當(dāng)對(duì)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者評(píng)估胃腸道耐受性，防止相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。1、胃動(dòng)力監(jiān)測(cè)通過(guò)每4小時(shí)回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測(cè)胃排空能力。及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃排空延遲或胃潴留。2、腸動(dòng)力監(jiān)測(cè)腸鳴音亢進(jìn)、腹瀉、腹脹或便秘為腸動(dòng)力紊亂表現(xiàn)。通過(guò)聽(tīng)腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動(dòng)力。胃潴留胃潴留：或稱胃排空延遲，是監(jiān)測(cè)胃排空能力的依據(jù)。是指胃內(nèi)容物積貯而未及時(shí)排空。凡嘔吐出4～6小時(shí)以前攝入的食物，或空腹8小時(shí)以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。導(dǎo)致胃潴留的原因：可能為麻醉劑或其它藥物、機(jī)械通氣、糖尿病、胃癱、高脂喂養(yǎng)、輸注營(yíng)養(yǎng)液速度過(guò)快、長(zhǎng)期臥床、體位改變、應(yīng)激狀態(tài)下胃粘膜缺血缺氧，蠕動(dòng)減慢等。集束化護(hù)理措施1、抬高床頭30°-45°

濃度溫度速度

固定牢固定時(shí)沖洗合理給藥

胃腸道并發(fā)癥感染性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥4、做好并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和處理3、做好喂養(yǎng)管護(hù)理2、注意“三度”床頭抬高角度推薦床頭抬高30-45°，維持上胸部呈半臥位,可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（ASPEN,C級(jí)推薦）抬高床頭30-45°，你做到了嗎？45°30°15°床頭抬高角度推薦因疾病不能抬高床頭者除外。如患者需采取低于30°的體位進(jìn)行操作或運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，提前1小時(shí)停止喂食。操作后勿忘及時(shí)抬高床頭。拔氣管插管前需禁食4小時(shí)，防誤吸。注意營(yíng)養(yǎng)液輸注的濃度、溫度和速度容量由少到多：首日500ml，盡早（2-5日內(nèi)）達(dá)到全量（D級(jí)推薦）500ml→1000ml→1500ml→2000ml濃度由低到高：溫開(kāi)水→營(yíng)養(yǎng)液速度由慢到快首日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注20-50ml/h，次日80-100ml/h，約12-24小時(shí)內(nèi)輸注完畢。（D級(jí)推薦）有條件情況下可用輸注泵控制輸注速度。（A級(jí)推薦）根據(jù)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的耐受、血糖值、營(yíng)養(yǎng)液性質(zhì)等確定速度溫度：38-40OC（春秋冬季時(shí)應(yīng)用加溫器）做好管道的護(hù)理置管后妥善固定，防止意外拔管。做好管道標(biāo)識(shí)。每班交接記錄插入/外露長(zhǎng)度。鼻部護(hù)理每天更換固定管道的鼻部的膠帶。清潔鼻部皮膚，如有必要，使用能去除膠帶的試劑。如果膠帶下的皮膚破損了，應(yīng)拔除鼻胃管并通過(guò)另一側(cè)鼻腔重置一根新管。對(duì)破損皮膚加強(qiáng)護(hù)理。如有必要，局部使用消炎劑或保護(hù)物。請(qǐng)照顧好我脫管的防治措施---管道固定交叉分支固定法螺旋固定法高舉平臺(tái)法保持管道通暢將所有藥物分開(kāi)壓碎（需要用藥前才將藥物壓碎），溶解或稀釋。分別給予藥物，給藥后用20ml-50ml水沖洗管道不要將藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)彼此混合（改變生物利用度，管道阻塞，微生物污染）保持管道通暢連續(xù)輸注時(shí)每4小時(shí)沖洗導(dǎo)管一次每日輸注完畢后沖洗導(dǎo)管導(dǎo)管給藥時(shí)藥物一定要碾磨完全,給藥后立沖洗碳酸氫鈉液溶解后沖管-等待數(shù)分鐘

-吸出液體

-重復(fù)數(shù)次,直至沖洗干凈為止堵管的對(duì)策做好管道護(hù)理—更換管道長(zhǎng)期鼻飼患者，鼻胃管、鼻腸管留置時(shí)間根據(jù)管道材質(zhì)或遵從廠家說(shuō)明決定更換時(shí)間。胃管選擇橡膠胃管不抗酸易腐蝕易損壞彈性差管壁厚管腔小有異味質(zhì)量重每周更換塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔軟易曲長(zhǎng)期放置管道變硬可能含有致癌物每周更換

聚氨酯胃管柔軟易曲對(duì)機(jī)體刺激性小彈性好無(wú)異味生物相容性耐胃酸腐蝕管壁薄但很結(jié)實(shí)價(jià)格較貴6周更換

胃管選擇聚氯乙烯鼻胃管聚氨酯鼻胃管做好基礎(chǔ)護(hù)理和病情觀察

口腔護(hù)理即使患者不能進(jìn)食，對(duì)口腔，牙齒和嘴唇的良好護(hù)理也是非常重要的。要求患者每天刷牙一次。如果是昏迷患者，應(yīng)每天至少口腔護(hù)理3次。為防止嘴唇脫水及增強(qiáng)患者舒適度，有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生。做好基礎(chǔ)護(hù)理和病情觀察1.觀察有無(wú)嗆咳、呼吸困難、惡心、嘔吐等情況。2.監(jiān)測(cè)血糖、水電解質(zhì)情況。3.每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留、腸鳴音情況。4.準(zhǔn)確記錄鼻飼量、出入量。每周稱體重1次。病情觀察做好并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和處理

吸入性肺炎惡心嘔吐/胃滁留1.胃潴留體位不當(dāng)迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后藥物,如鴉片類(lèi)止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空原因預(yù)防和治療1.防止胃潴留頭部抬高，定時(shí)檢查胃潴留量放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)灌注速度由低到高改用胃動(dòng)力藥惡心嘔吐2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過(guò)高4.乳糖不耐受5.腸內(nèi)配方的氣味原因預(yù)防和治療2.灌注速度濃度均需由低到高3.用低脂配方,脂肪熱量<30-40%4.改用無(wú)乳糖配方5.盡可能用整蛋白配方如何處理胃潴留暫停輸注，必要時(shí)給予促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物，如促動(dòng)力藥可以考慮通過(guò)留置幽門(mén)后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)；持續(xù)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，每4h～6h抽吸胃內(nèi)殘留物1次胃內(nèi)殘留量≥150ml或成人大于每小時(shí)滴入量的110%-120%時(shí)，暫停滴注。腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān))1.營(yíng)養(yǎng)液灌注速度過(guò)快2.營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低3.營(yíng)養(yǎng)液濃度過(guò)高4.污染輸注系統(tǒng)使用時(shí)間過(guò)久衛(wèi)生措施不夠粉狀藥物制備不衛(wèi)生冰箱取出的瓶子，開(kāi)蓋后時(shí)間過(guò)久管道未定期沖洗營(yíng)養(yǎng)液懸掛時(shí)間過(guò)久原因預(yù)防和治療1.灌注速度由低到高，最好使用使用營(yíng)養(yǎng)泵2.將營(yíng)養(yǎng)液加溫至38-40OC3.用水稀釋營(yíng)養(yǎng)液4.每24小時(shí)更換泵管檢查操作步驟（如洗手，容器消毒）改用液體藥物或保證操作過(guò)程的衛(wèi)生盡可能在瓶蓋打開(kāi)后立即使用，否則應(yīng)將其置于冰箱內(nèi)，并不得超過(guò)24小時(shí)。喂養(yǎng)前后沖洗管道腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān))5.營(yíng)養(yǎng)液配方不耐受乳糖纖維素不足脂肪吸收不良原因預(yù)防和治療5.應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用含纖維配方應(yīng)用低脂配方便秘1.纖維攝入不足2.脫水3.運(yùn)動(dòng)不足原因預(yù)防和治療1.應(yīng)用含纖維配方2.及時(shí)補(bǔ)充水分3.適度增加床上或床下運(yùn)動(dòng)4.必要時(shí)予以通便藥物或灌腸堵管持續(xù)高濃度、高蛋白營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)，可以選擇大管徑喂養(yǎng)管喂養(yǎng)前后及每4h均需用20-30ml溫開(kāi)水沖洗喂養(yǎng)管道喂養(yǎng)管未及時(shí)沖洗持續(xù)滴注高濃度營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)管過(guò)細(xì)口服藥物應(yīng)充分研碎，并用溫開(kāi)水沖洗喂養(yǎng)管藥品未完全研碎營(yíng)養(yǎng)液使用前充分搖勻，并給予營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入脫管1.患者煩躁，將管自行拔出2.患者呃逆、嘔吐3.無(wú)固定好，無(wú)約束原因預(yù)防和治療1.尋找煩躁的原因，給予適當(dāng)約束。2.喂養(yǎng)前抽吸胃內(nèi)容物，觀察口腔有無(wú)鼻飼管打折、盤(pán)曲3.翻身時(shí)觀察鼻飼管放置的位置4、固定牢固，每班交接。返流及誤吸1.胃腸的排空延遲2.賁門(mén)括約肌功能減弱至賁門(mén)閉鎖不全原因預(yù)防和治療預(yù)防：留置幽門(mén)后管道如：鼻腸管或空腸造瘺進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，優(yōu)先選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸注，可以有效預(yù)防返流與誤吸返流及誤吸3.喂養(yǎng)管道移位4.人工氣道吸痰時(shí)，刺激病人咳嗽增加腹壓5.返流后未及時(shí)吸出導(dǎo)致誤吸原因預(yù)防和治療處理：喂養(yǎng)前應(yīng)確保管道位置正確,及時(shí)觀察有無(wú)移位、脫出；抬高床頭30-45°，保持半坐臥位；每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留情況，及時(shí)處理；喂養(yǎng)前吸盡氣道內(nèi)痰液；保證氣管插管或切開(kāi)的氣囊處于充氣狀態(tài)喂養(yǎng)前給予翻身拍背等基礎(chǔ)護(hù)理，喂養(yǎng)后1小時(shí)內(nèi)不宜搬動(dòng)或外出檢查高血糖應(yīng)激性高血糖接受高熱卡膳糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足原因預(yù)防和治療血糖增高根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴注速度以及胰島素輸注劑量。（A級(jí)推薦）停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。胰島素輸注初始每1小時(shí)-2小時(shí)檢測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時(shí)檢測(cè)1次。（D級(jí)推薦）急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：<10mmol/L。（D級(jí)推薦）危重癥患者血糖控制目標(biāo)：<8.3mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生。（D級(jí)推薦）小結(jié)34如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑？如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重要嗎？1什么是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？

2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)如何護(hù)理、管理？5小結(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管空腸造瘺胃造瘺長(zhǎng)期誤吸危險(xiǎn)無(wú)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方式一次性投給間隙重力滴注營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注投給方式集束化護(hù)理措施1、抬高床頭30°-45°

濃度溫度速度

固定牢固定時(shí)沖洗合理給藥

胃腸道并發(fā)癥感染性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥4、做好并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和處理3、做好喂養(yǎng)管護(hù)理2、注意“三度”為了患者早日康復(fù)，我們要堅(jiān)信它的優(yōu)點(diǎn)，堅(jiān)持應(yīng)用它，不斷地觀察改進(jìn)，定能按照“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，應(yīng)用它”的原則，安全地應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理兒科護(hù)理第十二章危重癥患兒的急救護(hù)理項(xiàng)目一小兒危重癥評(píng)估任務(wù)一常見(jiàn)危重癥患兒的識(shí)別任務(wù)二常見(jiàn)危重癥狀的識(shí)別任務(wù)三危重新生兒的識(shí)別項(xiàng)目二小兒基本生命支持及高級(jí)復(fù)蘇任務(wù)一小兒基本生命支持任務(wù)二小兒高級(jí)生命支持項(xiàng)目三小兒驚厥項(xiàng)目四急性顱內(nèi)壓增高項(xiàng)目五急性呼吸衰竭項(xiàng)目六充血性心力衰竭項(xiàng)目七急性腎衰竭項(xiàng)目八兒童意外傷害的預(yù)防與急救任務(wù)一兒童意外傷害概述任務(wù)二兒童意外傷害的急救與護(hù)理1.識(shí)記小兒危重癥評(píng)估的方法，以及小兒基本生命支持與高級(jí)復(fù)蘇。2.識(shí)記小兒驚厥、急性顱內(nèi)壓增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性腎衰竭患兒的臨床表現(xiàn)和護(hù)理要點(diǎn)。3.識(shí)記小兒意外傷害的急救。4.理解小兒驚厥的發(fā)病原因。5.理解急性顱內(nèi)壓增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性腎衰竭的病因、治療和處理原則。6.學(xué)會(huì)應(yīng)用如何預(yù)防小兒意外傷害。學(xué)習(xí)目標(biāo)項(xiàng)目一小兒危重癥評(píng)估【概述】危重癥是指危及生命的疾病狀態(tài)，若不給予及時(shí)干預(yù)，患兒可能在短時(shí)間內(nèi)死亡。不僅在兒科急診、門(mén)診、病房，甚至在社區(qū)醫(yī)院都有可能遇到危重患兒。因此，小兒危重癥的評(píng)估是兒科護(hù)理工作的重要組成部分。任務(wù)一常見(jiàn)危重癥患兒的識(shí)別【病因與發(fā)病機(jī)制】由于危重癥的基礎(chǔ)疾病千差萬(wàn)別，起病多隱匿，進(jìn)展較兇險(xiǎn)；而且小兒與成人不同，發(fā)病初期多不能準(zhǔn)確表達(dá)不適，且器官功能儲(chǔ)備有限，病情進(jìn)展更難以預(yù)料和控制，易引發(fā)危重情況。項(xiàng)目一小兒危重癥評(píng)估【臨床表現(xiàn)】1.體溫休克或極度衰弱患兒體溫常有下降，體溫過(guò)高（41℃以上）或過(guò)低（35℃以下）都提示病情嚴(yán)重。注意觀察患兒體溫是否過(guò)高或過(guò)低，四肢是否溫暖及體溫維持情況。2.皮膚注意觀察患兒皮膚是否紅潤(rùn)或蒼白、青紫、發(fā)花，是否有出血點(diǎn)，有無(wú)瘀斑、黃疸、水腫或皮疹等，是否有壓瘡。3.意識(shí)狀態(tài)凡能影響大腦功能的疾病皆能引起意識(shí)狀態(tài)的改變，如興奮、恐懼、不安、焦慮、抑郁及不同程度的意識(shí)障礙等。根據(jù)其程度分為清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、瞻望、昏睡、淺昏迷、深昏迷。4.呼吸系統(tǒng)氣道疾病、肺部疾病或神經(jīng)肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭，其臨床特點(diǎn)是沒(méi)有足夠的通氣和氧合。呼吸功能的評(píng)估應(yīng)包括：①呼吸頻率、節(jié)律是否規(guī)則；②呼吸是否費(fèi)力，有無(wú)呻吟、點(diǎn)頭狀呼吸等，是否有啰音；③吸氣狀態(tài)，有無(wú)吸氣時(shí)凹陷，鼻翼扇動(dòng)；④是否需要呼吸機(jī)支持或CPAP；⑤是否氣管插管；⑥痰量、顏色、性質(zhì)。項(xiàng)目一小兒危重癥評(píng)估【臨床表現(xiàn)】5.循環(huán)系統(tǒng)

（1）心率：小兒心輸出量受心率的影響較每搏輸出量大，心輸出量在一定程度上隨心率增加而增加。不明原因的心率增快是早期休克的表現(xiàn)之一。危重患兒發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔｎA(yù)示心跳、呼吸即將停止。（2）血壓：取決于心輸出量和體循環(huán)血管阻力。當(dāng)心輸出量降低時(shí)，機(jī)體通過(guò)增加心率和心肌收縮力維持正常心輸出量，代償性血管收縮可維持血壓在正常范圍。當(dāng)這些代償機(jī)制障礙時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)低血壓。小兒代償功能較強(qiáng)，在疾病早期多不出現(xiàn)血壓下降，因此低血壓出現(xiàn)較晚，且是提示休克失代償?shù)捏w征。（3）體循環(huán)灌注：因心動(dòng)過(guò)速缺乏特異性，且低血壓是休克的晚期表現(xiàn)，故評(píng)估外周脈搏強(qiáng)弱、器官灌注及功能狀況尤為重要。（4）皮膚灌注減少：也是休克的早期體征。（5）腦低灌注：取決于缺血程度和持續(xù)時(shí)間。2個(gè)月以上嬰兒若不能辨認(rèn)或注視父母，是早期大腦皮質(zhì)灌注不足或腦功能不全的表現(xiàn)。小兒意識(shí)狀態(tài)從正常到減退可分AVPU4級(jí)：①清醒；②對(duì)聲音有反應(yīng)；③對(duì)疼痛有反應(yīng)；④無(wú)反應(yīng)。持續(xù)腦灌注不足時(shí)患兒可由煩躁、嗜睡發(fā)展為昏迷、肌張力減退等。（6）尿量：尿量和腎小球?yàn)V過(guò)率與腎血流量呈正相關(guān)，是反映腎功能的良好指標(biāo)。正常小兒平均每小時(shí)尿量為1~2ml／kg，每小時(shí)<1ml／kg常是腎灌注差或低血容量的表現(xiàn)。6.消化系統(tǒng)

注意評(píng)估患兒是否有腹脹或腸形，詢問(wèn)患兒及家長(zhǎng)是否排便，大便是否帶膿血，有無(wú)異味，觀察是否有胃腸減壓，以及減壓液量、顏色、性質(zhì)。7.泌尿系統(tǒng)

注意觀察患兒的尿量、顏色、性質(zhì)，是否有留置導(dǎo)尿管，以及有無(wú)外生殖器畸形等。8.神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

檢查評(píng)估患兒前囟是否飽滿或凹陷、瞳孔反應(yīng)、四肢肌張力高或低、對(duì)刺激的反應(yīng)、哭聲是否尖直或微弱以及是否有抽搐?！驹u(píng)估要點(diǎn)】（1）外觀：孩子看上去“好”或“不好”，包括能否交流、可安慰性、意識(shí)水平、體位、肌張力、是否有與年齡相稱的反應(yīng)性。（2）呼吸：有無(wú)呼吸做功增加、呼吸減弱或消失、異常聲音等。（3）循環(huán)：有無(wú)皮膚顏色異常或出血。按照ABCDE的順序，快速評(píng)估心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能以及生命體征和經(jīng)皮氧飽和度。A(airway)氣道：判斷是否清潔、通暢。B(breathing)呼吸：檢查呼吸頻率、節(jié)律、呼吸費(fèi)力程度、氣體進(jìn)入情況、皮膚顏色和血氧飽和度。C(circulation)循環(huán)：同時(shí)評(píng)估心血管功能和終末器官灌注情況。D(disability)腦功能：使用AVPU兒童反應(yīng)量表或Glasgow昏迷評(píng)分表，結(jié)合瞳孔對(duì)光反射，評(píng)估患兒意識(shí)水平。E(exposure)暴露：去除衣服仔細(xì)觀察有無(wú)外傷，觸摸肢體，測(cè)體溫。按照助記詞SAMPLE的順序詢問(wèn)病史，進(jìn)行全面體格檢查。S(signsandsymptoms)：疾病發(fā)生時(shí)的癥狀和體征。A(allergichistory)：過(guò)敏史。M(medications)：用藥史。P(pastmedicalhistory)：過(guò)去史，包括有無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、外科手術(shù)史，以及預(yù)防接種史等。L(lastmeal)：前一次進(jìn)食情況(進(jìn)食時(shí)間和性質(zhì))。E(event)：場(chǎng)景，包括疾病或損傷發(fā)生時(shí)的場(chǎng)景、出事地點(diǎn)的危險(xiǎn)性、從發(fā)病到開(kāi)始評(píng)估期間所給予的治療等。條件允許時(shí)，盡早進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等相關(guān)檢查及心電監(jiān)護(hù)，以協(xié)助確定診斷和疾病嚴(yán)重程度。ACBD1.總體評(píng)估2.初級(jí)評(píng)估

3.二級(jí)評(píng)估4.三級(jí)評(píng)估項(xiàng)目一小兒危重癥評(píng)估項(xiàng)目一小兒危重癥評(píng)估【概述】及時(shí)識(shí)別患兒的危重癥狀及程度關(guān)系到治療策略、預(yù)后評(píng)價(jià)、療效判定。對(duì)于已出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙、器官功能衰竭、致命性心律失常、嚴(yán)重水和電解質(zhì)紊亂的患兒，其危重病情明顯，相對(duì)容易識(shí)別；而對(duì)“潛在危重癥”的識(shí)別有一定難度，如呼吸功能不全(潛在呼吸衰竭)和代償期休克。這類(lèi)患兒若早期未被及時(shí)識(shí)別，其病情可能短期內(nèi)急轉(zhuǎn)直下，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。任務(wù)二常見(jiàn)危重癥狀的識(shí)別【病因與發(fā)病機(jī)制】休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，機(jī)體失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)體液因子失調(diào)。根據(jù)血壓，可分為代償性休克和失代償性休克。呼吸衰竭是由于氣道疾病、肺部疾病或神經(jīng)肌肉疾病等引起，其臨床特點(diǎn)是沒(méi)有足夠的通氣和氧合。項(xiàng)目一小兒危重癥評(píng)估1.休克2.哮喘持續(xù)狀態(tài)（1）心率：在小兒，心輸出量主要隨心率增加而增加。在低氧血癥的反應(yīng)中，新生兒常常表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩，而年長(zhǎng)兒最初表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速。（2）血壓：當(dāng)心輸出量降低，如果代償性血管收縮，血壓可維持在正常范圍。心動(dòng)過(guò)速和心肌收縮力增加將維持正常心輸出量。（3）體循環(huán)灌注：①脈搏評(píng)估。②皮膚灌注減少是休克的早期體征。輕者皮膚干冷、發(fā)花，嚴(yán)重者皮膚濕冷、出現(xiàn)花紋。③面色，輕者面色蒼白，重者面色呈現(xiàn)青灰色。④肢溫，輕者手足發(fā)涼、甲床輕度發(fā)紺，嚴(yán)重者出現(xiàn)四肢發(fā)冷，近膝、肘、甲床明顯發(fā)紺。⑤毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT），輕者需1~3秒，嚴(yán)重者需>3秒。（4）腦：當(dāng)缺血性腦損害突然發(fā)生時(shí)，有些神經(jīng)受損表現(xiàn)先于意識(shí)喪失之前，可出現(xiàn)肌張力消失，全身性驚厥和瞳孔散大。當(dāng)缺血性腦損害逐漸發(fā)生，典型的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)也逐漸出現(xiàn)。意識(shí)改變可以表現(xiàn)為煩躁不安、嗜睡、神志淡漠、意識(shí)模糊，甚至昏迷。（5）腎：尿量是反映腎功能的一個(gè)良好指標(biāo)，但在最初評(píng)估中不是非常有價(jià)值，因?yàn)楦改竿ǔｋy以估計(jì)患兒近期的尿量?；純翰荒芷脚P，心情焦躁，煩躁不安，大汗淋漓，講話不連貫，呼吸>30次／分，胸廓飽滿，運(yùn)動(dòng)幅度下降，輔助呼吸肌參與工作(胸鎖乳突肌收縮，出現(xiàn)“三凹”征)，心率>120次／分，常出現(xiàn)奇脈(>25mmHg)，PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，血pH值下降，X線表現(xiàn)為肺充氣過(guò)度，氣胸或縱隔氣腫，心電圖檢查可呈肺性P波，電軸右偏，竇性心動(dòng)過(guò)速，病情更危重者嗜睡或意識(shí)模糊，胸腹呈矛盾運(yùn)動(dòng)(膈肌疲勞)，哮鳴音可從明顯變?yōu)橄??！九R床表現(xiàn)】項(xiàng)目一小兒危重癥評(píng)估3.呼吸驟停4.急腹癥（1）呼吸的次數(shù)或深度：一旦出現(xiàn)5~6次／分，數(shù)分鐘內(nèi)呼吸停止，往往是非肺部疾病所致，提示肺水腫、肺炎、肺不張相關(guān)的肺泡萎縮。（2）呼吸率：?jiǎn)渭冃院粑贝僖鸫鷥斝院粑詨A中毒。（3）呼吸力學(xué)：①點(diǎn)頭狀呼吸；②鼻翼翕動(dòng)，“三凹”征；③哼聲，即吸氣相延長(zhǎng)通常伴有喘息，是胸腔內(nèi)氣道阻塞的特征，如毛細(xì)支氣管炎、哮喘、肺水腫和胸腔內(nèi)異物。（1）闌尾炎：患兒哭鬧不安，輕拍或顛簸腹部時(shí)哭鬧加劇，出現(xiàn)拒振、拒拍現(xiàn)象。同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐（初為反射性嘔吐，后為膽汁性）、煩躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象檢查：白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞＞85%，C反應(yīng)蛋白明顯升高。（2）急性腸套疊：①患兒陣發(fā)性哭鬧，間歇安靜。②嘔吐，早期為胃內(nèi)容物，爾后有膽汁，晚期為糞渣。③血便，起病6~8小時(shí)后可見(jiàn)果醬樣大便，自然排出或肛檢排出。④腹部腫塊，安靜時(shí)觸及右下腹或右上腹、中上腹，甚至左下腹可及臘腸樣腫塊。（3）小兒腸梗阻：①腹痛，起病急，開(kāi)始輕，逐漸加重為陣發(fā)性。若為絞窄性腸梗阻，腹痛呈持續(xù)性、陣發(fā)性加劇。②嘔吐，胃內(nèi)容物、膽汁、糞渣。③腹脹，高位梗阻，嘔吐頻繁，腹脹不明顯；低位梗阻，腹脹明顯。④肛門(mén)停止排氣排便。⑤腹部體征，腹脹，腸型，腸鳴音活躍、亢進(jìn)，甚至有氣過(guò)水音，早期無(wú)腹肌緊張，無(wú)固定壓痛。⑥早期單純性腸梗阻全身情況無(wú)明顯改變，當(dāng)梗阻時(shí)間長(zhǎng)或有絞窄時(shí)全身情況可出現(xiàn)惡化?！九R床表現(xiàn)】項(xiàng)目一小兒危重癥評(píng)估【臨床表現(xiàn)】1.哭聲變化哭是新生兒尋求幫助的唯一方式。對(duì)不舒適或者疼痛的表達(dá)，身上被蟲(chóng)咬后感到癢、痛，發(fā)生皮膚褶爛，腸絞痛、頭痛、耳痛時(shí)的疼痛感，屬于病理現(xiàn)象，哭聲尖，時(shí)間長(zhǎng)，伴隨身體搖動(dòng)，劇哭程度與感覺(jué)的輕重相關(guān)。2.喂奶困難吸吮能力差，吃奶量不及平時(shí)一半或拒奶、嗆奶。3.發(fā)熱或體溫不升體溫＞38℃或＜35.5℃，常表示有嚴(yán)重感染、硬腫癥的可能。4.意識(shí)情況正常情況下，患兒易被喚醒，且能維持較長(zhǎng)時(shí)間清醒。喚醒方式：可以在足底刺激2～3下。過(guò)多過(guò)頻的刺激喚醒患兒是不正確的。5.皮膚的觀察觀察皮膚的顏色，注意有無(wú)皮膚黃疸、蒼白、發(fā)紺。（1）觀察皮膚黃疸：包括出現(xiàn)的時(shí)間、進(jìn)展的速度、黃疸的深度。（2）皮膚青紫：1）生理性青紫：新生兒一般情況好，反應(yīng)好。2）病理性青紫：分為中心性和周?chē)郧嘧稀?）皮膚顏色蒼白：患兒有貧血、急性出血、合并花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)提示休克，表示病情嚴(yán)重。任務(wù)三危重新生兒的識(shí)別項(xiàng)目一小兒危重癥評(píng)估【臨床表現(xiàn)】6.驚厥（1）輕微型：是指一種不出現(xiàn)肢體抽動(dòng)或強(qiáng)直的驚厥發(fā)作形式，較其他類(lèi)型更為不易引人注意，表現(xiàn)為眼球水平或垂直位偏斜，眼瞼反復(fù)抽動(dòng)，眨眼動(dòng)作，吸吮，咀嚼或其他嘴的動(dòng)作，四肢呈游泳或踏車(chē)樣運(yùn)動(dòng)，某一肢體震顫或固定在某一姿勢(shì)，以及呼吸暫停。輕微型是足月兒及早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的驚厥發(fā)作型，常與其他驚厥發(fā)作型同時(shí)存在。（2）強(qiáng)直型：表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直型伸展，有時(shí)上肢屈曲、下肢伸展并伴有頭向后仰，足月兒及早產(chǎn)兒均可見(jiàn)，是病情嚴(yán)重的征象。如伴有呼吸暫停和兩眼球上翻，同時(shí)兩上肢內(nèi)旋，瞳孔散大，是顱內(nèi)出血的臨終期體征。（3）多灶性陣攣型：多個(gè)局部型陣攣迅速地不固定地從肢體某一部位轉(zhuǎn)移至另一部位，有時(shí)可影響呼吸而出現(xiàn)青紫，常伴有意識(shí)障礙。陣攣性抽搐可迅速地從一個(gè)肢體轉(zhuǎn)向另一個(gè)肢體，或由身體一側(cè)向另一側(cè)游走，需與抖動(dòng)區(qū)別。抖動(dòng)常見(jiàn)于缺氧缺血性腦病、低血糖、低血鈣和先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形時(shí)。（4）局限性陣攣型：表現(xiàn)為身體某個(gè)部位局限性陣攣。這種驚厥常起自一個(gè)肢體或一側(cè)面部，然后擴(kuò)大到身體同側(cè)的其他部位。通常意識(shí)清醒或輕度障礙，多見(jiàn)于代謝異常如低血糖、低血鈣、圍產(chǎn)期缺氧缺血性腦病或蛛網(wǎng)膜下隙出血。局灶性陣攣多見(jiàn)于足月兒，預(yù)后一般較好。（5）全身性肌陣攣型：表現(xiàn)為肢體反復(fù)屈曲型痙攣。有時(shí)軀干也有同樣痙攣，類(lèi)似嬰幼兒痙攣癥。此型在新生兒期較少見(jiàn)，預(yù)后不良。7.呼吸異常如安靜呼吸＞60次／分或＜30次／分，伴有“三凹”征、鼻翼翕動(dòng)、呼氣性呻吟、抽泣樣呼吸等，甚至出現(xiàn)呼吸暫停、皮膚青紫，均提示呼吸異常應(yīng)及時(shí)處理。8.嘔血和便血首先應(yīng)排除母血咽入綜合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血的原因有新生兒出血癥、應(yīng)急性潰瘍、急性胃腸炎、嚴(yán)重感染致DIC、血液系統(tǒng)疾病及先天性消化道畸形。9.其他腹脹、反復(fù)嘔吐、血尿或皮膚明顯發(fā)黃等情況。項(xiàng)目二小兒基本生命支持及高級(jí)復(fù)蘇一、概述基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport，BLS)，又稱現(xiàn)場(chǎng)急救或初期復(fù)蘇處理，是指專業(yè)或非專業(yè)人員進(jìn)行徒手搶救。包括3個(gè)主要步驟：開(kāi)放氣道、人工呼吸和胸外心臟按壓。主要目標(biāo)是向心、腦及全身重要臟器供氧，延長(zhǎng)機(jī)體耐受臨床死亡的時(shí)間。對(duì)于內(nèi)科急癥患兒，BLS的技巧至少包括心肺復(fù)蘇術(shù)及哈姆立克法；對(duì)于遭受創(chuàng)傷的患兒而言，至少需要有止血、固定、包扎、搬運(yùn)的基本救治才能得到適宜的幫忙。所以BLS包含有心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)、基本創(chuàng)傷救命術(shù)(BTLS)和哈姆立克法等技術(shù)。任務(wù)一小兒基本生命支持項(xiàng)目二小兒基本生命支持及高級(jí)復(fù)蘇二、操作步驟（一）循環(huán)支持（circulation，C）在確定患兒無(wú)意識(shí)、無(wú)脈搏后，應(yīng)給予胸外心臟按壓。1.胸外心臟按壓的指征新生兒心率＜60次／分；嬰兒或兒童心率＜60次／分，伴有灌注不良的體征。2.胸外心臟按壓方法對(duì)新生兒或小嬰兒按壓時(shí)可用一手托住患兒背部，另一手兩手指置于乳頭連線下一指處進(jìn)行按壓（圖12-1），或兩手掌及四手指托住兩側(cè)背部，雙手大拇指按壓(圖12-2)。對(duì)1~8歲的兒童，可用一只手固定患兒頭部；另一手掌根部置于胸骨下半部（避開(kāi)劍突），手掌根的長(zhǎng)軸與胸骨的長(zhǎng)軸一致進(jìn)行按壓（圖12-3）。對(duì)年長(zhǎng)兒（年齡＞8歲），胸部按壓方法與成人相同，應(yīng)將患兒置于硬板上，將一手掌根部交叉放在另一手背上，垂直按壓胸骨下半部（圖12-4）。3.胸外心臟按壓有效指征①按壓時(shí)可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)；②擴(kuò)大的瞳孔縮小，瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)；③口唇、甲床顏色恢復(fù)紅潤(rùn)；④肌張力增強(qiáng)或有不自主運(yùn)動(dòng)；⑤出現(xiàn)自主呼吸。項(xiàng)目二小兒基本生命支持及高級(jí)復(fù)蘇項(xiàng)目二小兒基本生命支持及高級(jí)復(fù)蘇二、操作步驟（二）開(kāi)放氣道（airway，A）首先應(yīng)去除氣道內(nèi)的分泌物、異物或嘔吐物，有條件時(shí)予以口、鼻等上氣道吸引。一旦確定小兒意識(shí)喪失、無(wú)呼吸，都應(yīng)立即采用壓額抬頜法開(kāi)放氣道（圖12-5）。如懷疑患兒頸部受傷，應(yīng)避免頭后仰，可加重頸椎損傷，可采用推下頜法開(kāi)放氣道（圖12-6）。如果推下頜的方法不能使氣道開(kāi)放，則需采用壓額抬頜法。項(xiàng)目二小兒基本生命支持及高級(jí)復(fù)蘇二、操作步驟（三）建立呼吸（breathing，B）1.人工呼吸如患兒無(wú)自主呼吸,則進(jìn)行口對(duì)口（鼻）人工呼吸?；純耗挲g＜1歲，搶救者的口應(yīng)覆蓋嬰兒的口鼻形成封閉狀態(tài)；患兒1～8歲，則行口對(duì)口封住，用示指及拇指捏緊患兒的鼻孔，將患兒維持頭后仰體位。2.氣道異物的處理由于異物吸入而死亡者，90%以上為年齡＜5歲的兒童，其中65%的是嬰兒。若患兒清醒，則鼓勵(lì)患兒連續(xù)自主咳嗽，以咳出異物。若患兒不能咳出或氣道阻塞嚴(yán)重，則采用背部叩打加胸部壓迫法或Heimlich法，以幫助患兒排出異物。項(xiàng)目二小兒基本生命支持及高級(jí)復(fù)蘇一、概述高級(jí)生命支持(advancedlifesupport，ALS)，為心肺復(fù)蘇的第二階段。是在基礎(chǔ)生命支持（BLS）的基礎(chǔ)上繼續(xù)BLS的同時(shí)，應(yīng)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)（如心電監(jiān)護(hù)、除顫器、人工呼吸器和藥物等）建立與維持更有效的通氣和血液循環(huán)。ALS包括：①BLS；②用附屬器械和特殊技術(shù)建立和維持有效的通氣和循環(huán)；③心電監(jiān)測(cè)；④建立和維持靜脈通路；⑤盡快明確心臟或呼吸停止患兒的致病原因并行對(duì)癥治療。任務(wù)二小兒高級(jí)生命支持項(xiàng)目二小兒基本生命支持及高級(jí)復(fù)蘇二、操作步驟（一）循環(huán)支持（circulation，C）1.氣道支持（1）供氧：CPR時(shí)立即行人工呼吸。（2）口咽和鼻咽通氣管：口咽和鼻咽通氣導(dǎo)管的作用在于防止舌根后墜所致的上氣道阻塞。（3）人工復(fù)蘇囊加壓通氣：首先要選擇一個(gè)合適的面罩，面罩應(yīng)罩在從鼻梁到下巴，剛好將鼻子、嘴巴全封住而不壓迫眼睛。在通氣過(guò)程中要防止胃脹氣，可給予環(huán)狀軟骨加壓法（Sellick法），減輕胃脹氣，防止胃返流。（4）氣管插管：氣管插管通氣是最安全、最可靠的輔助通氣方法，可提供足夠的通氣和供氧，預(yù)防胃內(nèi)容物吸入肺內(nèi)。2.循環(huán)支持給藥途徑的選擇：建立可靠的血管通道是ALS至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，如在1分鐘內(nèi)建立，經(jīng)此補(bǔ)液和用藥，可提高復(fù)蘇的成功率。但兒科患兒建立靜脈通道可能有困難，宜選擇最大易得到的靜脈（如股靜脈、肘中靜脈、大隱靜脈等）。在CPR時(shí)靜脈穿刺3次失敗或時(shí)間＞90秒，即可建立骨髓通路給藥。此法操作簡(jiǎn)單，可在30~60秒內(nèi)完成。對(duì)于已經(jīng)氣管插管的患兒，若血管或骨髓通路尚未建立，應(yīng)向氣管內(nèi)給藥，包括腎上腺素、利多卡因、納洛銅、阿托品。非脂溶性藥物，如碳酸氫鈉不能用這個(gè)途徑給藥。但經(jīng)靜脈和骨內(nèi)通路給藥優(yōu)于氣管內(nèi)給藥。心內(nèi)注射雖然給藥效果確切，但干擾胸部按壓，并可導(dǎo)致心肌、冠狀動(dòng)脈損傷，近年已逐漸廢棄。項(xiàng)目二小兒基本生命支持及高級(jí)復(fù)蘇二、操作步驟（一）循環(huán)支持（circulation，C）3.復(fù)蘇后處理

（1）循環(huán)系統(tǒng)的觀察：復(fù)蘇后應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)密切觀察心電圖的變化。每15分鐘測(cè)量脈搏、血壓和心率，直至指標(biāo)平穩(wěn)。密切觀察皮膚、口唇的顏色，四肢溫度，指（趾）甲的顏色及靜脈充盈等末梢循環(huán)情況，如皮膚濕冷、指（趾）甲蒼白發(fā)紺，提示循環(huán)血量不足。（2）呼吸系統(tǒng)的觀察：加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢。定時(shí)翻身、拍背、濕化氣道、排痰。按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，防止肺部感染的發(fā)生。應(yīng)用呼吸機(jī)者應(yīng)注意呼吸機(jī)管路的維護(hù)。（3）腦缺氧的觀察：觀察患兒的神志、瞳孔變化及肢體的活動(dòng)情況，遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用低溫療法及脫水劑。（4）腎功能的觀察：使用血管活性藥時(shí)每小時(shí)測(cè)量尿1次。觀察尿的顏色及比重，如出現(xiàn)血尿、少尿，且尿比重＞1.010或肌酐和尿素氮升高，應(yīng)警惕腎衰竭。（5）生命體征的觀察：注意觀察呼吸頻率、節(jié)律，瞳孔、對(duì)光反射，角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射等。（6）防止繼發(fā)感染：每天定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)；注意無(wú)菌操作原則；病情允許的情況下翻身拍背，防止壓瘡、墜積性肺炎的發(fā)生；注意口腔和眼部護(hù)理，防止角膜炎的發(fā)生。學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)·思考題1.簡(jiǎn)述心跳呼吸驟停搶救的3個(gè)階段。2.心跳呼吸驟停的病因、臨床表現(xiàn)有哪些？3.心肺復(fù)蘇常用的程序有哪些？4.簡(jiǎn)述胸外心臟按壓的手法、部位、速率、幅度。項(xiàng)目三小兒驚厥【概述】驚厥俗稱抽筋、抽風(fēng)、驚風(fēng)，又稱抽搐。表現(xiàn)為陣發(fā)性四肢和面部肌肉抽動(dòng)，多伴有兩側(cè)眼球上翻、凝視或斜視，神志不清。有時(shí)伴有口吐白沫或嘴角牽動(dòng)，呼吸暫停，面色青紫。驚厥持續(xù)狀態(tài)是指當(dāng)驚厥發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或兩次發(fā)作間隙期意識(shí)不能恢復(fù)者。而高熱驚厥以嬰幼兒最常見(jiàn)。多為急性病毒性上呼吸道感染引起，當(dāng)體溫升至38.5～40℃（大多39℃），突然發(fā)生驚厥。多見(jiàn)于4個(gè)月至3歲的兒童，男孩稍多于女孩，絕大多數(shù)5歲后不再發(fā)作。項(xiàng)目三小兒驚厥01感染性病因（1）顱內(nèi)感染：細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)、真菌等引起的腦膜炎和腦炎等，如腦膿腫、顱內(nèi)靜脈竇炎、腦型瘧疾及腦囊蟲(chóng)病等。（2）顱外感染：有呼吸道感染、消化道感染、泌尿道感染、全身性感染，或其他傳染病引起的中毒性腦病和破傷風(fēng)等，其中高熱是小兒驚厥最常見(jiàn)的原因。02非感染性病因（1）顱內(nèi)疾?。焊餍桶d癇、顱內(nèi)出血、顱腦損傷、先天性發(fā)育異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、顱內(nèi)占位病變、產(chǎn)傷、腦外傷等，如腫瘤、囊腫、血腫、腦退行性病和接種后腦炎等。（2）顱外疾病：系統(tǒng)性疾病、遺傳代謝病、代謝性疾病，或水、電解質(zhì)紊亂，以及缺氧、中毒性腦病等?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】項(xiàng)目三小兒驚厥1.驚厥及驚厥持續(xù)狀態(tài)2.高熱驚厥（1）典型表現(xiàn)：驚厥發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，頭向后仰，面部及四肢肌肉呈強(qiáng)直性或陣攣性收縮，眼球固定、上翻或斜視，口吐白沫、牙關(guān)緊閉，面色青紫，部分患兒有大小便失禁。驚厥持續(xù)時(shí)間為數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘或更長(zhǎng)，發(fā)作停止后多入睡。驚厥典型表現(xiàn)常見(jiàn)于癲癇大發(fā)作。（2）局限性抽搐：新生兒或小嬰兒多見(jiàn)。驚厥發(fā)作不典型，多為微小發(fā)作。如一側(cè)眼輪匝肌、面肌或口輪匝肌抽動(dòng)，或一側(cè)肢體，或趾、指抽動(dòng)，局部以面部（特別是眼瞼、口唇）和拇指抽搐為突出。雙眼球常有凝視、發(fā)直或上翻，瞳孔擴(kuò)大，同時(shí)有不同程度的意識(shí)障礙。如抽搐部位局限而固定，常有定位意義。（3）驚厥持續(xù)狀態(tài)：為驚厥危重型，多見(jiàn)于癲癇大發(fā)作、嚴(yán)重的顱內(nèi)感染、破傷風(fēng)、代謝紊亂、腦瘤等。此時(shí)可引起機(jī)體氧消耗增多，腦組織缺氧可導(dǎo)致腦水腫及腦損傷，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦損傷的表現(xiàn)。（1）單純性高熱驚厥（又稱典型高熱驚厥）：①多呈全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒至十分鐘，可伴有發(fā)作后短暫嗜睡。②發(fā)作后，除原發(fā)病的表現(xiàn)外，一切如常，不留任何神經(jīng)系統(tǒng)體征。③在一次高熱疾病中，大多只發(fā)作一次。④約有50%的患兒在以后的高熱疾病中再次或多次發(fā)作。（2）復(fù)雜性高熱驚厥：①一次驚厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間＞15分鐘；②在24小時(shí)以內(nèi)發(fā)作≥2次；③驚厥形式呈局限性或不對(duì)稱性；④驚厥反復(fù)發(fā)作＞5次?！九R床表現(xiàn)】項(xiàng)目三小兒驚厥周?chē)笾邪准?xì)胞顯著增多，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高常提示細(xì)菌性感染。血糖、血鈣、血鎂、血鈉、尿素氮及肌酐等測(cè)定，有助于尋找驚厥的原因。主要鑒別有無(wú)顱內(nèi)感染?？勺瞿X脊液常規(guī)、生化檢查，必要時(shí)做涂片染色和培養(yǎng)。有助于診斷。腦電圖檢查有助于預(yù)后推測(cè)（主要用于癲癇）。有視網(wǎng)膜下出血提示顱內(nèi)出血；視乳頭水腫提示顱內(nèi)高壓。腦血管造影、頭顱CT等檢查，有助于鑒別診斷。【實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查】1.血、尿、糞常規(guī)檢查2.血液生化檢查3.腦脊液的檢查4.心電圖與腦電圖檢查5.眼底檢查6.其他檢查項(xiàng)目三小兒驚厥01030402病因治療針對(duì)引起驚厥不同的病因，采取相應(yīng)的治療措施。對(duì)癥治療腦水腫者可靜脈應(yīng)用甘露醇、呋塞米或腎上腺皮質(zhì)激素，高溫者給予物理降溫或藥物降溫，必要時(shí)給予氧氣吸入。一般處理保持環(huán)境安靜，將患兒平放，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予氧氣吸入。密切注意生命體征的變化，使用藥物或物理降溫的方法控制高熱。鎮(zhèn)靜止驚（1）地西泮：為驚厥的首選藥，對(duì)各型發(fā)作都有效，尤其適合于驚厥持續(xù)狀態(tài)，其作用發(fā)揮快，大多在1～2分鐘內(nèi)止驚，較安全。（2）苯巴比妥鈉：是新生兒驚厥首選藥物。本藥抗驚厥作用維持時(shí)間較長(zhǎng)，也有呼吸抑制及降低血壓等不良反應(yīng)。（3）10%水合氯醛：由胃管給藥或加等量生理鹽水保留灌腸。（4）苯妥英鈉：癲癇持續(xù)狀態(tài)地西泮治療無(wú)效時(shí)使用，應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。【治療要點(diǎn)】【小兒驚厥的護(hù)理評(píng)估】（1）局部：有無(wú)傷口、抽搐、雙眼凝視等。（2）全身：有無(wú)發(fā)熱等。（1）一般資料：性別、年齡、家族史、外傷史等。（2）既往史：既往有無(wú)驚厥史，有無(wú)藥物過(guò)敏史等。血、尿、糞常規(guī)檢查、血液生化檢查、腦脊液的檢查、心電圖與腦電圖檢查、眼底檢查。包括心理承受能力、對(duì)疾病的認(rèn)知程度及社會(huì)支持系統(tǒng)等。ACBD1.現(xiàn)病史

2.健康史3.輔助檢查4.心理社會(huì)因素項(xiàng)目三小兒驚厥項(xiàng)目三小兒驚厥【常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題原因急性意識(shí)障礙與驚厥發(fā)作有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)與驚厥發(fā)作、咳嗽和嘔吐反射減弱、呼吸道堵塞有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與抽搐、意識(shí)障礙有關(guān)體溫過(guò)高與感染或驚厥持續(xù)狀態(tài)有關(guān)恐懼（家長(zhǎng)）與患兒驚厥發(fā)作有關(guān)知識(shí)缺乏家長(zhǎng)缺乏有關(guān)驚厥的急救和護(hù)理知識(shí)（1）患兒驚厥發(fā)作次數(shù)減少、發(fā)作時(shí)間縮短。（2）患兒驚厥發(fā)作時(shí)無(wú)意外傷害的發(fā)生。（3）患兒驚厥發(fā)作后無(wú)并發(fā)癥的出現(xiàn)。（4）患兒家長(zhǎng)掌握驚厥發(fā)作的急救，恐懼感減輕。（5）患兒家長(zhǎng)基本掌握驚厥的急救和護(hù)理知識(shí)。項(xiàng)目三小兒驚厥【護(hù)理措施】1.迅速止驚，預(yù)防窒息驚厥發(fā)作時(shí)應(yīng)就地?fù)尵?，不要隨意搬動(dòng)患兒，立即讓患兒去枕平臥，頭偏向一側(cè)。解開(kāi)衣領(lǐng)，松解衣服，清除患兒口鼻腔分泌物、嘔吐物等，保持氣道通暢。將舌輕輕向外牽拉，防止舌后墜阻塞呼吸道導(dǎo)致呼吸不暢。備好急救用品，如開(kāi)口器、吸痰器、氣管插管用具等。按醫(yī)囑給予止驚藥物，如地西泮、苯巴比妥等解除肌肉痙攣，觀察并記錄患兒用藥后的反應(yīng)。2.注意安全，防止外傷驚厥發(fā)作時(shí)，將柔軟的棉質(zhì)物放在患兒手中及腋下，防止皮膚摩擦損傷。對(duì)已出牙的患兒上下臼齒之間墊牙墊，防止舌咬傷。牙關(guān)緊閉時(shí)，不要用力撬開(kāi)，以避免損傷牙齒。床邊放置床擋，防止墜床，在床欄桿處放置棉墊，防止患兒抽搐時(shí)碰到欄桿，同時(shí)將床上硬物移開(kāi)。若患兒發(fā)作時(shí)倒在地上應(yīng)就地?fù)尵?，移開(kāi)可能傷害患兒的物品。勿強(qiáng)力按壓或牽拉患兒肢體，以免骨折或脫臼。對(duì)有可能發(fā)生驚厥的患兒要有專人守護(hù)，以防發(fā)作時(shí)受傷。3.密切觀察病情變化

各種刺激均可使驚厥加劇或時(shí)間延長(zhǎng)，故應(yīng)保持患兒安靜，避免刺激。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)及瞳孔變化。高熱時(shí)及時(shí)采取物理降溫或藥物降溫。若出現(xiàn)腦水腫早期癥狀應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并按醫(yī)囑用脫水劑；在緊急的情況下可針刺人中、合谷等穴位止驚；按醫(yī)囑給予止驚藥，以免驚厥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致腦水腫或腦損傷。驚厥較重或時(shí)間較長(zhǎng)者給予吸氧。加強(qiáng)巡視，密切觀察生命體征、瞳孔及神志等變化，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。4.心理護(hù)理關(guān)心、體貼患兒，操作熟練、準(zhǔn)確，取得患兒和家長(zhǎng)的信任，消除恐懼心理。解釋說(shuō)明各項(xiàng)檢查的目的和意義，使患兒和家長(zhǎng)能主動(dòng)配合。經(jīng)常和患兒及家長(zhǎng)交流，解除其焦慮和自卑心理，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。5.健康教育向家長(zhǎng)解釋驚厥的病因和誘因，指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握預(yù)防驚厥的措施。告知高熱驚厥患兒家長(zhǎng)，及時(shí)控制體溫是預(yù)防驚厥的關(guān)鍵。教會(huì)家長(zhǎng)在患兒發(fā)熱時(shí)進(jìn)行物理降溫和藥物降溫的方法。教會(huì)家長(zhǎng)驚厥發(fā)作時(shí)急救的方法（如按壓人中、合谷穴），保持鎮(zhèn)靜，發(fā)作緩解時(shí)迅速將患兒送往醫(yī)院。癲癇患兒應(yīng)按時(shí)服藥，不能隨意停藥。強(qiáng)調(diào)定期門(mén)診隨訪的重要性，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥物。對(duì)驚厥發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的患兒應(yīng)及時(shí)給予治療和康復(fù)鍛煉。項(xiàng)目三小兒驚厥01（1）驚厥發(fā)作次數(shù)減少、發(fā)作時(shí)間縮短。02（2）驚厥發(fā)作時(shí)無(wú)意外傷害的發(fā)生。03（3）驚厥發(fā)作后無(wú)并發(fā)癥的出現(xiàn)。04（4）家長(zhǎng)基本掌握驚厥的急救和護(hù)理知識(shí)?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)·思考題1.小兒驚厥的常見(jiàn)病因有哪些？2.小兒驚厥的臨床表現(xiàn)有哪些？3.常用的鎮(zhèn)靜止驚藥有哪些？4.小兒驚厥的護(hù)理措施有哪些？項(xiàng)目四急性顱內(nèi)壓增高【概述】急性顱內(nèi)壓增高，簡(jiǎn)稱顱內(nèi)高壓，是指由于多種原因引起腦實(shí)質(zhì)及其液體增加所致的腦容積和重量增多所造成顱內(nèi)壓增高的一種嚴(yán)重臨床綜合征。重者迅速發(fā)展成腦疝而危及生命，是兒科的常見(jiàn)急癥之一。項(xiàng)目四急性顱內(nèi)壓增高各種腦膜炎、腦炎、腦膿腫、顱內(nèi)寄生蟲(chóng)、中毒性痢疾、重癥肺炎和敗血癥等。窒息、溺水、一氧化碳中毒、呼吸衰竭、休克和癲癇持續(xù)狀態(tài)等。如顱內(nèi)出血、外傷所致硬膜下或硬膜外血腫、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、髓母細(xì)胞瘤等。腦積水和先天性顱腦畸形等各種原因所致腦脊液產(chǎn)生過(guò)多或循環(huán)受阻。一氧化碳或氰化物中毒、重金屬中毒、農(nóng)藥中毒、食物和酒精中毒等。如高血壓腦病、Reye綜合征、各種代謝性疾病等?！静∫颉?.感染2.腦缺血缺氧3.顱內(nèi)占位性病變4.腦脊液的循環(huán)異常5.各種中毒6.其他項(xiàng)目四急性顱內(nèi)壓增高【臨床表現(xiàn)】1.頭痛為顱內(nèi)壓增高時(shí)硬腦膜、血管及神經(jīng)受擠壓或炎癥刺激所致。常表現(xiàn)為廣泛性、持續(xù)性疼痛，晨起為重，當(dāng)咳嗽、用力大便、彎腰或起立時(shí)頭痛加劇。嬰兒不會(huì)訴說(shuō)頭痛，常表現(xiàn)為煩躁不安、尖叫、拍打頭部，新生兒表現(xiàn)為睜眼不睡及尖叫。2.嘔吐由于第四腦室底部和延髓嘔吐中樞受刺激所致，多為噴射性，在劇烈頭痛時(shí)發(fā)生，常不伴惡心，與進(jìn)食無(wú)關(guān)。清晨較重，嘔吐后頭痛癥狀減輕。3.眼征患兒可由于第Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)麻痹、上丘受壓、第三腦室和視交叉受壓產(chǎn)生眼球突出、復(fù)視、落日眼、視覺(jué)模糊、偏盲甚至失明等。4.意識(shí)障礙由于大腦皮質(zhì)的廣泛損害及腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損傷所致。早期出現(xiàn)性格改變、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡或躁動(dòng)，以后可發(fā)生昏迷。5.頭部體征1歲以內(nèi)小兒測(cè)量頭圍有診斷價(jià)值，嬰幼兒可見(jiàn)前囟緊張、隆起、失去正常搏動(dòng)，顱縫裂開(kāi)等。6.生命體征改變?cè)陲B內(nèi)壓急劇增高時(shí)可出現(xiàn)血壓先升高，脈搏變慢，呼吸變慢且不規(guī)則。若不能及時(shí)治療，可發(fā)生腦疝。體溫調(diào)節(jié)中樞受累可出現(xiàn)高熱。7.驚厥及四肢肌張力增高顱內(nèi)壓增高刺激大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)可出現(xiàn)驚厥。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受刺激時(shí)出現(xiàn)肌張力增高?！据o助檢查】顱內(nèi)壓測(cè)定，顱內(nèi)壓1.47～2.67kPa(11～20mmHg)為輕度增高，2.80～5.33kPa(21～40mmHg)為中度增高，>5.33kPa(40mmHg)為重度增高。顱縫增寬可見(jiàn)于嬰兒和10歲以下的兒童。有腦組織豐滿、腦溝回變淺、腦室受壓縮小、中線結(jié)構(gòu)移位等表現(xiàn)。頭部B超、腦電圖、腦MRI、腦MRA等影像學(xué)檢查。1234腰椎穿刺X線檢查頭部CT檢查影像學(xué)檢查項(xiàng)目四急性顱內(nèi)壓增高項(xiàng)目四急性顱內(nèi)壓增高123其他如改善通氣、抗感染、糾正休克與缺氧、消除顱內(nèi)占位性病變等。對(duì)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的患兒，如因深昏迷及頻繁驚厥，呼吸道內(nèi)痰液阻塞，一般吸痰和供氧不能緩解者，應(yīng)做氣管插管或切開(kāi)術(shù)，力爭(zhēng)縮短腦缺氧的時(shí)間；對(duì)躁動(dòng)或驚厥者，給予地西泮；為減少驚厥對(duì)腦細(xì)胞的繼續(xù)損害可采用亞冬眠療法或頭置冰帽，使體溫控制在33～34℃。應(yīng)用脫水劑時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充白蛋白、血漿，以維持血漿膠體滲透壓。補(bǔ)液時(shí)注意液體的供給量要入量略少于出量。急診處理意識(shí)障礙嚴(yán)重，疑有腦疝時(shí)，需進(jìn)行氣管插管保持呼吸道通暢，以氣囊通氣或呼吸機(jī)控制呼吸，使血中PaCO2控制在較低水平?？焖僮⑷?0%甘露醇。有腦干受壓癥狀者，行顱骨鉆孔減壓術(shù)，或作腦室內(nèi)或腦膜下穿刺以降低和監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。與成人顱內(nèi)高壓的處理不同的是，如果囟門(mén)閉合前的小兒，可以通過(guò)囟門(mén)穿刺的方法進(jìn)行顱內(nèi)減壓。降低顱內(nèi)壓首選甘露醇快速靜脈注入。重癥患兒可使用利尿劑如呋塞米靜脈注射，可在兩次應(yīng)用脫水劑之間或與脫水劑同時(shí)應(yīng)用，也可給予腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松?！局委熞c(diǎn)】【護(hù)理評(píng)估】（1）局部：有無(wú)頭圍增長(zhǎng)過(guò)快、四肢肌張力增高等。（2）全身：有無(wú)頭痛、嘔吐、脈壓增大、體溫升高等。（1）一般資料：性別、年齡、家族史等。（2）既往史：既往有無(wú)頭痛、噴射性嘔吐和類(lèi)似過(guò)往史等，有無(wú)藥物過(guò)敏史。腰椎穿刺、X線、CT檢查。包括心理承受能力、對(duì)疾病的認(rèn)知程度，以及社會(huì)支持系統(tǒng)等。ACBD1.現(xiàn)病史

2.健康史3.輔助檢查4.心理社會(huì)因素項(xiàng)目四急性顱內(nèi)壓增高項(xiàng)目四急性顱內(nèi)壓增高【常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題原因頭痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)與呼吸道分泌或嘔吐物吸入有關(guān)潛在并發(fā)癥腦疝、呼吸驟停體溫異常與感染和體溫調(diào)節(jié)中樞受壓有關(guān)知識(shí)缺乏家長(zhǎng)缺乏有關(guān)顱內(nèi)壓增高的護(hù)理和預(yù)后知識(shí)（1）患兒頭痛緩解或可以耐受。（2）患兒并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理或無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。（3）患兒發(fā)熱情況得到改善或無(wú)發(fā)熱情況的出現(xiàn)。（4）患兒家長(zhǎng)基本掌握有關(guān)顱高壓增高的護(hù)理和預(yù)后知識(shí)。項(xiàng)目四急性顱內(nèi)壓增高010302生活護(hù)理一般護(hù)理氣道管理保持環(huán)境安靜，抬高床頭15°~30°，使頭部處于正中位以利顱內(nèi)血液回流，疑有腦疝時(shí)以平臥為宜，但要保證氣道通暢。保持患兒絕對(duì)安靜，避免躁動(dòng)、劇烈咳嗽，檢查和治療盡可能集中進(jìn)行，以減少對(duì)患兒的刺激。護(hù)理患兒時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，不要猛力轉(zhuǎn)動(dòng)患兒頭部和翻身。定時(shí)翻身，防止壓瘡的發(fā)生，受壓部位可放置氣墊，對(duì)于昏迷患兒注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理，防止暴露性角膜炎、中耳炎、口腔炎、吸入性肺炎等，加強(qiáng)口腔護(hù)理。根據(jù)病情選擇不同方式供氧，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除氣道分泌物，以保證血氧分壓維持在正常范圍?；杳猿榇せ純侯^偏向一側(cè)。備好呼吸機(jī)，必要時(shí)人工輔助通氣。【護(hù)理措施】項(xiàng)目四急性顱內(nèi)壓增高040605病情觀察用藥護(hù)理健康教育按醫(yī)囑要求調(diào)整輸液速度，按時(shí)應(yīng)用脫水劑、利尿劑等以減輕腦水腫。及時(shí)止驚，在應(yīng)用止驚藥的過(guò)程中，注意是否發(fā)生呼吸及心血管功能抑制。用藥后注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、肌張力、意識(shí)狀態(tài)等。體溫過(guò)高時(shí)給予物理降溫。體溫每下降1℃，顱內(nèi)壓可下降5.5%。頭部用冰帽降溫。若有腦疝跡象，立即通知醫(yī)生，并配合搶救。向家長(zhǎng)介紹患兒的病情及預(yù)后，安慰、鼓勵(lì)他們樹(shù)立信心。解釋保持安靜的重要性及頭肩抬高的意義，以取得家長(zhǎng)合作。應(yīng)向高熱患兒家長(zhǎng)介紹物理降溫的方法，以防驚厥發(fā)作。指導(dǎo)家長(zhǎng)在日常生活中注意觀察患兒有無(wú)肢體活動(dòng)障礙、智力低下等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。根據(jù)原發(fā)病的特點(diǎn)，作好相應(yīng)的保健指導(dǎo)?！咀o(hù)理措施】項(xiàng)目四急性顱內(nèi)壓增高01（1）頭痛緩解或可以耐受。02（2）并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理或無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。03（3）發(fā)熱情況得到改善或無(wú)發(fā)熱情況的出現(xiàn)。04（4）家長(zhǎng)基本掌握有關(guān)顱內(nèi)高壓的護(hù)理和預(yù)后知識(shí)?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)·思考題1.急性顱內(nèi)壓增高的常見(jiàn)病因有哪些？2.急性顱內(nèi)高壓臨床表現(xiàn)有哪些？3.常用的降低顱內(nèi)壓的藥物有哪些？4.急性顱內(nèi)壓增高的護(hù)理措施有哪些？項(xiàng)目五急性呼吸衰竭【概述】急性呼吸衰竭（acuterespiratoryfailure，ARF），是指各種原因?qū)е碌闹袠泻停ɑ颍┩庵苄缘暮粑δ苷系K，出現(xiàn)低氧血癥和（或）高碳酸血癥，并由此引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。項(xiàng)目五急性呼吸衰竭支氣管炎癥、支氣管痙攣、異物等阻塞氣道，引起通氣不足，氣體分布不勻?qū)е峦猓鞅壤д{(diào)，發(fā)生缺O(jiān)2和CO2潴留。呼吸道病變肺炎、肺氣腫、彌散性肺纖維化等可引起肺容量、通氣量、有效彌散面積減少，通氣／血流比例失調(diào)導(dǎo)致肺動(dòng)脈樣分流，引起缺O(jiān)2和（或）CO2潴留。肺組織病變肺血管栓塞、肺梗死等，使部分靜脈血流入肺靜脈，發(fā)生缺O(jiān)2。肺血管疾病如胸廓外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液等，影響胸廓活動(dòng)和肺臟擴(kuò)張，導(dǎo)致通氣減少吸入氣體不勻影響換氣功能。胸廓病變腦血管病變、腦炎、腦外傷、藥物中毒等直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎及多發(fā)性神經(jīng)炎所致的肌肉神經(jīng)接頭阻滯影響傳導(dǎo)功能；重癥肌無(wú)力和等損害呼吸動(dòng)力引起通氣不足。神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)呼吸肌疾患【病因與發(fā)病機(jī)制】如腦炎、肺炎等癥狀和體征。1.原發(fā)病的表現(xiàn)（1）中樞性呼吸衰竭：主要表現(xiàn)為呼吸節(jié)律和頻率的改變。（2）周?chē)院粑ソ撸褐饕憩F(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則。2.呼吸系統(tǒng)癥（1）發(fā)紺：是缺氧的典型表現(xiàn)。（2）神經(jīng)系統(tǒng)：早期可有睡眠不安、煩躁、易激惹，年長(zhǎng)兒可有頭痛。繼而出現(xiàn)神志模糊、嗜睡、意識(shí)障礙，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、驚厥及腦疝的表現(xiàn)。（3）循環(huán)系統(tǒng)：早期可有血壓升高、心率增快、心輸出量增加；嚴(yán)重時(shí)可有心音低鈍、心率減慢、心律不齊、心輸出量減少，并可引起心力衰竭或心源性休克。（4）腎功能障礙：出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，尿中可有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型；嚴(yán)重時(shí)血尿素氮和肌酐增高，甚至發(fā)生腎衰竭。（5）消化系統(tǒng)：可有食欲減退、惡心等胃腸道表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)消化道出血。肝功能損害時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高等。3.低氧血癥表現(xiàn)PaCO2輕度增高時(shí)，患兒出現(xiàn)多汗、搖頭、不安，并可出現(xiàn)四肢濕、皮膚潮紅、瞳孔縮小、脈速、血壓升高、口唇暗紅；當(dāng)PaCO2進(jìn)一步增高時(shí)，則表現(xiàn)為昏睡、肢體顫動(dòng)，心率減慢、球結(jié)膜充血；如繼續(xù)增高則出現(xiàn)驚厥、昏迷、視神經(jīng)乳頭水腫等。4.高碳酸血癥表現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)血鉀偏高，血鈉改變不大，部分患兒有水、鈉潴留傾向，有時(shí)發(fā)生水腫，呼吸衰竭持續(xù)數(shù)天者，為代償性呼吸性酸中毒。5.電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡項(xiàng)目五急性呼吸衰竭【臨床表現(xiàn)】項(xiàng)目五急性呼吸衰竭01血?dú)夥治龊粑ソ咴缙诩拜p癥者，PaO2降低，PaCO2正常（Ⅰ型呼衰，即低氧血癥呼衰）；晚期及重癥者，PaO2降低，PaCO2增高（Ⅱ型呼衰，即高碳酸血癥呼衰）。在海平面、休息狀態(tài)、呼吸室內(nèi)空氣的情況下，PaO2≤6.65kPa（50mmHg）,PaCO2≥6.65kPa（50mmHg），SaO2≤0.85，可診斷為呼吸衰竭。02根據(jù)病因做相應(yīng)的檢查如胸部X線片、頭顱CT等?！据o助檢查】項(xiàng)目五急性呼吸衰竭123氧療及呼吸支持低氧血癥較高碳酸血癥的危害更大，但用氧較安全，因此在呼吸衰竭的早期應(yīng)給予氧氣吸入。根據(jù)病情選用適當(dāng)?shù)慕o氧方式，以提高氧分壓，緩解組織缺氧，減輕心肌負(fù)荷。常用的給氧方式有鼻導(dǎo)管吸氧、面罩給氧、氧氣頭罩和持續(xù)氣道正壓給氧（CPAP）。嚴(yán)重的呼吸衰竭者需以機(jī)械通氣維持呼吸。經(jīng)加壓給氧及對(duì)因治療后，仍有明顯缺O(jiān)2和CO2潴留，血?dú)夥治鯬aCO2≥8kPa（60mmHg）時(shí)即用人工呼吸器。病因治療在搶救的同時(shí)對(duì)其原發(fā)病和誘因進(jìn)行有效的治療。一般治療將患兒置于舒適的體位。對(duì)于重癥呼吸衰竭需要呼吸支持者，采用俯臥位可能對(duì)通氣及患兒的預(yù)后更為有利。清除呼吸道分泌物及其他可能引起呼吸道梗阻的因素，胸部物理治療如給予翻身、拍背、濕化、霧化、吸痰，必要時(shí)使用支氣管擴(kuò)張劑，使呼吸道保持通暢，可減少呼吸道的阻力和呼吸做功。給予營(yíng)養(yǎng)支持，維持液體平衡?！局委熞c(diǎn)】項(xiàng)目五急性呼吸衰竭456特殊呼吸支持重癥呼吸衰竭在常規(guī)呼吸支持無(wú)效的情況下，可給予較特殊的呼吸或生命體征支持，包括體外膜氧合、液體通氣、高頻通氣、NO吸入治療等?？刂聘腥具x用對(duì)患兒敏感的抗生素防止感染，同時(shí)應(yīng)增加患兒機(jī)體的免疫力。此外，還要盡量減少患兒重復(fù)感染的機(jī)會(huì)，吸痰時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，并在條件許可時(shí)盡早拔出氣管插管。藥物治療（1）呼吸興奮劑：直接興奮呼吸中樞，增加通氣量和呼吸頻率。適合于呼吸道通暢而呼吸表淺的早期呼吸衰竭患兒。常用藥物有洛貝林和尼可剎米。（2）糾正酸中毒藥物的應(yīng)用：糾正呼吸性酸中毒應(yīng)從改善通氣功能入手，若呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒，血液pH值＜7.20時(shí)，應(yīng)在改善通氣的同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物，常用5%碳酸氫鈉溶液。（3）強(qiáng)心劑及擴(kuò)血管藥物：并發(fā)心力衰竭時(shí)，及時(shí)使用洋地黃制劑，如地高辛、毛花苷C，以增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，減少心肌耗氧。（4）其他：腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用可減少炎癥滲出，增加應(yīng)激功能，緩解支氣管痙攣，改善通氣。有腦水腫時(shí)可加用脫水劑；急性心功能不全有腎功能不全或少尿時(shí)，可選用利尿劑?！局委熞c(diǎn)】【護(hù)理評(píng)估】（1）局部：有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺、“三凹”征等癥狀。（2）全身：有無(wú)出現(xiàn)多汗、搖頭、不安，四肢濕、皮膚潮紅、瞳孔縮小、脈速、血壓升高、口唇暗紅，甚至昏睡、肢體顫動(dòng)，心率減慢、球結(jié)膜充血等癥狀。（1）一般資料：性別、年齡、家族史等。（2）既往史：既往有無(wú)肺部炎癥和類(lèi)似過(guò)往史等，有無(wú)藥物過(guò)敏史。血?dú)夥治觥０ㄐ睦沓惺苣芰?、?duì)疾病的認(rèn)知程度，以及社會(huì)支持系統(tǒng)等。ACBD1.現(xiàn)病史

2.健康史3.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查4.心理社會(huì)因素項(xiàng)目五急性呼吸衰竭項(xiàng)目五急性呼吸衰竭【常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題原因氣體交換受損與肺通氣或換氣障礙及肺循環(huán)障礙有關(guān)清理呼吸道無(wú)效與呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致呼吸道分泌物增多或排痰困難有關(guān)不能維持自主呼吸與呼吸肌麻痹及呼吸中樞功能障礙有關(guān)恐懼（家長(zhǎng)）與患兒病情危重、家長(zhǎng)擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏家長(zhǎng)缺乏對(duì)本病的相關(guān)知識(shí)及護(hù)（1）患兒能有效地排出呼吸道分泌物。（2）患兒及家長(zhǎng)能理解患兒病情發(fā)展及預(yù)后情況。（3）患兒家長(zhǎng)基本掌握本病的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理。項(xiàng)目五急性呼吸衰竭【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理保持環(huán)境安靜，病室每天開(kāi)窗通風(fēng)換氣2~3次，每次15~20分鐘，注意保暖，室溫保持20~22℃，濕度60%左右，以減少水分從呼吸道散失。急性期患兒臥床休息，取半臥位或坐位休息，以利于膈肌活動(dòng)，使肺活量增加。保證患兒衣服寬松，被褥松軟、輕、暖，以減輕對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的限制，增加舒適感。2.保持呼吸道通暢根據(jù)病情定時(shí)翻身、拍背，使痰液易于排出。遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入，每天3~4次，濕化氣道，同時(shí)可加用解痙、化痰、消炎等藥物，有利于痰液排出。按醫(yī)囑使用支氣管擴(kuò)張劑等緩解支氣管痙攣和氣道黏膜水腫。3.合理用氧根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃度，一般采用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩給氧，通常應(yīng)低流量（1~2L／min）、低濃度（25%~30%）持續(xù)給氧。病情嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)提高氧濃度，但持續(xù)時(shí)間＜4~6小時(shí)。注意在吸氧過(guò)程中，吸入氧應(yīng)加溫和濕化，以利于呼吸道分泌物的稀釋和排出。氧療期間應(yīng)定期做血?dú)夥治觥?.密切觀察病情監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)，包括呼吸頻率、節(jié)律與心率、心律、血壓及血?dú)夥治?。注意觀察患兒的全身情況、神志、面色、指（趾）端末梢循環(huán)及應(yīng)用呼吸興奮劑后的反應(yīng)?；杳曰純哼€需觀察瞳孔、肌張力、腱反射及病理反射，受壓部位是否有壓瘡的發(fā)生。觀察患兒體溫及周?chē)准?xì)胞的變化、咳嗽、咳痰的性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)感染征象及時(shí)處理。項(xiàng)目五急性呼吸衰竭【護(hù)理措施】5.機(jī)械通氣（1）明確使用機(jī)械通氣的指征，對(duì)患兒及家長(zhǎng)做好解釋工作。（2）專人監(jiān)護(hù)：使用呼吸機(jī)的過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常檢查各項(xiàng)參數(shù)是否符合要求，觀察胸部起伏、患兒面色和周?chē)h(huán)狀況，注意防止導(dǎo)管脫落、堵塞和可能發(fā)生的氣胸等情況；若患兒有自主呼吸，應(yīng)觀察是否與呼吸機(jī)同步，否則應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。（3）防止繼發(fā)感染：做好病室空氣和地面的消毒，有條件的可設(shè)置空氣凈化裝置。限制探視人數(shù)。接觸患兒前后應(yīng)洗手。定期清潔、更換氣管內(nèi)套管、呼吸管道、濕化器等物品，每日更換加溫濕化器濾紙，霧化液要新鮮配制。做好口腔和鼻腔的護(hù)理。（4）當(dāng)出現(xiàn)以下指征時(shí)，可考慮撤離呼吸機(jī)：①患兒病情改善，呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定；②吸入50%的氧時(shí)，PaO2＞6.65kPa（50mmHg）；③能夠維持自主呼吸2~3小時(shí)以上無(wú)異常改變；④在間歇指令通氣等輔助通氣條件下，能以較低的通氣條件維持血?dú)庹?。?duì)長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的年長(zhǎng)患兒，雖進(jìn)入恢復(fù)期，但因已習(xí)慣呼吸機(jī)的輔助呼吸，對(duì)自己的自主呼吸產(chǎn)生懷疑，擔(dān)心停機(jī)后會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，會(huì)產(chǎn)生對(duì)呼吸機(jī)的依賴心理。因此應(yīng)耐心做好解釋工作，樹(shù)立其自主呼吸的信心。應(yīng)根據(jù)病情逐步撤離呼吸機(jī)，同時(shí)幫助患兒進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉。6.飲食護(hù)理危重患兒可通過(guò)鼻飼法供給營(yíng)養(yǎng)，選擇高能量、高蛋白、易消化和富含維生素的飲食，以免產(chǎn)生負(fù)氮平衡。7.用藥護(hù)理按醫(yī)囑用洋地黃類(lèi)藥、血管活性藥、脫水藥、利尿藥等，密切觀察藥物的療效及副作用。呼吸興奮劑如尼可剎米、洛貝林等適用于呼吸道通暢而呼吸不規(guī)則或淺表者，在呼吸道梗阻、廣泛肺部病變或神經(jīng)肌肉疾患、心搏驟停時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重缺氧、呼吸肌疲勞、低氧血癥呼吸衰竭時(shí)不宜使用。（1）能有效地排出呼吸道分泌物。（2）能理解病情發(fā)展及預(yù)后情況。（3）基本掌握本病的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】項(xiàng)目五急性呼吸衰竭學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)·思考題1.急性呼吸衰竭的常見(jiàn)病因有哪些？2.急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？3.常用的治療急性呼吸衰竭的藥物有哪些？4.急性呼吸衰竭的護(hù)理措施有哪些？5.如何有效地清除呼吸道分泌物？項(xiàng)目六充血性心力衰竭【概述】充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）簡(jiǎn)稱心衰，是指心臟的收縮或舒張功能下降，即心輸出量絕對(duì)或相對(duì)不足，不能滿足全身組織代謝的需要的病理狀態(tài)。充血性心力衰竭是兒童時(shí)期常見(jiàn)的危重急癥之一。項(xiàng)目六充血性心力衰竭01心血管因素兒童時(shí)期1歲以內(nèi)心衰的發(fā)病率最高，其中先天性心臟病引起者最多見(jiàn)。其他如心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心糖原累積癥、心瓣膜狹窄、主動(dòng)脈狹窄、肥厚性心肌病等使心肌收縮力減弱或使心臟的負(fù)荷加重導(dǎo)致心衰的發(fā)生。02非血管因素支氣管肺炎、毛細(xì)支氣管肺炎、支氣管哮喘、急性腎炎、嚴(yán)重貧血、膿毒敗血癥、嬰兒期嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸中毒、克山病、甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素B1缺乏、低血糖等均可導(dǎo)致心衰的發(fā)生?！静∫颉宽?xiàng)目六充血性心力衰竭特別是呼吸道感染，左向右分流的先天性心血管畸形常因并發(fā)肺炎而誘發(fā)心力衰竭；風(fēng)濕熱為引起風(fēng)濕性心臟病心衰的主要誘因。如顱內(nèi)出血、外傷所致硬膜下或硬膜外血腫、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、髓母細(xì)胞瘤等。以陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速為常見(jiàn)?！菊T因】感染過(guò)度勞累及情緒激動(dòng)貧血心律失常鈉攝入量過(guò)多停用洋地黃過(guò)早或洋地黃過(guò)量項(xiàng)目六充血性心力衰竭1.年長(zhǎng)兒心衰2.嬰幼兒心衰癥狀與成人相似，主要為心輸出量不足、體循環(huán)淤血及肺靜脈淤血等表現(xiàn)。①心輸出量不足：乏力、多汗、食欲減退、心率快、呼吸淺快等；②體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張，肝腫大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，尿少和水腫；③肺靜脈淤血：呼吸困難、氣促、咳嗽、端坐呼吸、肺底部聞及濕性啰音、心尖部第一心音減弱和奔馬律。常表現(xiàn)為呼吸淺快、頻率可達(dá)50~100次／分，喂養(yǎng)困難，煩躁多汗，哭聲低弱，體重增長(zhǎng)緩慢，肺部可聞及干性啰音或哮鳴音，肝臟進(jìn)行性腫大，水腫首先見(jiàn)于顏面、眼瞼等部位，嚴(yán)重時(shí)鼻唇三角區(qū)呈現(xiàn)青紫?！九R床表現(xiàn)】項(xiàng)目六充血性心力衰竭心影多呈普遍性增大，心臟搏動(dòng)減弱，肺紋理增多，肺淤血。1.胸部X線檢查不能表明有無(wú)心衰，但可提示左、右心室的肥厚、擴(kuò)大。并有助于病因診斷和指導(dǎo)洋地黃的應(yīng)用。2.心電圖檢查可見(jiàn)心房和心室腔擴(kuò)大，M型超聲檢查顯示心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，射血分?jǐn)?shù)降低。3.超聲心動(dòng)圖檢查①臨床常用測(cè)量中心靜脈壓的升高來(lái)判斷病情；②血清膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶可略增高；③尿液檢查發(fā)生改變。4.實(shí)驗(yàn)室檢查有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、放射性核素掃描和收縮時(shí)間間期測(cè)定等方法。

5.其他【輔助檢查】項(xiàng)目六充血性心力衰竭123藥物治療（1）洋地黃制劑的應(yīng)用：洋地黃能增加心肌的收縮力、減慢心率，從而增加心輸出量，改善體、肺循環(huán)。小兒一般用地高辛，其作用時(shí)間與排泄速度均較快。急性心衰也可靜注毛花苷C（西地蘭）。（2）利尿劑的應(yīng)用：利尿劑能使潴留的水、鈉排出，減輕心臟負(fù)荷，以利心功能的改善。對(duì)心力衰竭危重病例或肺水腫患兒，可選用快速?gòu)?qiáng)力利尿劑，一般應(yīng)用呋塞米（速尿）。慢性心力衰竭一般聯(lián)合噻嗪類(lèi)和保鉀類(lèi)利尿劑如氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯，并注意間歇用藥，以防止電解質(zhì)紊亂。（3）其他藥物治療：小動(dòng)脈和靜脈的擴(kuò)張可使心室前后負(fù)荷降低，從而增加心搏出量，使心室充盈量下降、肺部充血的癥狀得到緩解。常用藥物有硝普鈉、酚妥拉明、卡托普利等。病因治療是解除心衰原因的重要措施。一般治療（1）臥床休息，保持安靜，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。（2）吸氧：對(duì)氣急和發(fā)紺的患兒應(yīng)及時(shí)給予吸氧，1~2L／min低流量持續(xù)吸氧可增加血氧飽和度。（3）鎮(zhèn)靜：煩躁、哭鬧可增加新陳代謝和耗氧量，使心衰加重，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥、嗎啡等。（4）糾正代謝紊亂：心衰時(shí)易發(fā)生酸中毒、低血糖和電解質(zhì)紊亂，必須及時(shí)糾正。（5）限制鈉鹽和液體的入量，給予易消化營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食?！局委熞c(diǎn)】【護(hù)理評(píng)估】（1）局部：有無(wú)頸靜脈怒張，肝大、壓痛等癥狀。（2）全身：有無(wú)尿少和水腫、呼吸困難、氣促、咳嗽、端坐呼吸、肺底部聞及濕性啰音、心尖部第一心音減弱和奔馬律等癥狀。（1）一般資料：性別、年齡、家族史等。（2）既往史：有無(wú)先天性心臟病和類(lèi)似過(guò)往史等，有無(wú)藥物過(guò)敏史。胸部X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查。包括心理承受能力、對(duì)疾病的認(rèn)知程度，以及社會(huì)支持系統(tǒng)等。ACBD1.現(xiàn)病史

2.健康史3.輔助檢查4.心理社會(huì)因素項(xiàng)目六充血性心力衰竭項(xiàng)目六充血性心力衰竭【常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題原因心輸出量減少與心肌收縮力降低有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少致組織缺氧有關(guān)體液過(guò)多與心功能下降、微循環(huán)淤血、腎灌注不足、排尿減少有關(guān)組織灌注改變與心功能不全有關(guān)氣體交換受損與肺循環(huán)淤血有關(guān)潛在并發(fā)癥藥物不良反應(yīng)、肺水腫知識(shí)缺乏患兒家長(zhǎng)缺乏有關(guān)充血性心力衰竭的護(hù)理及預(yù)后知識(shí)焦慮與疾病的痛苦、危重程度及住院環(huán)境改變有關(guān)（1）患兒能耐受簡(jiǎn)單的生活活動(dòng)。（2）患兒全身水腫情況得到改善。（3）患兒家長(zhǎng)基本掌握本病的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理。（4）患兒家長(zhǎng)能理解該疾病的發(fā)展過(guò)程，配合醫(yī)護(hù)人員工作。項(xiàng)目六充血性心力衰竭【護(hù)理措施】1.減輕心臟負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)心肌功能（1）休息：充分的休息可降低機(jī)體代謝率，減少耗氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)。病室應(yīng)安靜舒適，避免各種刺激，盡量避免患兒煩躁、哭鬧，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。體位宜取半坐臥位，以利于呼吸運(yùn)動(dòng)。合理安排年長(zhǎng)兒的日常生活，休息原則以心力衰竭程度而定，Ⅱ級(jí)心功能可起床活動(dòng)，增加休息時(shí)間；Ⅲ級(jí)心功能患兒應(yīng)當(dāng)限制活動(dòng)、延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間；Ⅳ級(jí)心功能應(yīng)絕對(duì)臥床休息。（2）保持大便通暢：鼓勵(lì)患兒多吃蔬菜、水果，必要時(shí)用開(kāi)塞露通便或睡前服少量食物油，避免用力排便。（3）控制液體入量：盡量減少靜脈輸液或輸血，輸液速度宜慢，以每小時(shí)＜5ml／kg為宜。（4）向年長(zhǎng)兒解釋心電監(jiān)護(hù)、氧療和藥物治療等治療措施，以減少因疾病和一些治療引起的焦慮，保持其情緒穩(wěn)定。2.合理營(yíng)養(yǎng)輕者給低鹽飲食，每天鈉鹽的攝入量＜0.5~1g；重者給予無(wú)鹽飲食（是指食物在烹調(diào)時(shí)不加食鹽或其他含鹽食物