等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會課件

等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會劉志勤2010.11.14等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會患者安全目標(biāo)管理知識點(diǎn)建立“危急值”項(xiàng)目及范圍：檢驗(yàn)危急值、心電危急值、影像危急值、內(nèi)鏡危急值、病理危急值、超聲危急值。明確處理“危急值”的具體流程：檢驗(yàn)危急值HIS系統(tǒng)自動報(bào)告，醫(yī)生站顯示點(diǎn)擊后處置；若半小時(shí)無確認(rèn)處置，檢驗(yàn)中心電話通知。其它危急值由相關(guān)醫(yī)技部門直接電話通知申請單開寫人，并記錄通知內(nèi)容。重點(diǎn)提問醫(yī)技工作人員等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會患者安全目標(biāo)管理知識點(diǎn)“危急值”接獲管理 接獲患者“危急值”報(bào)告，必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供相關(guān)醫(yī)師使用接獲“危急值”后，有處理情況的記錄等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會患者安全目標(biāo)管理知識點(diǎn)醫(yī)療安全（不良）事件非懲罰性報(bào)告制度主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的途徑：臺州恩澤醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，我院網(wǎng)址為192.168.1.13。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會患者安全目標(biāo)管理知識點(diǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制技能培訓(xùn)：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授講座一次泰國護(hù)理教授講座一次醫(yī)患危機(jī)管理繼續(xù)教育班一次科內(nèi)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)：醫(yī)療安全積分管理辦法培訓(xùn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案培訓(xùn)。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會患者安全目標(biāo)管理知識點(diǎn)1.住院號是住院患者唯一標(biāo)識。2.患者就診信息包括：醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡或身份證號碼等。3.我院注射室、檢驗(yàn)標(biāo)本實(shí)行了條形碼管理。4．在有創(chuàng)診療活動前，需讓患者或其家屬陳述患者姓名。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會患者安全目標(biāo)管理知識點(diǎn)5．醫(yī)護(hù)人員/患者知曉患者身份識別方法：門診：病歷號+姓名；住院：床號+姓名。6.醫(yī)院在鼓勵患者參與醫(yī)療安全宣傳方式：倡導(dǎo)病人權(quán)利活動、實(shí)施患者安全目標(biāo)認(rèn)證、安全醫(yī)療五步法、實(shí)施健康教育（同時(shí)需向病人作好教育）等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會患者安全目標(biāo)管理知識點(diǎn)7.醫(yī)院在維護(hù)與尊重患者權(quán)益方面作了以下改進(jìn)：開展健康教育、保護(hù)隱私、實(shí)施患者安全目標(biāo)認(rèn)證、安全醫(yī)療五步法推行、修訂了各種知情同意書，做到充分告知，尊重患者選擇權(quán)。8.與患者權(quán)益相關(guān)制度有：患者或家屬健康教育制度、保護(hù)患者隱私權(quán)制度、患者參與醫(yī)療安全管理制度、病人權(quán)利與義務(wù)、病人投訴處理制度。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會患者安全目標(biāo)管理知識點(diǎn)9．醫(yī)院已將“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對外科質(zhì)量評價(jià)重要指標(biāo)，并納入質(zhì)量管理方案中。如果科室有非計(jì)劃再次手術(shù)病人，科室需展開討論，并有整改措施，人人知曉。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會以下內(nèi)容需要訪談醫(yī)生1.您知道急診與手術(shù)室交接程序？答：醫(yī)生開出醫(yī)囑；護(hù)士收到并確認(rèn)；通知病人辦理入院手續(xù)；佩戴腕表；與醫(yī)生確認(rèn)是否通知麻醉科及手術(shù)室；術(shù)前準(zhǔn)備工作；整理病歷；等待通知；與麻醉師、手術(shù)室護(hù)士詳細(xì)交班。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會以下內(nèi)容需要訪談醫(yī)生2.您知道急診與ICU交接程序？答：醫(yī)生開出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對病人信息；通知ICU護(hù)士，等待ICU通知；準(zhǔn)備搶救用物品；與ICU護(hù)士詳細(xì)交班。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會以下內(nèi)容需要訪談醫(yī)生3.您知道急診與病房交接程序？答:醫(yī)生開出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對病人身份后；通知病區(qū)主班護(hù)士，準(zhǔn)備物品等待通知；轉(zhuǎn)運(yùn)前評估病情；與接收科室護(hù)士詳細(xì)交接班。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會以下內(nèi)容需要訪談醫(yī)生4.您知道手術(shù)室/麻醉科與病房/ICU術(shù)前交接和術(shù)后交接的程序與內(nèi)容嗎？答：術(shù)前交接：病房擇期手術(shù)病人術(shù)前交接；核對手術(shù)交接核查表；準(zhǔn)備病歷及藥物至術(shù)前準(zhǔn)備室；病房護(hù)士與術(shù)前護(hù)士交接。術(shù)后交接：麻醉醫(yī)生開出轉(zhuǎn)病房醫(yī)囑；術(shù)后恢復(fù)室護(hù)士通知病人回病房時(shí)的準(zhǔn)備事項(xiàng)；送病人至病房；評估病人后病房護(hù)士與術(shù)后護(hù)士進(jìn)行交接。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會以下內(nèi)容需要訪談醫(yī)生5.您知道病人在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)哪些環(huán)節(jié)需要填寫交接轉(zhuǎn)運(yùn)單？答：急診、產(chǎn)房、新生兒室、病房、手術(shù)、ICU。6.如果您是急診、產(chǎn)房、新生兒室、病房、手術(shù)（麻醉）、ICU）科室醫(yī)護(hù)人員，您是否知道貴科在過去的半年中，在病人轉(zhuǎn)接中存在哪些問題？并作了哪些改進(jìn)？目前效果如何？根據(jù)科室實(shí)際情況作答。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會以下內(nèi)容需要訪談醫(yī)生7.您知道口頭醫(yī)囑在什么情況下可以使用？答：僅僅在病人病情緊急需進(jìn)行即時(shí)處理時(shí)才允許執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用口頭醫(yī)囑。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會以下內(nèi)容需要訪談醫(yī)生8.您知道如果要執(zhí)行口頭醫(yī)囑，您將如何做？答：醫(yī)院原則上不主張使用口頭醫(yī)囑，僅僅在病人病情緊急需進(jìn)行即時(shí)處理和搶救時(shí)才允許執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用口頭醫(yī)囑，非緊急搶救不得使用口頭醫(yī)囑。對于口頭醫(yī)囑，必須由注冊護(hù)士執(zhí)行，并做到：重復(fù)確認(rèn)、執(zhí)行前雙人核對、事后補(bǔ)記。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入知識點(diǎn)1、您知道本科室的二三類技術(shù)嗎？答：說出本科室開展的二三類技術(shù)，并能說出獲準(zhǔn)開展的大概時(shí)間。已申報(bào)但省衛(wèi)生廳未批復(fù)的應(yīng)向檢查組說明。2、您知道本科室的高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)和相應(yīng)的授權(quán)資格嗎？答：知道本科室的高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)和醫(yī)生的授權(quán)情況。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入知識點(diǎn)3、您知道醫(yī)療技術(shù)人員準(zhǔn)入的相關(guān)規(guī)定嗎？答；我院有醫(yī)療技術(shù)人員準(zhǔn)入管理的相關(guān)規(guī)定，對手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)（如內(nèi)鏡）等實(shí)行分級管理，相應(yīng)職稱的人員經(jīng)科室崗位評估后才允許開展相應(yīng)的手術(shù)和技術(shù)。科室對相應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)都建立了相應(yīng)的操作常規(guī)和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，并組織了培訓(xùn)。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入知識點(diǎn)4、當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，您怎么預(yù)警？答：通過醫(yī)療安全事件報(bào)告系統(tǒng)向醫(yī)務(wù)處報(bào)告。5、您知道新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)程序嗎？答：每年年末向醫(yī)務(wù)處申報(bào)明年擬開展新技術(shù)新項(xiàng)目。申報(bào)時(shí)須經(jīng)科主任同意、倫理委員會審定、醫(yī)務(wù)部形式審查和院長審批同意后方可開展。醫(yī)院每年對新技術(shù)開展情況進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入知識點(diǎn)6、您知道雙向轉(zhuǎn)診的流程嗎？答：病人上轉(zhuǎn)時(shí)，病人憑上轉(zhuǎn)單到醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處提供相應(yīng)的轉(zhuǎn)診服務(wù)。下轉(zhuǎn)時(shí)，本院醫(yī)生開出下轉(zhuǎn)單，也通過醫(yī)務(wù)處提供下轉(zhuǎn)服務(wù)。目前醫(yī)院正在建設(shè)信息系統(tǒng)，逐步使預(yù)約、檢驗(yàn)檢查、病情資料傳遞、登記等實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化操作。7、您知道醫(yī)院隱私保護(hù)和尊重民族風(fēng)俗的措施有哪些？答：列舉1-2個(gè)。如電梯新增保護(hù)患者隱私標(biāo)識，醫(yī)院食堂制訂回民食譜等。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價(jià)管理知識1、我院醫(yī)藥價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)什么文件？答：主要依據(jù)2005年7月以來頒布的《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)》及其補(bǔ)充文件的規(guī)定執(zhí)行。藥品價(jià)格按規(guī)定規(guī)定的差價(jià)率和最高零售指導(dǎo)價(jià)核定醫(yī)院零售價(jià)。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價(jià)管理知識2、我院在物價(jià)管理方面制定的主要管理制度是什么？答：《臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）醫(yī)藥價(jià)格管理制度（試行）》和《臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）醫(yī)藥價(jià)格管理責(zé)任追究制度（試行）》（此兩個(gè)文件最重要?。┑燃夅t(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價(jià)管理知識3、開展特需服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否需要上報(bào)價(jià)格主管部門審核、備案？答：特需服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)成本略有盈余的原則擬定，需報(bào)同級衛(wèi)生、價(jià)格、財(cái)政部門審核、備案。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價(jià)管理知識4、我院醫(yī)療收費(fèi)管理工作的組織結(jié)構(gòu)是什么？答：我院醫(yī)療收費(fèi)管理實(shí)行三級管理模式。第一級：成立醫(yī)療費(fèi)用管理小組。是醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)管理工作的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本院區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用管理，指導(dǎo)各科室醫(yī)療費(fèi)用管理，定期開展醫(yī)療費(fèi)用合法性檢查，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。第二級：核算中心。是醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)管理工作的管理機(jī)構(gòu)。第三級：兼職物價(jià)員隊(duì)伍。監(jiān)督各臨床、醫(yī)技等科室收費(fèi)執(zhí)行情況。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價(jià)管理知識5、我院各科室的價(jià)格管理工作由誰負(fù)責(zé)？答：科室第一負(fù)責(zé)人為醫(yī)藥價(jià)格管理責(zé)任人，護(hù)士長協(xié)助做好價(jià)格管理工作，科室兼職物價(jià)員協(xié)助專職物價(jià)員做好科內(nèi)價(jià)格監(jiān)督工作；等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價(jià)管理知識6、我院如何加強(qiáng)自查，規(guī)范執(zhí)行物價(jià)政策？答：實(shí)行收費(fèi)“三統(tǒng)一”的原則進(jìn)行規(guī)范執(zhí)行，即醫(yī)囑--操作--收費(fèi)三個(gè)環(huán)節(jié)相互對應(yīng)、統(tǒng)一。物價(jià)自查：分科室內(nèi)部核查、兼職物價(jià)員交叉檢查、半年度全院檢查，檢查結(jié)果根據(jù)嚴(yán)重程度和影響面按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行扣罰，并與年度考核掛鉤。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價(jià)管理知識7、我院患者可以通過幾種渠道（方式）了解自己的醫(yī)療費(fèi)用使用情況？答：門診病人：可以通過門診發(fā)票、價(jià)格公示牌、觸摸屏、咨詢服務(wù)臺、咨詢收費(fèi)窗口等方式了解項(xiàng)目價(jià)格和收費(fèi)信息。住院病人：可以通過每日清單、費(fèi)用總清單、價(jià)格公示牌、觸摸屏、住院大樓一層查詢臺、住院收費(fèi)處咨詢窗口、咨詢醫(yī)生、護(hù)士等方式了解項(xiàng)目價(jià)格和收費(fèi)信息。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價(jià)管理知識8、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格投訴電話？答：全國統(tǒng)一的價(jià)格監(jiān)督投訴電話：12358；我院的服務(wù)投訴電話：88526235。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價(jià)管理知識9、可另收的醫(yī)用衛(wèi)生材料如何定價(jià)？答：可另收的醫(yī)用衛(wèi)生材料收費(fèi)實(shí)行加收5％差率和最高100元差價(jià)的“雙控”管理辦法進(jìn)行定價(jià)，一般進(jìn)價(jià)小于2000元的材料按加價(jià)5％定價(jià)，進(jìn)價(jià)大于等于2000元的材料按加價(jià)100元執(zhí)行。規(guī)定可以分?jǐn)偸召M(fèi)的耗材另行作價(jià)。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價(jià)管理知識10、使用什么樣的材料時(shí)需要征得患者或家屬同意，并粘貼材料條形碼？答：使用可吸收縫線、“除外內(nèi)容”中列明的特殊縫線、植入性材料以及單價(jià)在200元以上的材料時(shí)，應(yīng)事先征得患者或家屬同意，并按規(guī)定粘貼材料條碼，必要時(shí)用漢字注釋。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價(jià)管理知識11、我院藥品價(jià)格的管理部門是哪里？答：財(cái)務(wù)處核算辦是藥品價(jià)格的監(jiān)督和檢查部門。負(fù)責(zé)傳遞有關(guān)藥品價(jià)格文件，審核各類藥品調(diào)價(jià)，定期或不定期檢查醫(yī)院及分支機(jī)構(gòu)調(diào)價(jià)和零售價(jià)的執(zhí)行情況；采購供應(yīng)部負(fù)責(zé)執(zhí)行藥品的采購、驗(yàn)收、入庫、調(diào)價(jià)等工作。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會院感三甲檢查注意事項(xiàng)一、手衛(wèi)生：1、知曉手衛(wèi)生指針及洗手六步法；2、時(shí)刻提醒自己手衛(wèi)生，勿用手直接接觸水龍頭開關(guān)；3、醫(yī)院今年開展2次手衛(wèi)生培訓(xùn)，分別為10月13日和10月15日（世界手衛(wèi)生日），地點(diǎn)為學(xué)術(shù)報(bào)告廳，題目為《手衛(wèi)生與醫(yī)院感染》；等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會院感三甲檢查注意事項(xiàng)二、醫(yī)院院感監(jiān)控指導(dǎo)及持續(xù)改進(jìn)方案：（護(hù)士長必答題）；1、每季度院感質(zhì)量檢查，檢查項(xiàng)目包括（消毒隔離措施、醫(yī)療廢物管理、院內(nèi)感染報(bào)告及記錄分析、手衛(wèi)生執(zhí)行、無菌操作、院感知識掌握等）；2、院感不定期巡查、指導(dǎo)；（根據(jù)臨床需求）；3、今年院感主要的持續(xù)改進(jìn)工作包括：手衛(wèi)生管理、職業(yè)暴露調(diào)查、消毒供應(yīng)中心管理）；等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會院感三甲檢查注意事項(xiàng)三、院感信息反饋：院感科每季度在院內(nèi)網(wǎng)院感專欄中公布全院院感監(jiān)測各類信息、細(xì)菌耐藥監(jiān)測信息及重點(diǎn)科室院內(nèi)感染菌株分布。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會院感三甲檢查注意事項(xiàng)四、消毒隔離措施：1、請各科室護(hù)士長確認(rèn)本部門清潔員、護(hù)工、護(hù)士能夠知曉消毒液濃度配置及配置方法；2、請各科室護(hù)士長確認(rèn)本科室消毒液濃度測試紙配備，并在檢查時(shí)能夠及時(shí)提供；等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會院感三甲檢查注意事項(xiàng)五、院感管理制度：重點(diǎn)了解《浙江省臺州市中心醫(yī)院醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置預(yù)案》及《浙江省臺州醫(yī)院多重耐藥菌管理制度》；等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會質(zhì)量管理工具六西格瑪：DMAIC是指定義（Define）、測量（Measure）、分析（Analyze）、改進(jìn)（Improve）、控制（Control）五個(gè)階段構(gòu)成的過程改進(jìn)方法，一般用于對現(xiàn)有流程的改進(jìn)，包括制造過程、（醫(yī)療）服務(wù)過程以及工作過程等等。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會質(zhì)量管理工具PDCA：PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。P、D、C、A四個(gè)英文字母所代表的意義如下：①P（Plan）——計(jì)劃。包括方針和目標(biāo)的確定以及活動計(jì)劃的制定；②D（DO）——執(zhí)行。執(zhí)行就是具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會質(zhì)量管理工具③C（Check）——檢查。就是要總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題；④A（Act）——行動（或處理）。對總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化，或制定作業(yè)指導(dǎo)書，便于以后工作時(shí)遵循；對于失敗的教訓(xùn)也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。對于沒有解決的問題，應(yīng)提給下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會質(zhì)量管理工具PDCA四個(gè)階段、八個(gè)步驟等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會質(zhì)量管理工具1+3管理方法：發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題尋找一個(gè)根本原因制定一個(gè)制度或流程分享一批人等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會質(zhì)量管理工具品管圈活動（QCC小組活動）：品管圈作為全面質(zhì)量管理（TQM）的一環(huán)，在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)，活用各種質(zhì)量控制（QC）手法、全員參與，對自己的