等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀課件

醫(yī)院等級評審院感核心條款解讀

湖北省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)院感染管理科熊薇等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀ABCD優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管，有結(jié)果有機(jī)制，且能有效執(zhí)行僅有制度、規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀CBA等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀評價質(zhì)量的方法人：人員管理、培訓(xùn)…..機(jī)：科室使用的設(shè)備料：各種醫(yī)院感染控制相關(guān)的物品法：制度、職責(zé)、方法、流程環(huán)：環(huán)境測：監(jiān)測等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀

追蹤方法學(xué)：一種過程管理的方法學(xué)

個案追蹤：跟隨病人，觀察病人看病的全過程，評價各個工作環(huán)節(jié)及銜接是否規(guī)范、合理、連貫。系統(tǒng)追蹤：檢查者追蹤檢查某類或某種項目管理的全過程。個案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀

院感核心條款－４條有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★）有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)（★）有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★）有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★）等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀監(jiān)測—重點(diǎn)環(huán)節(jié)、人群、重點(diǎn)部位等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀多重耐藥管理、抗菌藥物管理、細(xì)菌耐藥監(jiān)測等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀醫(yī)院感染預(yù)防與控制重點(diǎn)風(fēng)險評估監(jiān)測方案（計劃和實施）預(yù)防與控制措施（基礎(chǔ)措施+特殊措施）對預(yù)防措施落實情況的督導(dǎo)、總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)－科室自查－主管部門（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感）督導(dǎo)記錄對監(jiān)測和檢查數(shù)據(jù)的總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)有效果培訓(xùn)ＰＤＣＡ等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀醫(yī)院感染預(yù)防與控制重點(diǎn)風(fēng)險評估監(jiān)測方案（計劃和實施）預(yù)防與控制措施（基礎(chǔ)措施+特殊措施）對預(yù)防措施落實情況的督導(dǎo)、總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)－科室自查－主管部門（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感）督導(dǎo)記錄對監(jiān)測和檢查數(shù)據(jù)的總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)有效果培訓(xùn)ＰＤＣＡ等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀醫(yī)院感染的風(fēng)險評估未來的不確定性對醫(yī)療質(zhì)量實現(xiàn)安全目標(biāo)的影響未來的因醫(yī)院感染導(dǎo)致的不確定性對質(zhì)量安全的影響如果醫(yī)院要有效地執(zhí)行一項機(jī)構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防和控制的計劃，那么首先需要知道如何評估感染風(fēng)險。等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀風(fēng)險的確認(rèn)－尋找潛在的風(fēng)險在一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果沒有一個可供識別和跟蹤不正常醫(yī)療活動風(fēng)險的系統(tǒng)，你就無法對風(fēng)險進(jìn)行管理給風(fēng)險事件進(jìn)行標(biāo)識的最普通方法是風(fēng)險報告的形式－－報告形式：醫(yī)務(wù)人員報告、檢查監(jiān)測數(shù)據(jù)－－通過監(jiān)測獲取數(shù)據(jù)等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀PDCA循環(huán)—風(fēng)險評估是重要環(huán)節(jié)PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，它適合于任何一項合乎邏輯的工作程序。PDCA即Plan(計劃

)、Do(實施)、Check(檢查)和Action(處理)等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀1.計劃階段(Plan)步驟1：分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題；步驟2：分析質(zhì)量問題產(chǎn)生的各種影響因素；

步驟3：找出影響質(zhì)量的主要因素；

步驟4：針對影響質(zhì)量的主要因素制定措施，提出改進(jìn)計劃。2.實施階段(Do)

步驟5：按照既定的解決對策認(rèn)真付諸實施。3.檢查階段(Check)

步驟6：檢查實際執(zhí)行的結(jié)果，看是否達(dá)到計劃的預(yù)期效果。4.處理階段(Action)步驟7：總結(jié)執(zhí)行對策中成功的經(jīng)驗，并整理為標(biāo)準(zhǔn)，以鞏固成績，防止失誤。

步驟8：對不成功或遺留問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)解決。等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀1.計劃階段(Plan)步驟1：分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題；步驟2：分析質(zhì)量問題產(chǎn)生的各種影響因素；

步驟3：找出影響質(zhì)量的主要因素；

步驟4：針對影響質(zhì)量的主要因素制定措施，提出改進(jìn)計劃。4.處理階段(Action)步驟7：總結(jié)執(zhí)行對策中成功的經(jīng)驗，并整理為標(biāo)準(zhǔn)，以鞏固成績，防止失誤。

步驟8：對不成功或遺留問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)解決。風(fēng)險評估基于循證數(shù)據(jù)基于監(jiān)測數(shù)據(jù)根據(jù)風(fēng)險評估的結(jié)果制定監(jiān)測計劃、防控措施等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀定性評估采用詞語或敘述的方法，描述危險事件的頻率及后果嚴(yán)重程度，多用于風(fēng)險級別較低、缺乏足夠數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析的情況。風(fēng)險評估的方法定量評估需要大量的數(shù)據(jù)，在核電工業(yè)、航空業(yè)等領(lǐng)域有強(qiáng)制的規(guī)定要收集和分析并儲存與事故和意外有關(guān)的數(shù)據(jù)。半定量評估定量與定性結(jié)合：給定性描述賦予一定數(shù)值；分配給每一段描述的數(shù)值不一定要準(zhǔn)確反映頻率或嚴(yán)重程度，可以為不同程度的組合。等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀全院層面醫(yī)院感染風(fēng)險評估部門或項目層面醫(yī)院感染風(fēng)險評估等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀風(fēng)險評估過程權(quán)重確定文獻(xiàn)檢索專家咨詢風(fēng)險識別專家頭腦風(fēng)暴法風(fēng)險估計可能性、后果嚴(yán)重程度和當(dāng)前管理體系完整性。管理、過程及結(jié)果指標(biāo)。風(fēng)險評價根據(jù)各項得分確定風(fēng)險等級等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估可采取文獻(xiàn)檢索或?qū)＜易稍兊姆绞酱_定權(quán)重系數(shù)。權(quán)重系數(shù)的分配主要考慮指標(biāo)的重要性，對醫(yī)院感染管理風(fēng)險的影響力、指標(biāo)在全院層面所涉及的范圍等方面。進(jìn)行綜合評定。要關(guān)注權(quán)重的設(shè)定，這項工作非常重要，相同因素如果取不同的權(quán)重，最終評判結(jié)果會不一樣。等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀指標(biāo)的確定管理指標(biāo)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度流程不健全醫(yī)院感染管理制度未落實感控知識欠缺結(jié)果指標(biāo)發(fā)生醫(yī)院感染發(fā)生MDRO醫(yī)院感染發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)尿路感染過程指標(biāo)手衛(wèi)生依從性手衛(wèi)生正確率呼吸機(jī)使用率、干預(yù)措施中心靜脈插管使用率、干預(yù)措施導(dǎo)尿管使用率、干預(yù)措施等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀發(fā)生可能性賦值嚴(yán)重程度賦值當(dāng)前體系完整性賦值權(quán)重系數(shù)某項風(fēng)險指標(biāo)分值所有項風(fēng)險指標(biāo)分值之和即為該科室或ICU的風(fēng)險分值，分值越高，說明醫(yī)院感染風(fēng)險越大。等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀百分位風(fēng)險等級<10百分位極低風(fēng)險10～<25百分位低風(fēng)險25～<50百分位中低風(fēng)險50百分位中風(fēng)險51～<75百分位中高風(fēng)險75～≤90百分位高風(fēng)險＞90百分位極高風(fēng)險風(fēng)險等級評價標(biāo)準(zhǔn)臨床部門評估分值百分位………………耳鼻咽喉-頭頸外科64.210………………產(chǎn)科67.825………………胸外科75.450………………心內(nèi)科91.6

神經(jīng)內(nèi)科9275………………老年內(nèi)科ICU102.890呼吸ICU108.8

心外ICU114.8

等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀醫(yī)院感染預(yù)防與控制重點(diǎn)風(fēng)險評估監(jiān)測方案（計劃和實施）預(yù)防與控制措施（基礎(chǔ)措施+特殊措施）對預(yù)防措施落實情況的督導(dǎo)、總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)－科室自查－主管部門（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感）督導(dǎo)記錄對監(jiān)測和檢查數(shù)據(jù)的總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)有效果培訓(xùn)ＰＤＣＡ等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀監(jiān)測方案監(jiān)測人群－－按照感染定義確定監(jiān)測人群監(jiān)測方法與流程監(jiān)測的實施數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析數(shù)據(jù)反饋等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀監(jiān)測方法和流程明確定義，明確觀察指標(biāo)，每日進(jìn)行觀察、記錄收集資料及時發(fā)現(xiàn)疑似病例（初步診斷），及時進(jìn)行正確的培養(yǎng)正確解釋培養(yǎng)結(jié)果，確定診斷臨床觀察→疑似病例→送培養(yǎng)→確定診斷等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀三種導(dǎo)管監(jiān)測的重點(diǎn)CRBSI的監(jiān)測－－區(qū)分污染還是感染VAP的監(jiān)測－－早期、準(zhǔn)確度診斷UTI的監(jiān)測－－送微生物檢驗多重耐藥菌監(jiān)測的重點(diǎn)了解本院MDR常見種類早期發(fā)現(xiàn)－－定植、感染早期隔離通過監(jiān)測找出危險因素，控制MDR的產(chǎn)生等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀監(jiān)測的實施多部門合作獲取監(jiān)測數(shù)據(jù)—專職人員？

科室監(jiān)測醫(yī)護(hù)？

微生物室報告？

臨床醫(yī)護(hù)報告？

……等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀DBCA是皮膚污染？是導(dǎo)管本身的定植？是導(dǎo)管外的其他污染源CRBSI的診斷需要確定CRBSI病原學(xué)診斷最重要的是區(qū)別是否為CRBSI？等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀結(jié)果解釋---拔除導(dǎo)管的導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+++CRBSI可能++--+-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI-+++--導(dǎo)管定植菌---不是CRBSI等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀結(jié)果解釋---保留導(dǎo)管的導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷++

CRBSI可能++導(dǎo)管較外周報陽快120分鐘提示為CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍+-

不能確定--

不是CRBSI等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀VAP－診斷臨床表現(xiàn)；影像學(xué)改變；病原學(xué)診斷。（組織培養(yǎng)認(rèn)為是肺炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”）其他：感染相關(guān)標(biāo)志物、CPIS（臨床肺部感染評分），etc.等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀VAP－臨床診斷胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影是VAP的常見表現(xiàn)；如同時滿足下列至少2項可考慮VAP：

1.體溫>38℃或<36℃；

2.外周WBC>10×10E9/L或<4×10E9/L；

3.氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物，需除外肺水腫、ARDS、TB、肺栓塞等疾病。等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀VAP-微生物學(xué)診斷疑診VAP患者經(jīng)驗性使用抗菌藥物前應(yīng)留取標(biāo)本行病原學(xué)檢查。留取標(biāo)本方法：1.ETA（經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引）；

2.PSB（經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷）；

3.BAL（經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗）；等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)陽性閾值ETA取樣快、操作簡單、費(fèi)用低;敏感性38-100%，特異性14-100%易被上氣道定植菌污染定量培養(yǎng)細(xì)菌菌落計數(shù)≥10E5CFU/mlPSB敏感性50%，特異性90%；有創(chuàng)定量培養(yǎng)細(xì)菌菌落計數(shù)≥10E3CFU/mlBAL敏感性65%，特異性82%有創(chuàng)定量培養(yǎng)細(xì)菌菌落計數(shù)≥10E4CFU/ml推薦：與ETA相比，PSB和BAL留取氣道分泌物用于診斷VAP準(zhǔn)確性更高（1B）等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀ETA檢出鮑曼不動桿菌是感染還是定植？鮑曼不動桿菌肺炎主要發(fā)生在ICU、RICU有機(jī)械通氣的患者。有資料顯示，住院患者咽拭子培養(yǎng)不動桿菌陽性率為7%-18%,而氣管切開套管拭子高達(dá)45%,這都表明：呼吸道標(biāo)本中不動桿菌定植率很高，雖然近年來感染率也在增高，但絕對不能認(rèn)為呼吸道標(biāo)本分離到不動桿菌即是感染！等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀判斷鮑曼不動桿菌肺部感染，除了有細(xì)菌感染一般表現(xiàn)（比如發(fā)熱、WBC升高、C反應(yīng)蛋白增高等）以外，還應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn)：《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步診斷（1C）氣道分泌物涂片：以≥2%的白細(xì)胞內(nèi)有微生物吞噬為陽性標(biāo)準(zhǔn)，分泌物涂片敏感性80%，特異性80%；分泌物涂片對VAP微生物學(xué)診斷參考價值有限，不應(yīng)作為初始經(jīng)驗性治療的抗生素選擇的絕對依據(jù)；分泌物涂片陰性，特別是G+菌的涂片結(jié)果陰性，對除外VAP更有意義。等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀VAP監(jiān)測最新方法呼吸機(jī)相關(guān)性事件(ventilator-associatedeventsVAE)旨在從VAP的監(jiān)測拓展到以更常見及客觀措施監(jiān)測機(jī)械通氣患者并發(fā)癥。呼吸機(jī)相關(guān)性事件采用分級方法定義，呼吸機(jī)相關(guān)性狀態(tài)（VAC)、與感染相關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥（IVAC），疑診或擬診呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（possibleandprobableVAP）。－

ClinicalInfectiousDiseases2013;57(12):1742–6等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀第一階段：VAC主要表現(xiàn)是穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)出現(xiàn)惡化現(xiàn)象。VAC的定義是氧合狀態(tài)在維持穩(wěn)定和有所改善的前提下突然的持續(xù)下降。VAC標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械通氣患者最小呼氣末正壓(PEEP)或最小吸氣氧濃度(FiO2)處于穩(wěn)定或不斷降低的狀態(tài)，在兩天以上，隨后最小PEEP每天增加≥3cmH2O或FiO2

每天增加≥20%，并持續(xù)≥2d。例如，如果機(jī)械通氣患者在第四或第五天最小氧濃度是40%，那么在通氣的第六或第七天，最小氧濃度至少是60%才可以滿足標(biāo)準(zhǔn)。

等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀第二階段：IVAC指在VAC的基礎(chǔ)上發(fā)生不正常的WBC計數(shù)或者體溫或者新的抗生素應(yīng)用。IVAC是發(fā)生肺部感染或嚴(yán)重的肺外感染病人引起呼吸功能障礙的階段。另外新的抗生素至少應(yīng)用4天的標(biāo)準(zhǔn)，可能具有特異性，增加IVAC定義臨床可信度，但是仍然需要大量數(shù)據(jù)證明。等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀第三個階段：疑診或擬診VAPIVAC患者出現(xiàn)膿性分泌物（痰革蘭氏染色計半量或全量進(jìn)行白細(xì)胞計數(shù)）和/或呼吸道分泌物微生物陽性結(jié)果。疑診VAP定義滿足膿性分泌物或下呼吸道陽性結(jié)果（任何生長的細(xì)菌）；擬診VAP定義要求膿性分泌物同時還有定量的下呼吸道病原學(xué)陽性結(jié)果；胸水陽性結(jié)果、肺感染病理證據(jù)，或者軍團(tuán)菌陽性或獲得性呼吸道病毒，前提是沒有被污染。等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀醫(yī)院感染預(yù)防與控制重點(diǎn)風(fēng)險評估監(jiān)測方案（計劃和實施）預(yù)防與控制措施（基礎(chǔ)措施+特殊措施）對預(yù)防措施落實情況的督導(dǎo)、總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)－科室自查－主管部門（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感）督導(dǎo)記錄對監(jiān)測和檢查數(shù)據(jù)的總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)有效果培訓(xùn)ＰＤＣＡ等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀預(yù)防控制措施CRBSI的預(yù)防與控制措施VAP的預(yù)防與控制措施制定適合自己的措施UTI的預(yù)防與控制措施等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的防控“套餐”

手衛(wèi)生大手術(shù)鋪巾洗必泰皮膚消毒成人使用鎖骨下靜脈部位每天評估插管必要性核查落實情況感染率降低CBA等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀無菌操作前準(zhǔn)備手衛(wèi)生、無菌手套、口罩、帽子、無菌手術(shù)衣等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀穿刺操作時采用最大無菌屏障等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀保持三通鎖閉的清潔選擇敷料穿刺點(diǎn)覆蓋無菌透明、透氣的專用貼膜；高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者選擇無菌紗布更換敷料無菌紗布1次/2天，無菌透明輔料1-2次/周；紗布或輔料出現(xiàn)潮濕、松動或可見污染時立即更換接觸穿刺點(diǎn)或更換敷料時，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生注射藥物前消毒接口，待干后注射藥物；如有血跡等污染時，立即更換置管后等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀三通鎖閉：保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，及時更換等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀穿刺點(diǎn)覆蓋敷貼填寫更換時間、操作人姓名等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀覆蓋透氣透明無菌貼膜等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀浸潤C(jī)HG水凝膠墊敷料現(xiàn)有資料體外實驗殺菌效果抑制非備皮部位皮膚菌落生長預(yù)防備皮部位的菌落再生臨床性能以及個人的偏好-有關(guān)預(yù)防感染的信息有限等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀置管后患者洗澡或擦身時，注意保護(hù)導(dǎo)管，以防浸濕輸液管在輸血、血制品、脂肪乳后24h內(nèi)或停止輸液后及時更換嚴(yán)格保證輸注液體的無菌對無菌操作不嚴(yán)的緊急置管，48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)外周及中心靜脈置管后，要用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成每天評估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，更不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染、患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，及時拔除，必要時進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀患者使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀干預(yù)措施—核查落實情況誰來核查？臨床、職能部門監(jiān)測結(jié)果的分析監(jiān)測管理有效果才能得Ａ等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀VAP的預(yù)防與控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2013）等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀核心措施無創(chuàng)通氣每日評估，盡早拔管床頭抬高口腔護(hù)理四手操作，避免脫管等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀一般措施手衛(wèi)生培訓(xùn)經(jīng)口插管，標(biāo)注氣囊壓力選擇性抑酸劑正確使用和處理呼吸機(jī)管路等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀額外措施密閉式吸痰防誤吸，使用胃腸減壓或小腸營養(yǎng)管等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀呼吸機(jī)的清潔消毒等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀核查落實情況等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防要點(diǎn)

管理要求感染預(yù)防要點(diǎn)：置管前、置管時、置管后等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀核查落實情況等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀細(xì)菌耐藥控制策略三大措施阻止傳播合理用藥密切監(jiān)測等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀預(yù)防耐藥菌傳播的策略監(jiān)測隔離環(huán)境消毒手衛(wèi)生環(huán)境消毒積極隔離包括疑似病例的隔離主動篩查快速檢測耐藥菌院內(nèi)獲得“零容忍”等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀最新MDROBundle手衛(wèi)生接觸隔離減少設(shè)備共用和消毒環(huán)境清潔醫(yī)院感染的組合預(yù)防－CR－BSI－VAP－UTI主動監(jiān)測培養(yǎng)洗必泰洗浴抗菌藥物管理等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀ICU多重耐菌感染的監(jiān)測與控制方案2012年起開始基線調(diào)查－－醫(yī)務(wù)人員定植（2012年12月~2013年5月對我院共7個專科ICU230名醫(yī)護(hù)人員鼻前庭采樣）－－環(huán)境定植（2014年5月~2014年6月對我院6個ICU病房物表環(huán)境進(jìn)行采樣）－－患者定植（2014年3月對入住6個ICU的患者咽拭及氣道吸痰進(jìn)行采樣）臨床干預(yù)－－定植患者采取嚴(yán)格的隔離措施－－環(huán)境清洗消毒嚴(yán)格按照要求進(jìn)行－－同時再進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員定植采樣－－環(huán)境采樣洗必泰擦浴？多重耐藥菌感染監(jiān)測－－感染率？

等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀結(jié)論多重耐藥菌隨著住院時間延長定植增加醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不到位可發(fā)生鼻咽部的定植手衛(wèi)生、環(huán)境清洗消毒不到位導(dǎo)致環(huán)境中存在多重耐菌清潔用品的清洗消毒和干燥保存非常重要！在院內(nèi)傳播等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀干預(yù)方案開隔離醫(yī)囑－－隔離物體表面清潔消毒手衛(wèi)生半臥位口腔護(hù)理－－綜合ICU使用洗必泰護(hù)理液合理使用抗菌藥物監(jiān)測統(tǒng)計、分析對比等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀1.信息系統(tǒng)提示MDR，提醒醫(yī)生開隔離醫(yī)囑。94等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀2.嚴(yán)格接觸隔離－－單間、相同MDRO同室、床邊干預(yù)前：感染者單間或者床邊隔離干預(yù)后：感染者及定植者單間或者床邊隔離等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀規(guī)范了ICU出入管理要求：

1、有層流設(shè)備的病房，工作人員進(jìn)入時要穿專用工作服（如無專用工作服，應(yīng)每日清洗白大褂），換鞋、戴帽子及口罩、洗手或手消毒。接觸隔離患者時應(yīng)加穿床邊專用隔離服，隔離服每日清洗（或者使用一次性隔離衣）。

2.無層流設(shè)備的病房，工作人員穿白大褂進(jìn)入前必須洗手或手消毒。96等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀隔離標(biāo)識了解全科情況外出檢查核對

床邊提醒97等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀3.環(huán)境消毒－－增加次數(shù)

改變清潔用品

改變清潔方法干預(yù)后：病人周圍物品、環(huán)境每天清潔消毒至少3次醫(yī)療器械表面每天清潔消毒至少2次干預(yù)前：病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械，須每天清潔消毒2次使用微纖維潔布等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀環(huán)境清潔頻率重要嗎？高頻接觸表面清潔后快速被MRSA污染RODAC平皿從右到左：清潔前、清潔后1h、清潔后2h、清潔后3hHardyKJ，etal：JHospInfect，2007,66（4）：360-368等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀微纖維潔布（MicrofiberCleaning)Rutalaetal2007：

—

與傳統(tǒng)線拖把比較具有更強(qiáng)力的去污作用

—

微細(xì)纖維潔布不含消毒劑，但可清除清細(xì)菌94%—易于拆洗、干燥

清潔用品管理等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀不推薦的清潔工具推薦的清潔工具等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀

拖把“管理有序”等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀不能共用水池（桶）等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀拖把頭、抹布清潔與消毒等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀清潔用品的管理等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀清潔工具的改善

2016年投資１００多萬解決干燥保存問題106等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀清潔消毒流程的制定107等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀已在我院新生兒科試用等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀膜法鍵盤等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀

床上用品、病床的清洗消毒

床單、被服每周更換2次，隔簾每季度清洗消毒1次，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時更換。枕芯？曬？洗？床墊？病人的衛(wèi)生用品清潔消毒病人的衛(wèi)生用具的清洗消毒機(jī)等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀2015年集束化管理措施

反饋主動監(jiān)測陽性指標(biāo)醫(yī)生上報系統(tǒng)，院感科確認(rèn)，護(hù)士工作站接收提示，醫(yī)生開具隔離醫(yī)囑隔離措施個人防護(hù)：手套，隔離衣(放置床旁，隔離衣固定使用每天更換)患者安置：單間隔離或床邊隔離隔離標(biāo)示：護(hù)士站白板，床頭掛牌，藍(lán)色手腕帶

診療用品：專用體溫表、血壓計和聽診器等(放置床旁)；公用物品及時消毒滅菌

醫(yī)療廢物：帶蓋黃色垃圾桶套黃色醫(yī)療廢物袋(放置床旁)，密閉運(yùn)送

手衛(wèi)生儀器和環(huán)境物體表面微生物監(jiān)測“兩前三后”：洗手或手消毒儀器表面：每天使用500mg/L含氯消毒劑擦拭2次；床單元：每天使用500mg/L含氯消毒劑擦拭3次

對所有轉(zhuǎn)入ICU的患者24h內(nèi)，第4天，第8天及以后每7天做微生物培養(yǎng)手消劑：?？艻CU達(dá)到10ml/床，綜合ICU達(dá)到30ml/床2024/5/3111等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀醫(yī)院感染預(yù)防與控制重點(diǎn)風(fēng)險評估監(jiān)測方案（計劃和實施）預(yù)防與控制措施（基礎(chǔ)措施+特殊措施）對預(yù)防措施落實情況的督導(dǎo)、總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)－科室自查－主管部門（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感）督導(dǎo)記錄對監(jiān)測和檢查數(shù)據(jù)的總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)有效果培訓(xùn)ＰＤＣＡ等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀督導(dǎo)落實自查－－科室院感小組職能部門－－定期檢查反饋、整改情況院感科－－定期檢查等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀院感培訓(xùn)登記醫(yī)院感染自查醫(yī)院感染質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)多重耐藥菌登記醫(yī)院感染病例登記環(huán)境微生物檢測結(jié)果登記層流潔凈維護(hù)登記科室院感管理等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀醫(yī)院感染預(yù)防與控制重點(diǎn)風(fēng)險評估監(jiān)測方案（計劃和實施）預(yù)防與控制措施（基礎(chǔ)措施+特殊措施）對預(yù)防措施落實情況的督導(dǎo)、總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)－科室自查－主管部門（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感）督導(dǎo)記錄對監(jiān)測和檢查數(shù)據(jù)的總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)有效果培訓(xùn)ＰＤＣＡ等級醫(yī)院評審院感核心條款解讀監(jiān)測科室醫(yī)護(hù)要了解全院、本科室的監(jiān)測數(shù)據(jù)－－