婦科臨床診療指南及操作規(guī)范

婦科臨床診療指南及操作規(guī)范一、異位妊娠【病史采集】1．停經(jīng)史：須注意個別病人無停經(jīng)史；2．陰道出血；3．下腹疼痛；4．伴隨癥狀：惡心、嘔吐、直腸刺激癥狀，暈厥、休克癥狀；5．前次月經(jīng)期，生育史、避孕及盆腔炎史?！疚锢頇z查】1．全身檢查，病容、面色、血壓、脈搏、腹部腹膜刺激征、移動性濁音；2．婦科檢查，陰道血跡，宮頸著色、舉痛，子宮大小、漂浮感，后穹隆飽滿，一側盆腔有無壓痛、邊界不清包塊?！据o助檢查】1．實驗室檢查（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，出、凝血時間，血型；（2）尿HCG或血β-HCG；必要時動態(tài)觀察血β-HCG。2．器械檢查，盆腹腔B超；有條件時可行陰道B超。3．特殊檢查（1）后穹隆穿刺術；（2）診斷性刮宮；（3）腹腔鏡檢查?！捐b別診斷】2．黃體破裂；3．濾泡破裂；4．急性盆腔炎；5．巧克力囊腫破裂；6．急性出血性輸卵管炎?！局委熢瓌t】1．保守治療（1）消炎；（2）止血；（3）殺胚胎藥物。2．手術治療（1）手術指征1）出現(xiàn)內(nèi)出血、休克；2）妊娠月份較大；3）間質部妊娠、宮角妊娠或腹腔妊娠；4）保守中HCG持續(xù)陽性或上升，腹痛反復發(fā)作者；5）不需保留生育功能或要求絕育者。（2）手術方式1）剖腹患側輸卵管切除術；2）腹腔鏡下輸卵管開窗術。二、滴蟲性陰道炎【病史采集】白帶增多，呈灰黃色泡沫狀，外陰騷癢，蟻走感或灼熱感?？砂榕拍蛲醇靶越煌?。【體格檢查】陰道粘膜充血，易出血，可見散在性紅色點狀丘疹。以穹窿部最明顯?！緦嶒炇覚z查】取陰道分泌物置生理鹽水懸液找陰道毛滴蟲。【鑒別診斷】通過臨床表現(xiàn)及陰道分泌物的檢查與其他病原體引起的陰道炎相鑒別?！局委熢瓌t】1．滅滴靈0.2g/次，每日3次，10天為一療程。反復發(fā)作者夫婦雙方同時使用。孕婦及哺乳期婦女忌用。2．滅滴蟲栓每晚塞陰道1粒，10天為1個療程。3．用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，1次/日，20分鐘/次。4．用0.5％～1％醋酸沖洗陰道后上滅滴靈200mg，每晚塞陰道1次，10次為1個療程。5．苦參30g，蛇床子30g，黃柏15g，白癬皮30g，水煎后薰洗外陰。6．第一療程結束后于下次月經(jīng)凈后復查滴蟲，如陰性再鞏固1個療程，經(jīng)凈后連續(xù)檢查3個月。孕婦以局部治療為主。三、急性盆腔炎【病史采集】1．常有產(chǎn)后、流產(chǎn)后或盆腔手術感染史，慢性盆腔炎史，原發(fā)或繼發(fā)不孕史。2．常有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹脹、腰痛、白帶增多，有時在排尿、排便時出現(xiàn)疼痛癥狀?！倔w格檢查】1．身體狀況：急性面容，體溫高、心率快，下腹部刺激征、肌緊張、壓痛、反跳痛；2．陰道檢查：可見陰道及宮頸充血，有時陰道內(nèi)有膿性分泌物，宮頸舉痛，子宮稍大有壓痛，兩側附件增厚，有明顯壓痛，甚至捫及包塊?！緦嶒炇覚z查】1．血、尿常規(guī)，白細胞升高達1.5~3萬／mm3，中性粒細胞增加。2．血沉。3．宮腔物培養(yǎng)、藥物敏感試驗。4．血培養(yǎng)、藥物敏感試驗。【診斷】1．一般治療：臥床休息，半臥位。補充營養(yǎng)水分，糾正水電解質紊亂。高熱時用物理降溫。避免不必要的婦科檢查以免炎癥擴散。重癥病人要注意生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)休克及盆腔膿腫破裂。2．抗炎治療：根據(jù)病情、藥物敏感試驗選擇抗生素。以廣譜抗生素為宜。也可同時加用滅滴靈。3．手術治療：如積極抗炎治療，體溫不見下降者或疑有盆腔膿腫形成或破裂，應及時行剖腹探查，切開膿腫。如膿腫位置較低，向后穹窿膨出時，可作陰道后穹窿切開引流。4．中醫(yī)中藥治療。四、子宮肌瘤【病史采集】1．月經(jīng)改變，漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤無明顯的月經(jīng)改變。壁間肌瘤往往有持續(xù)性或不規(guī)則的陰道流血。2．下腹部包塊：肌瘤大于妊娠3個月大小以上可捫及，質地較硬，形態(tài)不規(guī)則。3．腰疼、白帶增多：因肌瘤使宮腔增大，內(nèi)膜腺體增多，陰道分泌物增多。粘膜下肌瘤并感染壞死，陰道可排出奇臭膿性分泌物。4．壓迫癥狀：壓迫膀胱可出現(xiàn)尿頻，排尿障礙，壓迫直腸可發(fā)生便秘或大便不暢等癥狀。％～6．繼發(fā)貧血：長期月經(jīng)過多可引起貧血的一系列癥狀。【體格檢查】1．腹部檢查，肌瘤大於妊3個月以上可在下腹部捫及形態(tài)不規(guī)則，質較硬的包塊。2．婦科陰道雙合診檢查：子宮增大，單個或多個腫物，質硬，與宮體或宮頸分不開。漿膜下肌瘤與宮體有蒂相連。粘膜下肌瘤子宮往往均勻增大，有時肌瘤脫出在宮頸口或陰道，窺器下可以見到。3．輔助檢查：B超可見子宮形態(tài)失常，有異常投影。【實驗室檢查】1．血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2．血型；3．肝、腎功能、乙肝二對半檢查?！驹\斷和鑒別診斷】1．根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，婦科陰道雙合診及輔助B超檢查，可以診斷。但對于小肌瘤、癥狀不明顯者可借助子宮輸卵管造影協(xié)助診斷。2．需與妊娠子宮、子宮肥大癥、子宮肌腺瘤、子宮肉瘤、畸形子宮、卵巢腫瘤、盆腔炎性包塊進行鑒別?！局委熢瓌t】1．隨訪觀察：若肌瘤小、無癥狀，一般不需治療，可3～6個月隨訪1次，如發(fā)現(xiàn)增長迅速或并有癥狀，可考慮進一步治療。2．藥物治療：肌瘤小于妊娠2個月大小，癥狀不明顯，已近絕經(jīng)期或全身情況差不能手術者，可給予藥物對癥治療。如用雄激性：丙酸睪丸素100mg肌注，每日1次，共3次，月經(jīng)期用藥，但每月不可超過300mg，以免引起超男性化。3．手術治療：若肌瘤大于2個半月妊娠子宮大小或癥狀明顯，導致繼發(fā)貧血者，應手術治療。手術方法：（1）未婚或不孕者，單個肌瘤基底不大，可行肌瘤剜除術。（2）對肌瘤較大或多發(fā)性肌瘤可行子宮全切術。已絕經(jīng)婦女，雙側卵巢可一并切除，以免發(fā)生卵巢腫瘤后患。（3）粘膜下肌瘤已脫出宮頸外口，可行陰道肌瘤摘除術。（4）子宮肌瘤合并妊娠，如影響胎兒下降可行剖宮產(chǎn)術，胎兒娩出后將肌瘤剔除或切除子宮。五、卵巢腫瘤【病史采集】1．早期腫瘤一般無明顯的特殊癥狀，惡性者可以較早出現(xiàn)非特異性的胃腸道癥狀，如食欲不振、消化不良、腹脹、噯氣等；2．腫瘤中等大小時，可感到腹脹，下腹墜脹，下腹捫及腫塊；3．腫瘤巨大者，腹部膨隆，可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、不能平臥等癥狀；4．惡性者短期內(nèi)可出現(xiàn)腹脹、腹塊、腹水、腰骶部疼痛、下肢水腫、靜脈曲張、貧血及消瘦等惡病質；5．功能性腫瘤可出現(xiàn)幼女的性早熟，生育年齡的月經(jīng)紊亂（如不規(guī)則陰道流血、閉經(jīng)）及絕經(jīng)后陰道流血，分泌雄激素者還會有男性化表現(xiàn)；6．腫瘤壓迫或侵犯周圍組織或器官時，會有尿頻、血尿、便秘、便血及下腹痛、腰痛或坐骨神經(jīng)痛等，發(fā)生蒂扭轉、破裂、感染等并發(fā)癥時，會出現(xiàn)明顯或劇烈的腹痛?！倔w格檢查】1．全身檢查：注意有無幼女性早熟、患者男性化表現(xiàn)，腹股溝及鎖骨上淋巴結腫大，有無腹水及胸水，以及腫物的部位、大小及性質。2．婦科檢查（1）良性腫瘤：可在子宮一側或雙側捫及囊性或實質性球形腫塊，表面光滑，邊界清，與子宮無粘連，蒂長者可活動。（2）惡性腫瘤：可在陰道后穹窿捫及散在的硬質結節(jié)，腫塊常為雙側性，實質或半實質性，表面高低不平，固定，常伴有腹水。（3）絕經(jīng)后的卵巢如能捫及，提示惡性可能。【輔助檢查】1．超聲檢查：可較準確地了解其部位、來源、形態(tài)、大小及性質，有無腹水等。2．放射學檢查：腹部平片上若顯示牙齒、骨骼或鈣化陰影則有助于畸胎瘤或其它有鈣化腫瘤的診斷。全胃腸道鋇劑造影及靜脈腎盂造影可了解腫瘤與胃腸道及泌尿系統(tǒng)的關系。淋巴造影可了解腫瘤有無淋巴系統(tǒng)轉移。電腦體層掃描(CT)或磁共振顯像(MRI)檢查可清晰顯示腫塊的部位、結構、性質及其與鄰近臟器的關系，并且還能顯示肝、肺及腹膜后等處的淋巴結轉移。3．內(nèi)窺鏡檢查：腹腔鏡可在直視下了解腫塊的性質、病變范圍，并可做活檢、吸取腹腔液以明確診斷，還能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)。4．細胞學檢查：經(jīng)后穹窿或經(jīng)腹穿刺，或在腹腔鏡下抽取腹水送細胞學檢查以輔助診5．細針穿刺活檢：用細長針（直徑0.6mm）直接刺入腫瘤，抽吸出的組織作涂片檢查或病理切片以明確診斷。6．腫瘤標記物檢查：腫瘤標記物可用于腫瘤的療效觀察及治療后的隨訪。常用的有：（1）癌胚抗原(CEA)，部分分化差的或粘液性腺癌、少部分上皮性癌等時升高。（2）甲胎蛋白(AFP)，內(nèi)胚竇瘤及成熟畸胎瘤時升高。（3）癌抗原(CA125)，卵巢上皮性癌時可升高。（4）絨毛膜促性腺激素(HCG)，原發(fā)性卵巢絨癌、某些胚胎性癌及內(nèi)胚竇瘤時升高。（5）雌激素，顆粒細胞及卵泡膜細胞腫瘤時均升高。（6）雄激素，睪丸支持細胞腫瘤時升高。（7）乳酸脫氫酶(LDH)，卵巢惡性腫瘤時升高。（8）胎盤堿性磷酸酶(AKP)，卵巢癌時可升高。不如CA125敏感，但特異性較高。（9）半乳糖轉移酶，卵巢癌時可升高。與CA125同時測定較有意義。（10）尿17-酮類固醇，睪丸母細胞瘤時排出量增加。7．染色體檢查：取患者腹水、腫瘤組織及周圍血檢查，常見染色體改變，出現(xiàn)亞二倍體或三倍體核型（前者預后好，后者預后差并可見卵巢癌的標志性染色體?！九R床分期】根據(jù)全面、仔細的臨床檢查、手術探查及病理檢查結果來確定臨床分期（見表1）。表1原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的臨床分期(FIGO,1985)Ⅰ期癌灶限于卵巢。Ⅰa癌灶限于一側卵巢，包膜完整，表面無癌灶，無腹水，腹腔沖洗液未找到癌細胞。Ⅰb癌灶限于兩側卵巢，包膜完整，表面無癌灶，無腹水，腹腔沖洗液未找到癌細胞。Ⅰc癌灶限于一側或兩側卵巢，包膜破裂，或表面有癌灶，腹水或腹腔沖洗液找到癌細胞。Ⅱ期癌灶侵犯一側或兩側卵巢，伴盆腔內(nèi)擴散。Ⅱa癌灶侵犯到子宮、輸卵管。Ⅱb癌灶侵犯到其它盆腔組織。Ⅱc癌灶限于盆腔內(nèi)擴散，腹水或腹腔沖洗液找到癌細胞。Ⅲ期癌灶侵犯一側或兩側卵巢，伴盆腔外腹膜或漿種植，或腹膜后、腹股溝淋巴結轉移。肝表面轉移。Ⅲa癌灶限于盆腔，淋巴結無轉移，腹膜上有顯微鏡下癌灶種植。Ⅲb腹膜上癌灶直徑≤2cm，淋巴結無轉移。Ⅲc腹膜上癌灶直徑＞2cm，淋巴結有轉移。Ⅳ期癌灶侵犯一側或兩側卵巢，伴肝實質等遠處轉移，腹水、胸水及沖洗液找到癌細胞?！驹\斷】主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結果，術后再根據(jù)術中探查及病理檢查結果作出最后診斷。【鑒別診斷】1．卵巢腫瘤良性、惡性的鑒別；2．卵巢良性腫瘤須與卵巢瘤樣病變、輸卵管卵巢囊腫、子宮肌瘤、妊娠子宮、充盈的膀胱及腹水相鑒別；3．卵巢惡性腫瘤須與轉移性卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊（特別是結核性的）、腹膜后腫瘤及直腸或乙狀結腸癌等相鑒別?！局委煛?．卵巢良性腫瘤不能肯定為腫瘤時可短期內(nèi)密切觀察隨訪，一旦明確是腫瘤即需及時手術治療。一般情況下的手術范圍為：（1）單純腫瘤剝出術：年輕，未生育或剛生育者；（2）單側附件切除術：已生育，年齡大于35～40歲者；（3）全子宮＋單側附件切除術：年齡大于45～50歲者；（4）全子宮＋雙側附件切除術：年齡大于50～55歲者；手術應完整取出腫瘤，防止囊液流出及瘤細胞種植于腹腔。切下的腫瘤及時剖視，疑有惡性者送冰凍病理切片檢查以明確診斷。必要時剖視對側卵巢。2．卵巢惡性腫瘤應綜合治療：手術治療為主，化療、放療及免疫等治療為輔。（1）手術治療：1）Ⅰa及Ⅰb期，行全子宮＋雙側附件切除術；2）Ⅰc期，行全子宮＋雙側附件＋大網(wǎng)膜切除術；3）Ⅱ期及其以上者，行瘤體縮減術（腫瘤細胞減滅術即行全子宮＋雙側附件＋大網(wǎng)膜＋闌尾＋轉移癌灶切除術，酌情作腹膜后淋巴結甚至腹主動脈旁淋巴結清掃術，必要時切除部分膀胱、腸道等。要盡可能切除肉眼可見癌灶，使其直徑縮小到2cm以下，以利于今后的化療或放療等治療。（2）化療：包括術前和術后化療。術前用于手術切除有困難者，術后從拆線后就開始。常用方案見腹腔化療，多用卡鉑或順鉑，可采用單次穿刺法，用3000～4000ml大容積液體注入腹腔，使藥物盡可能到達腹腔的每一個角落。將每月1次改為每周或隔周1次，總劑量不變。（3）放療：用于無性細胞瘤、顆粒細胞瘤及內(nèi)膜樣癌等術后的輔助治療。主要應用60Co或直線加速器作外照射，或32P等放射性核素腹腔內(nèi)灌注作內(nèi)照射。（4）免疫治療：采用轉移因子、非特異性卡介苗、短小棒狀桿菌等治療。（5）其它：包括支持治療等?！径翁讲樾g】第一次手術后，患者經(jīng)過化療或放療，臨床檢查無陽性體征，為了了解腹腔內(nèi)是否確實已無癌灶而進行的剖腹探查。表2卵巢惡性腫瘤化療方案藥物劑量及方法備注PC順鉑(DDP)環(huán)磷酰胺(CTX)60～100mg/m2靜滴，500～1000mg/m2靜注3～4周1個療程，共6～121個療程用于上皮、性腺間質類惡性腫瘤，惡性療效同PAC方案。PAC順鉑(DDP)阿霉素(ADM)環(huán)磷酰胺(CTX)50mg/m2靜滴，第1天50mg/m2靜注，第1500mg/m2靜注，`第1天3～4周1個療程，共6～12個療程用于上皮、性腺間質類惡性腫瘤。CCA卡鉑(CBDCA)環(huán)磷酰胺(CTX)阿霉素(ADM)300～500mg/m2靜滴，500～750mg/m2靜注，40～50mg/m2靜注，第4周~1次，共6~用于上皮、性腺間質類惡性腫瘤。VAC長春新堿(VCR)放線菌素D(DACT)環(huán)磷酰胺(CTX)1～1.5mg/m2靜注第1天每周1次共300～400ug/日靜滴第1～5天每4周1次150～250mg/m2/日靜注第1～5天每4用于Ⅰ期或惡性程度低的生殖細