脛骨平臺骨折講義

脛骨平臺骨折概述煉脛骨上端與股骨下端形成膝關(guān)節(jié)。脛骨與股骨下端接觸的面為脛骨平臺。脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變。由于脛骨平臺內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，平臺中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當(dāng)脛骨平臺骨折時常發(fā)生韌帶及半月板的損傷。脛骨上面觀?

脛骨高處是脛骨嵴?

前交叉和后交叉-膝穩(wěn)定韌帶?

兩側(cè)為圓形的平臺?

髕骨韌帶連接在脛骨結(jié)節(jié)脛骨嵴脛骨結(jié)節(jié)附著滑膜脛骨關(guān)節(jié)的表面(內(nèi)側(cè)的面)脛骨的關(guān)節(jié)表面(外側(cè)部面)半月板維持膝承重的60%在股骨旋轉(zhuǎn)、膝彎曲和伸直時移動半月板功能?傳導(dǎo)載荷?維持穩(wěn)定?協(xié)助潤滑作用?減輕震蕩作用腓骨小頭韌帶外側(cè)半月板髕下脂肪后交叉韌帶滑膜前交叉韌帶髕骨韌帶肌肉病因骨折可由間接暴力或直接暴力引起。高處墜落傷時足先著地，再向側(cè)方倒下，力的傳導(dǎo)由足沿脛骨向上，墜落的加速度使體重的力向下傳導(dǎo)，共同作用于膝部，由于側(cè)方倒地產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺塌陷骨折。當(dāng)暴力直接打擊膝內(nèi)側(cè)或外測時，使膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻，導(dǎo)致外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺骨折或韌帶損傷。臨床表現(xiàn)與分型?

外傷后膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動障礙，因系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均有關(guān)節(jié)內(nèi)積血，應(yīng)注意詢問受傷史，是外翻或內(nèi)翻損傷，注意檢查有無側(cè)副韌帶損傷。關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查常受到疼痛、肌肉緊張的限制，特別是在雙髁粉碎骨折者。在單髁骨折者，其側(cè)副韌帶損傷在對側(cè)該側(cè)副韌帶的壓痛點(diǎn)即為其損傷的部位；在斷裂者，側(cè)方穩(wěn)定性試驗(yàn)為陽性，清晰的膝正側(cè)位X線片，可顯示骨折情況，特別對于無移位骨折。?

以骨折的x線表現(xiàn)為分型依據(jù)：?

脛骨平臺骨折的分類多種多樣，如：Hohl和Moore分型，Schatzker分型，AO分型，Schulak和Gunn分型等。最常用的為Schatzker分型。AO分型Schat

zker分型Ⅰ型外側(cè)平臺單純劈裂骨折．常見于年輕人Ⅱ型：外側(cè)平臺劈裂合并壓縮性骨折Ⅲ型：外側(cè)平臺單純壓縮性骨折Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺骨折，可表現(xiàn)為單純劈裂骨折或塌陷骨折V型：包括內(nèi)側(cè)平臺與外側(cè)平臺劈裂的雙髁骨折Ⅵ型：同時有關(guān)節(jié)面和干骺端骨折，脛骨髁部與骨干分離，通常患者有相當(dāng)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞、粉碎、壓縮及髁移位關(guān)節(jié)面伴干骺端或脛骨干骨折治療：手術(shù)治療及指征目前爭論較多，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)任何導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的脛骨平臺骨折脛骨平臺骨折的關(guān)節(jié)面塌陷超過2毫米，側(cè)向移位超過5毫米；合并有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及有膝內(nèi)翻或膝外翻超過

5°時應(yīng)采取手術(shù)治療.還需考慮：患者年齡。既往生活質(zhì)量，生活能力，身體質(zhì)量有無合并內(nèi)科疾病，患者期望值，（患者就診醫(yī)院的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及器械條件）手術(shù)時機(jī)?

急診手術(shù)：開放骨折，急性骨筋膜室綜合征，合并血管損傷?

一般來說，低能量損傷可以一期手術(shù)，而對于

IV.V.VI三型骨折，均為高能量損傷，要求周圍皮膚軟組織較高，必須調(diào)整手術(shù)時機(jī)，手術(shù)入路?

患者體位?大多數(shù)患者采取仰臥位，該體位允許標(biāo)準(zhǔn)入路，如果計劃用聯(lián)合入路（前，后）建議采取側(cè)臥位標(biāo)準(zhǔn)入路分前外側(cè)和內(nèi)后側(cè)?

前外側(cè)髕旁：該入路最常用，因外側(cè)平臺骨折好發(fā)，這一入路包括橫行切開半

月板與脛骨平臺連接處，

以打開側(cè)方關(guān)節(jié)囊，向上

牽開半月板觀察外側(cè)平臺

關(guān)節(jié)面。標(biāo)準(zhǔn)入路分前外側(cè)和內(nèi)后側(cè)?

后內(nèi)側(cè)入路:該切口直接位于內(nèi)側(cè)脛骨骨塊的內(nèi)后側(cè)緣，盡管該切口可延長，但不易觀察半月板和關(guān)節(jié)面。（對于雙髁骨折，建議做兩個切口（前外側(cè)，內(nèi)后側(cè)）通過內(nèi)后側(cè)使骨塊復(fù)位更容易，縮短手術(shù)時間標(biāo)準(zhǔn)入路分前外側(cè)和內(nèi)后側(cè)?

后內(nèi)側(cè)入路:該切口直接位于內(nèi)側(cè)脛骨骨塊的內(nèi)后側(cè)緣，盡管該切口可延長，但不易觀察半月板和關(guān)節(jié)面。（對于雙髁骨折，建議做兩個切口（前外側(cè)，內(nèi)后側(cè)）通過內(nèi)后側(cè)使骨塊復(fù)位更容易，縮短手術(shù)時間標(biāo)準(zhǔn)入路分前外側(cè)和內(nèi)后側(cè)?

后內(nèi)側(cè)入路:該切口直接位于內(nèi)側(cè)脛骨骨塊的內(nèi)后側(cè)緣，盡管該切口可延長，但不易觀察半月板和關(guān)節(jié)面。（對于雙髁骨折，建議做兩個切口（前外側(cè)，內(nèi)后側(cè)）通過內(nèi)后側(cè)使骨塊復(fù)位更容易，縮短手術(shù)時間前正中切口?目前采用前方正中切口顯露脛骨平臺現(xiàn)已很少應(yīng)用，因?yàn)樵撊肼窂V泛剝離軟組織，引起較多的并發(fā)癥后側(cè)切口?該入路因?yàn)槟N窩部的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，入路應(yīng)用并不多復(fù)位技術(shù)與工具?

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位常要求直視下整復(fù)關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)切開或關(guān)節(jié)鏡可以做到這一點(diǎn)，使用股骨牽開器通過韌帶牽拉可以幫助復(fù)位，當(dāng)骨折延伸至骨干時也有助于恢復(fù)軸線。如有嚴(yán)重的側(cè)方移位，可以用骨盆復(fù)位鉗復(fù)位，然后克氏針臨時固定，外側(cè)骨折者，利用軟組織將外側(cè)平臺向外旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)的同時稍牽引，這樣可以看到關(guān)節(jié)面的壓縮。壓縮的關(guān)節(jié)面可以撬起復(fù)位，直視下檢查髁間區(qū)域，尤其是交叉韌帶。圖解圖解關(guān)節(jié)面復(fù)位后值骨一旦關(guān)節(jié)面復(fù)位成功，就應(yīng)該設(shè)法維持關(guān)節(jié)面，需要自體骨松質(zhì)，骨皮質(zhì)或者異體骨來支撐關(guān)節(jié)面以填充骨的缺損。（用于該值骨的作用是支撐關(guān)節(jié)面，大多數(shù)選擇異體骨）鑒于鎖定板的應(yīng)用越來越多，需要值骨的病例目前有所下降。并發(fā)癥早期：軟組織壞死，感染。內(nèi)固定失效?畸形愈合?因脛骨平臺主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，周圍有軟組織附著，具有良好的血液供給及成骨能力，骨折容易愈合，但由于過早負(fù)重致脛骨內(nèi)髁或外髁的塌陷；內(nèi)固定不牢靠，粉碎骨折有缺損，未充分植骨造成畸形愈合，當(dāng)膝內(nèi)翻>5°，外翻>15°，患者行走時疼痛。?創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎?脛骨平臺骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率仍不十分清楚。但已有多位學(xué)者證實(shí)，關(guān)節(jié)面不平滑和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可導(dǎo)致創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。?膝關(guān)節(jié)僵硬?脛骨平臺骨折后膝關(guān)節(jié)活動受限比較常見。這種難治的并發(fā)癥，是由于伸膝裝置受損、原始創(chuàng)傷致關(guān)節(jié)面受損以及手術(shù)的軟組織暴露所致。術(shù)后的制動使上述因素進(jìn)一步惡化，一般制動時間超過3～4周，?？稍斐赡撤N程度的關(guān)節(jié)永久僵硬。脛骨平臺骨折的治療目標(biāo)：〆獲得平整的關(guān)節(jié)面〆正常的力線〆穩(wěn)定的關(guān)節(jié)、堅強(qiáng)的固定〆盡早的功能鍛煉〆最終避免繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)鍛煉麻醉消失后即主動行踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈，環(huán)轉(zhuǎn)足趾的屈伸，股四頭肌的等長收縮鍛煉術(shù)后著重進(jìn)行股四頭肌的等長收縮練習(xí)最大限度有節(jié)奏地伸屈踝關(guān)節(jié)術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉術(shù)后2周拆線出院，出院后囑其繼續(xù)臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，床上加強(qiáng)進(jìn)行股四頭肌及膝關(guān)機(jī)功能鍛煉討論脛骨平臺骨折手術(shù)療效不佳的分析1.手術(shù)適應(yīng)癥及時機(jī)的選擇不當(dāng)2.術(shù)前檢查及準(zhǔn)備不完善3.內(nèi)固定選擇不當(dāng)4.關(guān)節(jié)面塌陷未充分值骨5.術(shù)中復(fù)位不佳及內(nèi)固定不穩(wěn)定6.膝關(guān)節(jié)鍛煉及負(fù)重不適當(dāng)7.開放性骨折清創(chuàng)不徹底總結(jié)*

脛骨平臺骨折的特點(diǎn)：該部位主要由松質(zhì)骨組成，可因撞擊，旋轉(zhuǎn)扭傷等致傷，造成脛骨髁劈裂或塌陷，骨折常累及關(guān)節(jié)面，可伴韌帶或半月板損傷，因?qū)訇P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，故治療要較高.（針對不同的骨折及患者體質(zhì)，做出個性化的處理方案）—

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治療原則：準(zhǔn)備的復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和負(fù)重的力線積極處理伴隨損傷，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性病例一王？？女35Y

走路滑到扭傷摔致左膝部腫痛伴活動受限3天，門診擬“左脛骨平臺粉碎性骨折（II型）”于入院。入院后予外敷膏藥，輸液消腫治療，抬高患肢及制動。消腫后(3天)于腰麻下行左脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（外側(cè)板），手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，提高患肢，輸液抗感染對癥治療，術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)

功能鍛煉。術(shù)前3維術(shù)中術(shù)中術(shù)后病例二郭？？

男 騎車摔致左膝部腫痛伴活動受限1小時，門診擬“右脛骨平臺粉碎性骨折（V型）”于入院。入院后予外敷膏藥，輸液消腫治療，踝關(guān)節(jié)牽引帶固定，抬高患肢及制動。入院5小時左右患者訴：患肢腫脹，疼痛不能緩解，遠(yuǎn)端麻木感存在，血循差。足背動脈微弱，形成筋膜室高壓，于急診下行減壓+VSD吸引術(shù)，術(shù)后8天行切復(fù)內(nèi)固定術(shù)（雙鋼板），手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，提高患肢，輸液抗感染對癥治療，術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，現(xiàn)患者

膝關(guān)節(jié)活動度近90度筋膜室VSD術(shù)前CT術(shù)后病例三曹？？

男

25Y

騎車摔致左膝部腫痛伴活動受限1天，門診擬“右脛骨平臺粉碎性骨折（V型）”于入院。入院后予外敷膏藥，輸液消腫治療，踝關(guān)節(jié)牽引帶固定，抬高患肢及制動。消