腎病綜合征治療進展

腎病綜合征治療進展2021/3/29星期一1治療進展藥物方案選擇重視病理類型及組織學變化；新型免疫抑制劑問世，治療方案更為合理化；難治性NS治療的不斷探索；某些PNS和SNS的治療原則的形成及完善；抗凝、降脂治療應用范圍日益擴大；更加合理地應用利尿劑；血液凈化療法的介入。2021/3/29星期一2免疫抑制劑治療2021/3/29星期一3微小病變性腎病

（MCGP）2021/3/29星期一4規(guī)范治療2021/3/29星期一5兒童藥物

prednisone（pred）劑量

60mg/m2d反應

4～6周大于90%尿PRO消失［浸漬法尿PRO（-）×3天］；Salb、Slipid尚未恢復正常

緩解后；反應4W內(nèi)減量

隔日給藥；逐漸減少日量40mg/m2d（80mg/m2.qod）療程

足量4～6周減量持續(xù)6周總療程10～12周減少復發(fā)2021/3/29星期一6成人藥物

pred劑量

1mg/kg.d，<80mg/d療程

15W

例：89例

8W緩解60%，16W緩解76%，研究結束緩解81%；

58例（65%）有效，24%未復發(fā)，55%復發(fā)1次或不常發(fā)，21%常發(fā)

4例NS，2例并ARF，36例并用CTX，5年后66%緩解2021/3/29星期一7轉歸

初治獲效后：

≥25%長期緩解

25%～30%不常發(fā)（1年不超過1次）

其余屢發(fā)、激素依賴、激素抵抗

2021/3/29星期一8復發(fā)的誘因及機制誘因

突然停藥；完全緩解后立即快速減藥機制

腎上腺皮質(zhì)功能不全；抑制垂體腎上腺軸2021/3/29星期一9屢發(fā)或激素依賴NS的治療（1）—CTX劑量和療程

2mg/kg.d×8～12W療效

75%無PRO尿2年激素相關問題

激素誘導

激素與CTX一致性反應復發(fā)12W復發(fā)率低2021/3/29星期一10屢發(fā)或激素依賴NS的治療

（2）—瘤可寧劑量和療程

0.1～0.2mg/kg.d×8W優(yōu)點

產(chǎn)生較CTX更穩(wěn)定的緩解，對CTX抵抗患兒有效缺點

患兒惡性腫瘤高發(fā)病率與之相關，尤其對白血病發(fā)病具較高危險性

具有與CTX相同的毒副反應，諸如感染、性腺功能減低、出血性膀胱炎、骨髓抑制和“誘變”等

2021/3/29星期一11

屢發(fā)或激素依賴NS的治療

（3）—左旋咪唑

作用

抗（驅）蠕蟲藥；刺激免疫作用劑量

2.5mg/kg；1/隔日或3/W；臨床研究（兒童）亦可降低復發(fā)率（用藥24M，復發(fā)自5.2/y降至0.7/y）；

61例經(jīng)CC誘導緩解后給予左旋咪唑或安慰劑3～4個月；14/31例經(jīng)左旋咪唑治療，停用CC仍維持緩解；4/30例經(jīng)安慰劑治療，停用CC后仍維持緩解。2021/3/29星期一12激素抵抗（SR）MCGP的治療2021/3/29星期一13排除非MCGP的NS（5%SR）

兒童腎活檢的指征Pred規(guī)范治療28d無反應發(fā)病<1y;>6y臨床出現(xiàn)高血壓、尿RBC管型、低補體血癥等2021/3/29星期一14“SR”MCGP的原因未按照或未完全按照醫(yī)囑服藥對CC毒、副反應極度敏感，正規(guī)劑量已超出耐受劑量隔日療法難以達到誘導緩解的劑量高度水腫患者，口服難以吸收，靜脈給予MP使5/8SR患兒獲得緩解2021/3/29星期一15CsA療法劑量

5mg/kg.d，分兩次口服療效

>90%患兒獲得部分或完全緩解；

停藥后罕見持續(xù)緩解者2021/3/29星期一16CsA治療SRMCGP范例1法國兒科腎病協(xié)會的研究方案

第一個月CsA150～200mg/m2.dpred30mg/m2.d

第二～六個月CsA仍舊

pred30mg/m2.qod療效

48%完全緩解；某些在第一個月內(nèi)緩解；某些未成年者在以后的復發(fā)中自SR轉變?yōu)镾S。2021/3/29星期一17CsA治療SRMCGP范例2Ponticelli的研究

例數(shù)

45例接受CsA治療療效

35/45自開始治療始2M內(nèi)完全或部分緩解復發(fā)

停藥后全部復發(fā)2021/3/29星期一18CsA治療SRMCGP范例39項研究的摘要

CsA可使20%患兒獲得緩解，其中許多停藥后復發(fā)與CTX在長期緩解率中的比

CTX：63%CsA：25%2021/3/29星期一19預防CsA停藥復發(fā)

療程6M輪流、交替給藥逐漸減量曾有1例用藥>1y緩解仍維持長期治療無明顯腎毒性20M的治療，經(jīng)重復腎活檢未見明顯腎毒性征象2021/3/29星期一20治療進展

防治復發(fā)及激素依賴不常發(fā)（infrequentrelapses，IRs）<2/6M;<3/1Y屢發(fā)（frequentrelapses，F(xiàn)Rs）>2/6M;>3/1Y激素依賴（steroid－dependent，SD)復發(fā)出現(xiàn)于隔日療法或停藥１個月內(nèi)2021/3/29星期一21預示兒童NS第一年的復發(fā)（Pediatrics2000，Mar）(1)目的探索初發(fā)表現(xiàn)中能預示診斷后第一年復發(fā)的因素入選條件

1997Mar前就診，隨訪≥1y入選例數(shù)

56例［70-14例（資料不全）］一般情況

男38例(67.9%);女18例(32.1%)；

男:女為1.8：1

白76.9%；黑8.9%；拉丁美洲7.1%；

其他7.1%

平均年齡3.25歲（1.5～13歲）2021/3/29星期一22預示兒童NS第一年的復發(fā)（Pediatrics2000，Mar）(2)復發(fā)情況

IR23例（41.1%）；

FR9例（16.1%）；

SD24例（42.9%）緩解開始

Pred60mg/m2.d治療緩解開始中位數(shù)為10d（2-60d）血尿

陽性26例（46.4%）；陰性30（53.6%）2021/3/29星期一23預示兒童NS第一年的復發(fā)（Pediatrics2000，Mar）(3)結果

基于無、有血尿的分層分析發(fā)現(xiàn)：如果緩解出現(xiàn)在治療第一周，且無血尿，可能為IR。

敏感性67%；特異性89%；陽性預測值94%結論

評價了初發(fā)所有的表現(xiàn)，對CC治療首次反應的快速出現(xiàn)，伴有血尿可能預示未來的復發(fā)，但需進一步證明。2021/3/29星期一24兒童NS復發(fā)激素治療（1）概念

70%兒童NS復發(fā)1次

大多數(shù)兒童NS對激素敏感

未治的兒童NS主要死于感染

激素治療使死亡率降低3%

感染仍是死亡的主要原因2021/3/29星期一25兒童NS復發(fā)激素治療（2）目的

確定不同激素治療方案在預防兒童

SSNS復發(fā)的優(yōu)、缺點調(diào)查方法

發(fā)表和未發(fā)表隨機、對照激素治療方案（來源：CochraneControlledTrialsRegister；Medline；Embase；reference；abstact)2021/3/29星期一26兒童NS復發(fā)激素治療（3）選擇標準

用于3M～18y患兒

初治或復治SSNS

比較不同療程、總量或其他劑量

方式的激素應用

有≥6M的治療結果2021/3/29星期一27兒童NS復發(fā)激素治療（4）資料收集和分析

由兩位研究者各自獨立復習所有符合條件的“研究”，分析“研究”的質(zhì)量，并摘要有關資料

主要要求得到6M和12～24月復發(fā)或未復發(fā)患兒的例數(shù)；

其次要求得到屢發(fā)患兒的例數(shù)及藥物的毒副反應2021/3/29星期一28兒童NS復發(fā)激素治療（5）資料收集和分析

在檢驗“異質(zhì)性”后，以隨機作用模式作為評估摘要作用的標準（相對危險性RR；危險性差異

RD）。

另外，應用Meta-回歸分析以揭露研究間（兩者）由于復發(fā)基線危險、研究質(zhì)量和所用干預類型不同導致的潛在差異2021/3/29星期一29兒童NS復發(fā)激素治療（6）主要結果

12種方案入選

5種方案進行Meta-回歸分析，比較初治中

pred應用2M或≥3M的不同

較長的治療時間可顯著降低12～24M內(nèi)復發(fā)的危險性；未增加毒、副反應

2021/3/29星期一30兒童NS復發(fā)激素治療（7）主要結果

治療持續(xù)時間與復發(fā)危險性之間呈線性負相關

屢發(fā)患兒例數(shù)和平均復發(fā)率（例／y）也顯著下降，未增加嚴重毒副反應

Deflazacort在維持緩解方面優(yōu)于pred2021/3/29星期一31兒童NS復發(fā)激素治療（8）結論

兒童ＮＳ初治至少３Ｍ，如能維持７個月則更佳；

２Ｍ的pred初治復發(fā)率60%；

每日pred4W，繼之隔日療法6M，可降低復發(fā)1次患兒的40%；

屢發(fā)的患兒宜用deflazacort。2021/3/29星期一32防治PNS復發(fā)

初發(fā)PNS中標準和延長療程prednisolone療效的比較(1)前瞻、隨機、有對照的研究隨機將初發(fā)的PNS分為：

標準療程組：prednisolone（PNSL）2mg/kg.d×4W

繼之1.5mg/kg.qod×4W

延長療程組：PNSL2mg/k.gd×4W，

繼之1.5mg/kg.d×4W，

繼之1.5mg/kg.qod×4W，

繼之1.0mg/kg.qod×4W復發(fā)治療:2mg/kgd×2W，繼之1.5mg/kg.qod×4W2021/3/29星期一33防治PNS復發(fā)

初發(fā)PNS中標準和延長療程prednisolone療效的比較（2）

復發(fā)例數(shù):標準組23例；延長組22例隨訪時間:標準組29.2M；延長組27.3M未復發(fā)間期:標準組平均134.3d，中位數(shù)96.5d延長組平均222.2d，中位數(shù)120d；停藥6～12M未復發(fā)百分比:標準組分別為21.7%，8.7%；延長組40.9%，27.3%2021/3/29星期一34防治PNS復發(fā)

初發(fā)PNS中標準和延長療程prednisolone療效的比較（3）

上述結果未能顯示統(tǒng)計學顯著差異（樣本小有關）；且延長組初治和次年發(fā)治接受PNSL平均劑量高，出現(xiàn)顯著的激素毒副反應結論：16周延長療程PNSL治療初發(fā)的PNS，

可能延遲首次復發(fā)的出現(xiàn)，但導致顯著的激素毒副反應2021/3/29星期一35防治兒童NS復發(fā)

其他免疫抑制劑應用（1）目的

系統(tǒng)評價SSNS屢發(fā)應用非激素藥物的優(yōu)缺點結果17種方案，631例患兒參與評價，

其中CTX（3方案，RR0.44，95%CI0.26～0.73），

瘤可寧（2種方案,RR0.13，95%CI0.03～0.57）與單獨應用激素相比均可顯著地降低6～12M月復發(fā)的危險性。2021/3/29星期一36防治兒童NS復發(fā)

其他免疫抑制劑應用（2）結果

17種方案，631例患兒參與評價，

瘤可寧與CTX相比，在降低2y內(nèi)復發(fā)的危險性無顯著差異（RR1.31，95%CI0.80～2.13）。

CsA與CTX（1種方案；RR1.07，95%CI0.48～2.35）和瘤可寧（1種方案；RR0.82，95%CI0.44～1.53）一樣有效；但停藥后難以維持。

左旋咪唑（3種方案；RR0.60，95%CI0.45～0.79）治療期間明顯優(yōu)于單用激素，但難以維持。2021/3/29星期一37防治兒童NS復發(fā)

其他免疫抑制劑應用（3）結論

并用CTX、瘤可寧、CsA和左旋咪唑，與單用激素相比，均可降低SSNS復發(fā)兒復發(fā)的危險。

上述藥物之間可能存在不同的“療效”，仍需進一步比較研究。

上述藥物的選擇根據(jù)醫(yī)師和病人的認同而決定。2021/3/29星期一38防治PNS復發(fā)

CsA+pred治療兒童屢發(fā)SSNS(1)目的:評價CsA+pred治療兒童SSNS屢發(fā)的療效入選病人

11例,男7,女4；8.45±4.26歲（3.5～

15歲）；MCGP5例MSPGN4例

FSGS1例MNGN例

NS持續(xù)50.27±38.60M

（13～113M）復發(fā)5.9±3.3次（3～10次）2021/3/29星期一39防治PNS復發(fā)

CsA+pred治療兒童屢發(fā)SSNS(2)給藥方法

CsA5mg/kg.d×5M;pred30mg/m2.d×4W,30mg/m2.q.o.d×4W隨訪

14.9±5.99M（6～26M）結果

復發(fā)率自0.144±0.05復發(fā)M（0.08～0.238復發(fā)M）降至0.0179±0.031M（0

～0.083復發(fā)M）結論

CsA+pred對維持SSNS的緩解較常規(guī)應用激素療程為佳，是一種較好的療法2021/3/29星期一40防治兒童SSNS的復發(fā)

左旋咪唑的療效(1)目的評價左旋咪唑在SSNS多次復發(fā)中的治療作用

入選患兒1996.10～1998.1收集患兒27例；MCGP8例，

MsPGN9例，另10例為腎功能正常者PNS；復發(fā)情況屢發(fā)（>4次/y）9例；激素依賴9例；屢發(fā)+激素依賴9例給藥情況左旋咪唑2～3mg/kg.d或2～3mg/kg.qod隨訪情況共隨訪6～24M（平均12.2M）

尿Rt1/M，血Rt1/3M，腎功1/6M2021/3/29星期一41防治兒童SSNS的復發(fā)

左旋咪唑的療效(2)結果

復發(fā)率下降：

（自5.74±3.24/y至1.91±2.0/y,P<0.05)

無復發(fā)7例（26%）；

減少至原復發(fā)率1/3為9例（33.3%）

減少至原復發(fā)率1/3～1/2）4例（14.8%）；

減少，但多于原復發(fā)率的1/2為7例（26%）

口服PNSL量減少：（自0.62±0.42mg/kg.d降至0.21±0.35mg/Kgd，P<0.05）2021/3/29星期一42防治兒童SSNS的復發(fā)

左旋咪唑的療效(3)結果

左旋咪唑療效與NS發(fā)病的年齡、用藥距發(fā)病的時間、以前復次數(shù)、復發(fā)率和以前是否用細胞毒均無關

毒副反應:白細胞減低7例次（停藥1～2W復常4例，>4W復常2例；無BUN/Cr異常，無ALT/AST

異常

2021/3/29星期一43防治兒童SSNS的復發(fā)

左旋咪唑的療效（4）結論

左旋咪唑對兒童SSNS的屢發(fā)和（或）激素依賴是安全而有效；

2/3患兒得到控制；

劑量為2～3mg/kg.d（qod）；

最常見的副反應是一過性白細胞減少。2021/3/29星期一44防治兒童NS緩解復發(fā)

MMF單獨應用

21例男性

患有兒時即有的家族性NS，屢發(fā)，

且表現(xiàn)對激素、CTX、CsA的毒性及抵抗，

單獨應用MMF維持緩解達14M。2021/3/29星期一45防治兒童SSNS的復發(fā)mizoribine的多中心研究（1）目的評價mizoribine（新型免疫抑制劑，日本）對兒童屢發(fā)性NS的療效及安全性方法雙盲、安慰劑對照、多中心的研究入選兒童2～16歲，NS屢發(fā)給藥方法復發(fā)，PNSL給予，逐漸減量，在12W內(nèi)停藥。

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