二級醫(yī)院評審培訓(xùn)課件

醫(yī)院等級評審培訓(xùn)

衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》

——

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2011）75號

1二級醫(yī)院評審培訓(xùn)

醫(yī)院評審有關(guān)問題

醫(yī)院設(shè)置級別：由政府衛(wèi)生行政部門規(guī)劃（縣級以下醫(yī)院最高評：三乙）醫(yī)院等級：評審得出三級、二級、一級各級醫(yī)院評審結(jié)論：甲等乙等不合格

（不合格者有6個月整改期，期滿后5個工作日再評審，結(jié)論只能：乙等或不合格。不申請再評者結(jié)論：不合格）2二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院評審參照標準

醫(yī)院評審現(xiàn)場評價符合情況：

1.醫(yī)療機構(gòu)基本標準（1994年）

2.醫(yī)院評審標準（2012年）

3.公立醫(yī)院改革4個目標完成情況3二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院評審有關(guān)問題

公立醫(yī)院改革4個目標完成情況：對口支援預(yù)約診療（衛(wèi)生部：預(yù)約服務(wù)檢查標準）優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)臨床路徑4二級醫(yī)院評審培訓(xùn)

醫(yī)院評審有關(guān)問題

醫(yī)院周期性評審：

1.醫(yī)院的書面評價

2.醫(yī)療信息統(tǒng)計評價（第七章）

3.現(xiàn)場評價

4.社會評價5二級醫(yī)院評審培訓(xùn)

評審時需提供社會評價資料1.接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價（由省質(zhì)控中心完成）、技術(shù)評估的結(jié)果2.接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況3.地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果4.衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果6二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院評審標準（2012版）衛(wèi)生部標準：共7章357條標準與監(jiān)測指標分為：基本標準、核心條款和可選項目核心條款：為保持醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，對那些最基本、最容易做到，必須做好的標準條款，若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全和患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”。用★表示，具備單項否決（終止評審進程）的作用。衛(wèi)生部“核心條款”共33項。

7二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院評審有關(guān)問題可選項目：

由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目（如疼痛治療管理與持續(xù)改進；精神科疾病的管理與持續(xù)改進醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進；其它特殊診療管理與持續(xù)改進等）。8二級醫(yī)院評審培訓(xùn)

標準中“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進”

臨床、醫(yī)技單列的檢查標準

急診、重癥醫(yī)學、麻醉、感染性疾病、

中醫(yī)、康復(fù)治療、介入診療、血液凈化、藥事和藥物使用、臨床檢驗、病理、醫(yī)學影像、輸血、院感、臨床營養(yǎng)

9二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院評審標準（2012版）第一章堅持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計學評價10二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院評審檢查者到達前準備1、醫(yī)院管理組織結(jié)構(gòu)圖，醫(yī)院建筑與科室布局平面圖。2、當前正在醫(yī)院住院治療患者的一覽表。3、年度的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案/計劃與執(zhí)行記錄。4、年度的工作計劃與執(zhí)行記錄。5、當前正在執(zhí)行的規(guī)章制度、崗位職責、診療常規(guī)、用藥指南、操作規(guī)程、相關(guān)書面文檔與法律法規(guī)文件。6、當日手術(shù)（住院手術(shù)室和門診小手術(shù)室）安排表。7、當前正在使用的醫(yī)療文書記錄表格的樣本。8、投訴管理與患者滿意度調(diào)查方案/計劃與執(zhí)行記錄。9、患者安全目標實施方案/計劃與執(zhí)行記錄。10、醫(yī)院在職職工名單、包括聘用日期、所在科室和職位。11、醫(yī)師簽名或印章樣式。11二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院評審有關(guān)問題

按評審標準執(zhí)行力（PDCA質(zhì)量管理原理）

P即plan—計劃，D即do—實施，

C即check—檢查，A即action—處理（通過質(zhì)量管理計劃的制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進）12二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院評審有關(guān)問題判定結(jié)果：A.優(yōu)秀(PDCA）：持續(xù)改進后有成效B.良好(PDC）：有監(jiān)管、有檢查結(jié)果C.合格(PD）：有機制且能有效執(zhí)行D.不合格(僅p或全無）：僅有制度、規(guī)章和流程E.不適用（注：衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目或不同意設(shè)置的項目）

13二級醫(yī)院評審培訓(xùn)各項標準條款審核要求的時限標準類別A級評審時段B級評審時段C級評審時段基本標準對12個月的各項對12個月的各項對12個月的各項標準條款的評價標準條款的評價標準條款的評價要素進行審核，要素進行審核，要素進行審核，能完全符合要素能基本/部分符合很少/未執(zhí)行要的要求要素的要求素的要求

對6個月的各項對6個月的各項對6個月的各項標準條款的評價標準條款的評價標準條款的評價可選標準要素進行審核，要素進行審核，要素進行審核，激勵標準能完全符合要素能大部分符合能基本符合要的要求要素的要求；素的要求；或僅僅有3個月完全有2個月完全符合符合第四章《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進》時限：首次—評審前6個月；復(fù)審--評審前12個月第七章《日常統(tǒng)計學評價》時限：首次—評審前2年；復(fù)審--評審前3年14二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院評審結(jié)果項目第一章至第六章基本標準48項核心條款類別C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%注：核心條款C級全部達標后才能評B級，以此類推。15二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院評審有關(guān)問題省衛(wèi)生廳評審：領(lǐng)隊和聯(lián)絡(luò)員各1人。3個組，每組3個專家，查3天。分組情況：管理組——3個專家醫(yī)療藥事組——3個專家院感護理組——3個專家16二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院評審訪談

評審訪談（2個專家對1個對象）：1.領(lǐng)導(dǎo)訪談:班子成員、醫(yī)院評審工作小組成員內(nèi)容：評價醫(yī)院班子間的交流情況；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)如何對待績效問題；介紹醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理的基本情況，持續(xù)改進過程相關(guān)情況2.醫(yī)師資格和教育訪談：醫(yī)生名單中選擇3.護士資格和教育訪談：護士名單中選擇4.衛(wèi)技人員資格和教育訪談：藥劑師、技師、營養(yǎng)師等名單中選擇5.管理人員訪談：醫(yī)療、護理、質(zhì)控或行政部門負責人名單中選擇6.病人服務(wù)訪談：醫(yī)院在職職工名單中名單中選擇17二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院評審申報材料1.醫(yī)院評審申報書2.醫(yī)院自評報告：①提交評審申請前，應(yīng)開展＞6個月的自評②提供醫(yī)院與科室基本情況表③申請評審前1年內(nèi)接受各級衛(wèi)生行政部門及其它有關(guān)部門檢查中存在的問題與缺陷的整改報告3.評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其它有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況4.申請評審前3年度內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其它反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息5.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其它材料18二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院評審準備資料職能部門按照《評審標準任務(wù)分解》按項目逐條對照做材料、裝盒、目錄參考資料：衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012版）要求：

1.除了做好本部門資料外，還要負責檢查、督促其職能下屬臨床、醫(yī)技科室迎檢工作。

2.部門領(lǐng)導(dǎo)要熟悉本部門資料，以應(yīng)對專家提問。19二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院管理資料舉例3.9.1.1—

有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）[C]1.有醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程，多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告。

2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。

3.每百張開放床位年報告≥10件。[B]符合“C”,并

1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。

3.每百張開放床位年報告≥15件。

4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%[A]符合“B”,并

1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。

2.每百張開放床位年報告≥20件。

3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。20二級醫(yī)院評審培訓(xùn)資料規(guī)范21二級醫(yī)院評審培訓(xùn)資料規(guī)范22二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院管理

1.建章立制（適時更新）

2.醫(yī)院組織架構(gòu)

3.醫(yī)院管理委員會23二級醫(yī)院評審培訓(xùn)核心制度

1、首診負責制度

2、三級醫(yī)師查房制度

3、分級護理制度

4、疑難危重病例討論制度

5、死亡病例討論制度

6、危重患者搶救制度

7、會診制度

8、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度

9、術(shù)前討論制度

10、查對制度

11、病歷書寫規(guī)范與管理制度

12、交接班制度

13、手術(shù)安全核查制度▲

14、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準入和管理制度▲

15、患者知情同意告知制度（▲為衛(wèi)生部核心制度）24二級醫(yī)院評審培訓(xùn)

建章立制（適時更新）

例：臨床用血管理辦法實施細則

2012年8月1日起實施《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合《醫(yī)院等級評審標準》中的要求出臺本院的實施細則（明文規(guī)定）。

1、制定“用血申請分級管理制度”：

A.對少于800m、800-1600ml、≥l600ml用血審批權(quán)限予以相應(yīng)規(guī)定；

B.規(guī)定臨床用血申請人必須為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師等。25二級醫(yī)院評審培訓(xùn)建章立制（適時更新）

例：臨床用血管理辦法實施細則

2、建立用血醫(yī)學文書管理制度。規(guī)定病歷保存的臨床用血文書為：

①

《臨床輸血治療知情同意書》

（簽一份同意書明確同意輸血次數(shù)就可）；

②

《醫(yī)院臨床輸血評估、評價及記錄單》或輸血病程記錄

（患者輸血適應(yīng)證的評估,輸血前、輸血中和輸血后監(jiān)測患者的記錄）

③

《輸血記錄單或交叉配血報告單》

（由輸血科提供，有配血、臨床和血庫核對簽字、輸血要求的其它項目記錄等）

④輸血科保存的用血文書為：《臨床輸血申請單》《輸血反應(yīng)回報單》26二級醫(yī)院評審培訓(xùn)建章立制（適時更新）

例：臨床用血管理辦法實施細則

3、明確規(guī)定“從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限”。

4、明確規(guī)定“只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中?！?7二級醫(yī)院評審培訓(xùn)建章立制（適時更新）

例：臨床用血管理辦法實施細則5、將臨床科室和醫(yī)師的用血評價和公示排名制度納入醫(yī)療機構(gòu)考核指標體系。等等。

28二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院評審準備資料

組織機構(gòu)圖：決策層面——醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)

控制層面——職能部門

執(zhí)行層面——臨床、醫(yī)技科室29二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系圖

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會倫理委員會藥事管理與藥物治療學委員會醫(yī)院感染管理委員會病案管理委員會用血管理委員會護理質(zhì)量管理委員會

質(zhì)量管理部門、各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組30二級醫(yī)院評審培訓(xùn)31二級醫(yī)院評審培訓(xùn)依法執(zhí)業(yè)管理醫(yī)院資質(zhì)管理：專人：檔案。復(fù)印件。（受檢）重點：1、各種證照齊備。

2、醫(yī)院證照的名稱、法人代表、地址、增/減設(shè)科室/專業(yè)的變更等。

3、效期管理。例：《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》效期——100床以內(nèi)，1年校驗1次。

100床及以上，3年校驗1次。注意：效期滿前3個月提出校驗申請。32二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院資質(zhì)管理（復(fù)印件）★1、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

（正、副本）（省衛(wèi)生廳發(fā)）、（100張床及以上3年一次校驗）★2、《組織機構(gòu)代碼證》

（效期4年）、（市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)）★3、《事業(yè)單位法人證書》

（事業(yè)單位登記管理局發(fā)）★4、衛(wèi)生行政部門對院長的任命文件33二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院資質(zhì)管理（復(fù)印件）★5、醫(yī)院等級評審和復(fù)審?fù)ㄟ^文件★6、批準醫(yī)院掛名的文件

（如紅十字會、醫(yī)學院教學醫(yī)院、研究所等）★7《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》

（正、副本）（效期3年）34二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院資質(zhì)管理（復(fù)印件）★8、《四川省排放污染物許可證》

（正、副本）（效期3年）、（區(qū)環(huán)保局發(fā)）（附：醫(yī)療廢物集中處置服務(wù)協(xié)議書--每年簽）★9、《衛(wèi)生許可證》（區(qū)衛(wèi)生局發(fā)）

（許可范圍：候診室、二次供水、消毒制劑生產(chǎn)等）★10、《收費許可證》（效期3年）35二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院資質(zhì)管理（復(fù)印件）★11、《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》

（效期3年）、（市衛(wèi)生局發(fā)）★12、《放射診療許可證》

（正、副本）★13、《輻射安全許可證》

（效期5年）、（省環(huán)保局發(fā)）

14、《放射性藥品使用許可證》

（正、副本）、（效期5年）、（省藥監(jiān)局發(fā)）36二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院資質(zhì)管理（復(fù)印件）★15、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》

（甲類或乙類）

16、《臨床基因擴增檢驗實驗室技術(shù)驗收合格證書》

（衛(wèi)生部臨床檢驗中心發(fā)）、（效期5年）

17、《四川省可感染人類病原微生物二級生物安全實驗室備案登記書》

（效期5年）（市衛(wèi)生局發(fā)）37二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院資質(zhì)管理（復(fù)印件）★18、艾滋病抗體檢測初篩實驗室批準文件

19、性病專科門診執(zhí)業(yè)許可證批準文件

20、《醫(yī)用氧艙使用證》

（效期3年）、（市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)）

（附：醫(yī)用氧艙年度檢驗報告）38二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院資質(zhì)管理（復(fù)印件）21、醫(yī)保定點醫(yī)院協(xié)議書22、用血協(xié)議書23、“120”網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院批準文件24、《衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院證書》

（效期5年）39二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院管理目錄盒（部份)院長聯(lián)席會議醫(yī)德醫(yī)風管理院務(wù)公開管理社會評價和滿意度調(diào)查政府指令性任務(wù)（包括社會公益性活動,志愿者服務(wù)工作等）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和各委員會活動記錄40二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院管理目錄盒（部份)應(yīng)急管理：預(yù)案、演練、停電停水應(yīng)對措施、應(yīng)急物資和藥品設(shè)備準備

（如二次供水：外來水被污染時，醫(yī)院有儲水箱應(yīng)急。雙電源：市供電和自備發(fā)電機）。投訴舉報受理：

首訴負責，歸口辦理，限時辦結(jié)，流程規(guī)范設(shè)備設(shè)施管理：巡查登記本和督查總結(jié)，改進記錄藥品和耗材管理：環(huán)節(jié)間有效銜接和管理。41二級醫(yī)院評審培訓(xùn)貴重物品、毒麻藥品、放射源、壓力電器、易燃易爆物品、電梯、車輛、等均應(yīng)有嚴密的管理措施。開展防火、防盜、防不安全事故的宣傳教育資料堅持交班對查，每天巡查，每月督查安全工作，及時整改各種隱患，消除不安全因素持續(xù)改進工作反映在各個總結(jié)報告中。

醫(yī)院管理目錄盒（部份)42二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院管理目錄盒（部份)醫(yī)療技術(shù)分級分類管理：根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和《手術(shù)分級目錄》制定本院：

《醫(yī)療技術(shù)目錄》《高風險診療技術(shù)目錄》

43二級醫(yī)院評審培訓(xùn)重點提示（專家提問）1.醫(yī)療技術(shù)：是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。2.醫(yī)療技術(shù)分三類：

第一類醫(yī)療技術(shù)：指安全性、有效性確切，通過醫(yī)院在臨床應(yīng)用中常規(guī)管理就能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

第二類醫(yī)療技術(shù)：是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，需經(jīng)四川省衛(wèi)生廳審批的醫(yī)療技術(shù)（第二類醫(yī)療技術(shù)27項）。

第三類醫(yī)療技術(shù)：是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生部加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)（第三類醫(yī)療技術(shù)18項）：

(一)涉及重大倫理問題；

(二)高風險；

(三)安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；

(四)需要使用稀缺資源；

(五)衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。44二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院管理目錄盒（部份)

高風險診療技術(shù)：高風險手術(shù)高風險麻醉高風險內(nèi)鏡技術(shù)高風險介入技術(shù)45二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)院設(shè)施巡查

病人服務(wù)區(qū)域、門診和住院病房、治療區(qū)域和其它區(qū)域，包括：住院部、廚房、藥房、中心儲存室、各種庫房、洗衣房和電工室，從上往下進行檢查。檢查走廊和安全出口，以了解有無障礙物妨礙緊急情況發(fā)生時的安全撤離。46二級醫(yī)院評審培訓(xùn)

醫(yī)院評審準備資料

臨床\醫(yī)技科室資料盒

1、管理盒（2冊——科室資料和人事）

2、制度盒（醫(yī)院日常所發(fā)文件）

3、醫(yī)療技術(shù)管理盒

4、“三基三嚴”盒

5、感染工作管理盒

6、科研卷與教學盒

7、服務(wù)管理及健康教育盒

47二級醫(yī)院評審培訓(xùn)48二級醫(yī)院評審培訓(xùn)臨床醫(yī)技管理盒——第一冊１．科室簡介＿（２０１4年版）要求：

a.建科時間、病床數(shù)、亞專業(yè)和主要開展的技術(shù)（特別是在國、省、市領(lǐng)先的技術(shù)）、人員結(jié)構(gòu)（職稱和本科以上學歷構(gòu)成）、醫(yī)學會專委會任職情況、科研和教學、其它（如科室曾獲榮譽等）。

b.學科帶頭人和主要醫(yī)師簡介

c.科室各?？坡?lián)系電話

49二級醫(yī)院評審培訓(xùn)

臨床醫(yī)技管理盒——第一冊２.科室組織結(jié)構(gòu)圖－(２０１4年版）３.科室人員結(jié)構(gòu)圖＿（２０１4年版）

４.設(shè)備清單及完好情況。

50二級醫(yī)院評審培訓(xùn)

臨床醫(yī)技管理盒——第一冊５．科室五年規(guī)劃年度計劃年度總結(jié)科務(wù)公開制度及執(zhí)行情況科室獲獎清單及復(fù)印件科室績效考核方案等６．科務(wù)會記錄本。

7.科室與醫(yī)院所簽責任書（執(zhí)行力）51二級醫(yī)院評審培訓(xùn)１、科室醫(yī)生花名冊＿（２０１4年版）27

臨床醫(yī)技管理盒——第二冊52二級醫(yī)院評審培訓(xùn)

臨床醫(yī)技管理盒——第二冊

醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案：

1.醫(yī)生資格證書和執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件

2.特殊上崗證書和上崗培訓(xùn)證書復(fù)印件（如“大型設(shè)備上崗證”復(fù)印件）

3.職稱證書復(fù)印件

4.學歷證明/?？婆嘤?xùn)合格證書復(fù)印件

5.身份證復(fù)印件53二級醫(yī)院評審培訓(xùn)54二級醫(yī)院評審培訓(xùn)

臨床醫(yī)技管理盒——第二冊

４.科室護士花名冊＿（２０１4年版）５.護士資格證書和執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件．

６.特殊上崗證書和上崗培訓(xùn)證書

(附復(fù)印件)．（如“血透室工作培訓(xùn)證”復(fù)印件）

55二級醫(yī)院評審培訓(xùn)臨床路徑：二級醫(yī)院至少要求開展20個病種，三級醫(yī)院至少要求開展30個病種。單病種質(zhì)控：目前23個病種。兩者聯(lián)系很緊密，區(qū)別：臨床路徑——

主要是通過表單限定執(zhí)業(yè)行為時間點，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為；單病種質(zhì)控——主要是通過不同質(zhì)控點評價該病種的醫(yī)療質(zhì)量好壞與否。臨床路徑和單病種質(zhì)控工作56二級醫(yī)院評審培訓(xùn)選擇實施臨床路徑的病種：

臨床路徑資料：

1.醫(yī)院/科室已開展臨床路徑病種目錄；

2.醫(yī)院/科室已開展臨床路徑病例登記；

3.醫(yī)院/科室已開展臨床路徑病種表單的樣表。

4.每季度或半年醫(yī)院/科室已開展臨床路徑的工作總結(jié)。確定適合醫(yī)院開展的病種是關(guān)鍵。

病種納入的原則

（1）單病種，常見病、多發(fā)?。唬?）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，

診療過程中變異相對較少；

（3）結(jié)合醫(yī)院實際優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本

的病種。57二級醫(yī)院評審培訓(xùn)臨床醫(yī)技科室資料本四大本：疑難危重病例討論本死亡病例討論本交接班本二級質(zhì)控本麻醉藥品登記本（特殊科室）58二級醫(yī)院評審培訓(xùn)重點提示（專家提問）

醫(yī)療安全（不良）事件：醫(yī)院各項工作中的隱患或缺陷。(包括：醫(yī)療、護理、后勤、信息、設(shè)備等）

醫(yī)療質(zhì)量安全事件：

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。59二級醫(yī)院評審培訓(xùn)重點提示（專家提問）

醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告時限：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：15個工作日內(nèi)；重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：12小時內(nèi)；特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：2小時內(nèi)。60二級醫(yī)院評審培訓(xùn)重點提示

醫(yī)療安全（不良）事件報告

——要求每月“零報告”到醫(yī)務(wù)部

A級.報告例數(shù)≥20例/100張床/年

B級.報告例數(shù)≥15例/100張床/年

C級.報告例數(shù)≥10例/100張床/年61二級醫(yī)院評審培訓(xùn)重點提示住院時間超過30天報告

——要求每例“報告”到醫(yī)務(wù)部非計劃再次手術(shù)報告

——要求每月“零報告”到質(zhì)管部（科室以上報告表一式兩份，職能部門保存一份，并有登記本）62二級醫(yī)院評審培訓(xùn)重點提示臨床危急值管理

檢驗科、醫(yī)學影像科（放射科和超聲科）、心電圖室、病理科等均要有本科危急值的目錄，與臨床聯(lián)系的危急值登記本。各臨床科室必須要有醫(yī)技危急值登記本。（不能靠電腦提示，因不能追朔）——由醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)范登記本。63二級醫(yī)院評審培訓(xùn)重點提示

藥事管理：

1.本院處方管理實施細則

2.本院《藥品處方集》3.本院《基本用藥目錄》64二級醫(yī)院評審培訓(xùn)重點提示抗菌藥物管理：綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。65二級醫(yī)院評審培訓(xùn)重點提示抗菌藥物管理：

I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例＜30%，時間＜

24小時。以下I類切口手術(shù)病種原則上不預(yù)防使用抗菌藥物：①腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、②甲狀腺疾病手術(shù)、③乳腺疾病手術(shù)、④關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、⑤頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、⑥顱骨腫物切除手術(shù)、⑦經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者。66二級醫(yī)院評審培訓(xùn)重點提示抗菌藥物管理：

接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。67二級醫(yī)院評審培訓(xùn)臨床重點提示圍手術(shù)期管理：完成病歷（術(shù)前看病人、手術(shù)審批等）完成的各項檢查有報告完成討論和會診，重點：病情評估完成醫(yī)患溝通完成耗材、藥和血的準備安全核查和手術(shù)評估術(shù)后及時完成記錄（術(shù)后首次病程記錄和手術(shù)記錄）68二級醫(yī)院評審培訓(xùn)臨床重點提示1.手術(shù)授權(quán)管理

2.手術(shù)部位標識：凡涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)，術(shù)前對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標識。——醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一用記號筆“打圈”。

3.手術(shù)安全核查表（由麻醉科醫(yī)師主持、護士核對手腕帶、醫(yī)師負責患者手術(shù)部位等）

4.手術(shù)風險評估表（由手術(shù)醫(yī)師術(shù)后完成）

69二級醫(yī)院評審培訓(xùn)臨床重點提示

急診：■

75%人員相對固定■快速預(yù)檢分診，病情評估A、B、C、D

（A.瀕危；B.危重；C.急癥；D.非急癥）■

《急?；颊邠尵攘鞒獭飞蠅Α鲆骱萌藛T準備：回答提問和操作（心肺復(fù)蘇和手衛(wèi)生等）70二級醫(yī)院評審培訓(xùn)臨床重點提示門診：有病人等待中病情變化的預(yù)案（預(yù)案掌握情況）患者權(quán)益告知,“急?；颊邇?yōu)先就診”標牌（掛號、收費、取藥、檢查及診斷室）預(yù)約診療登記（時段預(yù)約）護士預(yù)檢分診，病情評估情況

（A.瀕危；B.危重；C.急癥；D.非急癥）

(生命體征記錄)

殘疾病人就診通道等71二級醫(yī)院評審培訓(xùn)臨床重點提示

醫(yī)患溝通五次談話和書面簽字

（1）患者入院時；

（2）病情變化或改變術(shù)式時；

（3）特殊診療：手術(shù)前后、麻醉、輸血、化療、各種有創(chuàng)檢查、主要治療、采用一次性高值醫(yī)用耗材、高風險診療手段前等等；

（4）有醫(yī)療隱患或患方有意見時；

（5）患者出院時。

72二級醫(yī)院評審培訓(xùn)臨床重點提示

常規(guī)特殊知情告知書——雙簽字（患者和代理人）：

手術(shù)知情同意書、術(shù)前醫(yī)患溝通書麻醉知情同意書輸血治療知情同意書病危通知書死亡通知書入院須知住院病員授權(quán)委托書離院責任書自動出院責任書侵入性檢查或治療知情同意書（另需單列的告知書，如：氣管切開、診刮、化療、內(nèi)鏡檢查等）主要內(nèi)容：替代方案、特殊耗材等手術(shù)同意書中沒有的內(nèi)容。73二級醫(yī)院評審培訓(xùn)臨床重點提示

特殊檢查、特殊治療、特殊用藥知情告知書

（一）特殊檢查輸血前九項檢查，單獨做乙肝檢查等。（關(guān)于乙肝項目檢查，成衛(wèi)醫(yī)政【2012】60號文件中規(guī)定：在診療活動中，醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)學目的進行乙肝項目檢測的，應(yīng)當在檢測前做好對患者的知情同意，并加強對有關(guān)檢測結(jié)果報告單的管理，保護患者隱私）。

（二）特殊治療：會診、轉(zhuǎn)科等。

（三）特殊用藥：自費藥。74二級醫(yī)院評審培訓(xùn)臨床重點提示特殊檢查、特殊治療、特殊用藥知情告知書75二級醫(yī)院評審培訓(xùn)臨床重點提示

凡需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的患者均需有“書面替代方案”提供患方選擇。替代醫(yī)療方案為《侵權(quán)責任法》新增內(nèi)容，以前的知情同意中并不包括此點。

替代醫(yī)療方案的內(nèi)容包括：替代診療措施常見的有“繼續(xù)保守治療”。替代診療措施的性質(zhì)和具體實施方法、預(yù)期診療效果、伴隨的危險性以及與首選診療措施的比較等。例如：闌尾炎可腹腔鏡、開腹或保守治療三種方案。雖然各有適應(yīng)癥，一般首選診療措施為腹腔鏡，但應(yīng)當認為這三種治療方法互為替代或互為互補。由患方簽字選擇其中一種方案。76二級醫(yī)院評審培訓(xùn)臨床重點提示

醫(yī)患告知不當

1、醫(yī)患溝通時，應(yīng)站在對方能接受的立場談話。（如：術(shù)前醫(yī)方準備、患方經(jīng)濟準備和風險大，家屬統(tǒng)一意見）

2、患者或者其近親屬不配合符合診療規(guī)范醫(yī)療的，簽字留存病歷中備查。（死亡者：忌①出院證、出院及死亡記錄等中記錄“患方放棄搶救”或“患方放棄治療”；忌②搶救無效死亡?？捎涗洖榻o予“基本醫(yī)療搶救，因自身疾病危重死亡”。）。

3、醫(yī)患不當溝通。（忌：自己認錯）

4、手術(shù)同意書的手術(shù)名稱與手術(shù)記錄、手術(shù)收費清單的手術(shù)名稱不一致。（多個手術(shù)方案要點可寫入術(shù)前溝通書中。如：手術(shù)同意書——十二指腸腫塊切除成形術(shù)或胰、十二指腸手術(shù)。而手術(shù)行膽囊切除術(shù)。）

77二級醫(yī)院評審培訓(xùn)臨床重點提示

患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合規(guī)范診療的常見情況：

1、拒絕搶救措施（氣管切開等）或用藥；

2、自動轉(zhuǎn)院、自動出院、自動離院；

3、拒絕住院、出院；

4、拒絕檢查、治療、手術(shù)或輸血；

5、拒絕交費?！?.

一定叫患方簽字。

78二級醫(yī)院評審培訓(xùn)

病歷分類與管理

主觀病歷：病程記錄、各種討論記錄。

新增：會診記錄（單頁）、院感登記表、臨床路徑表單客觀病歷：門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料

其它：病情或手術(shù)評估表、手術(shù)安全核查表、重大手術(shù)審批表、麻醉術(shù)前和術(shù)后訪視記錄、病歷首頁等79二級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理1

1.醫(yī)務(wù)部接待、全院協(xié)助

2.質(zhì)控辦、護理部指導(dǎo)下科室完善病歷（6小時內(nèi)）

3.患方要求的：復(fù)印客觀病歷（醫(yī)院留全套）