胸部損傷的診斷與治療

胸部損傷ThoracicTrauma重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院胸心外科教研組毛寧CONTENTS學(xué)習(xí)目標(biāo)：TARGET第一節(jié)概述發(fā)生率高傷情重！依據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同：根據(jù)胸膜腔是否與外界相通：分類開放性損傷：易造成進(jìn)行性出血，病情變化快閉合性損傷：嚴(yán)重可致急性呼吸窘迫綜合征、心衰、心律失常鈍性傷：銳性傷：Hi,man,whatcanIdoforyou?多根多處肋骨骨折的病理生理：多根多處肋骨骨折Multiplebreaksofmultiplefracturesofrib胸壁軟化Malaciaofthechestwall反常呼吸運動Paradoxicalrespiratorymovementofchestwall縱隔撲動Mediastinalflutter循環(huán)功能障礙通氣功能障礙連枷胸Flailchest病癥：疼痛Pain呼吸困難Dyspnea畏痛并發(fā)癥連枷胸肋骨骨折Ribfracture臨床表現(xiàn)循環(huán)障礙Circulatorydisturbance體征：■胸廓畸形——塌陷；■局部壓痛——胸廓擠壓征；■反常呼吸——連枷胸；■骨擦感&骨擦音；臨床表現(xiàn)輔助檢查：鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、防治并發(fā)癥?！鲩]合性單處肋骨骨折：鎮(zhèn)痛為主，彈性胸帶固定。原那么：治療氣胸PneumothoraxHOWDIDTHESEAIRENTERTHEPLEURALSPACE?閉合性氣胸Closedpneumothorax■Airentersthepleuralspacefromthelungandcannotescape.臨床表現(xiàn)呼吸困難Dyspnea肺萎陷程度根底肺功能叩診——鼓音聽診——呼吸音減弱/消失治療■Anopenpneomothoraxusuallyresultsfromapenetratingchestwound.■Aircanenterandleavethepleuralspace.開放性氣胸Openpneumothorax開放性氣胸OpenpneumothoraxSuckingwoundANDMediastinalflutter急救OPEN→CLOSED!呼氣末■Aircanenterthepleuralspacebutitcannotleave.■Asaresult,thepressurewithinthepleuralspacecontinuestoincreaseplacingpressureonmediastinalstructures.張力性氣胸Tensionpneumothorax張力性氣胸Tensionpneumothorax縱膈氣腫Mediastinalemphysema皮下氣腫Subeutaneousemphysema張力性氣胸Tensionpneumothorax急救穿刺減壓！血胸Hemothorax循環(huán)壓力低出血少而慢常自行停止出血多而急失血性休克短時間死亡循環(huán)壓力高出血快而多常難以自止WHEREDIDTHEBLOODCOMEFROM?血容量胸腔積液■取決于出血量、速度和個人體質(zhì)臨床表現(xiàn)進(jìn)行性血胸200ml/H＞3HHB、RBC、HCT引流胸腔積血與周圍血相近持續(xù)補液血容量仍不穩(wěn)定■進(jìn)行性血胸：持續(xù)大量出血；■凝固性血胸：胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固；■感染性血胸：經(jīng)傷口或肺組織裂口侵入細(xì)菌，并在血中滋生繁殖；■遲發(fā)性血胸：延遲出現(xiàn)的胸膜腔積血；感染性血胸感染中毒病癥渾濁白細(xì)胞細(xì)菌治療創(chuàng)傷性窒息TraumaticAsphyxia2006年11月27日下午放學(xué)時，因雨天路滑、人多混亂，河南省伊川縣西場學(xué)校北教學(xué)樓發(fā)生學(xué)生踩踏事故，造成6名學(xué)生創(chuàng)傷性窒息。目前，這6名學(xué)生病情穩(wěn)定，無生命危險。圖為一名受傷的學(xué)生在縣第二人民醫(yī)院接受治療。

胸部鈍性傷胸內(nèi)壓驟升上腔系統(tǒng)血液逆流末梢毛細(xì)血管破裂心臟損傷CardiacInjuryBluntcardiacinjuryPenetratingcardiacinjury分類死亡無病癥心肌挫傷Myocardialcontusion心電圖超聲心動圖心肌酶學(xué)CK-MB\cTnBluntcardiacinjuryPenetratingcardiacinjuryBeck’striad：心音遙遠(yuǎn)、心搏微弱；靜脈壓升高，頸靜脈怒張；脈壓小、動脈壓降低；心前區(qū)傷口；傷后時間短；Beck’striad/失血性休克和大量血胸；診斷及治療胸腔閉式引流Closedthoracicdrainage■借助一密閉引流裝置，胸膜腔內(nèi)的液體、氣體在患者呼氣或咳嗽時排出體外，而外界氣體不能進(jìn)入胸膜腔，從而促使肺復(fù)張，維持胸膜腔內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài)。定義拔除胸腔引流管后氣胸或血氣胸復(fù)發(fā)者需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者剖胸探查術(shù)后胸穿治療下肺無法復(fù)張中、大量氣（血）胸開放性氣（血）胸張力性氣胸適應(yīng)癥No.1中-大量氣〔血〕胸；No.3胸腔高張力狀態(tài)：張力性氣胸、氣胸需呼吸機支持；No.4保守治療無效：胸穿治療無效、拔管后復(fù)發(fā)；前胸壁鎖骨中線第2肋間〔氣胸〕腋中線與腋后線間第6或第7肋間〔血胸、血氣胸〕AclampdissectsovertheribtoavoidthenervesandvesselsbelowtheribTheclampopenstospreadthemusclesSmallincisionFingerisusedtoexplorethespacetoavoidsharpinstrumentClampholdschesttubeandguidesintoplaceChoosesiteExplorewithfingerPlacetubewithclampSuturetubetochest■觀察胸引管是否通暢；■觀察引流物的顏色、性質(zhì)和量；■逐日或隨時記錄；■每日更換胸引，注意無菌操作，防止漏氣；胸引的觀察與護(hù)理X線檢查無液氣征象無氣泡溢出液體引流＜50ml/d呼吸音清晰雙側(cè)對稱生命體征平穩(wěn)呼吸困難緩解拔管指征急診室或創(chuàng)傷中心傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫CVP↓對擴容反映不佳CVP↑頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn)氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運動頸部創(chuàng)傷喘鳴吸氣困難胸部吸吮傷完成體檢輔助檢查進(jìn)行性血胸心臟壓塞張力性氣胸嚴(yán)重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸胸引血量＞300ml/h心包穿刺心包探查穿刺減壓