血液凈化的抗凝治療

血液凈化的抗凝治療血液凈化抗凝治療的歷史Abel、Rowntree和Turner于1913年開(kāi)始研究HD，并使用水蛭素抗凝Mclean1916年發(fā)現(xiàn)肝素，隨著肝素制劑的改進(jìn)，Thalhimer首先成功地把肝素用于血液透析抗凝。60余年來(lái)，肝素仍是血透抗凝的主要藥物Henny1983年首次報(bào)道急性血透中使用低分子量肝素抗凝。Lane等（1986年）和Ljungberg等（1987年）分別采用一次靜脈注射低分子肝素抗凝，均取得滿(mǎn)意透析效果。1961年Morita首次在血液透析中應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝法，1982年P(guān)innick將該法應(yīng)用于高危出血患者血透，取得了滿(mǎn)意的臨床效果第2頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀7個(gè)血液凈化中心的842例患者進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查分析解放軍總醫(yī)院孫雪峰教授等人發(fā)表于《中華醫(yī)學(xué)雜志》2009年第9期第3頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀凝血指標(biāo)檢測(cè)一般情況第4頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀抗凝劑應(yīng)用一般情況第5頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀不同疾病抗凝劑應(yīng)用情況第6頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果

1、被調(diào)查的7個(gè)血液凈化中心，雖然都在使用抗凝劑，但沒(méi)有一個(gè)中心定期檢測(cè)患者的凝血指標(biāo)，沒(méi)有規(guī)范化進(jìn)行凝血狀態(tài)評(píng)估。2、進(jìn)行透析的患者中46%為慢性腎炎患者、15%為糖尿病患者、9%為高血壓患者，各類(lèi)病種患者間抗凝劑用量卻沒(méi)有明顯差別。3、有出血傾向和血栓病史的患者抗凝劑用量無(wú)顯著差異。4、目前我國(guó)臨床上血液透析的抗凝尚處于經(jīng)驗(yàn)性階段，沒(méi)有個(gè)體化的監(jiān)測(cè)。

第7頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)論

1、目前臨床上的血液透析抗凝治療為經(jīng)驗(yàn)性用藥，缺乏必要的凝血監(jiān)測(cè)；2、在抗凝劑的選擇、使用劑量和使用方式上都存在一定的缺欠。3、需要加強(qiáng)抗凝治療知識(shí)的普及，建立標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的抗凝治療方案。第8頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第三篇血液凈化臨床操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第二章血液凈化的抗凝治療第9頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化抗凝治療的含義概念1、評(píng)估患者凝血狀態(tài)2、個(gè)體化選擇合適的抗凝劑和劑量3、定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估和調(diào)整目的1、維持血液在透析管路和透析器中的流動(dòng)狀態(tài)，保證血液凈化的順利實(shí)施2、避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失3、預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病4、防止體外循環(huán)過(guò)程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液凈化的生物相容性5、保障血液凈化的有效性和安全性第10頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化抗凝治療流程治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估抗凝劑的合理選擇（種類(lèi)和劑量）檢測(cè)凝血狀態(tài)并發(fā)癥處理第11頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

1、有無(wú)血友病等遺傳性出血性疾病。2、是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。3、既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病。4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。第12頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

1、患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病。2、既往存在靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。3、有效循環(huán)血容量不足，低血壓。4、長(zhǎng)期臥床。5、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓涪髲哪蛑衼G失過(guò)多。6、合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。第13頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療前患者出血狀態(tài)評(píng)估swartz分級(jí)危險(xiǎn)度出血傾向極高?；顒?dòng)性出血高?；顒?dòng)性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后小于3天中?；顒?dòng)性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后大于3天而小于7天低?；顒?dòng)性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后大于7天第14頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化抗凝治療流程治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估抗凝劑的合理選擇（種類(lèi)和劑量）檢測(cè)凝血狀態(tài)并發(fā)癥處理第15頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類(lèi)和劑量）理想的抗凝劑的標(biāo)準(zhǔn)1、體外具有確切的抗凝活性2、半衰期短，透析后對(duì)體內(nèi)凝血系統(tǒng)無(wú)影響3、不影響血小板的數(shù)量及質(zhì)量，不招致嚴(yán)重出血4、對(duì)體內(nèi)脂代謝及其他物質(zhì)代謝無(wú)影響抗凝仍是臨床難題第16頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類(lèi)和劑量）血液凈化的抗凝劑

1、肝素

2、低分子肝素

3、前列環(huán)素

4、枸櫞酸鹽

5、水蛭素（重組）

6、絲氨酸蛋白酶抑制劑（甲磺酸萘莫司他）

7、阿加曲班

8、其他抗血小板藥物（阿司匹林、非甾體類(lèi)抗炎藥、苯磺唑酮和噻氯匹定）第17頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類(lèi)）普通肝素適應(yīng)癥

1、既往無(wú)肝素過(guò)敏史2、既往無(wú)肝素誘發(fā)的血小板減少癥

3、臨床上沒(méi)有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)4、臨床上沒(méi)有顯著的脂代謝和骨代謝的異常

5、血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上；血小板計(jì)數(shù)（>60×109）血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體正?；蛏叩?8頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類(lèi)）普通肝素藥理學(xué)

1、半衰期0.5～2.0小時(shí)，平均50分鐘

2、在體內(nèi)與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合而發(fā)揮抗凝活性，可滅活凝血酶、凝血因子Ⅹa、Ⅳa、Ⅻa等

3、病人個(gè)體差異，藥物半衰期及生物效價(jià)較離散，抗凝作用主要取決于機(jī)體對(duì)肝素的反應(yīng)性、藥物的清除速率、肝素本身的活性，應(yīng)用時(shí)劑量要個(gè)體化4、WBPTT、ACT的延長(zhǎng)時(shí)間與肝素劑量呈線性關(guān)系第19頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類(lèi)）低分子肝素適應(yīng)癥1、既往無(wú)低分子肝素過(guò)敏史2、既往無(wú)肝素誘發(fā)的血小板減少癥

3、臨床上沒(méi)有活動(dòng)性出血性疾病

4、脂代謝和骨代謝的異常程度較重

5、血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常，血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)第20頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類(lèi)）低分子肝素藥理學(xué)1、

是從普通肝素中分離出來(lái)的分子量在4000～7000的肝素片斷。當(dāng)肝素分子量下降時(shí)，它表現(xiàn)為同抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的親和性增加，抗Xa因子(FXa)活性增強(qiáng)，而對(duì)抗凝血酶活性大大降低,不明顯延長(zhǎng)APTT和TT2、半衰期較長(zhǎng)，2倍于普通肝素

3、和普通肝素相比對(duì)血小板的激活減輕，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥明顯下降第21頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類(lèi)）枸櫞酸鈉適應(yīng)癥1、臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)2、無(wú)使用禁忌：①?lài)?yán)重肝功能障礙。②低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足。③代謝性堿中毒、高鈉血癥。第22頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類(lèi)）阿加曲班適應(yīng)癥1、臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)2、無(wú)使用禁忌：嚴(yán)重肝功能障礙。第23頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類(lèi)）前列環(huán)素抗凝法1、具有抑制血小板聚集、粘附的作用，對(duì)體內(nèi)凝血系統(tǒng)影響較小，半衰期僅2分鐘，可用于高危出血傾向及肝素不耐受的透析患者2、起始劑量5ng/kg.min，根據(jù)需要每20分鐘增加劑量1ng/kg.min3、部分病人會(huì)出現(xiàn)血管擴(kuò)張、劑量依賴(lài)性低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)，且無(wú)中和制劑，限制了臨床應(yīng)用第24頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類(lèi)）甲磺奈莫司他抗凝法1、是一種人工合成的小分子絲氨酸蛋白酶抑制劑，分子量539，可抑制胰蛋白酶、凝血酶、補(bǔ)體C3a、C4a、C5a等，并具有抗血小板聚集的作用2、體內(nèi)半衰期僅23分鐘，對(duì)血脂無(wú)影響，且不易引起出血

3、一種很有希望的抗凝劑4、給藥速度為0.5mg/kg.h5、不良反應(yīng)為高鉀和低血壓第25頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類(lèi)）基礎(chǔ)抗凝

1、對(duì)于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，而血小板數(shù)量正?；蛏?、血小板功能正常或亢進(jìn)的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療。

2、對(duì)于長(zhǎng)期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療。第26頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類(lèi)）歐洲透析抗凝指南指南5.2：無(wú)出血傾向患者的透析抗凝

可采用普通肝素或低分子量肝素。（證據(jù)水平：A級(jí)）

與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水平：A級(jí)）、便于使用（證據(jù)水平：C級(jí)）且治療效果相當(dāng)（證據(jù)水平：A級(jí)）指南5.3：出血傾向患者的透析抗凝

應(yīng)避免全身肝素化抗凝，可使用無(wú)肝素治療并定時(shí)生理鹽水沖洗管路/濾器或采用局部枸櫞酸抗凝。

因增加透析后出血危險(xiǎn)，不推薦局部肝素化抗凝。（證據(jù)水平：A級(jí)）第27頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（劑量）抗凝目標(biāo)

1、最小劑量2、HD正常運(yùn)行

3、不影響透析膜生物相容性

4、不影響全身凝血系統(tǒng)

5、避免出血并發(fā)癥

抗凝劑用量須個(gè)體化!第28頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素常規(guī)抗凝法（血液透析）1、首劑給予首劑肝素2000～3000IU(16～24mg)或0.3～0.5mg/kg一次推注2、維持給藥500～2000IU/h(5～10mg/h)由肝素泵持續(xù)注入(推薦),使WBPTT、ACT較基礎(chǔ)值延長(zhǎng)80%如無(wú)條件持續(xù)給藥，可間隔0.5～1.0小時(shí)給維持量3、透析結(jié)束前0.5～1小時(shí)停用肝素第29頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素常規(guī)抗凝法（血液灌流、血漿置換）1、首劑給予首劑肝素0.5～1.0mg/kg一次推注2、維持給藥10～20mg/h由肝素泵持續(xù)注入(推薦)如無(wú)條件持續(xù)給藥，可間隔0.5～1.0小時(shí)給維持量3、透析結(jié)束前0.5小時(shí)停用肝素第30頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素常規(guī)抗凝法（CRRT）

1、前稀釋?zhuān)阂话闶讋┝?5～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）

2、后稀釋?zhuān)阂话闶讋┝?0～30mg，追加劑量8～15mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）

3、治療結(jié)束前30～60min停止追加第31頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素邊緣抗凝法（血液透析）首劑給予首劑肝素750IU(6mg)，3～5分鐘后重測(cè)ACT值，根據(jù)劑量-時(shí)間的線性關(guān)系追加合適劑量肝素，使ACT較基礎(chǔ)值延長(zhǎng)40%維持給藥600IU/h由肝素泵持續(xù)注入(推薦),使WBPTT、ACT較基礎(chǔ)值延長(zhǎng)40%建議持續(xù)給藥，透析結(jié)束前不需停藥適用于存在中危出血傾向（如輕度血小板減少、活動(dòng)性出血停止或術(shù)后3天以上者）第32頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素體外抗凝法（血液透析）

1、透析開(kāi)始后由肝素泵持續(xù)經(jīng)動(dòng)脈端輸注肝素劑量(mg/h)=0.003×QB×60

注：QB為血流量(ml/min)

2、用輸液泵由靜脈端持續(xù)輸入中和量的魚(yú)精蛋白(平均比例為1∶1)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)試管法凝血時(shí),使維持在30分鐘左右

3、適用于活動(dòng)性出血及高危出血傾向的患者4、透析結(jié)束后3～4小時(shí)發(fā)生肝素反跳，目前臨床多用無(wú)肝素法替代之第33頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（劑量）低分子肝素抗凝法（血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換）一般給予60～80IU/kg一次靜脈注射，無(wú)需追加劑量低分子肝素抗凝法（CRRT）一般給予60～80IU/kg一次靜脈注射，每4～6小時(shí)給予30～40IU/kg靜脈注射。治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少第34頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（劑量）枸櫞酸鈉（以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例）

1、濾器前持續(xù)注入4%枸櫞酸鈉180ml/h，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L2、靜脈端持續(xù)注入0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L3、也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施4、根據(jù)實(shí)際血流量、并依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣的輸入速度5、透析液鈣濃度

6、大約1/3枸櫞酸鹽被透析，2/3被迅速代謝第35頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（劑量）枸櫞酸鹽抗凝注意事項(xiàng)

1、嚴(yán)重肝功損害的病人要慎重對(duì)待

2、低氧血癥時(shí)其代謝速度減慢3、每1mmol枸櫞酸經(jīng)代謝可產(chǎn)生3mmol碳酸氫根，如此大量的堿基有可能導(dǎo)致代謝性堿中毒4、唇周、四肢麻木或心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率減慢及QT間期延長(zhǎng)，應(yīng)減慢或暫停枸櫞酸輸液泵，可推注10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10～20ml第36頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（劑量）阿加曲班（血液透析、血液濾過(guò)）一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注阿加曲班（CRRT）給予1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注血液凈化治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加

第37頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（劑量）阿加曲班藥理學(xué)

1、阿加曲班是化學(xué)合成藥物，是精氨酸的衍生物，分子量527道爾頓，是一種直接凝血酶抑制劑

2、起效快，半衰期段，停藥后抗凝效果可以快速逆轉(zhuǎn)

第38頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（劑量）阿加曲班特點(diǎn)

1、直接滅活凝血酶（因子IIa）的活性，對(duì)凝血酶的產(chǎn)沒(méi)有直接作用，其作用不依賴(lài)于抗凝血酶

2、不但滅活液相凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白血栓結(jié)合了的凝血酶

3、阻斷凝血瀑布的正反饋，間接抑制凝血酶的產(chǎn)生

4、治療劑量對(duì)血小板功能無(wú)影響，不導(dǎo)致血小板減少癥

5、具有良好的劑量-反應(yīng)關(guān)系，效果和安全性可以預(yù)測(cè)

6、與APTT（小劑量）或ACT（大劑量）相關(guān)性良好第39頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（劑量）阿加曲班與肝素、低分子肝素比較阿加曲班肝素低分子肝素分子量527約12000約5000AT依賴(lài)非依賴(lài)依賴(lài)依賴(lài)作用部位IIaIIa、XaXa作用方式可逆不可逆不可逆作用強(qiáng)度強(qiáng)非常強(qiáng)強(qiáng)劑量反應(yīng)曲線緩慢急劇緩慢半衰期5~30分鐘受劑量影響110分鐘抗原性無(wú)有有第40頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（劑量）日本1996年批準(zhǔn)應(yīng)用于血液透析抗凝血酶缺乏或者減低病人第41頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（劑量）無(wú)抗凝劑血液凈化

1、血液凈化實(shí)施前給予4mg/dL的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗2、血液凈化治療過(guò)程嚴(yán)密監(jiān)視靜脈壓、跨膜壓，每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器，觀察透析器凝血情況。防止小血凝塊粘附在透析膜上3、高血流量透析，保證血流量250ml/min以上4、透析過(guò)程中不應(yīng)輸血或輸注脂肪乳等高滲、高粘性的液體，超濾率不可過(guò)大

5、適用于活動(dòng)性出血、重度血小板減少和其他因素?zé)o法應(yīng)用肝素的病人第42頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（劑量）無(wú)抗凝劑血液凈化注意事項(xiàng)1、盡量選用生物相容性較好的合成膜，如聚砜膜、聚丙烯晴膜(AN69)等2、低蛋白血癥患者，透析過(guò)程中滴注白蛋白有助于凝血的預(yù)防3、亦有人采用吸附法無(wú)肝素透析，用25000IU/L肝素鹽水浸泡管路，然后進(jìn)行無(wú)肝素透析，期間不用鹽水沖洗4、心衰、嚴(yán)重水鈉潴留、肺水腫等需大超濾量及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者不適合此法第43頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他抗凝方法膜吸附法和特殊材料膜透析器

1、血仿膜肝素吸附法

2、特殊材料膜：

聚乙烯-乙烯醇共聚物膜

肝素聚合在聚丙烯腈-聚乙烯亞胺膜第44頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化抗凝治療流程治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估抗凝劑的合理選擇（種類(lèi)和劑量）檢測(cè)凝血狀態(tài)并發(fā)癥處理第45頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢測(cè)凝血狀態(tài)血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)

1、血液凈化前凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是為了評(píng)估患者基礎(chǔ)凝血狀態(tài)，指導(dǎo)血液凈化過(guò)程中抗凝劑的種類(lèi)和劑量選擇

2、血液凈化結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是了解患者血液凈化結(jié)束后體內(nèi)凝血狀態(tài)是否恢復(fù)正常以及是否具有出血傾向

3、評(píng)估全身凝血狀態(tài)

4、從血液凈化管路動(dòng)脈端采集樣本第46頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢測(cè)凝血狀態(tài)血液凈化過(guò)程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)

1、血液凈化過(guò)程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是為了評(píng)估患者血液凈化過(guò)程中體外循環(huán)是否達(dá)到充分抗凝、患者體內(nèi)凝血狀態(tài)受到抗凝劑影響的程度以及是否易于出血。

2、評(píng)估體外循環(huán)管路中的凝血狀態(tài)和患者全身的凝血狀態(tài)。

3、血液凈化過(guò)程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，需要同時(shí)采集血液凈化管路動(dòng)、靜脈端血樣進(jìn)行凝血指標(biāo)的檢測(cè)，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過(guò)程中的凝血狀態(tài)。第47頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢測(cè)凝血狀態(tài)循環(huán)血路眼觀檢查若出現(xiàn)血液呈深暗色、透析器出現(xiàn)黑色線條、滴壺和靜脈空氣捕捉器有泡沫及透析器動(dòng)脈端出現(xiàn)血塊等情況，均提示體外循環(huán)可能發(fā)生凝血

循環(huán)血路壓力測(cè)定

透析機(jī)動(dòng)脈壓和靜脈壓變化可反映體外循環(huán)凝血部位。泵后動(dòng)脈壓增高，靜脈壓降低，說(shuō)明兩測(cè)壓口之間的血路有凝血。泵后動(dòng)脈壓和靜脈壓均增高，說(shuō)明靜脈測(cè)壓口回心血路有凝血。泵后壓急劇升高，靜脈壓輕度升高，說(shuō)明循環(huán)血路廣泛凝血。第48頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢測(cè)凝血狀態(tài)透析器凝血程度

0

級(jí)

無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血Ⅰ

級(jí)

部分凝血或成束纖維凝血

Ⅱ

級(jí)

嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血

Ⅲ

級(jí)

透析器靜脈壓明顯增高或需要更換透析器第49頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢測(cè)凝血狀態(tài)不同抗凝劑的檢測(cè)指標(biāo)1、以肝素作為抗凝劑時(shí)，推薦采用活化凝血時(shí)間（ACT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)；也可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。理想的狀態(tài)應(yīng)為血液凈化過(guò)程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，治療結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT/APTT基本恢復(fù)治療前水平。2、以低分子肝素作為抗凝劑時(shí)，可采用抗凝血因子Ⅹa活性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建議無(wú)出血傾向的患者抗凝血因子Ⅹa活性維持在500～1000U/L，伴有出血傾向的血液透析患者維持在200～400U/L。但抗凝血因子Ⅹa活性不能即時(shí)檢測(cè)，臨床指導(dǎo)作用有限。第50頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢測(cè)凝血狀態(tài)不同抗凝劑的檢測(cè)指標(biāo)3、以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）或部份凝血活酶時(shí)間（APTT），從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT或APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，而治療過(guò)程中和結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT或APTT應(yīng)與治療前無(wú)明顯變化。4、以阿加曲班作為抗凝劑時(shí)，可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，而治療過(guò)程中和結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本APTT應(yīng)與治療前無(wú)明顯變化。第51頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢測(cè)凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)1、對(duì)于第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液凈化治療前、治療過(guò)程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)，以確立合適的抗凝劑種類(lèi)和劑量。2、對(duì)于某個(gè)患者來(lái)說(shuō)，每次血液凈化過(guò)程的凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類(lèi)和劑量，則無(wú)需每次血液凈化過(guò)程都監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，僅需要定期（1～3個(gè)月）評(píng)估。第52頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢測(cè)凝血狀態(tài)試驗(yàn)基礎(chǔ)值常規(guī)肝素邊緣肝素應(yīng)達(dá)目標(biāo)應(yīng)達(dá)目標(biāo)透析中透析后透析中透析后WBPTT60－85秒+80%120-140秒+40%85-105秒+40%85-105秒+40%85-105秒ACT120-150秒+80%200-250秒+40%170-190秒+40%170-190秒+40%170-190秒LWCT4-8分鐘20-30分鐘9-16分鐘9-16分鐘9-16分鐘APTT27-35秒50~75秒常用檢測(cè)項(xiàng)目目標(biāo)值第53頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化抗凝治療流程治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估抗凝劑的合理選擇（種類(lèi)和劑量）檢測(cè)凝血狀態(tài)并發(fā)癥處理第54頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝治療并發(fā)癥處理抗凝不足引起的并發(fā)癥①透析器和管路凝血

②透析過(guò)程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病1、常見(jiàn)原因（1）因患者存在出血傾向而沒(méi)有應(yīng)用抗凝劑。（2）透析過(guò)程中抗